La fase preanalitica in Micobatteriologia

Transcript

1 La fase preanalitica in Micobatteriologia Vincenzo Cabianca ( ) 1902) Canale della Madonna dell orto a Venezia Acquerello su cartone (1889) Rilevanza clinica dei micobatteri Ridotta incidenza di tubercolosi nei paesi industrializzati Ridotta familiarità e competenza con i micobatteri Aumento della TB farmaco resistente Aumento del numero di specie patogene alcune delle quali di difficile identificazione Il ritardo diagnostico Le categorie della TB AJRCCM 2002; 165: Ann. Intern. Med. 1999, 10: 0-11 Infezione MTB è in una condizione di latenza o dormienza Il test cutaneo alla tubercolina è positivo Clinica e radiologia sono normali Chemioprofilassi (1 farmaco) Malattia MTB è in fase di attiva moltiplicazione Il test cutaneo alla tubercolina è positivo (ma può essere anche negativo) Clinica e radiologia mostrano segni di una patologia attiva Terapia ( o più farmaci) Una diagnosi non agevole Ruolo del Laboratorio Tubercolosi Latente Polmonare Extrapolmonare Radiologia Non utile Istologia Non utile Microbiologia Non utile Immunologia Non definito Non definito 1. Diagnosi eziologica metodi convenzionali (si basano sulla crescita in coltura dei micobatteri) metodi rapidi (sono indipendenti dalla crescita). Si possono evidenziare: i. micobatteri in toto (esame microscopico) ii. genoma batterico (test di biologia molecolare)

2 Ruolo del Laboratorio 2. Guida nella scelta della terapia per la TB è ampiamente documentata la correlazione fra dati in-vitro ed outcome del paziente numero limitato di farmaci antitubercolari Ruolo del Laboratorio. Riduzione del contagio studio dei focolai epidemici ospedalieri i. tecniche epidemiologia molecolare controllo della infezione tubercolare latente monitoraggio di popolazioni a rischio monitoraggio dei contatti di pazienti sputo-positivi ii. test immunologici Limiti del Laboratorio Occupa una posizione secondaria nei livelli decisionali di intervento ritardo nella ricerca di assistenza sanitaria mancato riconoscimento della malattia invio in laboratorio di un campione inadeguato Non può supportare adeguatamente il clinico se coinvolta tardivamente Come garantire una diagnostica di qualità in laboratorio? Requisiti ottimali 1. preanalitica orientata alla appropriatezza 2. tecniche diagnostiche moderne. servizio fornito in tempi clinicamente utili. rispondente a criteri di costo-efficacia 5. basato sul binomio esperienza/competenza 6. rispettoso della sicurezza degli operatori Selezione dei pazienti In caso di malattie a bassa prevalenza, i test diagnostici non debbono essere utilizzati come test di screening. La richiesta di test microbiologici deve essere suffragata da un congruo sospetto basato su evidenze cliniche. Solo in queste condizioni, la resa diagnostica dei test ne compensa il costo.

3 Selezione dei pazienti Selezione Fase preanalitica dei pazienti la resa diagnostica è decrescente in caso di: Lesioni polmonari cavitarie (in sede apicale) addensamenti polmonari interstiziali Lesioni extrapolmonari Il sospetto clinico (OMS) Considerare la TB polmonare nella diagnosi differenziale di tutti i pazienti con tosse da più di settimane. Richiedere sempre la coltura per micobatteri in tutti i pazienti con quadro Rx indicativo di TB polmonare. Evitare per quanto possibile l uso dei chinoloni per il trattamento delle polmoniti comunitarie. Fase preanalitica Verificare quantità, qualità ed appropriatezza dei campioni (rappresentativi della sede di lesione ) Procedere ad una adeguata raccolta e trasporto in laboratorio Adottare procedure diagnostiche consone al sospetto clinico (consultare il microbiologo) Fase preanalitica Fase preanalitica Materiale Quantità N. Campioni Non conformità Materiale Quantità N. Campioni Non conformità Espettorato Espettorato indotto Broncoaspirato, BAL Aspirato gastrico >5 ml 5-10 ml >5 ml 5-10 ml 2- Saliva, pool di escreati Campioni non etichettati indotto Quantità <2 ml Campioni non neutralizzati Liquor Sangue Liquidi cavitari Urine >2 ml 10 ml in eparina o Isolator 5-10 ml con eparina o citrato >0 ml, la prima urina del mattino 1-5 a distanza ravvicinata (0 ) Campioni congelati Sangue coagulato, sangue in EDTA Campioni coagulati Raccolta delle 2 h

4 Campioni respiratori a confronto Espettorato: quanti campioni? J. Clin. Microbiol. 1998; 6: Materiale Escreato Numero campioni Volume (ml) 5 Trattamento centrifugazione Microscopia (colorazione) fluorocromi VPP 87 Escreato indotto 5 centrifugazione fluorocromi 70 BAL 1 5 centrifugazione fluorocromi 71 Espettorato indotto Espettorato indotto Conde et al. Am J Respir Crit Care Med 200; 167: Zar et al. Lancet 2005; 65: Come valutare la pleurite? Kim et al. Chest 2006; 12: Forma clinica Selezione dei campioni Sede Sint. Locale Sint. Sistemica Campioni Pazienti con sospetta malattia tubercolare Pleurite Lesioni polmonari TAC compatibili Lesioni polmonari Rx definite attive Positività colturale per MTB % Polmonare Linfonodale Osteoarticolare Intestinale Genito-urinaria Disseminata S.N.C. Apice L. cervicali Vertebre Ileo-cieco Rene-vescica Meningi Tosse Adenomegalia Massa Ascite Ematuria Assente Focale Presente Assente Assente Presente Infrequente Prevalente Presente Escreato, BAL, broncoaspirato liq. ascitico urine Sangue, BAL, midollo osseo LCR

5 Urine I read with interest that some of you do urine cultures for mycobacteria. I am interested to know as to how useful this investigation is.we are moving more toward doing it only if there is sterile pyuria or immunocompromised patient or a clinically sound suspect of genito-urinary TB. Benny P. Cherian Consultant Microbiologist Whipps Cross Hospital, London BMJ 1996; 12: 27 Urine con coltura positiva per MTB Totale pazienti Sintomi d organod Pyuria ( ( 10 l/ml) BAAR urine MTB nelle urine MTB in altri mater. Urine e TB urinaria Polmonare Forme cliniche di tubercolosi Extrapolm. (altre sedi) Genito-urinaria Emocoltura Emocoltura VACUTAINER EPARINATO Inoculo diretto del sangue: Solo terreni liquidi SISTEMA ISOLATOR Inoculo dopo lisi- centrifugazione del sangue: Tutti i terreni liquidi e solidi Crump and Reller Clin Infect Dis 200; 7: Emocoltura Invio dei campioni in laboratorio Crump and Reller Clin Infect Dis 200; 7:

6 Invio dei campioni in laboratorio Per chi vuole saperne di più L efficienza in Sanità può essere perfino dannosa. Lo è quando si mette al servizio dell inappropiatezza. Che significa essere efficienti per cose che non hanno alcuna giustificazione?