Modulo 3 La prevenzione secondaria Sessione 3.2 La terapia chirurgica durata: 30 min. 0 di 17
Obiettivi di apprendimento della sessione delineare le tecniche chirurgiche necessarie al controllo delle recidive di ictus discriminare quali procedure chirurgiche applicare in determinate condizioni cliniche 1 di 17
situazione clinica stenosi carotidea sintomatica terapia chirurgica >70% - endoarterectomia carotidea (per la riduzione del rischio ipsilaterale di ictus) tra 50-69% - endoarterectomia carotidea (rispetto alla terapia medica - con vantaggi modesti - nei primi anni di follow up, più evidenti negli anni successivi) < 50% - sconsigliata > efficacia per soggetti ad alto rischio (con evento recente, sintomi cerebrali e non oculari, placca ulcerata, uomini, età avanzata) principale fattore predittivo: grado di stenosi 2 di 17
Fattori predittivi Stenosi tra 70-99% evento cerebrale non oculare irregolarità di superficie della placca eventi negli ultimi due mesi per ogni decile di stenosi da 80 a 99% sesso femminile malattia vascolare periferica PA sistolica > 180 mmhg * Rothwell PM, Warlow CP, 1999 di peggiore prognosi in assenza di intervento di maggior rischio chirurgico* +1 +1 +1 +1-0,5-0,5-0,5 terapia chirurgica per punteggio 4 (buon rapporto costo/beneficio) 3 di 17
situazione clinica stenosi carotidea asintomatica terapia chirurgica controversie 60% - endoarterectomia carotidea* (benefici riscontrati dopo il secondo anno e più marcato dopo 5 aa solo nei casi con un tasso di complicanze perioperatorie gravi < a 3%) 70% per pazienti con età < a 75 aa (beneficio a 5 aa con riduzione assoluta di rischio di 1,2% - anno)** * Studio ACAS (Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study) e AHA (American Heart Association) ** Studio ACST (Asymptomatic Carotid Surgery Trial) 4 di 17
Vantaggio della chirurgia * - negli uomini e nelle donne ( ACAS) - > in caso di ipercolesterolemia, < (ma significativo) in caso di normocolesterolemia - con significatività statistica per stenosi < 80% e tra 80 e 99% ( ACAS) - senza differenze statisticamente significativa per * Studio ACTS, 2004 pressione arteriosa sistolica > o < di 160 mm Hg placche ecograficamente di tipo soft o di tipo hard presenza o meno di diabete mellito, ischemia miocardica, occlusione carotidea controlaterale, sintomi controlaterali, intervento controlaterale 5 di 17
Vantaggio della chirurgia * Riduzione del rischio assoluto di ictus (ipsilaterale, ma anche controlaterale) dell'1% per anno nei primi aa. dopo intervento (con rischio peri-operatorio di ictus e di morte di circa il 3%) - con follow-up più lungo > riduzione del rischio > beneficio per le donne - non chiarezza sul fattore età e sul fattore grado di stenosi È prioritario: acquisire nuovi dati, prolungare follow-up, includere nuovi pazienti negli studi * Revisione Cochrane, 2004 6 di 17
Diagnostica pre-operatoria cardiologica cerebrale della stenosi carotidea Procedure chirurgiche stenting carotideo endarterectomia carotidea 7 di 17
pazienti in grado di eseguire esercizio fisico pazienti non in grado di eseguire esercizio fisico Indagine cardiologica test ergometrico e scintigrafia miocardica da sforzo scintigrafia miocardica al talliodipiridamolo o ecocardiografia con dipiridamolo o dobutamina La coronarografia si esegue in pazienti (ad alto rischio) in presenza di: - angina e/o ischemia a bassa soglia al test ergometrico - estesi difetti reversibili di perfusione alla scintigrafia miocardica - aree multiple di asinergia segmentaria all'ecocardiografia da stress 8 di 17
Indagine cardiologica in caso di precedenza della rivascolarizzazione carotidea con cardiopatia severa e sintomatica >>> stenting con cardiopatia moderata >>> endoarteriectomia per la scelta della precedenza del distretto da rivascolarizzare e del tipo di rivascolarizzazione con patologia concomitante carotidea e coronarica >>> approccio multidisciplinare 9 di 17
Diagnostica cerebrale (TC) pazienti con TIA o ictus minore con TC normale o minime lesioni pazienti con lesioni estese alla TC (con esiti di ictus maggiore disabilitante, anche se con normale livello di coscienza) EC precoce alto rischio con EC precoce TC preoperatoria dell encefalo indicata in pz con stenosi carotidea candidati alla EC 10 di 17
Diagnostica della stenosi carotidea (Eco-Doppler) Eco-Doppler dei tronchi sovraortici come unico esame: - in caso di TIA o ictus minore recente - con stenosi carotidea congrua > 70% 11 di 17
Diagnostica della stenosi carotidea (Eco-Doppler) Eco-Doppler dei tronchi sovraortici e angio-rm con mezzo di contrasto (o angio-tc): in caso di TIA o ictus minore (oltre 7 gg. o con stenosi carotidea congrua < 70%) con dubbio sul grado di stenosi carotidea con sospetto di lesione alta o bassa rispetto alla biforcazione carotidea o lesioni multiple dei tronchi sovraortici 12 di 17
Stenting carotideo PTA con stenting primario della carotide extracranica: per evitare rischi connessi all intervento chirurgico sui nervi cranici, danni estetici (cicatrice), anestesia generale, accesso chirurgico al collo, danni nervi cranici, tempo di camplaggio per trattare lesioni meno accessibili con la chirurgia tradizionale per non stressare il paziente e ridurre i tempi rischi: embolizzazione cerebrale durante e immediatamente dopo l intervento 13 di 17
Sì in caso di: tracheostomia, collo ostile, paralisi del nervo laringeo controlaterale, biforcazione alta, stenosi ad estensione craniale e dopo radioterapia al collo comorbosità cardiache (malattia cardiaca grave) No in caso di: Stenting carotideo lesioni ateromasiche, spesso calcifiche, a livello della via d accesso o di passaggio dei dispositivi quadri morfopatologici particolari (arco aortico angolato o marcata tortuosità del tronco sovraortico) 14 di 17
- Stenting carotideo - si raccomanda agli operatori di * : possedere una sufficiente esperienza o sottoporsi almeno ad un addestramento formativo in pratiche angioneuroradiologiche possedere o acquisire competenze nella diagnosi e terapia della patologia cerebrovascolare assicurare al paziente standard e livelli adeguati di qualità procedurale ** Connors J., Saks D., Furlan A. et al., 2005 15 di 17
- EC e stenting carotideo - nei centri si raccomanda di * : allestire delle procedure operative standard (SOP) e coinvolgere nella scelta della procedura: 1 neurologo 1 medico esperto in prevenzione e gestione dell ictus 1 esperto in neuroimmagini, 1 esperto in chirurgia vascolare 1 esperto in procedure endovascolari con il coordinamento di una figura manageriale con il consenso informato del paziente * ICCS SPREAD, 2006 16 di 17
Follow-up chirurgico endovascolare della stenosi carotidea - mediante eco (color) Doppler - mediante TC o angio-rm con mezzo di contrasto (o angiografia) non esiste un protocollo di controllo post-operatorio condiviso ma è prassi comune - dopo chirurgia della carotide (TEA): eco-doppler dei tronchi sovraortici a 3 mesi dall'intervento, a 6 mesi, a 1 anno e poi a cadenza annuale - dopo stenting: eco-doppler dei tronchi sovraortici alla dimissione, a 1 mese e successivamente (stesso timing della TEA) 17 di 17