TERAPIA DIETETICA IN RIABILITAZIONE ONCOLOGICA Dietista Diplomata Giada Ponti
MALNUTRIZIONE NEL PAZIENTE ONCOLOGICO INTAKE FABBISOGNI 2
1. Inadeguato intake di energia e nutrienti Effetti locali provocati dal tumore Effetti collaterali provocati dal tumore e dal trattamento oncologico Percezione fame-sazietà alterata Effetti psicologici 3
2. Fabbisogni energetici aumentati Alterazioni nel metabolismo dei carboidrati, dei grassi e delle proteine Rischio di sottostimare il dispendio energetico 4
La malnutrizione rappresenta un fattore prognostico negativo in oncologia Maggior sensibilità al trattamento chemioterapico Compromissione della risposta immunitaria con conseguente maggior rischio di infezioni e complicanze post-operatorie Prolungamento dei tempi di ospedalizzazione Peggioramento della qualità di vita Riduzione della possibilità di sopravvivenza del paziente 5
Interdisciplinarietà 6
Cosa ha mangiato di buono oggi? La vedo un po stanca Mi sembra abbia perso un po di peso nell ultimo periodo Ha mangiato tutto quello che c era sul vassoio? 7
Caso clinico: trattamento nutrizionale per paziente con diagnosi di adenocarcinoma gastrico 8
Alla paziente, una donna di 69 anni,viene diagnosticato nel mese di dicembre 2009 un adenocarcinoma gastrico. Da qualche mese la paziente riferisce un lento ma progressivo calo ponderale che diventa più significativo con l inizio della chemioterapia. In previsione inoltre dell intervento di gastrectomia, programmato per fine aprile, la pz viene inviata presso il Servizio Dietetico dell Ospedale Regionale di Lugano. La paziente si presenta presso il nostro ambulatorio nel mese di gennaio 2010. 9
1 colloquio con la dietista: 27.01.2010 Anamnesi fisiologica Stato civile: coniugata Attività lavorativa: casalinga Attività fisica abituale: nessuna, a volte qualche passeggiata Allergie: non note Alvo: non regolare, problema questo già presente prima della diagnosi Diuresi: regolare Fumo: no, non ha mai fumato Anamnesi patologica remota Colecistectomia nel 2001 Angiomi epatici Anamnesi patologica prossima Adenocarcinoma gastrico di tipo diffuso secondo Lauren T3 N0 M0 10
Andamento del peso nel tempo: La paziente riferisce di essere sempre stata normopeso nella sua vita e di avere un peso abituale riferito di circa 60 Kg. Da settembre 2009 il suo peso è in lenta ma progressiva diminuzione. Un calo ponderale importante è stato riferito soprattutto dopo la diagnosi (dicembre 2009) La paziente riferisce infatti mancanza di appetito accompagnata da dolore e gonfiore a livello addominale dopo i pasti. Periodo % rispetto al peso abituale Ultima settimana 1-2% Ultimo mese 5% Ultimi 6 mesi >10% 1 Indice di malnutrizione: perdita di peso non intenzionale di 3 Kg nell ultimo mese 11
Valutazione antropometrica: IMC (Kg/m²) Classificazione peso: 55,8 Kg altezza: 1,56 m 2 Indice di malnutrizione IMC = 22,9 >30 Obesità 25-29,9 Sovrappeso 20-24,9 Normopeso 18,5-20 Marginale 17-18,4 Malnutrizione lieve 16-16,9 Malnutrizione moderata <16 Malnutrizione severa Esami ematochimici Emoglobina: 12,2 g/dl (>12) Albumina: 38 g/l (35-55) Linfociti: 1260 ass/µl (1500-4000) 3 Indice di malnutrizione 12
Anamnesi Alimentare COLAZIONE: latte p.s. (g 150) + 2/3 fette biscottate o 2 fette di pane + burro CONTORNO: Verdura cruda o cotta +++ PRANZO: g 50/60 di pasta o riso + Secondo piatto (piccole porzioni e non sempre presente): bistecca di carne bianca (1-2 / 7) pesce (2/7) assaggio di formaggio (g 30) (2/7) 13
Anamnesi Alimentare CENA: Minestrone di verdura oppure pastina o riso in brodo + Secondo piatto (assaggi): affettato (2-3 / 7) assaggio di formaggio (g 30) (7/7) CONTORNO: Ev. g 40 di pane, no verdura Dolci: Bevande: Acqua: 0,5 l/die + tè o tisane lontano dal pasto (0,3 dl) È molto golosa, ma ultimamente non li prende più volentieri 14
Anamnesi Alimentare La paziente consuma i pasti in casa, in compagnia del marito, la pz si occupa della preparazione dei pasti Appetito: la paziente riferisce di non avere molto appetito e di aver ridotto notevolmente le quantità degli alimenti, soprattutto rispetto al passato. Questo è dovuto soprattutto alla nausea molto forte che si presenta dopo la chemioterapia ed alla sensazione di sazietà precoce che insorge durante il pasto. Alvo: da sempre problema di stipsi Digestione: non sempre buona, spesso riferisce di avere una digestione lenta associata a gonfiore intestinale Allergie alimentari o intolleranze: non note Alimenti non graditi: nessuno in particolare, ultimamente però riferisce di non gradire più la carne, i dolci ed il caffè Attività fisica: attualmente la paziente riferisce di non riuscire a svolgere nessun tipo di attività fisica ed anche i lavori di casa sono faticosi. Da poco iniziato fisioterapia. 15
Aspetti positivi Aspetti negativi Importanza della terapia dietetica Disposta ad accettare modifiche nell alimentazione Sostegno e collaborazione della famiglia Alimentazione attuale non adatta ai fabbisogni: Quantitativamente Qualitativamente (in particolare per la quota proteica) Terapie oncologiche previste lunghe Gastrectomia totale 16
Obiettivi del trattamento nutrizionale Prevenire/ correggere la malnutrizione: Schema alimentare personalizzato Schema alimentare adeguato ai fabbisogni e con una corretta distribuzione dei nutrienti Corretta distribuzione dei pasti nella giornata Volume invariato Controllare distensione e dolore addominale Migliorare funzionalità intestinale 17
Stima del fabbisogno calorico ideale Fabbisogno energetico totale = fabbisogno base + fattore d attività + fattore malattia FB donne = 655 + 9.6 x 55,8 Kg + 1.8 x 156 cm 4.7 x 69 anni = 1145 Kcal/die FA = 1145 * 40 % = 458 Kcal/die FM = 1145 * 30 % = 344 Kcal/die FET = 1945 Kcal/die 18
Calorie: 1600 Kcal Proteine: g 53 = 13% delle calorie totali Lipidi: g 46 = 26% delle calorie totali Glucidi g 245 = 61% delle calorie totali DIETA PERSONALIZZATA Calorie 2000 Kcal Proteine g. 80 16 % delle calorie totali Lipidi g. 72 32 % delle calorie totali Glucidi g. 260 52 % delle calorie 19 totali
Punti chiave dello schema alimentare 6 piccoli pasti: colazione, pranzo, cena e 3 spuntini Piatto equilibrato 20
Pasta o Riso o Pane o Patate Verdura cotta o cruda o insalata + Frutta Pasta o Riso o Pane o Patate Verdura cotta o cruda o insalata Carne o Pesce o Formaggi Uova o Legumi Carne o Pesce o Formaggi Uova o Legumi
Punti chiave dello schema alimentare 6 piccoli pasti: colazione, pranzo, cena e 3 spuntini Piatto equilibrato Maltodestrine in polvere (g 50) Proteine in polvere (in riserva) 22
Supplemento orale specifico preoperatorio (3 bustine/die -55 giorni) Complemento nutrizionale specifico con nutrienti, vitamine e sali minerali e sostanze specifiche come arginina, acidi grassi omega 3 e nucleotidi che sostengono il sistema immunitario 74 g di prodotto disciolto in H20 3 porzioni /die Kcal g 303 909 Proteine g 16,8 g 50,4 Di cui arginina Di cui ARN g 3,8 g 0,45 g 11,4 g 0,45 Lipidi g 8,3 g 24,9 Di cui omega 3 g 3 g 1 Carboidrati 40,2 g 120,6 Arginina: aumenta la risposta dei linfociti T agli agenti ARN: mitogeni sostiene così come il sistema l attività delle cellule Killer. Effetti immunitario positivi sulla ed ha sintesi degli di proteine, sulla cicatrizzazione effetti positivi e la sulla funzione divisione immunitaria e maturazione degli Acidi grassi omega enterociti 3: sostengono la funzione immunitaria e aumentano la formazione di eicosanoidi antinfiammatori 23
Dumping Syndrom Sindrome da transito accelerato del bolo nell intestino tenue, dovuta alla mancata funzione contenitiva dello stomaco dopo resezioni parziali o totali dello stomaco, con riduzione dei processi digestivi ed assorbitivi a livello intestinale 24
Norme dietetiche per pazienti gastrectomizzati: Dieta frazionata in pasti piccoli e frequenti Preferire alimenti con consistenza solida ed asciutta Limitare i carboidrati semplici Limitare l assunzione di liquidi a 45-50 min prima o dopo i pasti. Evitare le bevande gassate e zuccherate Masticare bene e a lungo Evitare di coricarsi prima di 2 ore dalla fine del pasto 25
Andamento nel tempo Gennaio 2010 Marzo 2010 Aprile 2010 Giugno 2010 peso: 55.8 Kg peso: 60.3 Kg peso: 58.7 Kg Peso: 57.4 Kg altezza: 1,56 m altezza: 1,56 m altezza: 1,56 m altezza: 1,56 m IMC: 22.9 IMC: 24,8 IMC: 24,6 IMC: 23,6 Hb: 12,2 g/dl HB: 11,7 g/dl HB: 12.1 g/dl HB: 11,2 g/dl Albumina: 38 g/l Albumina: 36 g/l Albumina: 33 g/l Albumina:34 g/l Linfociti: 1260 ass/ µl Linfociti: 1465 ass/ µl Linfociti: 1674 ass/ µl Linfociti: 1118 ass/ µl 26
DIAGRAMMA DELL INTERVENTO NUTRIZIONALE 27
Ippocrate Il cibo è la medicina più potente a disposizione del genere umano 28
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