Le strategie terapeutiche nel Dolore Cronico Dr. Corrado Taiana D.U.O.S. Terapia del Dolore e Cure Palliative Ospedale Valduce - Como
2 Sfida. Impostare correttamente la Terapia La scala analgesica dell OMS: sviluppi futuri Da circa 20 anni la scala analgesica dell OMS rappresenta un momento conoscitivo essenziale per la pratica assistenziale in cure palliative. Necessità di adeguamento ad una realtà assistenziale che cambia; Necessità di coniugarla con trattamento basato sulla ricerca del pain generator; Introduzione di nuove molecole; Necessità di ottimizzazione in termini di esito; Necessità di una rivisitazione Evidence-Based e di RCTS Caraceni A. 2008
STRATEGIE TERAPEUTICHE RIDURRE LA SENSIBILIZZAZIONE PERIFERICA RIDURRE LA SENSIBILIZZAZIONE CENTRALE POTENZIARE LE VIE DISCENDENTI BLOCCARE LA PROPAGAZIONE DEL POTENZIALE D AZIONE Diego Fornasari
A. MODULA gli impulsi afferenti nocicettivi ANALGESICI E PAIN GENERATOR B. AMPLIFICA gli impulsi A-delta e C (sensibilizzazione spinale, c.d. componente neuropatica) ANALGESICI AD AZIONE RECETTORIALE steroidi, Fans A B FARMACI AD AZIONE SINAPTICA 1. azione modulatoria, indipendente dalla presenza di sensibilizzazione spinale: paracetamolo e oppiacei 2. azione modulatoria, mediata dal sistema inibitorio: amitriptilina, duloxetina, clonazepam 3. azione modulatoria diretta presinaptica: alfa2 delta ligandi (gabapentin e pregabalin) 4. azione 1+2: tapentadolo, Metadone ANALGESICI AD AZIONE SULLA FIBRA (ECTOPIA) Anestetici locali, amitriptilina, carbamazepina,oxcarbazepina GENERA gli impulsi del dolore nocicettivo GENERA gli impulsi del dolore neuropatico periferico
CLINICA DEL DOLORE E TERAPIA MULTIMODALE: CRITERI DI SCELTA SOSPETTO DOLORE NEUROPATICO PERIFERICO DOLORE NOCICETTIVO CON SENSIBILIZZAZIONE SPINALE RILEVABILE E SIGNIFICATIVA c.d. componente neuropatica DOLORE NOCICETTIVO SENZA SENSIBILIZZAZIONE SPINALE RILEVABILE O SIGNIFICATIVA DOLORE MECCANICO STRUTTURALE (dolore nocicettivo a soglia normale) AMITRIPTILINA o CARBAMAZEPINA (off label rimborsati) o OXACARBAZ. (off label) + LIDOCAINA topica (off label parziale) ALFA2 DELTA LIGANDI (in label con nota 4) e/o DULOXETINA (in label con nota 4) o VENLAFAXINA o CLONAZEPAM o BACLOFENE (tutti off label) + PARACETAMOLO e/o OPPIACEI* ALFA2 DELTA LIGANDI (in label con nota 4) e/o DULOXETINA (in label con nota 4) o VENLAFAXINA o CLONAZEPAM o BACLOFENE (tutti off label) + FANS o STEROIDI + PARACETAMOLO e/o OPPIACEI* FANS o STEROIDI + PARACETAMOLO e/o OPPIACEI* (*) in relazione all intensità del dolore OPPIACEI SAO o ROO (Short Acting opioids) (Rapid Onset Opioids) o Associazioni Oppiaceo/paracetamolo + FANS se ipotesi di flogosi
Pregabalin Gabapentin Local anaesthetic Lacosamide Levetiracetam
Meccanismo d azione di tapentadolo (attività MOR + attività NRI) (livello spinale) MOR (agonista del recettore µ dell oppioide) NRI (Inibitore del reuptake della noradrenalina) TAP Via ascendente TAP Via discendente noradrenergica Segnale di dolore Segnale doloroso L attività complementare e sinergica MOR-NRI Riduzione della trasmissione ascendente + Potenziamento dell inibizione discendente Diego Fornasari References: Tzschentke TM. et al. Drugs of Today 2009, 45 (7): 483-496
Diverso contributo della componente oppioide e noradrenergica nell analgesia da tapentadolo nel dolore nocicettivo e neuropatico Dolore nocicettivo: attivazione MOR > inibizione reuptake NA Dolore neuropatico: attivazione MOR < inibizione reuptake NA Diego Fornasari Schröder et al (2010) Eur J Pain 14:814
Fonti genetiche di variabilità dell effetto oppioide Make up genetico Varianti del gene MDR1 che codifica la gp-p Diffusione dispersione recettoriale: Snips singolo nucleotide/aminoacido (A118G e S268P) varianti di splicing esoni mrna Metabolismo del farmaco: polimorfismi CYP-450 (CYP2D6)
Problema dei: Metabolizzatori rapidi, ultrarapidi, lenti nonchè intermedi..
Results: The indicated evidence for accuracy of diagnostic facet joint nerve blocks is Level I or II-1 in the diagnosis of lumbar, thoracic, and cervical facet joint pain. The evidence for lumbar and cervical provocation discography and sacroiliac joint injections is Level II-2, whereas it is Level II-3 for thoracic provocation discography. The indicated evidence for therapeutic interventions is Level I for caudal epidural steroid injections in managing disc herniation or radiculitis, and discogenic pain without disc herniation or radiculitis. The evidence is Level II-1 or II-2 for therapeutic cervical, thoracic, and lumbar facet joint nerve blocks; for caudal epidural injections in managing pain of post-lumbar surgery syndrome, and lumbar spinal stenosis, for cervical interlaminar epidural injections in managing cervical pain; for lumbar transforaminal epidural injections; for percutaneous adhesiolysis in management of pain secondary to post-lumbar surgery syndrome; and spinal cord
TRATTAMENTO MULTIMODALE E MULTIDISCIPLINARE DEL DOLORE Neurochirurgia Chemioterapia Radioterapia Chirurgia Palliativa DOLORE NEOPLASTICO Terapia Farmacologica Chirurgia Ortopedica Blocchi Nervosi Altri Trattamenti: Psicologici Socioassistenziali Nursing Terapie complementari Riabilitativi
ATTIVITA ANTALGICA INTERVENTISTICA POSSIBILI TRATTAMENTI COMBINATI E IN ASSOCIAZIONE
Noi offendiamo l umanità dei nostri compagni di sventura ogni volta che dimentichiamo di privilegiare la loro esperienza Kleinman A. 1991