Tubercolosi in età pediatrica campanello d allarme Dott.ssa Rosa CHIODI Dirigente Medico Pediatra Infettivologo AZIENDA OSPEDALIERA S. CAMILLO FORLANINI- ROMA
TUBERCOLOSI IN ETA PEDIATRICA Perché parlare di bambini? I bambini sono sempre il campanello di allarme della diffusione della tubercolosi e sono quelli che rischiano di non essere presi in considerazione
TUBERCOLOSI IN ETA PEDIATRICA Dobbiamo sempre ricordare che i bambini sono sempre la vita e il futuro del mondo
9m cases annually >1/3 in populous India and China < 1 000 1 000 to 9 999 10 000 to 99 999 100 000 to 999 999 1 000 000 or more No Estimate The boundaries and names shown and the designations used on this map do not imply the expression of any opinion whatsoever on the part of the World Health Organization concerning the legal status of any country, territory, city or area or of its authorities, or concerning the delimitation of its frontiers or boundaries. Dotted lines on maps represent approximate border lines for which there may not yet be full agreement. Stop TB Department WHO 2002
TUBERCOLOSI IN ETA PEDIATRICA La tubercolosi è attualmente una malattia riemergente e di nuovo in crescita nei paesi industrializzati prevalentemente per vari fattori: coinfezione con la malattia da HIV (AIDS) aumento di immigrazione in Italia e in particolare a Roma di multietnie. In particolare immigrazione dai paesi dell Est, dall Africa, Filippine, America-Latina e popolazioni nomadi (ROM)
TUBERCOLOSI IN ETA PEDIATRICA aumento di fasce sociali in condizioni di povertà con impossibilità di accesso vero alle risorse sanitarie. farmaci immunosoppressori
TUBERCOLOSI IN ETA PEDIATRICA resistenza alle terapie specifiche antitubercolari bambino viaggiatore in ultimo l effetto Tsunami a distanza nel tempo. Queste condizioni hanno permesso una riesplosione di malattia principalmente nelle aree metropolitane.
TUBERCOLOSI IN ETA PEDIATRICA Inquinamento atmosferico: smog macchine riscaldamento domestico miscele di gas
TUBERCOLOSI IN ETA PEDIATRICA Inquinamento ambientale: mancanza di verde città sporche e colme di rifiuti discariche
ROBERT KOCH (1843-1910) 1882
TUBERCOLOSI IN ETA PEDIATRICA Come si contagiano i bambini? - trasmissione verticale madre-figlio - convivenza con persona infetta - sovraffolammento in casa - povertà - bambino infetto che va a scuola - nonni tossicolosi in casa
Peculiarità della tubercolosi in età pediatrica Maggiore evoluzione dell infezione in malattia Decorso più rapido della malattia Minore carica batterica Alta incidenza di anergia cutanea Quadro radiologico spesso non specifico Bassa incidenza di forme cavitarie Bassa contagiosità per incapacità del bambino ad espettorare Alta incidenza di forme extrapolmonari
Manifestazioni polmonari tbc nel bambino Adenopatia ilare Ostruzione bronchiale Atelettasia Enfisema ostruttivo Fistola adeno bronchiale Polmonite lobare o segmentata Broncopolmonite a focolai Pleurite Miliare polmonare
Quadri clinici della tbc nel bambino Polmonare 76% Linfatica 15,5% Pleurica 1,1% Meningea 2,1% Osteo-articolare 1,4% Miliare 1,1% Urogenitale-peritoneale, altra 2,0%
TEST DIAGNOSTICI PER TB Linee guida CDC (Centers for Disease Control and Prevention USA) solo test quantiferon Linee guida Regno Unito NIH consigliano intradermo Mantoux + test Quantiferon in seconda battuta
Rx torace Ricerca del bacillo k nell aspirato gastrico al mattino a digiuno(con sondino ng) in quanto il bambino non sa espettorare fino all età di circa 10 anni Sonde geniche su sangue dna ed altri liquidi biologici PCR
TEST DIAGNOSTICI PER TB Intradermo Mantoux 5 UI PPD (derivato proteico purificato) lettura a 48-72 h espresso in millimetri. Test al Quantiferon-Tb Gold test in vitro che si basa sulla produzione di interferon-gamma da parte di linfociti T in risposta ad antigeni specifici del M. tubercolosis. Metodica immuno enzimatica Test specifico per M.T.
Trattamento dell infezione tubercolare latente INH-sensibile 6-9 mesi di INH 1 v/die INH-resistente 4-6 mesi di RIF 1 v /die INH+RIF 3-4 mesi (nuovo protocollo con ottime prospettive)
Trattamento della malattia tb in pediatria Polmonare ed extrapolmonare (esclusa miliare, meningite, osteoarticolare) per 2 mesi: 3 farmaci INH, RIF, Pirazinamide per 4 mesi: 2 farmaci INH, RIF totale regime terapeutico 6 mesi
Trattamento della malattia TB in pediatria Meningite- miliare- osteo articolare per 2-3 mesi 4 farmaci INH, RIF, Pirazinamide, Streptomicina e/o Etambutolo seguti da 7-10 mesi 2 farmaci INH,RIF Regime terapeutico totale 12 mesi
Farmaci anti TB per uso pediatrico INH 10-15 mg/kg/die effetti collaterali: epatotossicità. Neuropatia periferica, ipersensibilità, convulsioni, psicosi RIF 15-20 mg/kg/die effetti coll.: epatotossicità, trombocitopenia, interferenze farm.
Farmaci anti TB per uso pediatrico Pirazinamide 20-35 mg/kg/die effetti coll.: epatotossicità, iperuricemia Streptomicina 20-25 mg/kg/die effetti coll.: ototossicità, nefrotossicità ETB 15-25 mg/kg/die effetti coll.: neurite ottica, diminuita discriminazione rosso-verde Etionamide 10-20 mg/kg/die effetti coll.: epatotossicità, neurite periferica, gastralgie
Edvard Munch, The Sick Child, 1885-6
Indagine sanitaria, epidemiologica ed amministrativa in ordine al caso di un operatrice sanitaria in servizio presso il Policlinico A.Gemelli risultata affetta da TBC.
I bambini che sono stati inclusi nello screening TBC Regione Lazio sono stati inviati dalla ASL RME o dall Ospedale Gemelli o di sua sponte presso questo nostro ospedale S.Camillo Forlanini, in particolare presso l ambulatorio Pediatrico Screening TBC Regione Lazio Neonati 2011.
Sono afferiti a questo centro di Screening TBC 364 bambini di cui : 41 sono risultati positivi al Test Quantiferon TB con valori>0,35 Ai suddetti bambini positivi è stata proposta la profilassi con il farmaco Isoniazide al dosaggio di 5-10mg/Kg/die per un totale di 6 mesi.
Hanno aderito alla suddetta profilassi 38 genitori dei bambini esaminati
Il farmaco Isoniazide è fornito dalla farmacia dell Ospedale S.Camillo Forlanini, in forma triturata per os e consegnata ai genitori dei bambini, cercando il più possibile di avere cadenze mensili di rifornimento
I suddetti bambini positivi, prima di iniziare la profilassi con INH, hanno effettuato RX Torace e esami ematici di routine in particolare emocromo e transaminasi come da protocolli internazionali
I bambini, nati a giugno e luglio 2011 hanno ripetuto il secondo Test Quantiferon per TBC dopo un mese dal primo Quantiferon
E stato proposto come test alternativo l Intradermo Mantoux, dei 41 bambini positivi solo i genitori di 12 hanno aderito all effettuazione del suddetto test e sono risultati negativi
I bambini positivi al Test Quantiferon TBC, effettuano mensilmente visita pediatrica- infettivologica più controllo del peso e controllo degli enzimi epatici per seguire l andamento dell assunzione dell Isoniazide ed eventuali effetti collaterali del suddetto farmaco.
Per quanto riguarda i bambini negativi i genitori possono rivolgersi quando lo desiderano e se sintomatologia presso il nostro ambulatorio infettivologico pediatrico e comunque verranno contattati ogni 3-6 mesi fino a 2 anni dall infettivologo pediatra.
I bambini borderline hanno effettuato il 2 test del Quantiferon TBC dopo un mese dal 1 Quantiferon, e se negativi hanno seguito il percorso dei bambini negativi.
TUBERCOLOSI IN ETA PEDIATRICA AMBIENTE INQUINATO = POLMONE MALATO