PIASTRINOPATIE. Prof AM Vannucchi-AA

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Sabrina Zamboni
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1 PIASTRINOPENIE e PIASTRINOPATIE 1

2 2

3 Regulation of thrombopoiesis thrombocytopenia Kaushansky K, NEJM 2007,mod TPO MPL 3

4 DISORDINI PIASTRINICI PORPORE non-emostatiche PIASTRINE ENDOTELIO FATTORI PLASMATICI SOTTO-ENDOTELIO DISORDINI dell EMOSTASI 4 AMV 2004

5 5 Kaushansky K. N Engl J Med 2006;354:

6 6 AMV 2004

7 LESIONE ENDOTELIALE 7

8 Attività procoagulante Retrazione coagulo 8

9 DISORDINI DELLE PIASTRINE 1. Numerici piastrinopenie piastrinosi i i 2. Funzionali (piastrinopatie) Piastrinopenia= piastrine < /µL Soglia emorragipara meccanismo patogenetico della ppenia p.penia rapidità di insorgenza e durata TROMBOSI SOGLIA EMORRAGIPARA fattori concomitanti funzione dell endotelio 9 AMV 204

000/µL Soglia emorragipara meccanismo patogenetico della ppenia p.

10 MANIFESTAZIONI CLINICHE DELLE PIASTRINOPENIE CONTA PIASTRINICA SINTOMATOLOGIA OBIETTIVITA CLINICA >50.000/µL < Assente Sanguinamento con traumi minori Sanguinamento cutaneo spontaneo, menorragia Sanguinamento cutaneo spontaneo, delle mucose, rischio di emorragia del SNC Assente Ecchimosi in sede di trauma Porpora generalizzata, più evidente alle estremità Porpora generalizzata, Epistassi, GI, GU, SNC Fattori aggiuntivi Coesistente t piastrinopatia i ti (farmaci!!) Febbre Splenomegalia Sepsi CID 10

000 Assente Sanguinamento con traumi minori Sanguinamento cutaneo spontaneo, menorragia Sanguinamento cutaneo spontaneo, delle mucose,

11 PETECCHIE Le manifestazioni emorragiche tipiche dei disordini piastrinici sono rappresentate dalle emorragie cutanee (petecchie, porpora, ecchimosi) e dai sanguinamenti dalle mucose (cavo orale come gengivorragie; epistassi; dal tubo gastroenterico, ematuria,..) mentre sono assenti le emorragie del cavo articolare (emartri) che caratterizzano i difetti plasmatici (emofilie) 11 AMV 2004

orale come gengivorragie; epistassi; dal tubo gastroenterico, ematuria,.

12 12

13 APPROCCIO LABORATORISTICO AL SOGGETTO CON PORPORA - I Conta piastrine i Piastrinopenia/alterazioni i i i i (coulter e microscopica) morfologiche/cell. patologiche Test coagulazione Esclusione difetto coagulazione/cid Aspirato/BOM Valutazione megacariociti/ fibrosi/ cell. patologiche Autoanticorpi Patologia autoimmune concomitante Sierologia per virus HIV, CMV, epatitici, rosolia, Test di funzionalità epatica, renale, Esclusione di patologie endocrina concomitanti 13 AMV 2004

patologiche Test coagulazione Esclusione difetto coagulazione/cid Aspirato/BOM Valutazione megacariociti/ fibrosi/ cell.

14 APPROCCIO LABORATORISTICO AL SOGGETTO CON PORPORA - II Test di funzionalita piastrinica Autoanticorpi ti i antipiastrine Piastrine reticolate Studi di cinetica con piastrine radiomarcate Altri test mirati Piastrinopatie congenite/acquisite ATP Forme ipo/iper-rigenerative i ATP, sedi di sequestro, milze accessorie LAC, Test serotonina per Atc anti-eparina, 14 AMV 2004

radiomarcate Altri test mirati Piastrinopatie congenite/acquisite ATP Forme

15 PIASTRINOPATIE Acquisite Da farmaci (aspirina, antiinfiammatori non steroidei, antibiotici ) In corso di patologie sistemiche (uremia, epatopatie gravi, ) In corso di patologie ematologiche (sindromi mielodisplastice, mieloproliferative, lif in presenza di autoanticorpi ti i antipiastrine, ) i t i Congenite 15 AMV 2004

corso di patologie ematologiche (sindromi mielodisplastice, mieloproliferative,

16 L assunzione di aspirina rappresenta la causa più comune di difetto funzionale delle piastrine; l ASA agisce acetilando in maniera irreversibile-quindi il difetto persiste per la durata di vita della piastrine- la cicloossigenasi 16 AMV 2004

in maniera irreversibile-quindi il difetto persiste per la

17 PIASTRINOPATIE CONGENITE DISORDINI DELL ADESIONE PIASTRINICA S. Bernard-Soulier TIPO PIASTRINICO DELLA M. vonwillebrand DISORDINI DELL AGGREGAZIONE PIASTRINICA Tromboastenia di Glanzaman DISORDINI DEI RECETTORI PER AGONISTI E VIE DI SEGNALE Recettori per collageno, per ADP, TxB2 Vie di segnalazione, enzimi DISORDINI DELLA SECREZIONE PIASTRINICA S. piastrine grigie, S. Quebec Storage pool disease, Wiskott-Aldrich, Chediak-Higashi PIASTRINOPENIE FAMILIARI Da alterazione di c-mpl Da anomalie di GATA-1, CBFA2, Fli-1 SINDROME DEL MYH9 17

Recettori per collageno, per ADP, TxB2 Vie di segnalazione, enzimi DISORDINI DELLA SECREZIONE PIASTRINICA S. piastrine grigie, S.

18 18

19 PIASTRINOPATIE ASSOCIATE A PROTEINE E RECETTORI DI MEMBRANA AMV

20 PIASTRINOPATIE ASSOCIATE A PROTEINE E GRANULI INTRAPIASTRINICI AMV

21 AMV

22 PIASTRINOPENIE Pseudopiastrinopenia Prelievo errato Agglutinazione i piastrinica i i da agglutinine EDTAdipendenti Crioagglutinine Satellitismo piastrinico Infezioni i Antibiotici Piastrinopenie vere [In presenza di un sospetto del Prof genere, AM Vannucchi-AA la conta delle piastrine va effettuata con 22 un antiaggregante (citrato, eparina), meglio se a caldo AMV 2004

23 PATOGENESI DELLE PIASTRINOPENIE TPO FEGATO MIDOLLO CIRCOLO MILZA rate: /die 8-10gg 1/3 da ridotta da distruzione da alterata produzione da aumentato consumo distribuzione 23 AMV 2004

24 da ridotta Produzione Da Ipo- o Aplasia Megacariocitaria Congenite: S. Fanconi, S. TAR, Altre (X-linked, ) Neonatali: Rosolia, e altre infez. Materne, Diuretici tiazidici e altri farmaci, Assunzione materna alcool, Infiltrazione midollare (istiocitosi, LA, altre) Acquisite: Porpora amegacariocitica. Piastrinopenia ciclica, Aplasia midollare, Sostituzione leucemica, Infiltrazione cell. Neoplastiche, Infezioni, Farmaci, Rx Da piastrinopoiesi inefficace Carenze vitaminiche In corso di SMD Forme ereditarie (May-Hegglin) 24 AMV 2004

25 da distruzione 1. Meccanismo immunologico i da autoanticorpi da alloanticorpi da farmaci 2. Meccanismo non-immunologico Infez. batteriche, virali, protozoarie HIV- correlata AMV 2004

26 26

27 PIASTRINOPENIE SU BASE IMMUNOLOGICA ALLOIMMUNI AUTOIMMUNI Piastrinopenia neonatale alloimmune Porpora post-trasfusionale Refrattarietà alle trasfusioni piastriniche 27

28 PIASTRINOPENIE SU BASE IMMUNOLOGICA ALLOIMMUNI AUTOIMMUNI PORPORA IDIOPATICA TROMBOCITOPENICA PIASTRINOPENIE AUTOIMMUNI SECONDARIE LES e altre collagenopatie Linfoma f e altri disordini i linfoproliferativi lif i Infezioni sistemiche (mononucleosi, ) Sarcoidosi S. da anticorpi anti-fosfolipidi Malattie tiroidee S. Evans Dopo trapianto di midollo osseo (GVHD) 28

29 STUDIO DELLA CINETICA PIASTRINICA CON PIASTRINE MARCATE CON 111In 29

30 da consumo Coagulazione g intravascolare disseminata (CID) Anemie emolitiche microangiopatiche trombotiche Sindrome di Moskowitz (TTP) Sindrome uremico-emolitica (HUS) Eclampsia Sindrome HELLP Piastrinopenia da eparina tipo II 30 AMV 2004

31 ANEMIE EMOLITICHE MICROANGIOPATICHE Sono rappresentate dalla Sindrome di Moskowitz o TTP (porpora trombotica trombocitopenica), dalla Sindrome uremicoemolitica (HUS) tipica dei bambini, e da altre forme tipiche degli ultimi mesi della gravidanza Sono caratterizzate dalla contemporanea presenza di ANEMIA EMOLITICA (da distruzione intravascolare degli eritrociti) e da PIASTRINOPENIA (da consumo) 31

32 S. uremico-emolitica Porpora trombotica trombocitopenica TRIADE: I.R. ACUTA PIASTRINOPENIA ANEMIA EMOLITICA MICROANGIOPATICA (SNC nei bambini) PENTADE: Interessamento SNC PIASTRINOPENIA ANEMIA EMOLITICA MICROANGIOPATICA INTERESSAMENTO RENALE FEBBRE 90% : guarigione PROGNOSI 15-20% mortalità 3%: decesso 5% : IRC 32

33 La patogenesi della TTP è da attribuirsi alla carenza (che può essere congenita nelle forme familiari; o acquisita per la presenza di autoanticorpi che ne inibiscono la funzione) di un enzima sintetizzato ti t dal fegato, detto ADAMTS13, che è richiesto per la processazione dei multimeri ad alto peso molecolare del fattore von Willebrand nelle forme a peso molecolare più piccolo 33

34 IL fattore von Willebrand viene sintetizzato dai megacariociti midollari (e quindi è contenuto anche nelle piastrine) i e dalle cellule l endoteliali, sotto forma di molecole ad alto peso molecolare che vengono processate fino a molecole più piccole. I multimeri ad alto PM sono particolarmente reattivi con le piastrine, i che sono quindi indotte ad attivarsi i con la conseguente formazione di trombi piastrinici, che occludono in prevalenza i piccoli vasi arteriosi; le lesioni ischemiche sono generalmente reversibili. La terapia si basa sul plasma-exchange, che al tempo stesso sottrae i multimeri ad alto PM e fornisce enzima ADAMTS13 34

35 Alterata distribuzione Sequestro splenico (ipersplenismo, splenomegalia) Emangiomi giganti e/o emangiomatosi diffusa Diluizione da trasfusioni massive Ipotermia 35

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