CORSO ECG PER INFERMIERI. Ecchia Monica UO di Cardiologia Ospedale Maggiore Bologna

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1 CORSO ECG PER INFERMIERI. Ecchia Monica UO di Cardiologia Ospedale Maggiore Bologna

2 Cos è l ELETTROCARDIOGRAMMA (ECG)? E' la registrazione grafica delle variazioni elettriche che si verificano durante la contrazione cardiaca.

3 La funzione del cuore è quella di pompare il sangue (azione meccanica) ed è la conseguenza di un impulso elettrico. L attività elettrica del cuore produce delle correnti che si irradiano dal cuore ai tessuti circostanti, quindi alla cute. L elettrocardiografo trasforma l attività elettrica che ha registrato agli elettrodi in una serie di onde e quindi in un grafico (ECG).

4 Funzionalità del cuore IMPULSO ELETTRICO Inizia in atrio dx in una zona chiamata NODO SENO ATRIALE (NSA) Raggiunge un altra zona dell atrio dx chiamata NODO ATRIO VENTRICOLARE (NAV) Si propaga ai ventricoli, inizialmente è una via unica,il fascio di his, che poi si divide a livello del setto interventricolare in una branca destra ed in una branca sinistra Nella massa ventricolare, la conduzione dell'onda può avvenire velocemente grazie ad una altro tipo di tessuto specializzato nella conduzione, le fibre di Purkinje.

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6 Voltaggio Tempo

7 Voltaggi e calibrazioni taratura intera 1mV=10mm doppia taratura 1mV=20mm velocità carta 25 mm/sec 1mm=40 msec velocità carta 50 mm/sec 1mm=20 msec velocità carta 10 mm/sec 1mm=100 msec mezza taratura 1mV=5mm

8 La contrazione di ogni muscolo si accompagna a modificazioni elettriche chiamate depolarizzazioni che possono essere registrate da elettrodi fissati alla superficie del corpo. È importante evitare la contrazione dei muscoli scheletrici, per non creare interferenze. Nonostante il cuore abbia 4 cavità, dal punto di vista elettrico possiamo considerarne soltanto 2 : una costituita dai due atri e l altra dai 2 ventricoli.

9 Fenomeno Elettrico 1. depolarizzazione 2. ripolarizzazione La traccia ECG Fenomeno Meccanico 1. sistole (contrazione) 2. diastole (rilassamento) Onda P: depolarizzazione atriale Complesso QRS: depolarizzazione ventricolare, che maschera la ripolarizzazione atriale Onda T: ripolarizzazione ventricolare Intervallo P-R:Attivazione nodo AV e fascio di His nessuna deflessione Intervallo T: : la deflessione prodotta dalla ripolarizzazione ventricolare

10 Nomenclatura delle deflessioni onda P la deflessione prodotta dalla attivazione atriale (NSA) onda PR Attivazione nodo AV e fascio di His: nessuna deflessione

11 LE ONDE DELL ECG ONDA P La prima deflessione elettrocardiografica del ciclo cardiaco è l onda P che rappresenta la depolarizzazione di entrambi gli atri. La massa muscolare degli atri è relativamente piccola e le modificazioni elettriche che accompagnano la loro contrazione sono deboli.

12 PR - QRS Il segmento PR è solitamente una linea piatta. poiché la massa ventricolare è maggiore, quando i ventricoli si contraggono, si produce una deflessione di ampiezza maggiore sull'ecg: la depolarizzazione dei due ventricoli è rappresentato dal complesso QRS.

13 Nomenclatura delle deflessioni complesso QRS l insieme delle deflessioni che rappresentano la attivazione del ventricolo

14 TRATTO ST - T Il tratto ST di norma isoelettrico, si estende dalla fine del complesso QRS all onda T L'onda T dell'ecg è generata dal ritorno della massa ventricolare allo stato elettrico di riposo (ripolarizzazione). La ripolarizzazione atriale generalmente non è visibile.

15 Nomenclatura delle deflessioni Onda T: la deflessione prodotta dalla ripolarizzazione ventricolare. onda T

16 Principali fasi della attività cardiaca Attivazione nodo del seno: nessuna deflessione Attivazione atriale: onda P Attivazione nodo AV e fascio di His: nessuna deflessione Attivazione settale: inizio QRS Attivazione parete libera: completamento QRS Attivazione ventricolare totale: nessuna deflessione Ripolarizzazione ventricolare: onda T

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19 MISURAZIONE SU CARTA MILLIMETRATA L ECG registra l attività elettrica del cuore su carta millimetrata, che scorre alla velocità costante e standard di 25 mm/secondo. Ciascun quadratino rappresenta 0,04 secondi. Cinque quadratini formano la base di un blocco più grande, delimitato da linee più spesse che invece rappresenta 0,20 secondi. La durata di un onda, di un segmento o intervallo è determinata contando il numero di quadratini dall inizio alla fine dell onda, del segmento o dell intervallo.

20 5 grandi quadrati sono 1 secondo. Si può calcolare velocemente la frequenza cardiaca tenendo conto che se l intervallo R-Rè di: 1 gran quadrato = 300 bpm 2 gran quadrati = 150 bpm 3 gran quadrati = 100 bpm 4 gran quadrati = 75 bpm 5 gran quadrati = 60 bpm 6 gran quadrati = 50 bpm

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22 L'elettrocardiografo confronta i fenomeni elettrici registrati nelle diverse posizioni e trascrive sul tracciato. Ogni derivazione guarda l'attività cardiaca da un punto di vista differente e produce, quindi, un'immagine elettrocardiografica diversa. È necessario controllare che gli elettrodi siano posizionati correttamente: l'ecg non può essere correttamente interpretato se gli elettrodi non sono posizionati nei punti giusti.

23 Sistema a 12 derivazioni Derivazioni standard degli arti (DI, DII, DIII) Derivazioni degli arti aumentate (avr, avl, avf) Derivazioni precordiali (V1, V2, V3, V4, V5, V6) I avr V1 V4 II avl V2 III avfv3 V5 V6

24 POSIZIONE DEGLI ELETTRODI PERIFERICI GI-RO-NE-VE GIALLO: polso sinistro ROSSO: polso destro NERO: caviglia destra VERDE: caviglia sinistra responsabili delle immagini in DI, DII, DIII,VR, VL, VF

25 Derivazioni degli arti Le derivazioni standard sono elettrodi bipolari D1: registra il potenziale tra braccio dxbraccio sn D2: registra il potenziale tra braccio dxgamba sn D3: registra il potenziale tra braccio singamba sn

26 Le derivazioni periferiche DX D avr - avl SN D2 avf D3 + + Registrano l attività elettrica sul piano frontale

27 Derivazioni aumentate Sono derivazioni unipolari Il polo positivo rappresentato: braccio dx (avr)-ha sempre un aspetto differente rispetto alle altre perchè guarda nelle cavità del cuore ( derivazione di cavità ) braccio sn (avl) gamba sn (avf)

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29 Derivazione avr: registra gli eventi elettrici degli atri e delle cavità ventricolari Derivazione avl: registra gli eventi elettrici del lato superiore sinistro del cuore (braccio sn) Derivazione avf: registra gli eventi elettrici della superficie inferiore del cuore (gamba sn)

30 DII, DIII, avf Gamba sinistra I avr V1 V4 II avl V2 V5 III avf V3 V6

31 DI e avl Braccio sinistro I avr V1 V4 II avl V2 V5 III avf V3 V6

32 PRECORDIALI V1 4 spazio intercostale dx V2 4 Spazio intercostale sx V3 tra V2 e V4 V4 5 spazio intercostale linea emiclaveare sx V5 tra V4 e V6 stesso livello orizzontale linea ascellare anteriore V6 stesso livello orizzontale di V5 linea ascellare media

33 Derivazioni precordiali V 6 V 5 V1-V2-V3 sovrastano il ventricolo desto. V4-V5-V6 sovrastano il ventricolo sinistro V 1 V 2 V 3 V 4

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35 Derivazioni posteriori: V7: quinto spazio intercostale sulla linea ascellare posteriore sinistra. V8: quinto spazio intercostale sinistro a livello dell apice della scapola. V9: quinto spazio intercostale sulla linea paravertebrale sinistra.

36 Derivazioni precordiali destre: V4R, V3R (simmetriche rispetto a V4,V3) Si possono anche registrare V5R e V6R (simmetriche rispetto V5 V6)

37 !!! N.B.!!! Tutte le 12 derivazioni registrano esattamente gli stessi eventi elettrici all interno del cuore. Le differenti posizioni ed orientazioni delle singole derivazioni forniscono molteplici punti di osservazione CONTROLLARE SEMPRE IL CORRETTO POSIZIONAMENTO DEGLI ELETTRODI

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39 ECG normale

40 RITMO SINUSALE Per ritmo sinusale si intende quel ritmo cardiaco che inizia nel NSA, la parte del cuore che regola fisiologicamente la sequenza di attivazione elettrica cardiaca.

41 Ritmo sinusale: i principali criteri per definirlo tale Onde P presenti e in successione regolare Rapporto costante tra P e QRS che segue, con intervallo PR normale, cioè compreso tra secondi Frequenza tra i 60 e 100 battiti per minuto

42 Ritmi cardiaci Battiti originano nel nodo SA. In condizioni normali: ~ 70 battiti per minuto (bpm) Bradicardia: rallentamento del numero dei battiti (durante il sonno) Tachicardia: aumento del numero dei battiti (emozioni, esercizi fisici, febbre)

43 Aritmie atriali Aritmia sinusale Tachicardia sinusale Bradicardia sinusale Tachicardia parossistica sopra ventricolare (o atriale) Flutter atriale Fibrillazione atriale Blocco atrio ventricolare

44 Aritmia sinusale Tutti i complessi sono normali Frequenza cardiaca irregolare: aumenta con l inspirazione, diminuisce con l espirazione. (tipica nei bambini) inspirazione espirazione

45 Tachicardia sinusale Tutti i complessi sono normali Frequenza superiore a 100bt/min (non supera 140bt/min) L aumento è provocato dall eccessiva stimolazione nervosa Le cause più frequenti sono ansia, febbre e shock È solitamente secondaria a fattori extracardiaci,il trattamento deve essere rivolto alla causa sottesa.

46 Bradicardia sinusale Tutti i complessi sono normali Frequenza cardiaca inferiore a 60bt/min Comune in atleti ben allenati, in soggetti in trattamento con digitale, morfina, betabloccanti. In questi casi non è necessaria terapia Se si presenta nell IMA può provocare perdita di coscienza o insufficienza cardiaca congestizia. Trattamento farmacologico con atropina

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48 Tachicardia parossistica sopra ventricolare (o atriale) L onda P è di forma anormale e molte volte risulta difficile da distinguere in quanto si trova sovrapposta all onda T precedente in conseguenza dell elevata FC L onda P è anormale in quanto inizia al di fuori del NSA Frequenza cardiaca superiore a 140bt/min Complessi QRS normali È un aritmia sintomatica Adulto relativamente giovane con cuore normale

49 TPSV: sintomi Piccoli colpi o brusco tremito al petto accompagnato da stanchezza e difficoltà respiratoria tuffo al cuore (la FC è tra 140 e 250bt/min con una durata che va dal minuto fino a qualche ora) Cardiopalmo Dolore toracico vertigine, stordimento, annebbiamento della vista, legati alla scarsa ossigenazione del cervello. Il resto dell'organismo reagisce con sudorazione fredda, difficoltà respiratoria e nausea fino ad arrivare allo svenimento.

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51 TPSV: trattamento Manovre fisiche: manovra di Valsalva, massaggio del seno carotideo Farmaci: verapamil (isoptin), adenosina (krenosin) Cardioversione elettrica

52 Flutter atriale Le onde P si succedono in forma tale che sulla carta assumono l aspetto di denti di sega (onde F), in quanto provengono da un foco diverso da quello sinusale ed a frequenza elevata (frequenza atriale 250 e 350 al minuto) Poiché l anomalia ritmica interessa la parte superiore del nodo atrio ventricolare, i complessi QRS hanno una configurazione normale. Le onde P si succedono così rapidamente che il nodo AV non può ripeterle tutte, per questo si produce un certo grado di blocco a livello del nodo (es: frequenza atriale 300, la ventricolare, quella del polso, è di 150 si parla di flutter 2:1)

53 Flutter : sintomi Il Flutter atriale può svilupparsi in un cuore sano con alterazioni del sistema di conduzione, o in cuori con anomalie degli atri (per es. dilatazione) Può avvertire irregolarità del ritmo o cardiopalmo. Può essere senza sintomi

54 Flutter: trattamento Cardioversione esterna Farmacologica ( Verapamil = isoptin, Diltiazem= dilzene, Propranololo = inderal Digossina = lanoxin) Ablazione

55 Flutter Il flutter atriale è considerato un ritmo emboligeno, ovvero, si possono formare dei trombi nell'atrio sinistro e successivamente generarsi una embolia trombotica. Le altre complicanze: blocco A-V 1:1 (non è in questo caso un vero blocco ma una conduzione di tutti gli impulsi atriali al ventricolo), passaggio a fibrillazione atriale passaggio a fibrillazione ventricolare

56 Fibrillazione atriale (FA) Non ci sono onde P. queste sono sostituite da altre onde rapide irregolari chiamate onde di fibrillazione, ognuna di forma differente in quanto provengono da fochi diversi situati nella zona atriale. Le onde P si presentano con intervalli variabili per cui i complesso QRS hanno un ritmo irregolare. Il QRS è di conformazione normale. Elevata FC con alta risposta ventricolare.

57 FA FA parossistica, che significa episodi di fibrillazione che occorrono improvvisamente e regrediscono in ore FA persistente (interruzione solo con interventi terapeutici) FA permanente o cronica (dove sono falliti e per nulla indicati interventi di cardioversione a ritmo sinusale

58 FA: sintomi La fibrillazione atriale può essere sintomatica o asintomatica. I sintomi variano con la frequenza ventricolare, con la durata della fibrillazione atriale e con la percezione individuale del paziente. Palpitazioni (cuore in gola), dolore toracico, dispnea, affaticamento, sincope (è un evento raro ma grave, che di solito indica una eccessiva diminuzione della risposta ventricolare) Il disturbo del ritmo può avere come prima manifestazione una complicanza embolica.

59 FA: trattamento Alto rischio tromboembolico,iniziare terapia anticoagulante (TAO = coumadin) Cardioversione elettrica (FA di recente insorgerza o in terapia con anticoagulante orale TAO) Farmaci antiaritmici (amiodarone, flecainide = almarytm, propafenone = rytmonorm) Ablazione Pacemaker (FA a bassa frequenza)

60 Blocco atrio ventricolare (AV) Rallentamento della conduzione fra atri (NSA) e ventricoli (NAV), caratterizzato da un ritardo o dall'assenza parziale o completa della risposta ventricolare. Si divide in: blocco AV di primo grado (BAV I ) blocco AV di secondo grado Mobiz 1 e Mobiz 2 (BAV II) blocco AV totale ( BAV III o BAV tot)

61 Le P sono presenti BAV I Aumenta l intervallo PR che è superiore 0,20 secondi Tutte le onde P raggiungono i ventricoli e danno luogo a complessi QRS normali

62 BAV I: sintomi e trattamento Non da sintomi e non necessita di nessun trattamento.

63 BAV II Mobiz 1 (Luciani-Wenckebach) Le P sono presenti Il PR si allunga progressivamente finchè una P non è bloccata e non è seguita dal complesso QRS. Il blocco è a livello del nodo AV. Dopo la mancanza del complesso QRS riprende una normale conduzione atrioventricolare e la sequenza si ripete. I complessi QRS sono normali

64 BAV II Mobiz 1 (Luciani-Wenckebach) sintomi e trattamento Generalmente è asintomatica Questa condizione è considerata quasi sempre benigna per cui in genere non si rende necessario alcun trattamento specifico.

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66 BAV II Mobiz 2 La maggior parte dei battiti la P è presente con un intervallo PR costante, ma ogni tanto c'è una P non seguita dal complesso QRS Può esserci un onda P su due seguita dal QRS, in quel caso si chiama BAV 2:1 I complessi QRS sono normali

67 BAV II Mobiz 2 : sintomi e trattamento Sensazione di testa vuota e leggera, Senso di vertigine, Instabilità posturale, Lipotimia Il BAV di tipo mobiz II è considerato più grave in quanto può rapidamente progredire fino ad un completo blocco cardiaco. Nel caso in cui i sintomi sono frequenti e prima di arrivare ad un BAV totale si procede ad impianto di PMD

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69 BAV III (BAV TOT) Le P sono presenti ma nessun impulso atriale P è condotto ai ventricoli, dissociazione AV completa. Ritmo di scappamento giunzionale o ventricolare. Le P sono alla stessa distanza I QRS sono presenti con una frequenza bassa. I QRS sono alla stessa distanza