L artropatia psoriasica. Dott. Francesco Virga

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1 L artropatia psoriasica Dott. Francesco Virga

2 2 Cari Colleghi, considerato il breve periodo di tempo che poteva trascorrere dopo l invito ricevuto dal Prof. Franzini, nostro Presidente dell Associazione, a presentare una relazione da trattare in questo Convegno di Erice, ho scelto un argomento breve, semplice e poco comune ma al tempo stesso interessante: L artropatia psoriasica E chiaro che tale affezione patologica è quasi sempre preceduta, talvolta da diversi anni, dalle varie forme di psoriasi cutanea e quando essa si comincia a manifestare, data la sua scarsa incidenza sul piano percentuale, con le sue artralgie sia diffuse che localizzate, queste non vengono, molto spesso, correlate alla psoriasi, in sé e per sé, ma considerate concomitanti con etiologia diversa. Il sottoscritto, che svolge come principale attività professionale quella di ortopedico, ha avuto modo di osservare solo pochi casi, in tutto 3 presentatisi per le artralgie, che non venivano imputate dal medico di base alla malattia psoriasica. Avendo esaminato attentamente il quadro clinico ho concluso per una diretta correlazione e dipendenza dalla psoriasi dermica. Innanzi tutto affermiamo che la psoriasi cutanea è alquanto diffusa ; le statistiche parlano di 2 soggetti su abitanti cioè 200 su un di abitanti mentre l artropatia psoriasica ha solo una incidenza del 5% sulla popolazione, già statisticamente accertata e portatrice della dermatosi psoriasica. A questo punto desidero ricordare, con molta modestia a me stesso e a voi colleghi, che la psoriasi è una dermatosi cronica, infiammatoria, rappresentata da elementi, di grandezza e forme diverse, ma tutte costituite nelle forme cliniche tipiche da un cumulo di squame che ricoprono un area cutanea di aspetto normale o, più spesso, eritematosa o eritematopapulosa. Il cumulo squamoso è costituito, negli elementi tipici, da squame bianche lucenti (argentee) o opache disposte in strati sovrapposti tanto che con il grattamento le più superficiali si staccano facilmente scomponendosi.

3 3 Le zone più colpite preferibilmente come si può vedere dalle figure che mostriamo sono: il margine cutaneo del cuoio capelluto, il tronco, la faccia estensoria del ginocchio e la faccia estensoria degli arti inferiori osservando il corpo umano dalla parte anteriore. Osservandolo dalla parte posteriore si hanno sempre le zone a limitare con il cuoio capelluto e le orecchie, le facce estensorie degli arti superiori e dei gomiti, il tronco e la regione sacrale.

4 A questo punto affermiamo che la psoriasi si presenta sotto diverse forme cliniche, ciascuna caratterizzata da una diversa espressività cutanea così come abbiamo modo di vedere con le seguenti immagini. 4

5 Dal punto di vista etiopatogenetico oggi si riconosce alla psoriasi una origine genetica e quindi familiare, la quale ha, a base, una alterazione immunologica che è molto importante conoscere in quanto la forma artropatica è principalmente riconoscibile e documentabile proprio per gli stessi legami ai markers genetici e ai fattori di istocompatibilità differenziati da quelli della dermatosi psoriasica. Tale forma clinica artropatica è da considerare allotropica della psoriasi dermica e ad essa collegata e dipendente come lo dimostrano i legami ai markers genetici. Come dicevamo ormai è scientificamente acclarata la frequente associazione della dermatosi psoriasica con gli antigeni di isto-compatibilità HLA B13, B17, B37, B16, DW11 e CW6, mentre per l artropatia psoriasica la associazione statisticamente più significativa è stata notata tra HLA BW38 e HLA B27. Conseguentemente l artropatia psoriasica viene considerata una artropatia infiammatoria che per ragioni sia cliniche, sia sierologiche, sia epidemiologiche è strettamente correlata alla psoriasi dermica. L artropatia si localizza elettivamente alle piccole articolazioni delle mani e dei piedi (specialmente nelle zone interfalangee distali); alle articolazioni sacroiliache e e alle articolazioni del rachide lombare spesso con carattere di asimmetria e non di sistematicità. Attualmente si riconoscono tre principali varianti dell interessamento articolare presente nelle artropatie psoriasiche: a) artrite simil reumatoide; b) artrite periferica distale; c) artrite deformante mutilante. La rilevazione dei markers genetici fa registrare che l artrite periferica sarebbe associata come la psoriasi cutanea ai fattori HLA-B12 e HLA-B17, mentre la forma spino-sacrale sarebbe associata con l HLA-B27 che è anche l antigene patognonomico della spondilite anchilosante. Da quanto esposto, riassumendo, possiamo affermare che il collegamento con gli antigeni di isto-compatibilità HLA è alquanto ampio sia dal punto di vista generico che specificatamente dato che è stata rilevata significativamente l associazione con HLA-BW38 e HLA-B27. Per cui l artropatia psoriasica viene considerata una evenienza complicativa della malattia psoriasica in sé e per sé, che incide circa con il 5% su tutti i pazienti affetti da psoriasi dermica interessando maggiormente quelli di sesso maschile e di età compresa tra i Una volta che si manifesta va attentamente studiata e diagnosticata in quanto presenta una facile tendenza alla cronicizzazione e quindi a determinare quadri clinici di severa menomazione funzionale delle zone articolari colpite. 5

6 6 Praticando gli altri esami comuni di laboratorio si riscontra nel gruppo dei test reumatici, in linea di massima questi risultati: la VES è aumentata, la PCR entro il limite alto del range di normalità; si ha anche un aumento delle emoglobuline, significatamente delle Alfa 2 le Beta e le Gamma, come pure la fosfatasemia alcalina e l uricemia. La ricerca del fattore reumatoide dà esito negativo praticamente nella totalità dei casi. Questi dati sono importanti in quanto ci aiutano a fare la diagnosi differenziale con altre forme ed etiopatogenesi diversa. L artropatia psoriasica si presenta, quindi, principalmente nelle tre forme cliniche seguenti : 1) ARTRITE SIMILREUMATOIDE; 2) ARTRITE PERIFERICA DISTALE; 3) ARTRITE DEFORMANTE O MUTILANTE La diagnosi differenziale si pone principalmente con l artrite reumatoide e con la spondilite anchilosante. Ovviamente tenendo presente che i valori dei test reumatici possono essere presenti in tutte e due le forme di artropatia sia psoriasica che reumatoide, la differenza la fà la negatività del fattore reumatoide oltre alla specificità dei risultati dell indagine immunologica attraverso i legami ai markers genetici. Ma nella fattispecie le forme cliniche sono ben diverse come dimostrano le seguenti immagini delle mani, ove nell artrite reumatoide si ha la deformazione delle mani a colpo di vento mentre nell artropatia psoriasica si hanno le dita a salsicciotto essendo maggiormente interessate le articolazioni interfalangee distali delle dita.

7 7 Ma al tempo stesso vi è anche da segnalare un quadro radiologico diverso rispetto a quello dell artrite reumatoide ove le alterazioni anatomoradiologiche si presentano principalmente a carico delle articolazioni metacarpo-falangee mentre nell artropatia psoriasica si rileva che l aspetto radiologico è notevolmente polimorfo, ed è sostanzialmente caratterizzato dall alterazione della rima delle articolazioni interfalangee distali con presenza di osteolisi ed infine con una diffusa osteoporosi, inframmezzata da piccole chiazze di osteosclerosi. Nel caso della spondilite anchilosante l immagine della colonna vertebrale a canna di bambù è assente nella forma psoriasica così come la psoriasi è assente nella spondilite anchilosante. L artrite periferica distale presenta caratteristiche asimmetriche rispetto ad altre artropatie sistemiche di natura etiologica diversa. Nell artropatia psoriasica le zone preferite sono, negli arti inferiori, sempre in maniera asimmetrica il ginocchio, la caviglia e le dita del piede ove si riscontra sempre presente la onicoipercheratosi. Circa il problema terapeutico c è da dire che è stato affrontato sempre in maniera non mirata per la facile confusione con patologie ad etiologie diverse. Tuttavia viene praticata genericamente la terapia cortico-stiroidea, specialmente fluorinata, che si è rilevata efficace nell indurre una pronta remissione delle chiazze psoriasiche, mentre non esplicano alcuna efficacia sui sintomi articolari. Infine, oltre al riposo ed eventualmente alla Fisioterapia, traggono giovamento dagli antinfiammatori non steroidei tra cui l acido acetilsalicilico, il paracetanolo e l indometacina. Scarsamente efficaci i sali d oro e non sono affatto indicati i cortico steroidei e gli anti-malarici. Noi abbiamo voluto provare l efficacia dell O2 O3 praticandola tramite autoemotrasfusione con una percentuale del 25% di Ozono. Evidentemente abbiamo sospeso tutte le cure precedenti che il paziente faceva avendo accortezza a sospendere gradualmente i corticostiroidei per evitare gravi fenomeni di rimbalzo e così anche i cito tossici quali l Azatioprina e il Methotrexate. Abbiamo notato sin dall inizio una buona azione antinfiammatoria con diminuzione del gonfiore delle dita a salsicciotto e una graduale e lenta ripresa funzionale articolare con un azione anche sulle chiazze ipercherotosiche esistenti. Segnaliamo una diminuzione del prurito alla pianta dei piedi. In tutto abbiamo avuto la possibilità di trattare solo tre casi, due donne e un uomo dell età media di 58 anni. Di questi tre casi solo uno ha avuto, in precedenza, praticato un trattamento antinfiammatorio a base di acido acetilsalicilico mentre gli altri due casi hanno avuto somministrato corticosteroidei.

8 8 Le forme cliniche che presentiamo sono state: A) Un caso con localizzazione delle dita della mano a salsicciotto con compromissione del polso e marcata limitazione funzionale e marcata diminuzione della forza prensile della mano; B) un secondo caso con artralgia alle dita dei piedi con deformazione a martello delle quattro dita e deviazione in valgismo dell alluce. Si è anche evidenziato una marcata degenerazione ipercheratosica delle unghia, e una presenza di un prurito fastidioso alla pianta dei piedi. Si presentava anche una sacralgia con dolenzia alla DgP delle articolazioni sacroiliache. C) Il terzo caso presentava una psoriasi classica con presenze ipercheratosiche alle gambe e ai gomiti e con artralgia a tutti e due le ginocchia riscontrando in quello di destra un versamento intrarticolare con liquido corpuscolato opalescente. Dal punto di vista dei dati di laboratorio la VES era aumentaata, l indice di Katz superava il Vi erano un aumento delle Gamma-globuline, dell uricemia e della fosfatasemia. La ricerca del fattore reumatoide ha dato esito negativo in tutti e tre i casi. L esame radiologico delle articolazioni colpite rileva soprattutto osteoporosi, erosioni delle falangi distali con note di anchilosi alle piccole articolazioni interfalangee, ed osteosclerosi delle diafisi metatarsali. A carico del ginocchio, ove è stato praticato la artrocentesi evacuativa oltre ad avere riscontrato il liquido corpuscolato, l esame radiografico ha messo in evidenza l osteoporosi dei capi articolari e anche della rotula. E a questo punto va ripetuto che una modesta percentuale dei soggetti psorisiaci sviluppa l artropatia tenendo presente che le manifestazioni cutanee precedono sempre l interessamento articolare. Per cui molto spesso non si dà il giusto significato alle artralgie che, come sintomi premonitori, si presentano con la loro inesorabile evoluzione. A conclusione la terapia con O2-O3 praticata ci ha messo in condizione di constatare non solo una remissione delle chiazze ipercheratosiche ma anche una graduale remissione delle artralgie presenti con riduzione dei gonfiori e una ripresa funzionale buona. La suddetta terapia come sappiamo non ha conseguenze tossiche e lesive sugli organi interni (fegato, rene, stomaco) ma svolge un azione immunomodulante e immunostimolante con la diminuzione dei dati di laboratorio flogistici ed anche dell immunoglobuline. A questo punto possiamo aggiungere un altro merito all O2-O3 per avere svolto una azione benefica a servizio dell umanità sofferente senza arrecare danno alcuno! Grazie

9 9 Bibliografia Enciclopedia medica Italiana USES Edizioni scientifiche Firenze Volume 12 pag Panconesi E. Manuale di dermatologia 1982 USES Firenze Tagliavini R. Nuovo Atlante pratico di dermatologia e venereologia 1984 CIBAGEIGY Edizioni Basel Trattato di medicina interna di Ignazio Indovina 3* volume pag. 720 Editoriale Ragno Palermo