La Patologia Venosa: Non Solo Varici Venerdi 23 ottobre 2015 Abano Terme (PD)
NUOVI ANTICOAGULANTI ORALI: QUANDO E COME PRESCRIVERLI Dr. Alberto Cogo Unità Medicina Vascolare e Piede Diabetico Casa di Cura VILLA BERICA Vicenza
Utilizzo dei NAO nel TEV Prevenzione primaria Terapia episodio acuto (primi mesi) Prevenzione secondaria a lungo termine
Prevenzione Primaria del TEV con in NAO Chirurgia ortopedica maggiore (elettiva) Pazienti internistici
La Rilevanza Del Problema Ogni anno in Italia vengono eseguiti circa 163.000 interventi di artroprotesi d' anca e ginocchio In assenza di profilassi, una TVP può essere flebograficamente documentata in circa il 40-60% dei pazienti In Italia vuol dire che assenza di profilassi si verificherebbero tra 65.000 e 98.000 caso di TVP post chirurgia ortopedica maggiore
Extended-duration new oral anticoagulants for venous thromboprophylaxis in patients undergoing total hip arthroplasty: a meta-analysis of the randomized controlled trials A. Liew et al. Journal of Thrombosis and Haemostasis, 2013
NOACs Vs Enoxaparin (15497 pts con protesi anca elettiva) Dabigatran, Rivaroxaban ed Apixaban Doppio cieco con flebografia obbligatoria 28-39 gg di trattamento Enoxaparina pre-op. in Europa e post-op. in USA
NOACs Vs Enoxaparin (15497 pts con protesi anca elettiva) RESULTS End-point NOAC ENOXAPARIN R.R. A.R.R. N.N.T Symptomatic VTE 0,19% 0,46% 0,42 0,21-0,86 P=0.02 0,27% 370 Total VTE & All cause mortality 3.84% 5,06% 0,57 0.31-1.07 P=0,08 1,22% 82 Previous studies with Enoxaparin reporter 3-fold higher incidence of symptomatic VTE (improvement in anestetic and surgical techniques and more rapid mobilization)
NOACs Vs Enoxaparin Relative Risk of Symptomatic VTE
NOACs Vs Enoxaparin (15497 pts con protesi anca elettiva) RESULTS End-point NOAC ENOXAPARIN R.R. Major bleeding 0,98% 0,67% 1,26 0,87-1,81 P=0.22 Clinical relevant nonmajor bleeding 3.66% 3.32% 1.08 0.90-1.30 P=0,42
NOACs Vs Enoxaparin Relative Risk of Major Bleeding
Profilassi del TEV con NAO in Chirurgia Ortopedica Maggiore Elettiva Più efficace delle LMWH Egualmente sicura Ma qual'è il farmaco migliore? Funziona anche in altre situazioni cliniche?
Profilassi del TEV con NAO E efficace e sicura in situazioni di rischio trombotico elevato e rischio emorragico basso Espone il paziente a rischio emorragico superiore alle LMWHs in situazioni in cui il rischio emorragico stesso non sia ben stratificabile La profilassi del TEV con NAO rimane al momento confinata alla chirurgia maggiore ortopedica elettiva
La Terapia Iniziale del TEV Dalla diagnosi di TVP/EP alla conclusione del periodo previsto di anticoagualzione (1-3-6-12 mesi)
Lo standard attuale nel management del TEV prevede un trattamento a 2 step Eparina o LMWHs Anti vitamina K
Vantaggi ottenuti con le eparina a basso peso molecolare Una o 2 somministrazioni giornaliere Monitoraggio coagulazione non richiesto Rischio ridotto di emorragie e HIT Maggiore efficacia dell' eparina standard Possibilità di trattamento domiciliare (~80% pz)
van Dongen CJ et al, 2010
Limiti Attuali del Trattamento del TEV LMWHs Non etico procrastinare a lungo la somministrazione sottocutanea Rischio di osteoporosi Costi del farmaco Warfarina Laborioso è rischioso sia in termini di recidiva trombotica che di emorragia il periodo di bridging Rischio elevato di emorragia nel lungo termine Costi sociali e qualità di vita
Vantaggi Clinici dei NAO Monitoraggio di laboratorio non richiesto Non interferenze con cibo e poche con i farmaci Bridge-therapy non richiesta nè in acuto nè se il paziente deve essere sottoposto a procedure invasive durante il trattamento (rapido onset d' azione è breve emivita) Più economici degli altri anticoagulanti
Geldhof et al. Thrombosis Journal 2014
Geldhof et al. Thrombosis Journal 2014
Trattamento in Acuto del TVE I NAO sembrano più efficaci e più sicuri della warfarina anche in pazienti con età > 75 anni o con clearance della creatinina < 50 ml/min
Trattamento del TEV con i NAO; Quale Paziente e Quale Farmaco Scegliere? Mancanza di studi di confronto Per tutti i NAO, negli studi clinici l' efficacia è simile e la sicurezza è migliore a quelle della terapia convenzionale sia in pazienti con TVP che con EP (effetto classe) Ma nella pratica clinica che suggerimento possiamo dare? Indicazioni mutuate da Calvin HY et al. Blood 2014
Trattamento del TEV con i NAO; Quale Paziente e Quale Farmaco Scegliere? Situazione Clinica Scelta Terapeutica Razionale TVP e/o EP MASSIVE Rischio Elevato di Sanguinamento alla Diagnosi di TEV Eparina Eparina Richiedono terapie avanzate e non sono state incluse negli studi clinici Permette aggiustamento di laboratorio; emivita breve; disponibilità di un antidoto
Trattamento del TEV con i NAO; Quale Paziente e Quale Farmaco Scegliere? Situazione Clinica Scelta Terapeutica Razionale Paziente con Cancro Attivo LMWH Mancanza di trials clinici ad hoc che dimostrino vantaggi dei NAO Pazienti in Gravidanza LMWH NAO attraversano la placenta
Trattamento del TEV con i NAO; Quale Paziente e Quale Farmaco Scegliere? Situazione Clinica Scelta Terapeutica Razionale Paziente con Disfunzione Epatica con INR elevato alla Diagnosi Eparina/LMWHs Pazienti esclusi dai trials con i NAO Pazienti con Cl/Cr inferiore a 30 ml/min Eparina/LMWHs + Warfarina Paziente esclusi dai trials clinici
I NAO nel Long-Term Treatment
Rischio di Recidiva Trombotica al Termine del Trattamento Anticoagualantem Orale 1 anno 5 anni TEV secondario 2% 10% TEV idiopatico 10% 30% Kearon C et al
Riduzione del Rischio Relativo di Recidiva di TEV FARMACO RRR(%) Warfarina 80-90 Aspirina 20-40 Rosuvastatina 40-50 Kearon C, NEJM 1999 Becatini C, NEJM 2012 Glynn RJ, NEJM 2009 Kahini K, PloS Med 2012
Cosa Si Fa Nella Pratica Clinica In Pazienti Con TEV Idiopatico Prendere in considerazione diversi fattori Rischio emorragico; scarsa compliance Età avanzata; necessità di usare ASA Lieve deficit trombofilico; secondo episodio di TEV 3* episodio di TEV; severa trombofilia; ipertensione polmonare Oral Anticoagulation 3 mesi 6 mesi 12 mesi Long-Term Preferenze del Paziente
Prevenzione Secondaria del TEV a Lungo Termine Farmaco/Dose Riduzione Vs Placebo Citazione WARFARIN(INR: 2-3) 95% NEJM 1999 WARFARIN(INR: 1,5-2) 64% ASPIRINA (100mg) 32% RIVAROXABAN 20 mg 82% APIXABAN 2,5 mg 80% DABIGATRAN 150 mg 92% NEJM 2003 "Prevent" NEJM 2012 "Warfasa"- "Aspire" NEJM 2010 "Einstein-EXT" NEJM 2013 "Amplify-EXT" NEJM 2013 "Resonate"
AMPLIFY AMPLIFY EXT STUDY Symptomatic recurrent VTE or VTE related death Major or clinically non major bleeding 41
Grazie per l' attenzione