Accoglienza pediatrica al neonato: tra ospedale e territorio. di cosa parleremo stasera di Bilancio di Salute neonatale: tra ospedale e territorio

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1 Accoglienza pediatrica al neonato: tra ospedale e territorio di cosa parleremo stasera di Bilancio di Salute neonatale: tra ospedale e territorio

2 Traccia dei BdS da Agenda della Salute Il BdS neonatale, cioè quello fatto al Punto Nascita consta di 14 pagine 8 delle quali di messaggi di promozione della salute e 6 cliniche Il primo BdS fuori dall ospedale consta di 4 pagine 2 delle quali sono con messaggi di promozione della salute e 2 clinici

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6 4.6.1 Il percorso nascita Altre priorità consistono: nell estensione dello screening audiologico neonatale della sordità congenita per raggiungere almeno il 90% dei neonati, condividendo un documento tecnico di indirizzo che definisca le modalità dello screening ed il percorso del paziente affetto da sordità; nella ricerca del riflesso rosso per la diagnosi precoce della cataratta congenita, considerato fondamentale nell ambito di una buona pratica clinica.

7 Durata degenza Quanto è il calo fisiologico e i tempi i recupero del peso neonatale

8 Tutta la letteratura suggerisce che la prima visita sia fatta entro 24 ore dalla nascita, ovviamente se tutto il percorso è avvenuto fisiologicamente. Questo offre ampio margine per poterla eseguire in presenza della madre, in condizioni di temperatura ambiente, di luce, di intimità ottimali

9 Dati della letteratura del 1984 (Britton e Britton AJDC) evidenziavano che i nati da parto fisiologico che appaiono normali alla nascita e dopo 6 ore hanno il 97,8% di probabilità di rimanere normali nei giorni successivi; il restante 2,2% hanno per 2/3 problemi di ittero, per 1/3 problemi di controlli clinici e di laboratorio; solo nello 0,13% vi è una affezione potenzialmente pericolosa per la vita

10 Un neonato su 250 presenta qualche forma di opacità del cristallino cataratta congenita 2/ (Studio ad Atlanta) responsabile di circa il 10-15% di tutte le cecità infantili Retinoblastoma 1/ Glaucoma primitivo 1/ alla nascita. Difetto congenito dell udito 1 su mille

11 Aggancio visivo

12 Aggancio visivo

13 Nelson 15^ edizione 1996 Gli occhi spesso, si aprono spontaneamente se il neonato è sostenuto e inclinato gentilmente avanti e indietro. Questa manovra, risultato dei riflessi labirintici e del collo, ha più successo, per ispezionare gli occhi, rispetto a quella di separare forzatamente le palpebre. Emorragie congiuntivali e retiniche non sono di per sé molto significative. I riflessi pupillari sono presenti dopo settimane di gestazione. L'iride dovrebbe essere ispezionata alla ricerca di colobomi ed eterocromia. Una cornea con diametro superiore a 1 cm in un neonato a termine suggerisce un glaucoma congenito e richiede una pronta consulenza oftalmologica. La presenza di riflessi rossi bilaterali indica l'assenza di cataratta o di patologia intraoculare (cap. da 578 a 581). La leucocoria (riflesso pupillare bianco) suggerisce cataratta, tumore, corioretinite, retinopatia del prematuro o persistenza di vitreo primario iperplastico e giustifica una consulenza oftalmologica.

14 Come si forma il riflesso rosso La luce attraversa i mezzi trasparenti dell occhio e poi in sequenza gli strati più interni della retina, l epitelio pigmentato e la coroide e la luce viene poi riflessa dalla sclera facendo il percorso inverso Il colore rosso è dato dalla presenza del sangue nella coroide Un epitelio pigmentato molto scuro può ridurre l intensità del riflesso ( pelle scura) Un epitelio pigmentato distrofico o assente dà un riflesso più intenso (albini)

15 Riflessi normali

16 Riflesso rosso normale Il risultato di un esame riflesso rosso deve essere valutato come negativo o normale quando i riflessi dei 2 occhi sono uguali per colore, intensità e chiarezza.

17 La visibilità del riflesso rosso dipende Dalla dilatazione della pupilla (midriasi) Dalla intensità del fascio di luce illuminante Dall angolo fra la direzione del fascio di luce illuminante e l asse visivo dell osservatore

18 Finalità essenziali del riflesso rosso Il primo scopo è di mettere in evidenza le eventuali opacità dei mezzi diottrici dell occhio (opacità del cristallino nella cataratta) Il secondo è di individuare eventuali leucocorie (presenza di riflesso biancastro al posto di quello rosso normale) A che età?: nel periodo neonatale ed a tutte le visite per i bilanci di salute nel primo anno di vita

19 Secondo le raccomandazioni dell AAP un riflesso rosso anormale dovrebbe essere seguito da 1 di queste 2 azioni: 1. Rivalutazione del riflesso rosso dopo dilatazione delle pupille con tropicamide allo 0,5% circa 15 minuti prima. 2. Visita oculistica da parte di un oculista con esperienza nell'esame e nel trattamento degli occhi dei bambini, compreso l'esame oculare di fundus, usando la tecnica dell oftalmoscopia indiretta dopo dilatazione delle pupille.

20 Cataratta congenita

21 Retinoblastoma

22 Glaucoma

23 Coloboma

24 Basta il riflesso rosso? Un buon esame dall anamnesi. oculistico inizia

25 Anamnesi famigliare Presenza di gravi malattie oculari congenite (retinopatie, glaucoma, cataratta, retinoblastoma, altre patologie malformative e metaboliche) Difetti significativi di refrazione (miopia, astigmatismo, ipermetropia) Ambliopia Strabismo

26 Anamnesi pre-peri-post natale Infezioni connatali (TORCH) e post natali (meningite, encefalite, infezioni erpetiche ecc.) Prematurità semplice Prematurità con distress respiratorio ed ossigenoterapia Sofferenza perinatale ipossico-ischemica (asfissia nel neonato a termine, emorragia intraventricolare o leucomalacia periventricolare nel pretermine) Pretermine VVLBW (very very low birth weight ) Sindromi malformative Traumi peri e post natali

27 Ispezione occhi e facies Asimmetrie facciali ed orbitarie Atteggiamenti anomali del capo (torcicollo oculare ecc.) Anomalie palpebrali (ptosi, cisti dermoidi ecc.) Diametro corneale (patologico se uguale o superiore a 11.5 mm.) Anomalie bulbari (microftalmo, buftalmo, trasparenza corneale ecc.) Anomalie dei movimenti oculari (strabismo, nistagmo,ecc.)

28 Dilatazione della pupilla In genere i bambini hanno una pupilla più dilatata degli adulti Per questo le fotografie con flash dei bambini vengono spesso con gli occhi rossi Molte macchine fotografiche moderne hanno un meccanismo per cercare di evitare gli occhi rossi. Consiste in un prelampo del flash che provoca una temporanea miosi

29 Angolo fra la direzione del fascio di luce illuminante e l asse visivo dell osservatore Minore è l angolo, maggiore è la possibilità di vedere il riflesso Un angolo minore si ottiene 1. Allontanandosi dal soggetto 2. Avvicinando la sorgente luminosa all asse visivo dell osservatore Esempio: i fari di una macchina che illuminano gli occhi di un animale distante sulla strada di notte. 1. Animale distante 2. Fari relativamente vicini all asse ottico del guidatore

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32 L oftalmoscopio diretto Lo strumento ha una sorgente luminosa che emette una luce regolabile, con una direzione quasi identica all asse di osservazione ( nel foro dell oftalmoscopio) Posizionando correttamente l oftalmoscopio, si ottiene contemporaneamente il riflesso rosso di entrambi gli occhi.

33 Fotoscreening Con le macchine fotografiche, in particolare quelle digitali, si può ottenere un immagine del riflesso rosso di entrambi gli occhi contemporaneamente La stessa immagine può essere archiviata e valutata da osservatori diversi

34 Come si esegue il riflesso rosso L operatore si pone di fronte al bambino (tenuto in braccio dalla mamma) ed osserva l area pupillare mediante l oftalmoscopio diretto o, in mancanza, l otoscopio (il riflesso evocabile con l oftalmoscopio è senz altro più brillante e netto). L'esame viene eseguito in un ambiente poco illuminato. Il medico si pone di fronte al paziente ed osserva attraverso l oculare dell'oftalmoscopio diretto, a distanza di cm, i campi pupillari illuminati. Per esaminare ciascun occhio è possibile avvicinarsi a circa 30-40cm.

35 Consiglio Quando si rileva un anomalia si può massaggiare la palpebra nei bambini più piccoli (spesso piccole secrezioni mucose possono simulare opacità) e rivalutare con attenzione il riflesso.

36 Dilatazione perché Per rendere accessibile all esplorazione tutto il cristallino Perché il bambino è portato a guardare direttamente4 la luce dell oftalmocopio con conseguente miosi riflessa; nel neonato la pupilla è di per se miotica.

37 Dilatazione α-tropicamide 0,5% con fenilefrina 10% (disponibile commercialmente già in associazione): 15 minuti prima dell esame α-tropicamide 1%: 15 minuti prima dell esame (eventualmente ripetendo l instillazione a distanza di 5 minuti dalla prima)

38 Cataratta congenita incompleta

39 Cataratta congenita completa

40 Frequenza cataratta congenita Frequenza: 2/ (Studio ad Atlanta) La cataratta congenita è responsabile di circa il 10-15% di tutte le cecità infantili Un neonato su 250 presenta qualche forma di opacità del cristallino

41 CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA Idiopatica (59%). Infezioni intrauterine: rosolia, citomegalovirus, toxoplasmosi, varicella, sifilide, virus della polio. Prematurità e sofferenza feto-neonatale. Ereditarietà: autosomica dominante, autosomica recessiva, Xlinked. Malattie metaboliche: galattosemia, diabete, ipocalcemia, ipoglicemia, m. di Wilson, m. di Fabry, m. di Refsum. Anomalie oculari: aniridia e anomalie del segmento anteriore, persistenza del vitreo primitivo iperplastico, microftalmo, retinopatia del prematuro. Alterazioni cromosomiche: trisomia 21, trisomia 13, trisomia 18, sindrome di Turner. Malattie a carattere sistemico: malformazioni craniofacciali, malattie scheletriche e digitali, anomalie del SNC, sindromi ad interessamento renale {sindrome di Alport, sindrome di Lowe, sindrome di Potter).

42 Retinoblastoma Frequenza 1/ Trasmissione ereditaria autosomica dominante 40% Diagnosi prima dei tre anni 80%

43 Glaucoma Primitivo 1/ alla nascita. Diametro corneale superiore a 12 mm.

44 Aniridia

45 Aniridia

46 Coloboma

47 Persistenza della tunica vasculosa lentis

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