UN INTRIGANTE CASO DI VOMITO Caso Clinico: Laura FERRANTE Algoritmo diagnostico-terapeutico: Giovanni DI NARDO Discussione e messaggi da portare a casa: Salvatore CUCCHIARA, Carmelo RACHELE
CASO CLINICO Anamnesi patologica remota: Vomito insorto fin dai primi giorni di vita con normale accrescimento, trattato con ranitidina e poi con IPP fino all anno di vita per una presunta MRGE con miglioramento solo transitorio. A 1 anno visto il persistere del sintomo effettua valutazione allergologica: prick test positivi per latte. Restanti esami incluso screening celiachia negativi. Inizia dieta di eliminazione con attenuazione del disturbo.
CASO CLINICO A 2 anni graduale reintroduzione del latte con sintomatologia invariata. A 3 anni il vomito persiste anche se più sporadico per tale motivo effettua consulenza gastroenterologica ed EGDS con biopsie: macroscopicamente normale istologia duodeno: marsh 1 (IEL > 40/100 EC) Inizia dieta senza glutine che effettua fino alla nostra osservazione senza beneficio clinico
CASO CLINICO Giunge alla nostra osservazione per ripetere EGDS con biopsie per rivalutazione della celiachia considerata refrattaria. Anamnesi al momento della nostra osservazione: Vomito fin dai primi giorni di vita prevalentemente di tipo biliare e non responsivo alla terapia e sempre associato a forti dolori addominali che si risolvevano con il vomito. Curva di crescita in visione: nella norma.
Quale iter diagnostico??????
ALGORITMO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO
Vomito e/o rigurgito Anamnesi ed esame obiettivo Segnali di allarme? NO SI Approfondimento diagnostico Segni di MRGE complicata? SI RGE Non complicato HAPPY SPITTER Consultare Gastroenterologo Pediatra Considerare: EGDS con biopsie Assenza di risoluzione entro i 18 mesi Clinical Practice Guidelines NASPGHAN-ESPGHAN. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2009;49:498-547
Clinical Practice Guidelines NASPGHAN-ESPGHAN. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2009;49:498-547
Clinical Practice Guidelines NASPGHAN-ESPGHAN. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2009;49:498-547
Vomito/rigurgito e scarso accrescimento Anamnesi ed esame obiettivo Segnali di allarme? SI Approfondimento diagnostico Workup per scarso accrescimento Considerare: Rx prime vie digestive Negativi Mangement dietetico: Formula idrolizzata/aminoacidica Formula ispessita Aumentare l apporto calorico NO con adeguato apporto calorico Assenza di miglioramento Consultare Gastroenterologo Pediatra Considerare: 1. terapia acido soppressiva 2. Ricovero per osservare il rapporto parenti/bambino 3. alimentazione con SNG o SNJ Clinical Practice Guidelines NASPGHAN-ESPGHAN. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2009;49:498-547
Ritornando al nostro paziente.. Iter Diagnostico: Rx del digerente superiore
DISCUSSIONE E MESSAGGI DA PORTARE A CASA
La sintomatologia era compatibile con la diagnosi fatta inizialmente? Alla nascita diagnosi di Malattia da Reflusso Gastroesofageo per : Vomito Buon accrescimento Terapia con Ranitidina ed IPP con miglioramento solo transitorio Era necessario continuare la terapia per un anno?
Ad 1 anno diagnosi di Allergia alle Proteine del latte Vaccino per: Prick test positivi (latte) Buon accrescimento Dieta di eliminazione con attenuazione del disturbo solo transitorio Era necessario continuare la dieta per un anno?
A 3 anni diagnosi di Celiachia per: EGDS con biopsie: macroscopicamente normale istologia duodeno: marsh 1 (IEL > 40/100 EC) Buon accrescimento Dieta priva di glutine senza beneficio clinico Era necessario continuare la dieta priva di glutine per circa anno?
A 4 anni finalmente una anamnesi accurata Vomito biliare pianto e dolore addominale CONSENTE DI PENSARE AD ALTRO!!
MESSAGGI DA PORTARE A CASA L Anamnesi deve essere sempre accurata Una terapia inefficace non va mai prolungata Una dieta priva di benefici clinici non va mai proseguita Una dieta o una terapia inefficace devono sempre far pensare ad un errore diagnostico. e qualche volta proviamo a pensare anche alle patologie rare
Quando senti un rumore di zoccoli, pensa ai cavalli, non alle zebre Non dedurre sempre che si tratti di un cavallo. Potrebbe essere una zebra