Le piastrinopenie in gravidanza e in puerperio

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1 Le piastrinopenie in gravidanza e in puerperio Dott.ssa Paola Pileri 20 aprile 2015, Conegliano

2 La conta piastrinica in gravidanza: nel 90% rimane invariata La trombocitopenia è il secondo disordine (712%delle grav) ematologico più riscontrato in gravidanza e puerperio (I ANEMIA) Fisiologica riduzione della conta piastrinica, riguarda fino al 10% delle gravidanze normali Lieve riduzione del numero di PLT nel 3^ trimestre Dovuta all emodiluizione e all accelerata distruzione e una diminuita produzione midollare Si autorisolve entro ore dal parto

3 CAUSE di PIASTRINOPENIA in GRAVIDANZA e PUERPERIO Non correlate alla gravidanza Correlate alla gravidanza Gravidica 70-80% Preclampsia 15% HELLP syndrome <1% Necrosi epatica acuta gravidica <1% DIC < 1% Aumentata distruzione Trombocitopenia immune primaria(itp) 1-4% Microangiopatie: TTP,HUS, DIC LES, Sindrome da anticorpi antifosfolipidi Indotta da farmaci Infezioni virali (Parvovirus, CMV, epatiti) Ipersplenismo Tipo IIB vwd Ridotta produzione: Malattie del midollo osseo Deficit nutrizionali patologie epatiche Piastrinopenia congenita

4 PIASTRINOPENIA in GRAVIDANZA e PUERPERIO piastrinopenia gestazionale associata a preeclampsia e HELLP syndrome piastrinopenia immune idiopatica o associata a patologie autoimmuni Federici, Press Med 2008

5 DIAGNOSI DIFFERENZIALE Piastrinopenia gravidica Trombocitopenia immune primaria(itp) Preclampsia/HELLP syndrome Porpora trombotica trombocitopenica - sindrome uremico-emolitica (TTP-HUS)

6 PIASTRINOPENIA < 150 X 10 3 / L ANAMNESI POSITIVA SÌ NO

7 ANAMNESI POSITIVA: NO PATOLOGIE OSTETRICHE Altre cause PATOLOGIE AUTOIMMUNI Preclampsia Eclampsia HELLP syndrome Acute Fatty Liver of Pregnancy INFEZIONI VIRALI PIASTRINOPENIA GRAVIDICA PIASTRINOPENIA AUTOIMMUNE

8 PIASTRINOPENIA GRAVIDICA Definizione e diagnosi Diagnosi in base a 5 criteri: Piastrinopenia lieve e asintomatica Anamnesi negativa per piastrinopenia (eccetto durante una precedente gravidanza) Comparsa tardiva durante la gravidanza Nessuna associazione con piastrinopenia fetale Risoluzione spontanea dopo il parto GEORGE, BLOOD 1996

9 PIASTRINOPENIA GRAVIDICA Definizione e diagnosi Si verifica nel 5-8% di tutte le gravidanze Rischio di emorragia materna: NON AUMENTATO La conta piastrinica è tipicamente >70,000/microL, in 2/3 dei casi è compresa tra 130,000 to 150,000/microL È una diagnosi di esclusione Molte caratteristiche la accomunano a forme lievi di ITP, suggerendo una possibile eziologia autoimmune (Lescale, Am J Obstet Gynecol 1996) Una diagnosi differenziale tra piastrinopenia gravidica e ITP può non essere possibile durante la gravidanza.

10 PIASTRINOPENIA GRAVIDICA Management Sia per la gravida che per il neonato è appropriata una gestione ostetrica routinaria (Letsky, BR J Haematol 1996) Monitoraggio della conta piastrinica NB: Non ci sono evidenze sufficienti in letteratura. Sembra ragionevole: A cadenza mensile in occasione della visita ostetrica Settimanalmente dopo la 35^ settimana di gestazione se la conta piastrinica è inferiore a 70,000/microL. Dopo il parto per verificare che si risolva spontaneamente

11 PIASTRINOPENIA GRAVIDICA Management Analgesia peridurale Viene comunemente effettuata se la conta piastrinica > /microL (ACOG practice bulletin #36, 2002) La maggior parte degli ematologi ritiene che valori piastrinici > 50000/microL siano altrettanto sicuri se la funzionalità piastrinica è normale.

12 Trombocitopenia immune primaria(itp) 2 CRITERI DIAGNOSTICI: Piastrinopenia isolata Assenza di patologie associate (LES, sindrome da anticorpi antifosfolipidi ) o assunzione di farmaci RODEGHIERO, BLOOD 2009 PROVAN, BLOOD 2010 È una diagnosi di esclusione

13 ITP vs PIASTRINOPENIA GESTAZIONALE L ITP può insorgere a qualsiasi epoca gestazionale L ITP può essere sintomatica L ITP può associarsi a trombocitopenia fetale L ITP può associarsi ad un aumentato rischio emorragico materno L ITP può essere associata a piastrinopenia moderata (tra 50000/microL e /microL) e severa (<50000/microL) Un insorgenza precoce e una conta piastrinica <50000/microL sono altamente suggestive di ITP. Rischio del 10% e del 5% che il neonato abbia una conta piastrinica <50000 o <20000/microL rispettivamente. GILL, SEMIN HEMATOL 2003

14 Trombocitopenia immune primaria(itp) management in gravidanza Durante la gravidanza iniziale il trattamento non differisce dal trattamento fuori dalla gravidanza. Il PREDINISOLONE (0,25-0,50 mg/kg al g) è la terapia iniziale per i pazienti con conte piastriniche tra le e le 50000/microL, indipendentemente dalla presenza di sintomi. Pazienti con ITP cronica con conta piastrinica persistentemente tra le e le 50000/microL, che non erano in terapia prima della gravidanza possono continuare a non assumere terapia se non in prossimità del parto. IMPORTANTE IL PICCO DI BENEFICIO TERAPEUTICO E TRA 7-28 GIORNI ASH GUIDELINES, BLOOD 2011

15 Trombocitopenia immune primaria(itp) Management in gravidanza e parto La splenectomia va posticipata se possibile Non ci sono dati sufficienti per valutare la sicurezza del RITUXIMAB durante la gravidanza La trasfusione di PLT NON è una prima linea terapeutica e non è efficace come cura MA IN CASO DI PARTO < può essere considerata in associazione a IGIV e IVIG Le immunoglobuline endovenose (IGIV, IVIG) sono una possibile terapia alternativa temporanea per ritardare la splenectomia PICCO DI RISPOSTA TERAPEUTICA IN 2-7 GG ASH GUIDELINES, BLOOD 2011

16 Trombocitopenia immune primaria(itp) Management al parto L uso di glucocorticoidi e immunoglobuline endovena in prossima del parto non influisce sulla conta piastrinica fetale. Tecniche quali la funicolocentesi e il sampling da scalp fetale per determinare la conta piastrinica fetale per decidere la modalità del parto, sono state abbandonate perché non utile e dannose. La conta piastrinica fetale prima del parto non è necessaria Non c e evidenza che il taglio cesareo protegga da emorragie perinatali. Il taglio cesareo viene eseguito per indicazioni osteriche ASH GUIDELINES, BLOOD 2011

17 WEBERT, BLOOD 2003 Trombocitopenia immune primaria(itp) Piastrinopenia fetale/neonatale La piastrinopenia fetale/neonatale è un evento imprevedibile anche se la severità dell ITP materna (es. splenectomia), correla con il rischio di trombocitopenia fetale/neonatale. Il 90% dei neonati avrà una conta piastrinica normale o comunque >50000/microL. La trombocitopenia fetale avrà il picco a 3 giorni ed entro 7 la risoluzione Anche nei neonati affetti da grave piastrinopenia, i sanguinamenti sono di solito lievi e trattabili in modo efficace.

18 Trombocitopenia immune primaria(itp) Rischio di emorragia materna. Una conta piastrinica >50000/microL è considerata sicura per il parto (vaginale o cesareo). Farmaci antiaggreganti (FANS, ASA ) andrebbero evitati nel post partum IN PUERPERIO IMP! Profilassi con LMWH per 6 settimane per ITP severe per aumentato rischio TEP (OR 6) WEBERT, BLOOD 2003 ALLFORD, BR J HAEMATOL 2003 SERRARENS-JANSSEN, OBSTET GYNECOL SURV 2008

19 PREECLAMPSIA - criteri diagnostici: PREECLAMPSIA - HELLP SYNDROME Pressione arteriosa sistolica > 140 mmhg o pressione arteriosa diastolica > 90 mmhg che compare dopo la 20^ settimana di gestazione in una donna precdentemente normotesa. Proteinuria: escrezione urinaria di > 0,3 g di proteine in 24 ore ACOG PRACTICE BULLETIN, OBSTET GYNECOL 2013 Incidenza del 6%-10% tra le nullipare-etnie-severità Insorge tipicamente nel II e III trimestre o anche nel post partum Piastrinopenia si osserva fino nel 50% delle gravidanze complicate da preeclampsia. La piastrinopenia può precedere l insorgere della preeclampsia MCCRAE, HHEMATOLOGY AM SOC HEMATOL EDUC PROGRAM. 2010

20 PREECLAMPSIA - HELLP SYNDROME HELLP SYNDROME - criteri diagnostici: Syndrome of Hemolysis, Elevated Liver function tests and Low Platelets Anemia emolitica microangiopatica LDH > 600 U/mL AST > 70 U/mL Conta piastrinica < /microL Weinstein L, Am J Obstet Gynecol, 1982 HELLP Syndrome spesso compare associata ad preeclampsia o eclampsia; il 15% di casi non è associata ad ipertensione. Nel 70-80% compare durante la gravidanza, tra questi: nel 70 % dei casi insorge tra la 27 sett. e la 37 sett, Nel 20-30% dei casi si manifesta nel post-partum. BARTON, CLIN PERINATOL 2004,ACOG 2013

21 PREECLAMPSIA - HELLP SYNDROME Terapia anti-ipertensiva, spesso per la pre-eclampsia o eclampsia associata associata Terapia cortisonica DESAMETASONE pre-parto: Celestone CR 2 fl i.m ripetute dopo 24 H DESAMETASONE post-parto: 12 ore H dopo se Celestone pre-parto; Decadron fl 10 mg ev ogni 12 ore fino al miglioramento dei parametri ematochimici e con paziente clinicamente stabile, seguito da 5 mg ogni 12 H per altre 2 volte Fluid management: ringer-lattato a 100 ml per mantenimento adeguata diuresi (20 ml/h). Se necessario: plasma fresco congelato, per reintegrare i fattori della coagulazione emazie concentrate se Hb < 6 mg/dl Concentrato AT III La terapia necessaria è l urgente espletamento del parto Magann et Martin, Clinical Obstetric 1999 The Cochrane review, 2007 ACOG 2013

22 Acute Fatty Liver of Pregnancy (AFLP) Condizione rara 1/20000 ma con mortalità elevata (circa10%) Insufficienza epatica acuta-aumento enzimi epatici e bilirubin a diretta con associata coagulopatia severa (80%grave PLTpenia)- tipica insorgenza nel III trimestre, alcuni casi descritti nelle 72 h post partum Eziologia non nota DD preeclampsia-hellp o è una forma simile con danno epatico??? Trattamento simile ad PE ed HELLP ma se refrattario da considerare Plasma exchange KNIGHT, 2008

23 PORPORA TROMBOTICA TROMBOCITOPENICA E SINDROME UREMICO EMOLITICA TTP (ridotta o assente attività di una metalloproteasi denominata ADAMTS13) anemia emolitica microangiopatica, la piastrinopenia, segni e sintomi neurologici variabili e fluttuanti (dalla confusione alle convulsioni e ai deficit focali), l alterata funzionalità renale Febbre (LA TOT DI TALI SINTOMI è PRESENTE < 40%) SUE (classica, familiare o ricorrente) 90% post partum spesso entro 3 settimane Simili a TTP con un quadro renale maggiormente compromesso La gravidanza può essere il momento di esordio o provocare in pz predisposti drammatiche ricadute GeorgeJN.Thromboticthrombocitopenic purpura. N Engl J Med 2006; 354:

24 PORPORA TROMBOTICA TROMBOCITOPENICA E SINDROME UREMICO EMOLITICA DIAGNOSI SINTOMI ASPECIFICI-AIUTO DAL LABORATORIO TERAPIA piastrinopenia (<20.000/μL), anemia emolitica (Hb solitamente <10 g/dl, aumento di reticolociti, LDH e bilirubina, riduzione/assenza di aptoglobina, test di Coombs negativo) microangiopatia (osservazione di 2 o più schisto-cheratociti all esame dello striscio periferico) Il drammatico miglioramento dell outcome clinico (dal 90% a meno del 20% di mortalità) con il plasma-exchange purchè iniziato rapidamente ha portato a utilizzare criteri meno restrittivi di TTP basati sulla presenza dell anemia microangiopatica e della piastrinopenia, senza cause apparenti alternative per porre il sospetto diagnostico, più che certezza, al fini di iniziare quanto prima il trattamento NON MIGLIORAMENTO CON PARTO GeorgeJN.Thromboticthrombocitopenic purpura. N Engl J Med 2006; 354:

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26 Grazie per l attenzione