CORSO DI IGIENE. CdL SSS. Dott.ssa Maria Serena Gallone

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1 CdL SSS Dott.ssa Maria Serena Gallone

2 La tubercolosi nella storia ü Phthisis: termine greco per "mal sottile" o "consunzione, ad indicare il lungo deperimento a cui porta la tubercolosi ü Attorno al 460 a.c., Ippocrate aveva identificato la tisi come la più diffusa malattia di tutti i tempi, causa di febbre ed emottisi, quasi sempre fatale

3 Agente eziologico ü Mycobacterium tuberculosis; ü aerobio Gram-positivo, acido-alcol resistente; ü bacillo a forma di bastoncello, evidenziabile mediante colorazione di Ziehl-Nielsen; ü molto resistente ad agenti chimici e fisici; ü se non esposto alla luce solare, può sopravvivere in ambiente esterno anche per alcuni mesi; ü cresce e si moltiplica in maniera estremamente lenta.

4 Trasmissione ü Trasmissione per via aerea, attraverso le goccioline di aerosol emesse dal soggetto infetto ü Rara la trasmissione per via cutaneo-mucosa ü Contagiosità: dipende dalla carica infettante, dalla virulenza dei bacilli e dalla sensibilità del germe ai farmaci

5 Epidemiologia ü Malattia endemica ü Recente aumento dell incidenza a causa dell aumentata prevalenza dell infezione da HIV, dell immigrazione da aree endemiche, dello sviluppo di forme farmaco-resistenti ü Maggiore suscettibilità nei bambini, nei soggetti malnutriti o sottopeso, negli immunocompromessi

6 Incidenza nel mondo Tassi di incidenza stimati per il 2014

7 Incidenza in Italia dal 1955 al 2005

8 TBC e AIDS Proporzione (%) di casi di AIDS associati a TBC Italia

9 Patogenesi Esposizione all agente patogeno i macrofagi uccidono i micobatteri nel 95% le cellule T controllano l infezione INFEZIONE LATENTE INFEZIONE Riattivazione (5% di rischio nel corso della vita) il 5% va incontro a malattia attiva INFEZIONE ATTIVA E SINTOMATICA NON INFEZIONE

10 Patogenesi ü Periodo di incubazione: 4-12 settimane ü Immunità cellulo-mediata: i micobatteri si replicano all interno dei macrofagi alveolari ü Siti di infezione: polmoni intestino meningi sistema linfatico apparato genito-urinario ossa e articolazioni cute

11 Classificazione della TBC 1. INFEZIONE PRIMARIA (COMPLESSO PRIMARIO) 1. TUBERCOLOSI PRIMARIA morbigena semplice a evoluzione tisiogena adenopatia ilare isolata miliare acuta del periodo primario 2. TUBERCOLOSI POSTPRIMARIA miliare quadri essudativi (infiltrato precoce di Assmann, lobite, polmonite caseosa, broncopolmonite a focolai disseminati) cavitaria cronica (tisi) 3. TUBERCOLOSI EXTRAPOLMONARE: meningite tubercolare, pleurite, pericardite, peritonite, tubercolosi renale, tubercolosi genitale, tubercolosi osteoarticolare, tubercolosi laringea, tubercolosi surrenalica, tubercolosi linfoghiandolare superficiale, tubercolosi intestinale e altre localizzazioni Moroni et al.,

12 Decorso clinico: INFEZIONE PRIMARIA Complesso primario polmonare lobo inferiore, a destra dimensione di un chicco di riso Altre localizzazioni possibili: intestino, cavo orale, cute Sintomatologia: assente Diagnosi radiologica: opacità parenchimali e linfoghiandolari biologica: viraggio della positività delle prove tubercoliniche tra la 4^ e la 6^ settimana al contagio Moroni et al.,

13 Patogenesi ü Focolaio di Ghon: sito primario di infezione negli alveoli polmonari e linfonodi satelliti interessati dall infezione. ü Granuloma tubercolare: parte centrale di necrosi caseosa nel cui interno si trovano bacilli vivi e vitali, circondato da cellule infiammatorie e fibroblasti in proliferazione. ü Caverne tubercolari: quando il contenuto necrotico viene espulso attraverso i bronchi.

14 Decorso clinico: TB PRIMARIA MORBIGENA SEMPLICE Esordio brusco Sintomi: febbre subcontinua, tosse modesta, scarsa o assente espettorazione, sudorazioni profuse Reazioni pleuriche fibrinose e sierofibrinose Manifestazioni extratoraciche: cheratocongiuntivite flittenulare, eritema nodoso Risposta tubercolinica assai vivace ñ VES Decorso in genere favorevole risoluzione clinica spontanea in una decina di giorni regressione del quadro radiologico in 4-5 settimane Moroni et al.,

15 Manifestazioni cliniche ü Malattia primaria Risultato dell iniziale infezione da Mycobacterium; nella maggior parte dei casi guarisce spontaneamente; negli immunocompromessi può svilupparsi una TBC miliare. ü Malattia postprimaria Riattivazione endogena di una infezione latente; l interessamento massivo di segmenti o lobi polmonari produce la polmonite tubercolare.

16 Quadro clinico Fasi precoci: üfebbre (spesso di basso grado) üsudorazione notturna üperdita di peso e anoressia ümalessere generale e astenia Fasi successive: ütosse üemottisi üdolore toracico üdispnea

17 Complicanze ü Fibrosi polmonare ü Alterazioni restrittiveostruttive fino all insufficienza respiratoria ü Stenosi bronchiali e bronchiectasie ü Sovra-infezioni polmonari

18 Decorso clinico: TB POST-PRIMARIA MILIARE Sepsi tubercolare a partenza da un focolaio colliquato che si rompe in un vaso sanguigno o linfatico Acuta/cronica, localizzata/diffusa Forma più grave: acuta diffusa à interessa l intero parenchima polmonare e, spesso, anche le meningi (meningite tubercolare) Moroni et al.,

19 Decorso clinico: TB EXTRAPOLMONARE Meningite tubercolare Pleurite fibrinosa e sierofibrinosa Tubercolosi renale Tubercolosi osteoarticolare Tubercolosi laringea Moroni et al.,

20 Epidemiologia nel mondo OMS, Global tubercolosis report

21 Incidenza nel mondo Tassi di incidenza stimati per il 2014

22 Incidenza in Italia dal 1955 al 2005

23 TBC e AIDS Proporzione (%) di casi di AIDS associati a TBC Italia

24 Test di screening ü Mantoux test Iniezione intradermica, sulla faccia volare dell avambraccio, di 5 UT (unità tubercoliniche) o PPD (derivato proteico purificato) Lettura dopo ore Cut-off di positività per gruppi di rischio 5 mm - HIV positivi - contatti recenti di TB - rx compatibile con TB - trapiantati e immunosoppressi 10 mm 15 mm - immigrati di recente da aree ad alta prevalenza - tossicodipendenti ev - residenti e operatori di ambienti a rischio - silicosi, diabete mellito, IRC, leucemie, carcinomi - soggetti senza fattori di rischio

25 Limiti del test di Mantoux üfalsi POSITIVI Soggetti già vaccinati con BCG Soggetti con infezioni da micobatteri non tubercolari üfalsi NEGATIVI anergia per Immunodepressione Malnutrizione TBC in stato avanzato

26 Test diagnostici ü Radiografia del torace ü Eco-renale ü Test di imaging di altri organi ü Ricerca dei micobatteri nell espettorato raccolto di prima mattina o nelle urine con microscopia diretta e successivo esame culturale (1 mese ca)

27 Indice tubercolinico ü Serve a valutare la circolazione del micobatterio nella popolazione ü Particolarmente importante nella popolazione scolastica dei paesi ad alta e media endemia Soggetti cutipositivi al test di mantoux/ Soggetti testati

28 Prevenzione Principali misure per il controllo della TB: ü trattamento farmacologico e gestione dei pazienti con TB ü obbligo di notifica ü identificazione, sorveglianza e trattamento dei gruppi ad alto rischio -contatti di casi di TB -persone con infezione da HIV -altri gruppi a rischio ü vaccinazione con BCG

29 Prevenzione ü Valutazione della contagiosità del caso ü Identificazione dei contatti ü Test di Mantouxai contatti stretti ü Soggetti cutinegativi: ripetizione del test dopo 90 e 180 giorni ü Soggetti cutipositivi: esami diagnostici e chemioprofilassi

30 Vaccino BCG ü Bacillo di Calmette e Guèrin ü Ceppo attenuato di M. bovis ü La vaccinazione routinaria è raccomandata alla nascita nei paesi ad alta prevalenza di TB ü Efficacia: 80% nei bambini, 50% nell adulto ü Effetti collaterali (1-10%): ulcerazione locale e linfoadenite

31 D.P.R. 7/11/2001 In Italia la vaccinazione antitubercolare è obbligatoria per: neonati e bambini di età inferiore a 5 anni con test tubercolinico negativo, conviventi o aventi contatti stretti con persone affette da TBC; personale sanitario, studenti in medicina, allievi infermieri e chiunque, a qualunque titolo, con test tubercolinico negativo, operi in ambienti sanitari ad alto rischio di esposizione a ceppi multifarmacoresistenti, oppure che operi in ambienti ad alto rischio e non possa essere sottoposto a terapia preventiva (per controindicazioni cliniche all uso di farmaci specifici).

32 Chemioprofilassi Isoniazide per 6 mesi o Isoniazide + Rifampicina per 3 mesi ü Proteggere i contatti stretti esposti a contagio da parte di un malato ü Impedire l evoluzione da infezione primaria in malattia tubercolare nei soggetti tubercolinopositivi ü Impedire che una tubercolosi polmonare quiescente evolva in forma attiva

33 Grazie per l attenzione