CPAP nell edema edema polmonare acuto

CPAP nell edema edema polmonare acuto Nola 28 settembre 2010 G. Foccillo

Un po di storia.. 1912 Maintenance of lung expansion during thoracic surgery (S. Brunnel) 1936 Left-sided heart failure with pulmonary oedema:its treatment with the pulmonary plus pressure machine (Poulton EP) 1937 High altitude flying to prevent hypoxemia (Barach et al) 1967 CPPB + IPPV to treat ARDS (Ashbaugh ) 1971 Term CPAP introduced, used to treat - Hyaline Membrane Disease in neonates (Gregory et al) 1972 CPAP used to treat ARF (Civetta et al) 1973 CPAP used to treat COPD (Barach et al) 1981 Downs generator (Fried et al) 1982 Modern definition of CPAP (Kielty et al)

CASO CLINICO 1 75 anni Cardiopatia ipertensiva Diabete mellito tipo 2 Obesità di grado 1...giunge in PS per dispnea..

P.A: 200-105 mmhg F.C.: 120 bpm,polso ritmico F.R.: 40 bpm SpO2:78% a.a. Al torace: rantoli a medie bolle sull intero campo polmonare EGA in a.a.: ph:7,09 7,09; PCO2:60 mmhg; PO2:51 mmhg; HCO3-: 18 mmol; LATTATI: 8 mmol P/F ratio: 286

Riduzione della compliance polmonare EDEMA POLMONARE Riduzione degli scambi gassosi

TERAPIA FARMACOLOGICA SUPPORTI RESPIRATORI NITRATI OSSIGENOTERAPIA DIURETICI MORFINA Continuos Positive Airway Pressure INOTROPI

E davvero utile la NIV? Masip et al; JAMA, December 2005 CPAP vs STANDARD RX: NIPPV vs STANDARD RX: RIDUCE IOT 60% (P<0.001) RIDUCE IOT 52% (P=0.002) RIDUCE MORTALITA 47% (P=0.003) RIDUCE MORTALITA 40% N.S. Peter et al; Lancet, April 2006 CPAP vs STANDARD RX: NIPPV vs STANDARD RX: RIDUCE IOT 66% (P=0.0003) RIDUCE IOT 50% (P=0.02) RIDUCE MORTALITA 41% (P=0.015) MORTALITA N.S. CPAP da sola superiore alla terapia medica JC Winck et al; Critical Care, April 2006 CPAP vs STANDARD RX: NIPPV vs STANDARD RX: RIDUCE IOT 22% R.A. RIDUCE IOT 18% % R.A. CPAP come prima linea di trattamento RIDUCE MORTALITA 13% R.A. RIDUCE MORTALITA 7% R.A. Collins et al; Annals of Emergency Medicine, September 2006 NIV IN EPA: RIDUZIONE IOT 57%, MORTALITA 39%

CPAP: first line pre-hospital treatment of presumed EPA Giuseppe Foti, Fabio Sangalli, Lorenzo Berra, Stefano Sironi et al Is helmet CPAP first line pre-hospital treatment of presumed severe acute pulmonary edema? Intensive Care Med (2009) 35:656 662 Templier F, Dolvek F et al Boussignac continuous positive airway pressure system: practical use in a prehospital medical care unit European Journal of Emergency Medicine 2003, 10:87 93. Hubble MW, Richards ME, Jarvis R et al Effectiveness of prehospital cpap in the management of acute pulmonary edema(prehosp emerg care ott-dic 2006:10 (4):430-39)

..e se avessimo usato la Bilevel?

Current Opinion in Critical Care 2008, 14:531 535

...dopo un ora EGA : ph: 7,30; Miglioramento della dispnea PCO2: 42 mmhg; PA 160/90 mmhg PO2: 90 mmhg; Fc 98 b/m HCO3-: 23 mmol; Fr 28 a/m LATTATI: SpO2 96% (CPAP con FiO50% e 4 mmol FiO2: 50% PEEP 10 cmh2o) PEEP: 10 cm H2O

...dopo 3 ore:pz migliorato NIV in EPA: criteri per la sospensione in caso di successo del trattamento Riduzione della dispnea Frequenza Respiratoria < 25/min Sp02 > 95% con Fi02 < 40% durante NIV Pa02 > 75 mmhg con Fi02 = 50% in assenza di NIV FC < 110/min. ph > 7,35

CASO CLINICO 2 81 anni CMD post-ischemica con moderata disfunzione ventricolare sinistra (FE 35%) Ipertensione arteriosa Dislipidemia mista...giunge in PS con quadro clinico di EPA

P.A: 140-90 mmhg F.C.: 115 bpm,polso ritmico F.R.: 44 bpm SpO2:81% a.a. EGA in aa: ph:7,15; PCO2:52 mmhg; PO2:50 mmhg; HCO3-: 20 mmol; LATTATI: 7 mmol P/F: 238

NITROGLICERINA 1 cp sl + FUROSEMIDE 2 f INIZIA CPAP...dopo 20 minuti P.A.: 95-60 mm Hg sospende CPAP VOLUVEN 5OO ml Inizio DOBUTAMINA 2,5 gamma/kg/min

TIMING per l EGA : -PRIMO EGA:a tempo 0, in a.a. -SECONDO EGA:dopo 1 h Verificare il trend: miglioramento dei valori continuare peggioramento allertare rianimatore RIPETERE UN EGA 1 h DOPO OGNI MODIFICA dei PARAMETRI della NIV E DOPO PEGGIORAMENTO CLINICO EGA : ph:7,19; PCO2:48 mmhg; PO2: 85mmHg; HCO3-: 22 mmol; LATTATI: 6 mmol FiO2:60% P/F: 142 SpO2:95 %

...il pz.non migliora! F.C.:120bpm, FR:40 att/min, affaticamento m respiratori P.A.:100-60 mmhg alterazione sensorio (Kelly 4)..viene chiamato il rianimatore

Perché è accaduto ciò?

FATTORI PREDITTIVI di INTUBAZIONE : Infarto miocardico acuto ph < 7,25 Bassa frazione di eiezione (<30%) Ipercapnia PAS <140 mmhg Masip J, Pa ez J, Merino M, Parejo S, Vecilla F, Riera C, Rı os A, Sabater J, Ballu s J, Padro J (2003) Risk factors for intubation as a guide for noninvasive ventilation in patients with severe acute cardiogenic pulmonary edema. Intensive Care Med 29:1921 1928 :

CPAP come prima linea di trattamento