Nella pratica clinica la diagnosi ha differenti livelli di difficoltà

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Armando Pieri
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1 Embolia polmonare

2 Nella pratica clinica la diagnosi ha differenti livelli di difficoltà Evidenza sintomi e segni Esperienza del medico (anche medico legale!) Anamnesi fuorviante Fattori di rischio 1 Sospetto clinico Disponibilità quantitativa e temporale di mezzi diagnostici adeguati presenza sul campo di specialisti affidabili Fattori di rischio 2

3 P R O N T O S O C C O R S O Se prevale fretta, superficialità, supponenza.. EP ipo-sospettata Se prevale timore e insicurezza.. medicina difensiva EP iper-sospettata Accertamenti Accertamenti

4 Epidemiologia Incidenza stimata negli US: casi/anno Incidenza stimata in Italia: casi/anno morti all anno negli US Nonostante il miglioramento della terapia, la mortalità è rimasta alta e costante negli ultimi 40 anni La diagnosi ante mortem è solo nel 30% dei casi 30% dei soggetti con TVP sviluppa EP sintomatica Wood JE. Major pulmonary embolism: review of a pathophysiologic approach to the golden hour of hemodynamically significant pulmonary embolism. Chest 2002; 121: Linee guida per la diagnosi e il trattamento dell embolia polmonare acuta. Ital Heart J Suppl 2001; 2 (2):

5 Fisiopatologia Modificazione dell emodinamica polmonare: ipertensione precapillare ( per riduzione del letto capillare, vasocostrizione e broncocostrizione) sviluppo di circoli collaterali (anastomosi arteriose e shunt polmonari artero-venosi) modificazioni del flusso sanguigno (redistribuzione e ripresa del flusso) alterazione del rapporto ventilazione/perfusione

6 Fisiopatologia Modificazioni del circolo sistemico e della funzione cardiaca: ipotensione arteriosa tachicardia sovraccarico e dilatazione del ventricolo destro aumento della pressione venosa centrale sofferenza ischemica del miocardio

7 Diagnosi: sintomi dispnea tachipnea sincope ipotensione dolore toracico tosse emottisi Embolia polmonare massiva Embolia polmonare non massiva (INFARTO POLMONARE)

8 Diagnosi: esame obiettivo spesso negativo segni più comuni: tachipnea e tachicardia febbricola torace: sibili, rantoli, sfregamenti pleurici precordio: rinforzo della componente polmonare del II tono, distensione vene giugulari segni di trombosi venosa profonda: dolore, dolorabilità,, edema, arrossamento cutaneo

9 Diagnosi differenziale polmonite asma BPCO riacutizzata infarto miocardico acuto edema polmonare crisi d ansia d dissecazione aortica frattura costale PNX dolore muscolo-scheletrico scheletrico

10 Diagnosi: ECG segni di sovraccarico destro acuto: S1Q3T3 T negativa V1-V4 blocco di branca destra di nuova insorgenza deviazione assiale destra P polmonare fibrillazione atriale 80-90% dei pazienti presenta ECG anormali ma non specifici ne diagnostici ECG normale non esclude diagnosi di embolia polmonare utile per escludere altre cause di dolore toracico Daniel, Courtney, Kline. Assestment of cardiac stress from massive pulmonary embolism with 12-lead ECG. Chest 2001; 120:

11 Diagnosi: RX TORACE Negativa nel 12% dei casi Amputazione dei rami polmonari principali Oligoemia distrettuale (segno di Westermark) Ingrandimento della arteria polmonare destra discendente (segno di Palla) Elliott, Goldhaber, Visani et all. Chest radiographs in acute pulmonary embolism. Chest 2000;118:33-8

12 Diagnosi: RX TORACE Segno di Palla Segno di Westermark Elliott, Goldhaber, Visani et all. Chest radiographs in acute pulmonary embolism. Chest 2000;118:33-8

Diagnosi: RX TORACE Negativa nel 12% dei casi Amputazione dei rami polmonari principali segno di Hampton Oligoemia distrettuale (segno di Westermark) Ingrandimento della arteria polmonare destra

13 Diagnosi: RX TORACE Negativa nel 12% dei casi Amputazione dei rami polmonari principali segno di Hampton Oligoemia distrettuale (segno di Westermark) Ingrandimento della arteria polmonare destra discendente (segno di Palla) Asimmetria dei vasi ilari versamento pleurico Sollevamento emidiaframma omolaterale Versamento pleurico omolaterale Opacità piramidale a base pleurica (segno di Hampton) innalzamento emidiaframma Elliott, Goldhaber, Visani et all. Chest radiographs in acute pulmonary embolism. Chest 2000;118:33-8

14 Diagnosi: EGA ipossiemia (assente fino al 38% dei casi a causa del buon compenso funzionale) ipocapnia alcalosi respiratoria D(A-a)O2: aumentata nel 80-85% 85% dei casi la gravità dell ipossia correla con la gravità e l l estensione dell embolia polmonare Rodger, Carrier, et al. Diagnostic value of arterial blood gas measurement in suspected pulmonary embolism.. Am J Crit Care Med 2000;162:2105-8

15 ansia??? embolia??? Sa O2% = FEV 1 = Sa O2% < FEV 1 = Sa O2% = FEV 1 < Sa O2% < FEV 1 < asma??? BPCO???

16 Diagnosi: D-dimero Prodotto di degradazione della fibrina Misurato con metodica ELISA Alta sensibilità (99%) nei confronti di TEP e TVP Bassa specificità (43%); risulta elevato nei processi infiammatori, infettivi, neoplastici, necrotici, nei pazienti anziani e in gravidanza Valore predittivo negativo del 100% Valore soglia di 500 ng/ml Brown MD et Al. Accuracy of the ELISA D-dimer test in the diagnosis of pulmonary embolism: : a meta-analysis analysis. Ann Emerg Med 2002; 40:

17 Diagnosi: Ecocardiogramma tecnica non invasiva, rapida, non espone a radiazioni reperti ECO: diretta visualizzazione dell embolo in arteria polmonare (7%) segni indiretti di cuore destro acuto dilatazione e ipocinesi del ventricolo destro sbandamento del setto e movimento paradosso del setto alterazioni diastoliche del ventricolo sx ipertensione arteriosa polmonare rigurgito tricuspidale Goldhader. Echocardiography in the management of pulmonary embolism. Ann Intern Med 2002;136:

18 Diagnosi: Troponina elevata in diverse patologie: infarto miocardico acuto, scompenso cardiaco, miocardite, EMBOLIA POLMONARE i livelli di troponina correlano con la dilatazione del ventricolo destro alti livelli di troponina sono associati a embolia polmonare complicata e a maggiore mortalità Kostantinides et al. Importance of cardiac troponins I and T in risk stratification of patients with acute pulmonary embolism. Circulation 2002;106:1263-7

19 Flow chart per la diagnosi di EP anamnesi esame obiettivo altra diagnosi ECG RX torace aumentato EGA D-dimero normale TC spirale scintigrafia polmonare perfusionale negativa positiva dubbia Considerare angiografia polmonare ECO doppler negativo altra diagnosi TRATTAMENTO positivo

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