esposizione salute esposizione salute

Transcript

1 Società Italiana di Medicina del Lavoro e Igiene Industriale Linee guida per la formazione continua e l accreditamento del medico del lavoro: UE WMSDs Capitolo 3 Sorveglianza sanitaria La sorveglianza consiste nel raccogliere ed usare informazioni al fine di valutare, modificare, progettare interventi medici ed ergonomici, con il principale obiettivo di procedere ad una stima delle condizioni di salute (di un gruppo di lavoratori) e di legare questa stima alle caratteristiche della esposizione (lavorativa). Nell ambito della sorveglianza dovranno pertanto essere valutati sia i fattori di rischio ambientali e lavorativi sia le condizioni di la salute, utilizzando metodiche di tipo passivo e di tipo attivo (Hagberg, 2000). Un possiibile schema di raccolta delle notizie è quello di seguito riportato: Sorveglianza passiva Sorveglianza attiva esposizione salute esposizione salute N.ro di macchine N.ro di infortuni questionari questionari Assenteismo checklist visite mediche fuga dal reparto job analysis esami strumentali Oltre a valutazioni individuali una sorveglianza così concepita può determinare l incidenza o prevalenza dei disorders, valutarne la tendenza al calo od alla crescita, identificare particolari gruppi o luoghi sui quali agire secondo criteri di priorità legati ad esempio, alla severità dei quadri patologici individuati. La sorveglianza permetterà inoltre di valutare l efficacia degli interventi nel ridurre il numero dei casi di nuova insorgenza. Il protocollo di seguito proposto intende essere una raccolta ragionevolmente esaustiva delle possibilità di indagine clinic e strumentale disponibili per il medico del lavoro-competente. La sequenza non deve essere intesa come una procedura da percorrere integralmente ed obbligatoriamente in tutti i soggetti sottoposti a sorveglianza sanitaria. Il Medico potrà scegliere secondo logica le parti più adatte ai singoli casi concreti sulla base da un lato dei dati anamnestici via 29

2 Linee guida per la formazione continua e l accreditamento del medico del lavoro: UE WMSDs via raccolti,delle evidenze semeiologiche e dall altro della conoscenza del livello di rischio presente nel contesto specifico lavorativo a carico degli specifici segmento anatomo funzionali. PRIMO LIVELLO Anamnesi La raccolta anamnestica, vista la multifattorialità di disturbi e patologie, assume una grande rilevanza e va sempre condotta con schemi standardizzati (come possibile schema da seguire nell anamnesi si veda l allegato 6, predisposto per la sindrome del tunnel carpale) per valutare: anamnesi familiare, in particolare familiarità per patologie dell apparato locomotore e per diabete mellito anamnesi fisiologica, sport od attività fisica praticata (in passato ed attuale), servizio militare (arma e specializzazione), hobby utilizzo di anticoncezionali estroprogestinici anamnesi lavorativa (attuale e pregressa), attività di volontariato, eventuale seconda attività lavorativa anamnesi patologica (recente e remota) con particolare attenzione a fratture e lussazioni dell arto superiore, patologie predisponenti, gravidanze, esposizione a neurotossici, terapia ormonale sostitutiva. Nell Allegato 7 sono riportate le principali patologie che devono essere valutate. Raccolta dei sintomi La maggior parte delle diagnosi di disorders dell arto superiore è basata sui sintomi. Da un lato questo richiama l importanza della corretta raccolta degli stessi, dall altro questo non deve far dimenticare le problematiche nosologiche e medico legali legata a diagnosi basate esclusivamente o prevalentemente su elementi soggettivi. La soggettività svolge un ruolo importante anche se variabile nell individuare e descrivere alterazioni dello stato di salute. Un quadro di tendinite o una sindrome del tunnel carpale possono essere descritti da soggetti diversi come situazione estremamente dolorosa, quasi intollerabile, o al contrario essere pressoché ignorati e non venire riferiti a volte anche nell ambito di una visita medica che ne ricerchi attivamente (ad esempio con schemi di domande standardizzati) la presenza. Non può essere inoltre dimenticato, quando si parla di soggettività, il possibile ruolo che alcuni fattori o motivazioni esterne (come alcuni psycho-social factors degli anglosassoni) hanno sul modo di percepire e riferire determinati sintomi. 30

3 Cap. 3 - Sorveglianza sanitaria Gli UE WMSDs presentano un esordio lento, progressivo e tendono a protrarsi nel tempo spesso giungendo alla cronicizzazione, ubbidendo ad un ben noto modello generale di evoluzione dei quadri patologici riproposto anche da Hagberg et al. (1995). La sintomatologia riferita dal paziente è spesso aspecifica, scarsamente localizzata, ad andamento episodico e, per certi quadri patologici, può essere muta anche in fasi avanzate della malattia. Nelle fasi iniziali i sintomi dolorosi regrediscono con il riposo, per diventare in alcuni casi persistenti anche con il riposo. In alcuni Paesi è stata introdotta la definizione di condizioni muscoloscheletriche non specifiche, cioè di quadri per i quali non possono essere formulate specifiche diagnosi di patologia. In queste situazioni sono riportati soprattutto dolore o discomfort ed in alcuni studi come quelli condotti nel Regno Unito i soggetti così classificati presentavano un incremento da 2 a 4 volte delle assenza dal lavoro. In altri studi (Atroshi et al., 1999) è stata rilevata una prevalenza di STC nella popolazione generale, del 14,4% se la diagnosi era fatta in base alla sintomatologia (dolore, formicolii, torpore) riferita dai soggetti esaminati, del 4,9% in base all elettromiografia, del 3,8% su base clinica e del 2,7% considerando positività elettromiografica e clinica. Per le tendiniti della spalla il sintomo più caratteristico è il dolore durante i movimenti articolari, in particolare alle rotazioni e all abduzione ( arco doloroso tra i 70 e i 120 di abduzione), a volte con irrradiazione al muscolo deltoide o al braccio e dolore anche a riposo nelle fasi più avanzate o in quelle acute. Nelle tendinopatie inserzionali del gomito viene evocato dolore al gomito durante i movimenti attivi di avambraccio e mano, a volte irradiato alla faccia laterale o alla faccia mediale dell avambraccio e del braccio. Al polso e alla mano il sintomo principale è il dolore accentuato dai movimenti e localizzato lungo i tendini sede del processo infiammatorio. Nella sindrome di De Quervain il dolore è localizzato nella zona della tabacchiera anatomica e si accentua nei movimenti di deviazione ulnare e radiale della mano; nel dito a scatto si evidenzia un arresto della estensione seguito da un caratteristico scatto forzando il movimento. Il sintomo principale della rizoartrosi trapezio-metacarpale è un dolore vivo ai movimenti di abduzione e di opposizione del pollice. Per le sindromi canalicolari, dovute ad una compressione nervosa, la sintomatologia correlata è riferita al territorio innervato dal nervo colpito. La più frequente è la sindrome del tunnel carpale, nella quale si osserva una compressione del nervo mediano nel tunnel carpale che causa parestesie alle prime tre dita e a metà del quarto dito della mano. Sono interessate sulla superficie volare palmo, prime tre dita e, radialmente, il IV dito; sulla superficie dorsale la seconda falange del I dito e la seconda e terza falange del II e III dito, con caratteristica esacerbazione notturna. Nella sindrome del canale di Guyon, dovuta alla compres- 31

4 Linee guida per la formazione continua e l accreditamento del medico del lavoro: UE WMSDs sione del nervo ulnare, le parestesie si localizzano al quarto e quinto dito, con insorgenza anche diurna, possibile irradiazione all avambraccio e, nella fasi più avanzate, ipoestesia ed ipovalidità nell abduzione delle dita. Colombini et al. (2000) hanno proposto uno schema di indagine anamnestica (Allegato 8) che si basa sulla elencazione dettagliata dei sintomi da indagare, suddivisi in quattro categorie: sintomatologia dolorosa, parestesica, riferibile all ipostenia, disturbi vegetativi. Per il dolore e le parestesie vengono dettagliate la localizzazione, le modalità di insorgenza, la durata e il numero degli episodi, l irradiazione, l effettuazione di terapie. I soggetti possono essere in tal modo classificati come casi su base anamnestica se vi è presenza di dolore o parestesie negli ultimi 12 mesi che siano durati almeno una settimana o si siano presentati almeno una volta al mese e non siano stati preceduti da traumi acuti. L ipostenia viene indagata riportando le caratteristiche durante la presa a pinza, o al sostegno di oggetti pesanti. Vengono considerati disturbi vegetativi le alterazioni della colorazione delle dita, indagandone il rapporto con l esposizione al freddo. Uno schema riassuntivo dell inquadramento diagnostico dei più comuni evidenze cliniche di collo e arto superiore è riportato in allegato 9. Per la Sindrome del tunnel carpale, i Consensus Criteria pubblicati nel 1998 permettono di classificare i casi di S. del tunnel carpale, in base a qualità e localizzazione dei sintomi, raccolti con domande mirate o con il diagramma delle mani di Katz (Katz et al., 1990; Rempel et al., 1998). La classificazione è la seguente: Sintomatologia Classica/probabile Possibile Improbabile Descrizione Sensazione di addormentamento, formicolio, bruciore o dolore in almeno 2 delle prime tre dita. È ammessa la presenza di dolore al palmo, al polso o l irradiazione prossimale al polso Formicolio, addormentamento, bruciore o dolore in almeno una delle prime tre dita della mano. Nessun sintomo alle prime tre dita della mano. Recentemente, Giannini et al. (2002) hanno validato un nuovo modello di stadiazione clinica della sindrome del tunnel carpale, sviluppato dal Gruppo italiano di studio della STC (Padua et al. 1998). Questa scala (Hi-Ob = Historical-Objective) è così congegnata: stadio 0: nessun sintomo suggestivo di STC stadio 1: solo parestesie notturne stadio 2: parestesie diurne stadio 3: deficit sensoriale 32

5 Cap. 3 - Sorveglianza sanitaria stadio 4: ipotrofia e/o deficit motorio dei muscoli dell eminenza tenar che sono innervati dal n. mediano stadio 5: completa atrofia o plegia dei muscoli dell eminenza tenar che sono innervati dal n. mediano Se l anamnesi non è suggestiva di STC o altra patologia muscolo scheletrica il medico competente può decidere la fine dei suoi accertamenti sui problemi legati al sovraccarico biomeccanico all arto superiore. Invece può considerarsi meritevole di approfondimento il caso in cui i dati anamnestici ed i sintomi facciano presumere la presenza di UEWMSDs. Il caso va preso in considerazione quando si escludano cause sistemiche e traumatiche (non professionali) e siano presenti disturbi o molto frequenti o, seppur rari, più persistenti. Inoltre anche in assenza di anamnesi positiva il medico competente potrà scegliere di approfondire la valutazione clinica qualora la sua conoscenza dell attività lavorativa lo renda necessario. Registrazione dei segni Alla sintomatologia si possono associare, in tempi e modi differenti, segni quali limitazione funzionale, o movimenti impediti nella cui dimostrazione gioca ancora un ruolo rilevante la collaborazione (percezione)del lavoratore. Si tratta infatti di un tipo particolare di esame obiettivo, essendo essenzialmente legato alla soggettività del soggetto esaminato, poiché la maggior parte dei segni si fonda sull elicitazione di un sintomo cui segue o meno una risposta. Non trattandosi di segni obiettivi (e neppure di alterazione precoce) sono meglio classificabili come complemento della raccolta dei dati soggettivi anamnestici in grado di valutare la necessità di ulteriori esami strumentali. L Allegato 10 riporta alcune delle manovre di semeiotica clinica utilizzabili per la valutazione (Sluiter et al., 2001, modificato). La registrazione dei segni può essere direttamente eseguita dal medico competente oppure demandata ad altri specialisti (neurologi, fisiatri) dei quali egli decida di avvalersi. SECONDO LIVELLO Esami strumentali La diagnosi di patologie muscolo-tendinee, troppo spesso suffragata solo dall esame clinico, va confermata mediante con adeguati esami strumentali, necessari nel caso di definizione diagnostica, di diagnosi differenziale, per definire una terapia, per una valutazione medico legale. Gli esami strumentali sono utili nel- 33

6 Linee guida per la formazione continua e l accreditamento del medico del lavoro: UE WMSDs le fasi più avanzate, la cui durata non è prevedibile potendo svilupparsi in alcuni giorni, settimane o mesi, con caratteristiche variabili e non sempre facilmente e differenziabili. Gli accertamenti strumentali utili sono: rilevazione della percezione delle soglie vibrotattili. Deve essere effettuata in almeno due dita delle mani, utilizzando una frequenza singola (125 Hz) o tre diverse frequenze per valutare la risposta dei diversi meccanocettori. Maggiori dettagli sulle modalità di misura dei vibrogrammi digitali e sui valori di normalità delle soglie vibrotattili nei soggetti sani sono riportati nello standard internazionale ISO 13091, parte 1 e 2; estesiometria cutanea (discriminazione dei due punti, percezione della profondità); l esame ecografico eseguito con proiezioni specifiche in comparazione con la sede anatomica controlaterale (specialmente utile se si sospetta una patologie monolaterale); l esame radiografico (sempre comparativo); esame elettroneuromiografico. Successivamente all esecuzione di questo tipo di accertamenti strumentali, è possibile dover ricorrere, anche per questioni di diagnosi differenziale, ad altre tecniche per immagini, quali TAC e RNM. L esame ecografico è consigliabile (Bouffard and Eyler, 1993) nei casi in cui si sospetti: 1. Tendinite della cuffia dei rotatori 2. Epicondilite/epitrocleite 3. Cisti gangliare 4. Tendinite dei flessori delle dita 5. S. di De Quervain 6. Tendinite dell estensore radiale del carpo 7. Tendinite dei flessori radiale ed ulnare del carpo 8. M. di Dupuytren Il metodo ecografico può indagare con difficoltà i nervi periferici, per tale ragione non compaiono, nell elenco precedente, patologie che li riguardano. L unico caso in cui, per via della particolare configurazione anatomica, ci sono buone speranza per un futuro utilizzo della metodica ecografica è quello dello studio del n.mediano nel suo passaggio nel tunnel carpale. L esaminatore, in questo caso, ha infatti un compito più agevole nello studio del nervo. Comunque, nel caso della sindrome del tunnel carpale, l ecografia è da considerarsi accessoria (all esame elettroneurografico) e va confinata ai casi in cui si voglia studiare anche una coesistente tendinopatia dei flessori delle dita: potrebbe ad esempio essere richiesta se il soggetto presenta dolori alle mani non congruenti con la sindrome del tunnel carpale. 34

7 Cap. 3 - Sorveglianza sanitaria Si sottolinea come effettuazione ed interpretazione dell esame ecografico richiedono una notevole preparazione ed esperienza per cui se ne sconsiglia l uso da parte di medici non formati adeguatamente nell ambito ecografico e soprattutto in attività di screening. Nell allegato 11 vengono riportate alcune indicazioni riguardanti l esame ecografico. L indagine elettroneuromiografica è indicata (Liverson and Ma, 1992) nei casi in cui si sospetti: 1. Sindrome del plesso brachiale (o dello stretto toracico) 2. Sindromi compressive del nervo mediano 3. Sindromi compressive del nervo ulnare 4. Sindromi compressive del nervo radiale In allegato 11 vengono fornite alcune indicazioni relative all utilizzo dell EMG ed alla valutazione dei risultati degli esami elettromiografici. L American Association of Electrodiagnostic Medicine (AAEM) ha definito standard e linee guida per l esecuzione di studi elettrodiagnostici volti a confermare la diagnosi clinica di STC (AAEM, 2002). Il documento riporta le seguenti raccomandazioni: 1. Eseguire lo studio di conduzione nervosa sensitiva del nervo mediano attraverso il polso ad una distanza di cm; se il risultato è alterato confrontare i parametri del nervo mediano con i parametri di conduzione sensitiva di un altro nervo sensitivo adiacente nell arto sintomatico (Standard); 2. Se la conduzione sensitiva del nervo mediano è stata valutata in un segmento maggiore di 8 cm ed è risultata normale è raccomandato uno dei seguenti approfondimenti: confrontare la conduzione sensitiva o mista del nervo mediano attraverso il polso lungo un segmento più breve (7-8 cm) con la conduzione sensitiva del nervo ulnare attraverso il polso nel medesimo segmento (7-8 cm) (Standard), oppure confrontare la conduzione sensitiva del nervo mediano attraverso il polso con la conduzione sensitiva dei nervi radiale o ulnare attraverso il polso nello stesso arto (Standard), oppure confrontare la conduzione sensitiva o mista del nervo mediano attraverso il tunnel carpale con i parametri di conduzione nervosa sensitiva o mista lungo i segmenti prossimale (avambraccio) o distale (dita) del nervo mediano nello stesso arto (Standard); 3. Eseguire lo studio di conduzione motoria del nervo mediano (registrando dai muscoli dell eminenza tenar) e di un altro nervo dell arto sintomatico includendo la registrazione della latenza distale. Vengono inoltre indicati studi di conduzione nervosa supplementari per i quali si rimanda al documento. 35

8 Linee guida per la formazione continua e l accreditamento del medico del lavoro: UE WMSDs Alla luce di quanto riportato si suggerisce di utilizzare una tecnica di indagine segmentale quale quella descritta da Kimura nel 1978 che prevede la stimolazione del nervo mediano al palmo, al polso e al gomito e la misurazione della velocità di conduzione motoria nei tratti palmo-polso e polso-gomito e della velocità di conduzione sensitiva nei tratti dito-palmo, palmo-polso e polso-gomito. I valori di riferimento utilizzati sono quelli pubblicati da Kimura nel 1979 calcolati su un gruppo di 61 persone di età media 43 anni e riportati nella tabella seguente. Stimolazione motoria Latenza (msec) Velocità di conduzione (mt/sec) Palmo 2.11 ± 0.31 Polso 3.60 ± 0.36 Palmo-polso 49.0 ± 5.7 Gomito 7.46 ± 0.67 Gomito-polso 59.0 ± 5.0 Stimolazione sensitiva Latenza (msec) Velocità di conduzione (mt/sec) Palmo 1.41 ± 0.22 Dito-palmo 58.1 ± 7.7 Polso 2.82 ± 0.28 Polso-palmo 57.3 ± 6.9 Gomito 6.41 ± 0.66 Gomito-polso 63.2 ± 6.3 Per la diagnosi di Sindrome del tunnel carpale vengono considerati i seguenti valori di riferimento (valore medio ± 2 DS): prolungamento della latenza sensitiva al polso (>3.4 msec); rallentamento della velocità di conduzione sensitiva nel tratto palmo-polso (<43.8 mt/sec); prolungamento della latenza motoria al polso (>4.3 msec); rallentamento della velocità di conduzione motoria nel tratto palmo-polso (<37.8 mt/sec). Nella diagnosi di una neuropatia da compressione localizzata, quale è la sindrome del tunnel carpale, la tecnica segmentale permette di confrontare i parametri di conduzione del nervo mediano nel segmento palmo-polso con quelli del medesimo nervo nei tratti prossimale e distale. Nel caso in cui le alterazioni si manifestino nel solo tratto palmo-polso non è necessario studiare altri nervi per escludere patologie neurologiche di natura diversa. 36

9 Cap. 3 - Sorveglianza sanitaria Se si utilizza una tecnica non segmentale il rilievo di alterazioni della conduzione del nervo mediano impone l esclusione di una polineuropatia mediante l esame di un altro nervo dell arto superiore (ad esempio nervo ulnare) e di un nervo dell arto inferiore. Lo studio elettrodiagnostico di un nervo dell arto inferiore, indicato come utile ai fini della diagnosi differenziale, potrebbe essere ovviato dalle evidenze cliniche: nel caso delle neuropatie periferiche generalmente vengono colpiti più precocemente i nervi degli arti inferiori rispetto a quelli degli arti superiori e quindi segni e sintomi si manifestano prima agli arti inferiori e successivamente a quelli superiori. Si propone la seguente gerarchia nella richiesta di accertamenti elettrodiagnostici per la diagnosi di sindrome del tunnel carpale: 1. per la diagnosi: tecnica segmentale di Kimura; 2. per la diagnosi differenziale: nel caso si individui una ridotta velocità di conduzione anche nel tratto distale (palmo-dito) e/o prossimale (polso-gomito) eseguire lo studio anche del nervo ulnare. Una tecnica elettrodiagnostica alternativa utilizzabile per una prima valutazione della presenza di Sindrome del tunnel carpale è la tecnica del ring finger. Il quarto dito della mano è innervato sul versante radiale dalle terminazioni sensitive del nervo mediano e sul versante ulnare dalle terminazioni sensitive del nervo ulnare. Lo studio della conduzione sensitiva antidromica dei nervi mediano e ulnare può pertanto essere compiuta stimolando i nervi al polso e registrando le risposte al quarto dito: se si ottengono valori di latenza a carico del mediano superiori di 0.5 msec rispetto al nervo ulnare si può presumere una compressione del nervo mediano al carpo. Il medico che richiede l accertamento elettrodiagnostico sospettando una Sindrome del tunnel carpale può quindi scrivere: Si richiede esame EMG del nervo mediano, da eseguirsi secondo la tecnica segmentale che prevede la misura della velocità di conduzione nei segmenti dito-palmo, palmo-polso e polso-gomito. Nel caso di una neuropatia da compressione del nervo ulnare al gomito, la diagnosi si può porre dopo studio elettrodiagnostico segmentale, con misurazione della velocità di conduzione motoria e sensitiva lungo l avambraccio (nel tratto polso-sottogomito) e nel tratto che comprende il gomito (stimolando il nervo sopra e sotto il gomito stesso), se si rileva un rallentamento della velocità di conduzione in quest ultimo segmento rispetto ai valori di riferimento (Liverson e Ma, 1992). Esami di laboratorio Nello studio degli UE WMSDs, considerata la possibilità che siano originate o concausate da fattori non professionali, devono essere approfondite patologie sistemiche concomitanti (allegato 7). 37

10 Linee guida per la formazione continua e l accreditamento del medico del lavoro: UE WMSDs Sulla base dell anamnesi e dell obiettività possono essere opportuni esami di laboratorio, quali: test per collagenopatie: VES, PCR, Waaler Rose, RA test, crioglobuline, crioagglutinine, anticorpi antinucleo, frazioni del complemento (C3, C4), attività del complemento (CH50); test metabolici per diabete mellito. Consulenze specialistiche Nei casi in cui si sospetti, nei diversi distretti dell arto superiore, una neuropatia compressiva, è bene sia richiesta una visita specialistica neurologica, con eventuale esame elettromiografico/elettroneurografico confermativo. Lo specialista ortopedico può essere chiamato in causa allorché si abbiano difficoltà nel dirimere sintomi e segni di patologie dell arto superiore. Una visita fisiatrica può essere invece richiesta sia per valutare la possibilità di un trattamento non chirurgico, sia nel caso di postumi successivi ad una terapia: in tal caso il fisiatra potrà fornire indicazioni relative ai residui problemi funzionali e quindi utili ai fini della formulazione di un giudizio di idoneità. La consulenza reumatologica (immunologica) sarà da considerare nei casi in cui si sospetti una patologia di pertinenza, anche a fini terapeutici e di valutazione dell idoneità. È consigliato quando si invia un soggetto ad uno specialista per l esame strumentale allegare uno schema di valutazione anamnestica e sintomatologia e circostanziare le ragioni della richiesta di approfondimento specialistico. 38