LO SCREENING DELLA PREECLAMPSIA NEL I TRIMESTRE: PRESUPPOSTI E RISULTATI Rosita Fratto
Preeclampsia : Definizione Sindrome caratterizzata da insorgenza ex novo di ipertensione (PD > 90) e proteinuria ( > 300 mg /24h) dopo la 20a settimana di gestazione in donne normotese; Incidenza: 2-5% delle gravidanze( 1/50-1/20) Maggiore causa di mortalità e morbilità materna e neonatale ( WHO 2005) Si classifica in: a) <34 settimane(early onset); b) 34 settimane(late onset); c) Durante in travaglio; d) Postpartum; LIEVE O SEVERA
Early vs Late PE Early-onset PE (<34 settimane) è comunemente associata a Doppler alterato delle arterie uterine, restrizione di crescita intrauterina del feto (IUGR), evidenza di lesioni ischemiche all esame placentare e outcome materni e neonatali avversi. Legata soprattutto a un fallimento del rimodellamento vascolare placentare. Late-onset PE ( 34 settimane) è comunemente associata a normale o lieve incremento dell indice di resistenza delle arterie uterine, una bassa incidenza di coinvolgimento fetale e ad outcome perinatali più favorevoli (assenza di IUGR). Legata soprattutto a fattori costituzionali materni. Ultimi studi tendono a considerare la PE come una unica patologia con espressione differente in base alla gravità delle alterazioni placentari.
Preeclampsia : Fattori di rischio materni
Rischio a-priori in base a fattori materni Erly on set PE Razza nera Ipertensione cronica Precedente PE Farmaci per IVF Late on set PE e GH Età materna avanzata FATTORI MATERNI HANNO UNA DR DEL 30-40% BMI elevato Familiarità o anamnesi positiva per PE 31/08/13
Screening della preeclampsia nel I trimestre : possibili strategie Fattori di rischio multipli materni(rrs 1.50-9.70) Fattori biofisici : MAP,Doppler delle arterie uterine Markers biochimici Algoritmo statistico per il calcolo del patient-specific- risk Markers molecolari (mrna circolanti) Proteomica Metabolomica Micro mrna
Letteratura della Fetal Medicine Foundation per la predizione della preeclampsia al I trimestre Meglio al II trimestre che al I trimestre Bassa sensibilità per la PE in generale Alta sensibilità per la PE severa Alto tasso di falsi positivi Non tutti raccomandano lo screening col Doppler
31/08/13 Preeclampsia: Patogenesi
PATOGENESI DELLA PREECLAMPSIA Nelle gravidanze normali le arterie spirali vengono invase dal trofoblasto che si sostituisce alle normali cellule della parete vascolare rendendo tali arterie ampie e non responsive al controllo Doppler arterie uterine vasomotorio materno. Fattori biochimici circolanti 31/08/13
FATTORI BIOCHIMICI Fattori modulatori dell impianto e della risposta infiammatoria Flt-1, PlGF, Endoglina hcg,inibina A, PAPP-A Activina Fattori angiogenetici legati alla placentazione Fattori di crescita PP-13 Mediazione della interazione leucocitiendotelio P-Selectina
Pregnancy-associated plasma protein A: PAPP-A E una zinc-binding protein che agisce come un enzima (metallopeptidasi) Donne con bassi livelli ematici di PAPP-A tra 8-14 settimane hanno un aumentato rischio oltre che di aneuploidie, di eventi avversi materno-fetali ( IUGR, parto pretermine, preeclampsia e morte endouterina)
2 Basso Rischio di PE Rischio di PE significativamente alto solo per valori di PAPP-A molto bassi (0.1-0.2 MoM) Rischi estremamente diversi fra le donne a basso vs quelle ad alto rischio (precedenti PE)
Placental Growth Factor: PlGF Prodotto dalla placenta Appartiene alla famiglia dei fattori di crescita vascolari (VEGF) e si lega principalmente al VEGFR-1 (recettore 1 per VEGF) E un fattore angiogenico: è un vasodilatatore che aumenta il diametro di arterie preformate Livelli molto bassi di fattori angiogenici liberi circolanti possono contribuire alla disfunzione vascolare endoteliale, che è uno dei sintomi della preeclampsia.
PlGF DR = 60% seng DR = 20%
31/08/13
La PI si riduce con l'avanzare dell'epoca gestazionale e con BMI crescen Le gravidanze complicate da PE la PI delle arterie uterine è maggiore Tale alterazione è più marcata nelle pazienti che svilupperanno epe La Low PI è maggiormente alterata nelle epe probabilmente perchè l'arteria con PI inferiore è quella in corrsipondenza della zona di placentazione ( dx o sn) pertanto riflette meglio il grado di alterazione della invasione del trofoblasto delle arterie spirali. 31/08/13
e-pe l- PE GH La lowpi è maggiormente alterata nelle epe ( non statisticamente significativo) 31/08/13
Mean Arterial Pressure: MAP Cnossen JS, Vollebregt KC, de Vrieze N, et al. Accuracy of Mean Arterial Pressure and Blood Pressure Measurements in Predicting Pre-Eclampsia: Systemic Review and Meta-Analysis. BMJ 2008;336:1117 1120.1120.
Riflessioni IlBiochimicodasolosembraraggiungereil50%diDR La MAP è sostitutiva del Biochimico se aggiunta ai fattori anamnestici(62.5%) $$ COSTI $$ I fattori anamnestici e biofisici vanno ancora meglio(77.8%) L aggiunta del biochimico migliora la DR del 10% circa ma solo perlaearlype(86.7%)
Dalla DR al rischio: la più importante variabile I modelli di calcolo del rischio sono in sostanza due: 1.Regressione Logistica 2.Modello Life Table / Cox (Competing Risks Model)
Tratta la gravidanza come una variabile continua e non dicotomica Identifica una relazione continua tra i livelli dei marker e la severità(map,pi,papp-a,plgf) Se la gravidanza continuasse all'infinito tutte le pazienti avrebbero la PE Permette di aggiornare continuamente il rischio man mano che passa il tempo
Fattore di rischio (MAP, PlGF..) LR è funzione della settimana LR 1.4 1.3 1.2 1.1 1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 20 25 30 35 40 45 Settimana di Gravidanza
cv
Rischio vs Counseling Secondo gli ultimi dati si considera ad alto rischio una donna che superi 1:300 circa Apparenteincongruenzafraaltorischiodi1:300erischioingeneraledi1:50o2% SesiutilizzaloscreeningnonsidovrebbepiùparlaredirischiogenericodiPEmadi rischio stratificato(come per la S. di Down) Essendo il rischio calcolato da una equazione che calcola un rapporto fra presenza e assenza di fattori di rischio si dovrebbe conoscere il rischio di PE in assenza dei fattori di rischio che, secondo le equazioni della FMF, è molto basso da 1:300 a 1:1500 circa in base alle variabili usate Pertanto un counseling completo dovrebbe tener conto del rischio di base prima ancoradelladre/odelfpr.
Take Home Lo screening per la PE è estremamente complesso e prevede ulteriori valutazioni scientifiche e cliniche I modelli della FMF sono gli unici disponibili pertanto non verificati E sicuramente in grado di selezionare delle donne ad alto rischio ma i dati effettivi sulla sua efficacia clinica sono ancora modesti. POSSIBILE TERAPIA PREVENTIVA IN PAZIENTI A ALTO RISCHIO
MIGLIORE VALUTAZIONE DEL RISCHIO PER LA GESTIONE DELLA GRAVIDANZA ( Medico vs Osterica:DGR 533 )
Grazie...