La dermatite atopica (DA)

AreaPediatrica Vol. 15 n. 4 ottobre-dicembre 2014 156 [ Pro e contro ] Il ruolo dei test cutanei per allergeni alimentari nella dermatite atopica Il rapporto tra DA e allergia alimentare è da lungo tempo oggetto di interesse da parte della comunità scientifica. Elisabetta Calamelli 1 Giampaolo Ricci 1 Carlotta Povesi Dascola 2 Carlo Caffarelli 2 1 UO Pediatria Dipartimento di Scienze Mediche e Chirurgiche AOU Policlinico S.Orsola-Malpighi, Università di Bologna 2 Clinica Pediatrica Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale Università di Parma La dermatite atopica (DA) è una malattia infiammatoria cronica, multigenica e multifattoriale, comune in età pediatrica. Il rapporto tra DA e allergia alimentare è da lungo tempo oggetto di interesse da parte della comunità scientifica. È stata frequentemente osservata la comorbilità della DA con una allergia IgE mediata verso gli alimenti 1 6. Inoltre, le LG suggeriscono che vi sia un coinvolgimento degli allergeni alimentari nella patogenesi e nell induzione delle riacutizzazioni della DA e che, in un numero limitato di casi, una dieta priva degli alimenti allergizzanti in causa può essere utile nel controllo della DA 7, 8. Tuttavia su questo punto non vi è un accordo unanime e altri autori 9 negano l esistenza di tale relazione limitandosi ad intraprendere le indagini diagnostiche esclusivamente nei soggetti con DA che hanno anche reazioni agli alimenti diverse dalla DA. Nella diagnosi dell allergia agli alimenti, la storia clinica può fornire indicazioni utili in merito all alimento in causa, anche se i genitori generalmente tendono a sovrastimarne la frequenza 10. I test cutanei skin prick test (SPT) e patch test (APT) sono tra le indagini più utilizzate per la rilevazione della sensibilizzazione agli alimenti, il cui accertamento definitivo si basa comunque sul gold standard che è il test di provocazione orale per a- limenti 11, 12. Skin prick test In caso di reazione IgE-media ta al cibo, gli SPT costituiscono il primo step del percorso diagnostico 11, in quanto rappresentano una metodica a rapida risposta, di semplice esecuzione, non invasiva, meno costosa rispetto al dosaggio delle IgE specifiche (IgEs) sieriche. Gli SPT per alimenti possiedono un elevato potere predittivo negativo per le reazioni di tipo immediato. Un diametro del pomfo superiore a determinati livelli, specifici per ciascun alimento considerato, ha un elevato valore predittivo positivo per il challenge alimentare, anche se limitato alla popolazione studiata 13, 14. Essendo la DA atopica una malattia a patogenesi mista IgE e non IgE-mediata 7, è tuttora controversa l utilità degli SPT come strumento diagnostico o di screening di allergie alimentari nei bambini con DA 13, 15. L esecuzione degli SPT è stata proposta per: accertare gli alimenti che scatenano le riacutizzazioni della DA e della allergia alimentare IgE-mediata associata alla DA; identificare i bambini considerati ad alto rischio per le reazioni cliniche agli alimenti e per le malattie respiratorie allergiche; diagnosticare la DA (Tabella 1). Identificazione di alimenti che scatenano esacerbazioni della da In alcuni pazienti con DA è stato descritto un peggioramento delle lesioni eczematose dopo l assunzione di determinati alimenti. In seguito al challenge alimentare infatti, alcuni bambini possono manifestare molto rapidamente un rash pruriginoso, isolato o come parte di una reazione sistemica 1. Altri bambini invece possono presentare una

riacutizzazione di DA dopo 6 48 ore dal challenge 16. Essa può essere preceduta da una reazione acuta (IgEdipendente) nel 45% dei soggetti 1, mentre è isolata nel 12% 19% 17 dei casi suggerendo un meccanismo di tipo non IgE-mediato. È stato osservato un miglioramento della DA quando gli alimenti responsabili di reazioni immediate sono eliminati dalla dieta 18. Nei bambini piccoli sono soprattutto latte e uovo ad essere implicati, in quelli più grandi e negli adolescenti con pollinosi potrebbero essere presi in considerazione gli a- limenti implicati nella pollen-food syndrome 7. D altra parte nel considerare il nesso causale tra cibo e DA occorre tenere presente che alcuni studi mostrano che l esito degli SPT non sempre è utile per prevedere la comparsa di DA dopo l assunzione dell alimento 19 o il miglioramento delle lesioni cutanee dopo una dieta di eliminazione 8, 20, 21. Questo potrebbe accadere proprio perché è coinvolta una reazione non IgE-mediata. Nel percorso diagnostico per identificare gli alimenti responsabili delle reazioni eczematose non è corretto iniziare diete di eliminazione e protrarle anche per diversi mesi prima di Tabella 1. Vantaggi e svantaggi per l esecuzione degli skin prick test per alimenti nei bambini con dermatite atopica 15 Possibili benefici 1. Diagnosi di comorbilità di allergia alimentare 2. Possibile identificazione dell allergene alimentare implicato nei flares 3. Predittività delle reazioni avverse in occasione della 1 assunzione dell alimento (es. uovo, arachidi) 4. Individuazione di bambini a rischio di sviluppare allergopatie respiratorie L utilità clinica degli skin prick test (SPT) nei pazienti con dermatite atopica (DA) è tuttora oggetto di grande dibattito. Possibili detrimenti 1. Metodica non standardizzata 2. Rischio di incongrue restrizioni dietetiche, con conseguente possibile perdita di tolleranza o malnutrizione 3. Test non specifico per la diagnosi di DA 4. Possibile eccessiva medicalizzazione in caso di malattia lieve 5. Incremento dei costi sanitari sottoporre il paziente ad un challenge alimentare. Si ritiene accettabile u- nicamente una dieta di eliminazione breve (non più di 2 3 settimane) basata sul risultato degli SPT e/o del dosaggio delle IgE specifiche e/o delle indicazioni anamnestiche. Il miglioramento di sintomi cutanei dopo una dieta di eliminazione è insufficiente per dimostrare il ruolo di un determinato alimento nelle riacutizzazioni della DA. Il challenge alimentare rappresenta l unica metodica di riferimento per la diagnosi 7. Quando al challenge non sono osservate reazioni di tipo immediato, come rash e prurito anticipatori delle lesioni eczematose, la somministrazione dell alimento dovrebbe essere proseguita per almeno due giorni e la rivalutazione del paziente dovrebbe essere effettuata a distanza di 24 48 ore 7. La maggior parte dei pazienti con DA che seguivano diete di e- liminazione basate esclusivamente sulla positività dei SPT non riportano reazioni avverse anafilattiche alla reintroduzione dell alimento. Tuttavia, sono state descritte reazioni anafilattiche alla reintroduzione dell alimento escluso a lungo dalla dieta e che era precedentemente tollerato (ad esempio al latte vaccino), suggerendo che la stessa dieta potrebbe aver favorito la perdita della tolleranza 8, 22. Ciò implica che, in tali circostanze, la reintroduzione dell alimento deve avvenire in ambiente protetto, nonostante i disagi per i pazienti e le famiglie e i costi per la struttura. Un altro problema estremamente raro, ma che può verificarsi in caso di diete prolungate, è rappresentato da possibili carenze nutrizionali, con conseguenti deficit di crescita e kwashiorkor, quando lo schema dietetico di questi pazienti non è monitorato da un dietista 18. Identificazione di bambini con allergia alimentare ige-mediata associata alla da Il 40%-90% dei bambini affetti da DA hanno SPT positivi per alimenti 23. Il 30 60% dei bambini con DA e IgEs positive per alimenti presenta reazioni immediate al challenge alimentare, questo è più frequente nei casi di DA di grado moderato-severo 2, 4, 5, 24 e di esordio precoce 6. Occorre sottolineare che il riscontro di SPT positivi non implica necessariamente una reazione clinica di ipersensibilità immediata. Esso è irrilevante se non si correla con una storia clinica suggestiva e confermata da un test di provocazione orale, che viene effettuato non solo per evitare reazioni potenzialmente pericolose, ma anche per evitare inutili diete di eliminazione. Il test di provocazione orale non è necessario nel caso AreaPediatrica Vol. 15 n. 4 ottobre-dicembre 2014 157

il bambino abbia manifestato una pregressa reazione anafilattica a un alimento in associazione alla positività dello SPT. Test di screening per atopia bambini con uno SPT positi- I vo all uovo o alle arachidi che non avevano mai assunto in precedenza questi alimenti sono a rischio di reazioni immediate anche gravi alla prima introduzione 25, 26, 27. Pertanto, gli SPT possono essere presi in considerazione soprattutto nei bambini considerati ad alto rischio (ad esempio affetti da allergia alimentare 25 prima dell inserimento dell alimento nella dieta. In caso di SPT positivi la prima somministrazione di uovo o arachide va condotta in ambiente protetto. I bambini che sviluppano precocemente IgE per allergeni alimentari hanno un rischio aumentato di sensibilizzarsi verso allergeni inalanti nelle epoche successive 28. Inoltre, nei bambini con DA la positività a un anno di età dello SPT per l uovo è associata allo sviluppo di allergopatie respiratorie, come rino-congiuntivite e asma allergico all età di 6 anni 29. Gli spt come strumento diagnostico per la da Fino ad ora non è stato identificato nessun marker specifico per la diagnosi di DA. La diagnosi infatti si basa principalmente su una combinazione di caratteristiche cliniche. Tuttavia, nonostante la positività degli SPT sia annoverata tra i criteri minori identificati di Hanifin e Rajka per la diagnosi di DA, non c è alcuna evidenza che la positività degli SPT sia utile per la diagnosi 30, 31. La sensibilizzazione ad allergeni alimentari può seguire l insorgenza di DA, ma può anche precederla e predirne l esordio. Inoltre, non è chiara l esistenza di una correlazione tra numero di positività riscontrate allo SPT e la gravità della DA 31, 32. Dati contrastanti sono stati riportati anche sulla correlazione tra presenza di sensibilizzazione e persistenza della malattia, mentre studi longitudinali hanno dimostrato un associazione tra sensibilizzazione persistente e severità della DA 33. Patch test patch test servono per evocare I una reazione di tipo ritardato. Dopo l applicazione epicutanea di AreaPediatrica Vol. 15 n. 4 ottobre-dicembre 2014 158 Bibliografia 1. Breuer K, Hetatizadeh A, Wulf A, Baumann U, Constien A, Tetau D. Late eczematous reactions to food in children with atopic dermatitis. Clin Exp Allergy 2004;34:817 824. 2. Hill DJ, Hosking CS. Food allergy and atopic dermatitis in infancy: an epidemiologic study. Pediatr Allergy Immunol 2004;15:421 427. 3. Eigenmann PA, Sicherer SH, Borkowski TA, Cohen BA, Sampson HA. Prevalence of IgE-mediated food allergy among children with atopic dermatitis. Pediatrics 1998;101:e8. 4. Lever R, MacDonald C, Waugh P, Aitchison T. 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allergeni, il patch test scatena una risposte mediata da cellule T. L esame immunologico delle biopsie di lesioni provocate dal patch test mostra inizialmente un modello di citochine Th2 e dopo 48 ore un modello Th1 come nelle lesioni croniche dell eczema atopico 34. Nei bambini con eczema a- topico è stato evidenziato che la sensibilità, il potere predittivo positivo e negativo del patch test sono troppo bassi per poter essere raccomandato nella pratica clinica quotidiana per la diagnosi di allergia all uovo e al latte vaccino 35, 36, 37, 38. I limiti dei test cutanei per alimenti Un problema nell esecuzione dei SPT è legato ai costi dell esame, anche se essi restano contenuti rispetto al dosaggio delle IgE specifiche sieriche per alimenti. Nel complesso, un analisi dei costi/benefici suggerisce che non è consigliabile effettuare SPT nei bambini con DA lieve che seguono una dieta libera 39. Gli estratti commerciali utilizzati per gli SPT per allergeni alimentari possono non essere standardizzati per quanto riguarda la potenza o il quantitativo di proteine o molecole allergeniche maggiori presenti 40. Questo può incidere sulla sensibilità del test. Gli SPT effettuati con l alimento fresco sembrano possedere un aumentata sensibilità e specificità, in particolare per gli alimenti di origine vegetale 11. Inoltre anche gli SPT effettuati con le molecole allergeniche possono incrementare la sensibilità del test. Tuttavia, gli studi che confrontano la diversa accuratezza diagnostica degli SPT Gli SPT consentono l identificazione dei soggetti a rischio di allergie alimentari e dell allergene potenzialmente scatenante le riesacerbazioni. Gli SPT, se eseguiti da personale non esperto, possono portare a diete di eliminazione incongrue, con conseguenti possibili carenze nutrizionali, non escludendo anche un eventuale perdita di tolleranza verso gli alimenti evitati. 22. 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AreaPediatrica Vol. 15 n. 4 ottobre-dicembre 2014 160 eseguiti con estratti commerciali, con l alimento fresco o con le componenti molecolari nei bambini con DA non sono dirimenti, in quanto dovrebbero tener conto del fatto che molti pazienti che presentano reazioni allergiche agli alimenti freschi possono tollerare lo stesso tipo di alimento a differenti livelli di cottura 41. Diverse spiegazioni possono essere offerte per i limiti legati all utilizzo dei patch test 35, 36, 37, 38. Una spiegazione può essere il fatto che i patch test sono eseguiti in maniera differente dai gruppi di ricerca da cui è stato testato. Sono impiegati gli estratti commerciali piuttosto che l alimento fresco in quantità comunque non univoca e coppette di alluminio con diametri differenti (6,8 e 12 mm) 42. Sono necessari ulteriori studi che confrontino le diverse metodiche u- tilizzate per standardizzare la tecnica e accertarne l impiego clinico. Conclusioni Il trattamento cardine della DA è rappresentato prevalentemente dall utilizzo di emollienti e corticosteroidi topici e, meno frequentemente, dalla terapia sistemica. Tuttavia, ci sono evidenze che in un sottogruppo di pazienti nella prima infanzia gli alimenti possano scatenare reazioni eczematose a insorgenza tardiva. L eliminazione degli alimenti in causa può portare in questo ristretto gruppo di casi a un miglioramento dei sintomi della DA, ma sempre in combinazione con un efficace schema di trattamento topico e, quando necessario, di terapie farmacologiche. La patogenesi della DA tuttavia, è molto Considerando la varietà delle fasi in cui si manifesta, la presentazione clinica della DA dovrebbe essere il punto di partenza per guidare il clinico nella decisione se effettuare o meno gli SPT. più complessa per essere ricondotta unicamente a un allergia alimentare, in quanto sia le alterazioni di barriera cutanea che la disregolazione del sistema immunitario rivestono ruoli chiave e determinanti nello sviluppo dei differenti endotipi di questa patologia. I pazienti che rispondono efficacemente ai trattamenti topici con emollienti e idratanti e con modeste quantità di corticosteroidi topici non trovano beneficio da diete di eliminazione, fatta eccezione per quei casi in cui siano riportate reazioni allergiche di ipersensibilità di tipo immediato verso un determinato alimento. Nei bambini con DA, quindi, gli SPT per gli alimenti possono essere effettuati per rilevare una sensibilizzazione IgE-mediata e stimare il rischio di reazioni immediate dopo la loro assunzione in particolare per quegli alimenti non ancora introdotti nella dieta. Una dieta a breve termine, seguita dalla reintroduzione dell alimento secondo uno schema definito e sotto stretto controllo dello specialista, dovrebbe essere effettuata nei casi ove si sospetti l implicazione di un allergene alimentare. Una dieta di eliminazione protratta invece dovrebbe essere prescritta solamente per quegli alimenti che hanno provocato reazioni avverse durante il challenge alimentare. Tuttavia ulteriori studi sono necessari per chiarire le diverse questioni irrisolte e le controversie sulla esecuzione degli SPT per alimenti nei bambini con DA, come l utilità degli SPT nell identificazione degli alimenti che aggravano la patologia, l accuratezza diagnostica dei test con gli estratti, l alimento fresco o con le componenti allergeniche, oppure quanto l evidenza dell utilità di una dieta di eliminazione nella prima infanzia possa essere trasposta anche per altri gruppi di età; infine l analisi costo-efficacia dei diversi interventi. L esecuzione degli SPT nei bambini con DA può essere di utilità per identificare o escludere un allergia a- limentare associata e nel riconoscere quei pazienti con sensibilizzazione atopica e che richiedono quindi un follow-up rivolto anche alla diagnosi precoce e alla prevenzione delle allergopatie respiratorie (Tabella 1). Tuttavia è doveroso rimarcare che gli SPT non dovrebbero essere eseguiti ed interpretati da un clinico senza competenze in ambito allergologico, in quanto una scarsa accuratezza nella pratica clinica può portare a diete di eliminazione incongrue e prolungate e potenzialmente pericolose per il paziente, creando confusione e apprensione nella famiglia e portando a ulteriori richieste di indagini e visite non necessarie. Quindi l appropriatezza delle indicazioni all esecuzione degli SPT, ma soprattutto le decisioni successive all esito dell indagini, dovrebbero essere prese da specialisti esperti e guidate dalle evidenze scientifiche. Gli autori dichiarano di non avere nessun conflitto di interesse.