Caso clinico LUCA MASOTTI MEDICINA INTERNA OSPEDALE SANTA MARIA NUOVA, FIRENZE
Motivo dell accesso al DEA (Novembre 2015) Un uomo di 82 anni giungeva alla nostra osservazione per improvvisa comparsa di dolore in regione addominale (prevalente al quadrante inferiore destro) astenia e difficoltà respiratoria
Anamnesi FA permanente in profilassi con warfarin (range indicato 2.0-3.0) Ipertensione arteriosa in trattamento con Aceinibitori e calcio-antagonisti Pregresso ictus cerebrale ischemico cardioembolico con completo recupero funzionale CHA2DS2-VASC 5 HAS-BLED 3
Esame obiettivo Tachipnea: 22 atti/min Tachicardia: 110 bpm, AR PA 100/60 mmhg SpO2 in ossigeno 2 litri/min 91% Torace: murmure normotrasmesso bilateralmente, modesti crepitii basali bilaterali Cuore: azione tachiaritmica, toni parafonici, soffio sistolico 2/6 Addome: nel complesso trattabile, modesta reazione di difesa al quadrante inferiore destro dove si apprezza possibile tumefazione di consistenza tesoelastica, peristalsi presente, organi ipocondriaci mal valutabili ma apparentemente nei limiti EON: ridotta capacità nel sollevare l arto inferiore destro che risulta modestamente flesso
Esami ematici in DEA Hb 9.8 g/dl Creatinina 1.42 mg/dl (ClCr con formula CG 40 ml/min) D-Dimero 1750 microg/l (vn < 500) BNP 160 pg/ml (vn < 100) Troponina I neg INR 2.6 EGA in aria: ph 7.47, pao2 64 mmhg, paco2 33 mmhg, HCO3 20
Recenti esami ematici Hb 13.3 g/dl Creatinina 0.98 mg/dl INR 3.6 TTR riferito agli ultimi 6 mesi 55%
ECG FA a risposta ventricolare media 110 bpm
Esami radiologici Rx Torace: Non lesioni pp in atto RX addome Non livelli idro-aerei Eco-addome Esame fortemente limitato da intenso meteorismo, organi addominali nei limiti, mal valutabile il quadrante inf destro
Sospetta EP?
Età < 50 anni cut-off DD < 500 micro/l Età > 50 anni cut-off DD età x 10
CUS AAII
Ecocardio e CUS AAII Normale cinesi e funzione contrattile (FE 50%) Sezioni destre e PAPs nella norma Asse venoso pervio e comprimibile bilateralmente Non TVP e/o TVS
Evoluzione Dopo 2 h Persiste tachipnea, tachicardia, La PA sistolica scende a 95 mmhg Hb 7.6 g/dl
TC addome
Trattamento in acuto Supporto generale Reversal urgente con CCP a tre fattori+vit K Trasfusioni di emazie concentrate
Reverse dei farmaci AVK Emorragia maggiore/ a rischio di vita Eventuale dose aggiuntiva di antidoto Check INR re-check INR Antidoto (CCP a 3 fattori + VK
Flow chart per la corretta neutralizzazione dell INR nelle emorragie maggiori TAO correlate Emorragia maggiore in paziente in TAO Se il valore dell INR non è ancora disponibile CCP 20 UI/Kg infusione in 5-10 min. Appena disponibile il risultato INR: CCP completando dosaggio in base al valore dell INR e peso corporeo: INR 1.5-2.0 nessuna dose aggiuntiva INR 2.0-3.0 aggiungere 10 UI/Kg INR 3.0-4.0 aggiungere 20 UI/kg INR > 4.0 aggiungere 30 UI/Kg CONFERMA Se disponibile il risultato INR: CCP in base al valore dell INR e peso corporeo: INR 1.5-2.0 20 UI/Kg INR 2.0-3.0 30 UI/Kg INR 3.0-4.0 40 UI/kg INR > 4.0 50 UI/Kg + Vitamina K1 5-10 mg in soluzione fisiologica 100 cc alla velocità di 1mg/min In alternativa al CCP (se non disponibile) PFC 15-30 ml/kg Controllo INR al termine infusione Se INR 1.5 ripetere infusione di CCP come sopra Modificato da Masotti L. et al. Reviews in Health Care 2011; 2: 9-8
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Il nostro paziente Al termine del reverse INR 1.3 (4 flaconi di CCP) 3 sacche di GR concentrati, al termine Hb 9.4 g/dl PA 100/60 mmhg FC 100 bpm Successivo decorso regolare
Cosa fare ora? CHA2DS2-VASC 5 (rischio embolico/anno 6.7%) HAS-BLED 5 (rischio emorragico/anno 8.7%) ClCr 40-50 ml/min Età > 80 anni Peso 70 Kg circa
DOACs ed ematoma retro-peritoneale negli studi di fase III DOAC WARFARIN HR (95 % CI) p RE-LY 110 2/6.015 13/6.022 0.15 (0.03-0.67) 0.013 RE-LY 150 9/6.076 0.67 (0.29-1.58) 0.36 ROCKET-AF?? ARISTOTLE 2/9.088 2/9.052 0.39 (0.08-2.02) 0.26 ENGAGE-AF??
Cosa abbiamo fatto Apixaban 2.5 x 2 volte/die Follow-up a 1-3-6-12 mesi
28 Check list A Aderenza B Sanguinamenti (bleedings) C ClCr (+ emocromo) D Interazioni farmacologiche (drugs interactions) E Esame fisico (+ ecoaddome) F Assessment finale e follow-up (final assessment and follow-up)
Farmaci per il trattamento della fibrillazione atriale 29 Non c è sovra-trattamento: solo il 6,1% dei pazienti trattati con NAO hanno una storia di terapia ben controllata con warfarin (TTR 70%) e hanno rischio trombotico o emorragico basso (CHA2DS2-VASc <1 o HAS-BLED <3). C è un importante sotto-trattamento: Il 59,0%, dei pazienti con FA senza un adeguato controllo dell INR in warfarin (TTR <70%) o con un alterazione del rischio trombotico o emorragico (CHA2DS2-VASc 1 e HAS-BLED >3) è risultata non in trattamento con NAO
Take home messages L ematoma retro-peritoneale, tra le emorragie maggiori, rappresenta un evento possibile e temibile nei pazienti in trattamento anticoagulante La pronta diagnosi ed il rapido trattamento sono fondamentali La letteratura su DOACs e rischio di ematomi retroperitoneali è scarsa I pochi dati a nostra disposizione sembrano dimostare un discreto profilo di sicurezza dei DOACs rispetto a AVK