Farmaci per il trattamento dell asma bronchiale Università degli studi di Cagliari Facoltà di Medicina e Chirurgia Dipartimento di Neuroscienze Bernard B. Brodie Sezione Farmacologia Clinica Prof.ssa Maria Del Zompo L asma è una delle patologie croniche più frequenti in tutto il mondo, la sua attuale prevalenza nella popolazione europea varia tra il 4 e il 7%. 1
Asma bronchiale: definizione L asma è una malattia infiammatoria cronica delle vie aeree caratterizzata da: Episodi ricorrenti di dispnea, respiro sibilante, tosse e senso di costrizione toracica Ostruzione bronchiale (di solito reversibile spontaneamente o dopo trattamento farmacologico) Iperreattività bronchiale Infiltrazione di cellule infiammatorie, rilascio di mediatori e rimodellamento strutturale delle vie aeree L asma secondo la definizione dell OMS è una affezione infiammatoria cronica delle vie aeree in cui molte cellule svolgono un ruolo chiave e in particolare i mastociti, gli eosinofili e i T-linfociti. Nei soggetti predisposti tale processo provoca episodi ricorrenti di respiro sibilante, dispnea, tosse e senso di costrizione toracica Tale sintomatologia si associa usualmente a variabile e diffusa ostruzione delle vie aeree che può risolversi spontaneamente o a seguito di trattamento farmacologico. La presenza di uno stato di iperreattività delle vie aeree ad una ampia varietà di stimoli caratterizza questo processo infiammatorio. 2
Meccanismi alla base della definizione di Asma Fattori di rischio (per lo sviluppo di asma) INFIAMMAZIONE Iperreattività delle vie aeree Broncostruzione Fattori di rischio (per le riacutizzazioni) Sintomi L asma è una malattia infiammatoria cronica delle vie aeree. L infiammazione cronica delle vie aeree determina un aumento della responsività bronchiale che a sua volta, esposta a diversi fattori di rischio può determinare ostruzione bronchiale(broncocostrizione),formazione di tappi di muco e di processi infiammatori e coseguente comparsa dei sintomatologia asmatica. 3
Meccanismi cellulari coinvolti nell infiammazione delle vie aeree RUOLO CENTRALE DEL LINFOCITA T NELLA PATOGENESI DELL ASMA IFNý Monocita + Batteri IFNý, IL - 12 Linfocita Th1 Linfocita Th0 Linfocita Thp IL -4 Linfocita Th2 IL - 4 Mastocita + IgE + Allergene Diversi sono i meccanismi cellulari coinvolti nell infiammazione delle vie aeree e molte solo le cellule in grado di svolgere un ruolo chiave tra queste in particolare i mastociti, gli eosinofili e i T-linfociti. 4
Classificazione di Gravità CLASSIFICAZIONE DI GRAVITA Caratteristiche cliniche in assenza di terapia Sintomi Sintomi notturni FEV 1 o PEF STEP 4 Grave Persistente STEP 3 Moderato Persistente STEP 2 Lieve Persistente Continui Attività fisica limitata Quotidiani Attacchi che limitano L attività > 1 volta/settimana ma < 1 volta / giorno Frequenti 1 volta Alla settimana > 2 volte al mese 60% predetto Variabilità > 30% 60-80% predetto Variabilità > 30% 80% predetto Variabilità 20-30% STEP 1 Intermittente < 1 volta/settimana Asintomatico e con normale PEF tra gli attacchi 2 volte al mese 80% predetto Variabilita < 20% La presenza di almeno uno dei criteri di gravità è sufficiente per classificare un paziente in un determinato livello di gravità Sia il livello di limitazione del flusso aereo che la sua variabilità permettono una suddivisione del asma in 4 livelli di gravità: intermittente, lieve persistente, persistente di media gravità e grave persistente. Questa classificazione e di importanza fondamentale per la gestione della patologia, in occasione della valutazione iniziale del paziente, perché il trattamento dell asma comporta un approccio graduale, in cui il livello terapeutico viene aumentato con l aumento della gravità dell asma. 5
Programma in sei parti per il trattamento dell asma 1. Educare il paziente alla collaborazione al trattamento dell asma 2. Valutare e controllare il più possibile la gravità dell asma tramite registrazione dei sintomi e misure della funzionalità respiratoria 3. Evitare l esposizione a fattori scatenanti 4. Elaborare piani di trattamento farmacologico per la gestione cronica nei bambini e negli adulti. 5. Elaborare piani individuali per la gestione delle riacutizzazioni 6. Fornire assistenza di follow-up regolare Il trattamento dell asma è un processo complesso e articolato che prevede un trattamento farmacologico e non farmacologico che non può prescindere da un coinvolgimento attivo del paziente nella conduzione terapeutica requisito ritenuto necessario per la buona riuscita della stessa, una corretta educazione del paziente è considerata basilare per la propria adesione alla terapia prescritta. 6
OBIETTIVI DA CONSEGUIRE PER UN EFFICACE TRATTAMENTO DELL ASMA Raggiungere e mantenere il controllo dei sintomi Prevenire le riacutizzazioni Evitare le visite urgenti Evitare il ricorso a β2-agonisti Mantenere livelli normali di attività compreso l esercizio fisico Mantenere la funzionalità polmonare più vicina possibile ai livelli normali Evitare o ridurre al minimo gli effetti collaterali dei farmaci 7
Farmaci antiasmatici Farmaci per il controllo dell asma: Glucocorticosteroidi inalatori ß-agonisti a lunga durata d azione Antagonisti recettoriali dei leucotrieni Glucocorticosteroidi orali Metilxantine a lento rilascio Cromoni I farmaci impiegati nel trattamento dell asma sono essenzialmente riconducibili a due classi: i broncodilatatori e gli antinfiammatori. I primi mostrano come azione principale quella di dilatare le vie aeree, attraverso il rilasciamento della muscolatura liscia bronchiale e sono considerati sintomatici. I secondi contrastano lo sviluppo delle reazioni infiammatorie nella parete bronchiale e riducono i fenomeni ad essa correlati in particolare l iperrreattività delle vie aeree, ed hanno effetto preventivo. I farmaci broncodilatatori sono : i β2-agonisti, gli anticolinergici farmaci antinfiammatori sono: i i corticosteroidi i cromoni e i teofillinici. I 8
Terapia Farmacologica Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß 2 -agonisti inalatori a rapida azione Glucocorticosteroidi sistemici Anticolinergici Metilxantine ad azione rapida 9
Farmaci antiasmatici raccomandati Step 1: Adulti Gravità Step 1: Intermittente Farmaci quotidiani per il controllo Nessuno Altre opzioni Nessuno Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß 2 - agonisti a rapida azione q.o, in uso occasionale. 10
Farmaci antiasmatici raccomandati Step 2: Adulti Gravità Step 2: Lieve Persistente Farmaci quotidiani per il controllo Glucocorticosteroi di inalatori (< 500 µg BDP o equivalenti), anche in singola dose giornaliera Altre opzioni (in ordine di efficacia globale) Antileucotrieni Cromoni Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß 2 - agonisti a rapida azione q.o, in uso occasionale. 11
Farmaci antiasmatici raccomandati Step 3: Adulti Gravità Step 3: Moderato persistente Farmaci quotidiani per il controllo Glucocorticosteroidi inalatori (200 1000 µg BDP o equivalenti) più β 2 - agonisti inalatori a lunga durata d azione Altre opzioni (in ordine di efficacia globale) Glucocorticosteroidi inalatori (500 1000 µg BDP o equivalenti) più antileucotrieni, or Glucocorticosteroidi inalatori (500 1000 µg BDP o equivalenti) più teofillina a lento rilascio, o Glucocorticosteroidi inalatori a dosi più alte (> 1000 µg BDP o equivalenti) Farmaci per il sollievo dei sintomi: ß 2 - agonisti a rapida azione q.o, in uso occasionale. 12