Incontri Borgomaneresi di Medicina d Urgenza Borgomanero, 01 dicembre 2016 LE SFIDE DELL ECG

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1 Incontri Borgomaneresi di Medicina d Urgenza Borgomanero, 01 dicembre 2016 LE SFIDE DELL ECG Dr Stefano Maffè Divisione Cardiologia ASL No Borgomanero

2 L ELETTROCARDIOGRAMMA Cosa significa L elettrocardiogramma registra l attività elettrica del cuore Non registra un soffio cardiaco Non mostra ciò che accadrà, ma solo ciò che è accaduto (non sempre) o che accade in quel momento. 2

3 Capacità diagnostica dell ECG Anomalie del ritmo Anomalie della conduzione Ischemia acuta Anomalie del funzionamento dei canali Anomalie della ripolarizzazione Alterazioni cardiache strutturali congenite o acquisite Rapidità di esecuzione Brevità di registrazione

4 Il cuore ha la funzione di pompare sangue in quantità adeguata al fabbisogno dell organismo La contrazione meccanica del cuore è determinata da una stimolazione elettrica che la precede I disturbi che interessano la parte elettrica del cuore vengono denominati ARITMIE

5 Ciclo Cardiaco è la rappresentazione grafica della sequenza elettrica, risultante della sommatoria di tutte le depolarizzazione e ripolarizzazione miocardiche 1. P: depolarizzazione biatriale 2. PR: tempo che intercorre perché l impulso dagli atri arrivi ai ventricoli 3. QRST: sistole biventricolare a. Complesso QRS depolarizzazione b. Il tratto ST-T ripolarizzazione Ritmo Cardiaco

6 NOZIONI DI ELETTROFISIOLOGIA Nodo seno-atriale Nodo atrio-ventricolare Fascio di His branca destra Fascio di His branca sinistra

7 IMPARIAMO IL SIGNIFICATO DELLE ONDE DELL ECG

8 NOZIONI DI ELETTROFISIOLOGIA

9 ELETTROCARDIOGRAMMA STANDARD 12 Derivazioni 6 dagli arti periferiche (piano frontale): 3 bipolari: D1, D2, D3 3 unipolari: avr, avl, avf 6 precordiali unipolari (piano orizzontale): V1, V2, V3, V4, V5, V6

10 Derivazioni Bipolari D1 (Lead I) registra il potenziale tra il braccio destro e quello sinistro (positivo) D2 (Lead II) registra il potenziale tra il braccio destro e la gamba sinistra D3 (Lead III) registra il potenziale tra il braccio sinistro e la gamba sinistra

11 Derivazioni Unipolari avr registra il potenziale dal braccio destro avl registra il potenziale dal braccio sinistro avf registra il potenziale dalla gamba sinistra

12

13 Derivazioni Precordiali (unipolari)

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17 DESTROCARDIA TECNICA

18 IL SEGMENTO ST Va dalla fine del QRS (punto J) all inizio dell onda T Deve essere all isoelettrica prendendo come riferimento il PQ oppure il TP Alterazioni del tratto ST possono dipendere da: ischemia miocardica patologie del pericardio farmaci

19 ISCHEMIA SUBENDOCARDICA -SOTTOSLIVELLAMENTO DEL TRATTO ST- B

20 ISCHEMIA SUBENDOCARDICA - SOTTOSLIVELLAMENTO DEL TRATTO ST -

21 ISCHEMIA SUBENDOCARDICA - SOTTOSLIVELLAMENTO DEL TRATTO ST -

22 ISCHEMIA SUBEPICARDICA -SOPRASLIVELLAMENTO DEL TRATTO ST-

23 23

24 24

25

26 AMI Localization I lateral avr V 1 septal V 4 anterior II inferior avl lateral V 2 septal V 5 lateral III inferior avf inferior V 3 anterior V 6 lateral

27 INFARTO MIOCARDICO ANTERIORE ESTESO

28 INFARTO MIOCARDICO INFERO-DORSO- LATERALE

29 Infarto miocardico posteriore (dorsale)

30 INFARTO MIOCARDICO INFERO-POST

31 INFARTO MIOCARDICO INFERO-DORSO- LATERALE

32 INFARTO MIOCARDICO INFERIORE

33 INFARTO MIOCARDICO ANTERIORE

34 PERICARDITE ACUTA -SOPRASLIVELLAMENTO DEL TRATTO ST-

35 MIOPERICARDITE ACUTA -SOPRASLIVELLAMENTO DIFFUSO DEL TRATTO ST-

36 INTOSSICAZIONE DIGITALICA -SOTTOSLIVELLAMENTO DEL TRATTO ST-

37 Versamento pericardico importante

38 Caso clinico: anamnesi 1 Uomo, 63 anni Ex forte fumatore Ipertensione arteriosa (terapia con sartanici e diuretici) Colecistectomia Broncopatia cronica ostruttiva

39 Caso clinico Da 4 giorni comparsa di dispnea a riposo e dolore toracico diffuso ad entrambi gli emitoraci GIUNGE IN P.S. PER IMPROVVISO PEGGIORAMENTO DELLA DISPNEA

40

41 ECG: ipotesi diagnostiche Infarto miocardico: - sono presenti onde T negative nelle derivazioni anteriori, soprast inferiore Embolia polmonare massiva: - Presenza di BBDx - sono presenti anomalie dell onda T da V1 a V4 - Deviazione destra dell asse cardiaco

42 Esame obiettivo Pz pallido, sofferente, sudato Cianosi dei prolabi e delle estremità Freq. respiratoria 47/m, FC 90/m, PA 90/60 Sat 77% (in O2), Temperatura: 36.5 C E.O. cuore: azione cardiaca ritmica, rinforzo del II tono sul focolaio polmonare EO torace: rantoli crepitanti alle basi polmonari Addome: trattabile, non dolente Arto inferiore destro: dolente la gamba, edemi perimalleolari

43 EMOGASANALISI PH 7.51 pco2 25 mmhg po2 37 mmhg Na 138 mmol/l K 4.2 mmol/l HCO mmol/l BE -1.1 mmol/l SO2 77%

44 Assetto coagulativo PTT 12.3 sec ratio 1.22 INR 1.18 PTT 27 sec ratio 0.9 Fibrinogeno Antitrombina III D-dimero 335 mg/dl 91% (v.n ) 784 ng/ml (v.n. < 250)

45

46 Ecocardiogramma

47 TC spirale

48 ECG in embolia polmonare -Sensibilità: 55%, Specificità: 70% % dei pazienti presenta ECG anormali ma non specifici ne diagnostici -ECG normale non esclude diagnosi di embolia polmonare Segni di sovraccarico destro acuto: S1Q3T3 QS in D3-aVF ma non in D2 T negativa V1-V4 blocco di branca destra di nuova insorgenza deviazione assiale destra P polmonare fibrillazione atriale

49 ECG

50 ONDE T NEGATIVE GIGANTI

51 IPOKALIEMIA

52 QT LUNGO 680 ms

53 CAUSE DI ALLUNGAMENTO DEL TRATTO QT CONGENITO IPOPOTASSIEMIA, IPOCALCEMIA, IPOMAGNESIEMIA FARMACI ANTIARITMICI CLASSE 1A, 1C, III FARMACI PSICOTROPI (Triciclici, Fluoxetina, Fenotiazine) FARMACI ANTISTAMINICI ANTIBIOTICI (ampicillina, azitromicina,macrolidi, Bactrim, antimicotici) ANTIEMETICI e PROCINETICI (cisapride, domperidone, metoclopramide)

54 BAV totale, ritmo di evasione giunzionale, QT lungo 54

55 BAV 2:1 55

56 BAV avanzato 56

57 BRADI FA, effetto digitalico 57

58 Inversione delle periferiche 58

59 TPSV 59

60 Meccanismi delle Aritmie Cardiache Rientro

61

62

63 Comunque, nel dubbio, meglio essere pessimisti

64

65 Grazie per l attenzione

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