CLASSIFICAZIONE DELL INSUFFICIENZA CARDIACA STADIO A Paziente a rischio di evoluzione verso l insufficienza cardiaca senza segni di cardiopatia strutturale NYHA I STADIO B Paziente con cardiopatia strutturale che non ha ancora sviluppato sintomi di scompenso NYHA I, II, III NYHA IV STADIO C STADIO D Paziente con sintomi pregressi o attuali di scompenso associati a cardiopatia strutturale Stadio terminale che richiede strategie e centri specializzati
Background
Mortality & Morbidity of LV Systolic Dysfunction According to Presence and Severity of CHF % 70 60 50 40 30 Annual Mortality Annual Hospitalisation for HF Annual Hospitalisation - all cause 20 10 Pazienti < 65-70 aa 0 I II III IVa NYHA Class Data derived from active therapy groups of SOLVD prevention (I), Val-HeFT (II), ATLAS (III) and RALES (III/IV)
IN CHF Population 1 year all-cause hospitalizations by NYHA class 50 (%) 37,0 40 31,4 30 20 13,1 19,8 22,5 10 0 NYHA class I II III IV Total Adjusted risk 1.00 1.41 [1.17-1.69] 2.19 [1.79-2.66] 2.31 [1.71-3.10]
(%) 50 40 IN CHF Population 1 year all-cause mortality by NYHA class 30,0 30 18,2 20 10 NYHA class 0 Adjusted risk 3,8 I 1.00 8,5 II 1.70 [1.26-2.29] III 2.92 [2.15-3.96] IV 4.22 [2.94-6.05] 11,2 Total
Peculiarità del paziente NYHA III-IV candidabile a trapianto cardiaco Relativa numerosità (se rapportata a NYHA III-IV anziani e NYHA I-II) Estrema complessità clinica (diagnosi eziologia, screening genetico, gestione instabilità, ottimizzazione terapeutica, stratificazione SD, indicazione CRT, CCH tradizionale e non tradizionale, VAD) Potenziale forte impatto dell intervento sull outcome (mortalità e morbidità) Importanza della gestione multidisciplinare (infermiere, psicologo, dietologa, internista, genetista) Screening familiare Intensità dei controlli per verifica stabilità clinica (clinici, telefono, telemedicina) Controlli ambulatoriali frequenti e programmati
Organo di Controllo (Distretto?) Sessioni di tele-video supporto specialistico Struttura di Ricovero di Riferimento Con Ambulatorio SC integrato Bisogno Paziente Diagnosi e Terapia Disponibilità di specialisti per supporto Richiesta di disponibilità Medico di Famiglia Cardiologo ExO Diagnosi e Terapia Richiesta di prestazioni diagnostico-terapeutiche Espletamento di prestazioni domiciliari Esiti ADI Medico di Famiglia come responsabile unico del Ricovero Domiciliare Medico di Famiglia richiede prestazioni diagnostiche e terapeutiche a Home Care Service Home Care Service espleta a domicilio le prestazioni diagnostiche e terapeutiche prescritte Medico di Famiglia è supportato dagli specialisti della Struttura di Ricovero di Riferimento del Territorio
Coinvolgimento del MMG nella gestione dello scompenso cardiaco D scomp. refrattario Cardiologo C scompenso sintomatico B disfunzione sistolica Cardiopatia strutturale asintomatica A soggetti ad alto rischio ipertensione diabete obesità fumo potus MMG
Il ruolo del Cardiologo Diagnosi eziologica e valutazione clinicostrumentale; corretta stadiazione; Impostazione ed ottimizzazione terapia Indicazione ad impianto di devices Discussione su indicazione ad interventi di cardiochirurgia convenzionale e non/inserimento in lista TCO redazione di relazione clinica circostanziata Controlli ambulatoriali frequenti e programmati (ogni 1-3 mesi) Rivalutazione/ristratificazione periodica
La struttura dedicata Ambulatorio SCC (idealmente) ma anche ambulatorio cardiologico con caratteristiche adeguate Accesso facilitato in caso di instabilità clinica Continua interazione con struttura degenziale/dh Possibilità di controllo clinico/telefonico/telematico intensivo (medico/infermieristico) Continuità assistenziale, Gestione multidisciplinare Intervento educazionale Stratificazione/indicazione per procedure complesse Organizzazione adeguata per la gestione di problematiche specifiche (gestione device, screening genetico, rapporti con CCH e con Centro TCO,...)
Paziente NYHA III-IV candidabile a TCO Misure di Processo /Amb.Cardiologico
Il MMG ed il paziente con NYHA III-IV candidabile a TCO Il MMG mantiene tutte le sue funzioni e responsabilità nella gestione del paziente (pur essendo i casi più avanzati in carico cardiologico all Ambulatorio dedicato) Conosce il paziente, la sua famiglia, l ambiente socio-culturale Collabora alla gestione intensiva con contatti ripetuti nel tempo e verifiche periodiche Stretta interazione con l Ambulatorio Cardiol.
Il MMG ed il paziente con NYHA III-IV candidabile a TCO Necessarie competenze specifiche Il MMG usualmente non riesce a mantenere l intensità di monitorizzazione necessaria per questi pazienti Il MMG non dispone della tecnologia/strumentazione necessaria Il MMG non riesce a tenere i contatti con il Centro CCH/TCO
Ruolo del MMG nel paziente con scompenso cardiaco in III-IV classe 1. Iniziale riconoscimento, prima diagnosi di gravità 2. Avvio all Ambulatorio Cardiologico per conferma, diagnosi eziologica e stratificazione 3. Gestione terapia, controllo efficacia, effetti collaterali 4. Controlli bioumorali 5. Verifica e stimolo dell aderenza alle prescrizione 6. Prevenzione delle cause di instabilizzazione 7. Verifica stabilità e riconoscimento dei fattori precipitanti 8. Ricerca di altra causa per i sintomi in caso di mancata conferma diagnostica
Continuità assistenziale nello SCC Livello Territoriale Livello Ospedaliero Omogeneità riguardo a: Aderenza alle linee guida Algoritmo dell intervento domiciliare Algoritmo di comportamento per eventi inattesi (ricovero, richiesta consulenza urgente o non urgente) Valutazione di appropriatezza dei ricoveri Indicatori di processo
Ruolo dell infermiere nel paziente con scompenso cardiaco in III-IV classe Collabora alla gestione, coordina gli appuntamenti e prenota gli esami strumentali; si assicura che il paziente segua la terapia e il piano dietetico come prescritto; prelievi per gli esami ematici e somministra le terapie infusionali individua precocemente le instabilizzazioni (dispnea ingravescente, nuovi sintomi di allarme, aumento del peso) Monitorizza il paziente per via telefonica/telematica esercita una funzione di counseling generale e rassicurazione avvia il paziente al controllo clinico
Paziente con NYHA III-IV candidabile a TCO Indicatori di qualità di cura per lo scompenso cardiaco e strumenti di valutazione Misure di Esito Gli elementi valutativi di outcome di un programma di assistenza continuativa dovrebbero essere rappresentati da: Mortalità Utilizzo di risorse (numero e tipo di riospedalizzazioni, visite in DEA, visite ambulatoriali, chiamate telefoniche) Qualità della Vita Conoscenza e attuazione dei comportamenti di auto-cura da parte del paziente/caregiver Soddisfazione del Paziente
Medico di Famiglia Cardiologo ExO Centro Trapianti Struttura di Ricovero di Riferimento Con Ambulatorio SC integrato Paziente CAD Disponibilità di specialisti per supporto Diagnosi e Terapia Richiesta di disponibilità Bisogno Sessioni di tele-video supporto specialistico Diagnosi e Terapia Esiti Espletamento di prestazioni domiciliari Richiesta di prestazioni diagnostico-terapeutiche