Mettiamo il microinfusore

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1 Karen M. Bolderman Mettiamo il microinfusore Il Team e il paziente nei primi passi della terapia C u r e C a r e C o m m i t m e n t

2 Karen M. Bolderman Mettiamo il microinfusore Il Team e il paziente nei primi passi della terapia

3 Roche Diagnostics S.p.A. Editing: In Pagina - Milano Grafica: Stampa: Global Print, Gorgonzola (MI) In copertina: disegno di Sergio Bellotto Questo libro rappresenta l edizione italiana di Putting your patients on the pump di Karen M. Bolderman American Diabetes Association (2002). Copyright: American Diabetes Association

4 INDICE Indice Prefazione Introduzione pag. pag. pag capitolo 1 capitolo 2 capitolo 3 capitolo 4 capitolo 5 capitolo 6 Sfide e opportunità nella terapia con microinfusore Selezionare i candidati Scegliere il microinfusore Preparare il paziente Applicare il microinfusore La gestione del microinfusore Bibliografia Appendice Robertino, atletico adolescente Deborah, donna adulta Andrea, farmacista turnista pag. 9 pag. 17 pag. 23 pag. 29 pag. 55 pag. 63 pag. 71 pag. 73 pag. 73 pag. 79 pag. 84 3

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6 PREFAZIONE I microinfusori forniscono insulina in modo più accurato rispetto alle iniezioni. Spesso migliorano l emoglobina glicata. Usarli comporta generalmente minori variazioni nella glicemia e rende più facile la gestione del diabete. Il microinfusore permette scelte flessibili su cosa e come mangiare, può migliorare la qualità della vita e riduce il numero di severe ipoglicemie... così si legge nel sito internet dell American Diabetes Association. Sulla base di queste e altre considerazioni, circa un quarto delle persone con diabete tipo 1 negli Stati Uniti utilizza il microinfusore. La CSII (Infusione Sottocutanea Continua di Insulina) è ritenuta da ogni Team diabetologico un opzione terapeutica importante, da prendere in considerazione per i pazienti che mirano a un migliore compenso glicemico. Anche in diversi paesi europei, quali la Germania, l Olanda e la Svezia, circa il 10 % dei pazienti con diabete tipo 1 sono in terapia con microinfusore. In Italia invece la diffusione della terapia è molto limitata e geograficamente disomogenea. Studi recenti indicano che il numero di pazienti con microinfusore è ben al di sotto del 5% e la distribuzione varia profondamente da regione a regione. Le ragioni di questa specificità sono da ricercare in variabili di origine diversa: limitata conoscenza della terapia, aspetti organizzativi e strutturali, timori legati alla presunta ecces- 5

7 siva complessità dell assistenza, difficoltà nell individuazione dei candidati. Rendere la terapia con microinfusore una soluzione accessibile a Team Diabetologici e pazienti è l impegno che Roche Diagnostics si assume, proponendo non solo strumenti semplici ed affidabili, ma anche servizi di supporto, che agevolino l approccio al microinfusore. Con questo obiettivo abbiamo pensato di mettere a disposizione della Diabetologia Italiana uno dei lavori più autorevoli provenienti dell esperienza americana: Putting your patients on the pump di Karen M. Bolderman. Insieme a Giorgio Grassi, uno dei diabetologi italiani con maggiore esperienza nel settore, abbiamo scelto questo testo perché affronta la fase iniziale del passaggio al microinfusore in termini molto concreti, dal punto di vista di tutto il Team, mantenendo al centro il paziente e le sue esigenze. All autorevolezza scientifica dell editore, la American Diabetes Association, si accompagna il pragmatismo con il quale l autrice analizza il percorso, ne definisce i momenti chiave, pone in luce i punti critici e propone soluzioni e approcci che possono essere un utile stimolo. Il tutto senza perdere di vista il contesto italiano, garantito dalla preziosa revisione a cura di Giorgio Grassi. Ci auguriamo che questo testo possa esservi d aiuto nella vostra attività quotidiana, rendendo la terapia con microinfusore una delle opzioni terapeutiche a vostra disposizione per ottimizzare il controllo metabolico e offrire una migliore qualità di vita al vostro paziente. Buon lavoro. Massimo Balestri Roche Diagnostics 6

8 INTRODUZIONE Allo stato attuale delle conoscenze, la terapia insulinica con microinfusore rappresenta, per la persona con diabete insulino-dipendente, uno strumento unico per coniugare buona qualità di vita e adeguato controllo glicemico. Così come rappresenta, per il team diabetologico, uno strumento efficace per applicare il modello ideale di terapia basal-bolus alla necessità di modulare con precisione la somministrazione di insulina, adattandola alle esigenze di vita ed alle caratteristiche del singolo paziente diabetico. L utilizzo efficace di una terapia con una forte componente tecnologica non può che fondarsi sulla disponibilità di un preciso schema procedurale, unito alla condivisione di informazioni pratiche fornite da utilizzatori con esperienza, elementi caratterizzanti questo ottimo manuale. Il Team diabetologico che approccia la terapia con microinfusore per insulina può qui trovare risposte chiare ed esaustive che permettono di avviare con sicurezza questo metodo terapeutico e soprattutto porre le basi per un successo duraturo e di grande soddisfazione per gli utilizzatori e per gli operatori. Giorgio Grassi Ambulatorio Dip. Diabetologia e Malattie Metaboliche Az. Ospedaliera S.Giovanni Battista (Molinette) - Torino 7

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10 CAPITOLO 1 Sfide e opportunità nella terapia con microinfusore La terapia con microinfusore ha ormai oltre trent anni e sta guadagnando sempre maggiore popolarità. Centinaia di migliaia di persone nel mondo utilizzano quello che una volta era chiamato pompa per insulina. Fino a quando la ricerca scientifica non permetterà di restituire alle β-cellule la funzionalità perduta, il microinfusore rimarrà il metodo più comodo per assumere insulina. Ben utilizzata, la terapia con microinfusore offre vantaggi in termini sia di controllo glicemico sia di libertà per il paziente. Il microinfusore è un ottimo strumento per la gestione del diabete ma come avviene per ogni strumento tutto dipende dalla capacità del paziente di utilizzarlo. I medici devono quindi valutare con attenzione le persone che hanno espresso interesse verso il microinfusore e devono fornire loro la formazione necessaria. Se questo non avviene, i vantaggi potenziali si perdono o sono minimi. Il microinfusore. È un piccolo strumento programmabile nel quale un motore alimentato da una batteria infonde insulina ʻbasaleʼ in minime quantità in maniera continua e in quantità più grandi dette ʻboliʼ in occasione dei pasti attraverso un ʻset di infusioneʼ che consiste in un catetere lungo e flessibile terminante con una cannula inserita sottocute. Il paziente che lo utilizza programma il microinfusore e gli fornisce istruzioni per ottenere dosi di insulina coerenti con le sue esigenze. 9

11 Pazienti motivati e coscienziosi sono un fattore importante per il successo della terapia. Molte persone pensano che il microinfusore li esenti dall effettuare controlli della glicemia. In realtà all inizio della terapia occorre monitorare di frequente la glicemia per garantire il miglior utilizzo del microinfusore e per documentare il controllo glicemico. Il paziente deve anche calcolare le unità di insulina da assumere attraverso il bolo determinando il contenuto in carboidrati del pasto e utilizzando il suo rapporto insulina-carboidrati. FALSE CREDENZE Del paziente Non devo più determinare la glicemia Posso mangiare quel che mi pare Posso mangiare quando voglio Crea troppi problemi Del Team diabetologico Qualsiasi paziente può usare il microinfusore Si può prestare meno attenzione alla pianificazione dei pasti Non si può usare nel diabete di tipo 2 Risulta troppo complesso per la gran parte dei pazienti L educazione al microinfusore da parte dei componenti del Team diabetologico è cruciale per correggere i pregiudizi che il paziente può nutrire nei confronti della terapia e, cosa ancora più importante, nell aiutare il paziente a sviluppare le abilità necessarie. La verità sulla terapia con microinfusore è che, maggiore è l impegno del paziente, maggiore la probabilità che la terapia abbia successo. I VANTAGGI Per le persone con diabete di tipo 1 Migliora il controllo glicemico grazie all insulinizzazione basale e alla infusione di boli adeguati al cibo assunto e alla correzione di eventuali iperglicemie. Le variazioni della glicemia sono nettamente ridotte. 10

12 Offre una grande precisione nella insulinizzazione basale che può essere definita fino a un ventesimo di unità/ora e ai boli che possono essere definiti anche in decimi di unità. Può gestire il fenomeno alba prevedendo nella seconda parte della notte un aumento della basale 1. Può essere programmato in modo da controllare la glicemia prima, durante e dopo un esercizio fisico attraverso una riduzione della basale. Riduce il rischio di ipoglicemie, consentendo ai pazienti di personalizzare dosi di insulina coerenti con le loro necessità ora per ora. Può ridurre l insensibilità o ripristinare la sensibilità ai sintomi premonitori dell ipoglicemia (hypoglicemia unawareness) riducendo l incidenza di episodi ipoglicemici. Permette di rispondere, attraverso aumenti precisi delle dosi, agli sbalzi di crescita dei bambini e degli adolescenti 2 e di gestire persone con alta sensibilità all insulina. Migliora la gestione della glicemia nei pazienti con gastroparesi permettendo di suddividere il bolo in due parti o di sostituirlo, in tutto o in parte, con un aumento temporaneo dell infusione basale, per far fronte alla ritardata metabolizzazione delle sostanze nutritive. Elimina le scomode e frequenti iniezioni previste dalla terapia multi-iniettiva. Aumenta la flessibilità nella vita quotidiana, consentendo al paziente di mangiare quando desidera invece di adeguare l assunzione di cibo ai picchi di azione previsti dallo schema insulinico. Aumenta il benessere e migliora la qualità della vita del paziente offrendo la libertà necessaria per far fronte, a scuola, nel lavoro, nell esercizio fisico e nel tempo libero a imprevisti e variazioni di orario. Rende più facile perdere peso. Potendo adattare le dosi di insulina a ciò che mangia, il paziente con microinfusore non deve inseguire l insulina assumendo cibo aggiuntivo. 11

13 Per le persone con diabete di tipo 2 Consente di raggiungere e mantenere un miglior controllo glicemico. Elimina le scomode e frequenti iniezioni previste dalla terapia multi-iniettiva. Aumenta la flessibilità nella vita quotidiana, consentendo al paziente di mangiare quando desidera invece di adeguare l assunzione di cibo ai picchi d azione previsti dallo schema insulinico. Aumenta il benessere e migliora la qualità della vita del paziente offrendo la libertà necessaria per far fronte, a scuola, nel lavoro, nell esercizio fisico e nel tempo libero a imprevisti e variazioni di orario. Rende più facile perdere peso. Potendo adattare le dosi di insulina a ciò che mangia, il paziente con microinfusore non deve inseguire l insulina assumendo cibo aggiuntivo. Per le donne in gravidanza o che stanno progettando una gravidanza Mima la normale fisiologia dell insulina attraverso l infusione di dosi precise e personalizzate. Riduce le variazioni glicemiche pre e postprandiali. Riduce i rischi di ipoglicemia. Riduce i problemi creati dalle nausee mattutine, eliminando la necessità di mangiare appena alzati. Un profilo basale ben progettato mantiene la glicemia nei valori desiderati. Consente di raggiungere con più facilità gli ambiziosi obiettivi di controllo glicemico raccomandati. Adottando boli estesi, a onda quadra o una combinazione di più boli, riduce le iperglicemie postprandiali dovute al ritardato svuotamento gastrico normale nella gravidanza. 12

14 GLI SVANTAGGI Un paziente motivato e ben formato può far fronte praticamente a tutti gli svantaggi che anche la terapia con microinfusore può avere. Ci sono però situazioni che se ignorate possono mettere in pericolo la vita stessa del paziente. Vantaggi e svantaggi vanno quindi confrontati. Molto da imparare. La terapia con microinfusore comporta per il Team uno sforzo nell educazione e nello sviluppo di capacità da parte del paziente. Richiede un impegno iniziale nella gestione e, ancora prima, nell accompagnare il paziente che sta valutando la terapia con microinfusore. Questi deve conoscere il calcolo dei carboidrati (cho counting), deve saper adeguare le dosi di insulina all introito di carboidrati e alla sua insulinizzazione basale. Chi adotta il microinfusore deve conoscere l utilizzo di tutti i comandi dell apparecchio che usa; deve sapere come si riempiono la cartuccia o il serbatoio; deve essere in grado di sostituire il set di infusione e di calcolare dosi appropriate di insulina per i boli. Nelle prime settimane dopo l inserimento, è necessario un follow up intensivo che include un diario dettagliato delle glicemie, dei boli di insulina praticati, dell esercizio fisico condotto e dei carboidrati assunti. Se si tratta di bambini, uno sforzo di apprendimento è richiesto anche ai genitori e alle persone che li seguono. Frequenti glicemie. Chi usa un microinfusore deve effettuare almeno quattro controlli della glicemia al giorno, aggiungendo, quando necessario, ulteriori determinazioni tra i pasti e durante il sonno, prima, durante e dopo l esercizio fisico, durante malattie e fasi di stress e quando la glicemia mostra serie fluttuazioni. Boli e variazioni al profilo basale vanno calcolati per adeguarsi all assunzione di cibo, per anticipare l esercizio fisico e per correggere la glicemia. Possibile aumento di peso. I microinfusori permettono di dosare l insulina con precisione in rapporto alla quantità di cibo assunta. Può risultare quindi molto facile per chi usa il 13

15 microinfusore aumentare l insulina in modo da potersi permettere un maggiore introito calorico. Si possono mangiare cibi che prima erano stati proibiti e affrontare pasti ad alto tenore calorico e di scarso valore nutrizionale. Pur mantenendo un buon controllo glicemico, questa abitudine, protratta nel tempo, può portare a un aumento di peso. Ipoglicemia. Una ipoglicemia può manifestarsi se le basali non sono definite correttamente; se il paziente sbaglia i calcoli e infonde un bolo di insulina eccessivo o non prevede l effetto di un esercizio fisico. Saper gestire queste situazioni è molto importante. Iperglicemie impreviste. Se il paziente sbaglia i calcoli o imposta erroneamente boli e basale può trovarsi in iperglicemia. Anche i rari guasti del microinfusore e le occasionali occlusioni nel sito di infusione possono sfociare in una iperglicemia, riducendo o impedendo l infusione basale o i boli. Chetoacidosi. Una errata impostazione della basale o un malfunzionamento del microinfusore possono portare alla totale o parziale interruzione dell infusione di insulina. Visto che i microinfusori usano solo insulina rapida o ultrarapida, il paziente non gode di una riserva disponibile in caso di iperglicemia e per prevenire la formazione di chetoni. Studi fatti negli anni 80 e negli anni 90 2, 3 evidenziano comunque una non maggiore frequenza degli episodi di chetoacidosi fra gli utilizzatori di microinfusore. Irritazioni della pelle e infezioni nel sito di infusione. Pazienti con la pelle sensibile possono sviluppare arrossamenti, gonfiore, pruriti o eruzioni cutanee nel sito di infusione a causa del cerotto o dello strato adesivo del set di infusione. Chi suda molto o fa sport in acqua può avere problemi nel mantenere il set aderente alla pelle. Anche rimuovere il cerotto o lo strato adesivo può dare qualche preoccupazione. Le infezioni al sito di infusione sono causate da una tecnica di inserzione approssimativa o da una ritardata sostituzione del set di infusione. 14

16 Come indossarlo. Il microinfusore pesa circa un etto e ha le dimensioni di un cellulare, ma indossarlo mantenendo la necessaria privacy richiede attenzione. Nonostante offra flessibilità negli stili di vita, molte persone possono trovare spiacevole o intollerabile l idea di essere collegati 24 ore su 24 a un oggetto. Il microinfusore può essere assicurato alla cintura con un fermaglio, una custodia con una clip o con passanti. Alcune persone preferiscono tenere il microinfusore in una tasca, mentre altri preferiscono indossarlo discretamente sotto gli abiti. Intimità, docce o bagno, esercizio fisico e sport di contatto creano ulteriori sfide al paziente che usa il microinfusore. 15

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18 CAPITOLO 2 Selezionare i candidati Molti pazienti trovano istintivo il microinfusore ma non tutti. Alcuni devono superare degli ostacoli prima che esso divenga una risorsa per la loro salute, altri semplicemente non hanno l interesse o le capacità per impadronirsi di questa terapia. Individuare la motivazione attraverso una selezione attenta dei pazienti è la chiave per ottenere il successo. Dovete valutare la disponibilità fisica e psicologica di ciascun candidato ad assumersi la responsabilità e raccogliere le sfide che il microinfusore pone. La persona con diabete e la sua famiglia devono condividere pienamente questa scelta. La famiglia del paziente e i membri del Team diabetologico possono dare informazioni utili per valutare le indicazioni cliniche e di stile di vita del paziente per la terapia (Tabella 1). PROFILO DI UN BUON CANDIDATO: PRONTO, MOTIVATO E CAPACE È motivato. La terapia con microinfusore richiede prontezza, preparazione e investimento di tempo, per settimane o mesi, prima durante e dopo l inizio della terapia. Ha attese realistiche. Il paziente che esprime interesse per la terapia con microinfusore deve capire che lo strumento non mette a posto automaticamente le variazioni della glicemia, né elimina la necessità di frequenti autodeterminazioni della glicemia. In sé, la terapia con microinfusore non garantisce un buon controllo. Può aiutare a raggiun- 17

19 gere e mantenere un buon controllo glicemico solo con un certo impegno da parte di chi la utilizza. I genitori e le persone che seguono bambini che portano il microinfusore devono capire bene in cosa consiste la terapia e devono essere pronti a investire il tempo necessario. TABELLA 1 Indicazioni per la terapia con microinfusore Indicazioni cliniche Il controllo glicemico raggiunto con la MDI è inadeguato Frequenti ipoglicemie Frequenti iperglicemie Ridotta sensibilità all ipoglicemia Fenomeno alba Preconcepimento Gravidanza Gastroparesi Iniziale neuro o nefropatia; situazioni dove un miglior controllo glicemico può rallentare l evoluzione delle complicanze Trapianto di rene Qualità della vita Orari variabili Turni di lavoro variabili Desiderio di flessibilità Disagio verso la MDI È in grado di gestire il diabete in maniera autonoma. Idealmente la MDI (multiple daily injections) precede la terapia con microinfusore. La terapia multi-iniettiva permette di valutare se il paziente è adatto o meno a quella con microinfusore. Come minimo il potenziale utente del microinfusore deve avere una buona educazione di base sul diabete (National standards for diabetes self management education 4 ). Una buona conoscenza del diabete e della sua gestione e una dimostrata capacità di autocontrollo sono la base di quelle capacità avanzate di autogestione richieste agli utilizzatori del microinfusore. Questa è una delle ragioni per cui la terapia con microinfusore non è raccomandata ai pazienti neo diagnosticati 5. 18

20 Ha voglia di imparare. Il paziente deve essere capace e desideroso di imparare, di fare pratica e deve conoscere il conteggio dei carboidrati e l azione dell insulina. Deve saper calcolare i boli preprandiali e deve essere capace di adattare la dose in risposta a ipo o a iperglicemie. Accoglie le sfide. Le prime settimane di terapia con microinfusore richiedono la tenuta di diari dettagliati che contengono informazioni sull alimentazione, sulle dosi di insulina, sull esercizio fisico e frequenti (almeno quattro al giorno) controlli della glicemia, alcuni dei quali vanno effettuati nel cuore della notte (di solito alle tre del mattino). Nelle prime settimane occorre tenersi in contatto anche quotidianamente, per telefono o fax, con il Team diabetologico. Il paziente che usa un microinfusore deve essere a suo agio nell utilizzare gli aghi e avere pazienza durante il periodo iniziale nel corso del quale vanno determinate la velocità basale e i rapporti insulina/carboidrati. Ha il supporto della famiglia o delle altre persone per lui importanti. Il passaggio alla terapia con microinfusore è una di quelle decisioni che cambiano la vita. Per il successo della terapia è fondamentale il supporto emotivo della famiglia, degli amici, dei colleghi di lavoro, degli insegnanti e di altre persone importanti per il paziente. Questi possono essere di grande appoggio per la persona che usa il microinfusore. Dispone delle capacità intellettive, fisiche e tecniche necessarie. Un paziente che sta valutando il passaggio al microinfusore deve dimostrare di aver compreso la terapia. La capacità di inserire la cannula nel sottocute, riempire il serbatoio, inserire la cartuccia nel microinfusore e di far funzionare le varie opzioni del microinfusore è essenziale. Pazienti con moderata o severa artrite alle mani o neuropatia possono non essere in grado di premere i bottoni o di maneggiare la cartucce, il serbatoio o il set di infusione. 19

21 Pazienti ipovedenti possono non riuscire a utilizzare alcuni tipi di microinfusore che mancano dei necessari segnali audio. Pazienti con difficoltà di udito possono correre un rischio maggiore di interruzioni nel flusso di insulina perché hanno difficoltà ad avvertire gli allarmi sonori emessi dal microinfusore. Questi pazienti possono utilizzare i segnali dati attraverso vibrazioni del microinfusore. Dimostra stabilità emotiva. Il paziente con microinfusore deve abitualmente seguire incontri di formazione e deve eseguire di routine operazioni che richiedono attenzione. In genere i pazienti con depressione non trattata, con un comportamento manipolativo o altre psicosi sono poco adatti alla terapia con microinfusore. Occorre valutare con attenzione la situazione psicologica dei candidati o inviare il paziente a uno specialista, suggerendo una terapia in grado di far fronte a comportamenti che possono interferire con l uso del microinfusore. CONTROINDICAZIONI La terapia con microinfusore sembra non aumenti i rischi 5. La frequenza degli eventi avversi cresce se: c è una cattiva selezione dei candidati; supervisione e controllo da parte del Team diabetologico o del singolo specialista sono inadeguati; gli autocontrolli glicemici sono poco frequenti; i componenti del Team sono privi della sufficiente esperienza. Essere molto giovani o molto anziani non è in sé una controindicazione al successo della terapia: sia neonati, sia persone di 70 anni hanno raggiunto obiettivi significativi con il microinfusore. 20

22 I PASSI PER AIUTARE IL PAZIENTE A DECIDERE Una cosa è identificare i migliori candidati alla terapia con microinfusore, un altra è che i pazienti stessi decidano se la terapia è adatta a loro. Ecco un progetto educativo per aiutare i pazienti a prendere questa decisione. Date al paziente una visione generale di cosa comporta la terapia con microinfusore; discutete i vantaggi e le sfide che questa pone, valutate le attese del paziente e definite obiettivi realistici. Ripassate la storia clinica del paziente e valutate la sua conoscenza del diabete: prendete in considerazione l idea di utilizzare a questo scopo test di ingresso e di verifica. Dimostrate come funziona un microinfusore di insulina, come viene infusa l insulina e spiegate i termini base della terapia (basale, bolo, set di infusione, sito di infusione, portabilità, cartuccia o serbatoio di insulina). Spiegate al paziente che è possibile disconnettere lo strumento per fare il bagno, per l intimità o per svolgere determinati sport. Lasciate che il paziente maneggi il microinfusore. Alcuni pazienti pensano erroneamente che il microinfusore venga indossato solo durante il giorno e staccato la notte. Altri ancora credono che il microinfusore debba essere chirurgicamente impiantato (come un pacemaker) o collegato in maniera permanente. La gran parte delle persone sarà sorpresa nel notare quanto il microinfusore sia piccolo e come si possa indossare. Mostrate i set di infusione disponibili, gli aghi o le cannule in teflon e i vari sistemi di connessione. Spiegate che i cateteri sono disponibili in varie lunghezze. Fate vedere come un microinfusore possa essere portato sotto i vestiti, sotto le calze o la biancheria intima. Presentate gli accessori che permettono di indossarlo, come fermagli, tasche o custodie con eventuali strisce adesive in velcro. 21

23 22 Mostrate come si inserisce e si rimuove un set di infusione. Permettete al paziente di inserirlo da sé. Se il paziente vuole indossare un set di infusione per alcuni giorni in modo da abituarsi alla sua presenza, permettetegli di simulare per qualche giorno la terapia utilizzando al posto dell insulina una soluzione fisiologica. (Per una discussione su come le soluzioni fisiologiche possono essere utilizzate nella formazione al microinfusore leggete il capitolo 4).

24 CAPITOLO 3 Scegliere il microinfusore Molte aziende producono uno o più modelli di microinfusore. Ciascuno propone funzionalità leggermente differenti. La maggiore esperienza sviluppata con uno specifico modello può portare il Team a preferire un prodotto quando anche altri possono rispondere egualmente bene o meglio alle esigenze del paziente. A volte i medici danno per scontato che le loro preferenze in materia coincidano con quelle dell utilizzatore. Per quanto è possibile lasciate che sia il paziente a scegliere il microinfusore. COME SCEGLIERE IL MICROINFUSORE ADATTO È facile l utilizzo delle opzioni sullo schermo? Usa icone, parole o abbreviazioni? Quante cose bisogna memorizzare? È difficile ricordarsi come passare da una funzione all altra sul display? Un bambino o una persona che abbia scarsa familiarità con il microinfusore può interrompere una funzione o capire la ragione di un problema? Manualità: un paziente con un artrite alle mani, una sindrome del tunnel carpale o una neuropatia può usare facilmente un microinfusore? Quanti passaggi sono richiesti per cambiare o inserire un comando? È facile cambiare le batterie? Come si fa a procurarsele? 23

25 Quale tipo di visualizzazione dell ora è disponibile? Su 24 o su 12 ore? È disponibile un menu in più lingue? Quali operazioni bisogna fare per disconnettere il microinfusore? Il display è retroilluminato? Il microinfusore è impermeabile o a tenuta stagna? Sono necessari speciali accessori per renderlo impermeabile? Che dimensioni ha il microinfusore? Può essere indossato con discrezione sotto i vestiti? Quanto pesa il microinfusore? Come viene attaccato? Sono disponibili accessori come un fermaglio, una custodia con una clip o con passanti per assicurarlo a una cintura? Esiste una gamma di custodie fra le quali scegliere? La custodia è disponibile in una varietà di colori e materiali (pelle, vinile, plastica, ecc.)? Il microinfusore è disponibile in diversi colori? L utente può modificare l aspetto esteriore del microinfusore? Infusione dellʼinsulina Per neonati, bambini e per gli adulti molto sensibili che hanno bisogno di poca insulina è importante il ritmo con il quale lo strumento suddivide la basale in microboli. Se il set di infusione, la cannula o l ago non infondono insulina in maniera costante a brevi intervalli, l infusione della basale può essere ostacolata da accumuli di materiale cicatriziale o subcutaneo. La velocità basale può essere variata in ragione di decimi (0,10) o ventesimi (0,05) di unità? Incrementi minori sono utili per adattare con precisione la velocità basale nei bambini e nelle persone molto sensibili all insulina. L utilizzatore può temporaneamente aumentare o ridurre la velocità basale e per quanto tempo? Il microinfusore può essere programmato per calcolare automaticamente aumenti o riduzioni percentuali per molte diverse velocità basali o bisogna inserire manualmente ogni volta le variazio- 24

26 ni? Una variazione basale temporanea in aumento può essere utile per far fronte a malattie acute o prima delle mestruazioni, mentre una temporanea riduzione della velocità di infusione può essere utile durante l esercizio fisico. Quanti profili basali di 24 ore possono essere memorizzati dal microinfusore? Questo è utile nei pazienti che vogliono rispondere a livelli di attività che variano di giorno in giorno. Per esempio, se i livelli di attività durante il weekend sono diversi da quelli dei giorni feriali il paziente potrebbe utilizzare profili basali differenti invece di programmare variazioni basali temporanee. La possibilità di inserire schemi basali alternativi è utile per i bambini o gli adulti che fanno sport solo in certi giorni della settimana, in pazienti che lavorano su diversi turni o che fanno sport nel weekend, così come per far fronte a periodi di sindrome premestruale, stress o malattia. Di quali opzioni dispone il microinfusore per infondere i boli? Sono possibili incrementi in decimi di unità, in mezze unità o in unità intere? Quali scelte ci sono a disposizione dell utente? I pazienti molto sensibili all insulina possono preferire incrementi di un decimo di unità. I pazienti che vogliono indossare con discrezione il microinfusore hanno a disposizione segnali sonori o un telecomando? Sono disponibili diversi tipi di boli? Un bolo ritardato è utile per chi ha la gastroparesi e può essere usato per pasti ad alto contenuto di grassi e proteine. Per quanto può essere protratta l infusione del bolo? Il microinfusore tiene in memoria i boli forniti? Quanti? Queste informazioni possono essere scaricate su PC per tener traccia dei trend e delle modalità di uso e di dosaggio? Sicurezza Un bolo può essere fermato facilmente in corsa? L utente può sapere esattamente quanta insulina è stata fornita prima dello stop? Esiste la possibilità di limitare automaticamente, per esem- 25

27 pio a un bambino, la quantità di insulina fornita in un bolo o attraverso la basale? L utente può impostare una funzione che blocca l infusione se un secondo pulsante non viene premuto entro un certo lasso di tempo? Che tipo di controlli di sicurezza e di funzionamento vengono effettuati dal microinfusore? Con quale frequenza il microinfusore verifica il proprio funzionamento? Di quale tipo di allarmi e segnali dispone il motore a corrente continua? C è un allarme che segnala se la basale non è infusa? L allarme del microinfusore scatta se la cartuccia o il serbatoio sono in riserva o solo se l insulina è terminata? La quantità di insulina presente è indicata in maniera precisa o approssimata? Se le batterie sono tolte per un certo periodo di tempo il microinfusore mantiene la memoria delle basali e la storia di boli e allarmi? Il sistema di avvertimento o allarme è visuale, sonoro o tattile? Se è sonoro, quanto è forte il suono? Alcuni pazienti possono aver bisogno di un microinfusore che avverte con vibrazioni segnalazioni e allarmi. Se si verifica un grosso problema tecnico, la Casa fornisce un microinfusore di riserva? Il paziente lo riceve già insieme al primo microinfusore? Se no, quali sono le procedure per ottenerlo? In quanto tempo lo si riceve? In caso di malfunzionamento, la Casa ripara il microinfusore e lo rispedisce o ne invia uno nuovo? E in questo caso cosa accade agli strumenti inviati per la riparazione? Servizio al cliente e altre considerazioni tecniche Il personale della Casa produttrice dovrebbe spiegare sia al Team diabetologico sia al potenziale utente tutto quanto riguarda il funzionamento del microinfusore e del set di infusione. Il paziente deve essere sicuro di poter contare su un sup- 26

28 porto tecnico 24 ore al giorno e sette giorni alla settimana da parte della Casa. I microinfusori dovrebbero riportare in rilievo il numero verde del servizio di supporto. Qualora spetti a lui ordinare i materiali di consumo, il paziente deve sapere di quali tipi di materiali avrà bisogno: set di infusione, accessori, batterie, serbatoi o cartucce e qual è la procedura per ottenerli. 27

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30 CAPITOLO 4 Preparare il paziente L educazione del paziente al microinfusore può essere suddivisa in tre fasi: la formazione precedente all inserimento, la fase di inserimento e la gestione del follow up. La formazione preliminare si svolge normalmente nell arco di alcune settimane con un minimo di tre visite di una/tre ore ciascuna. La fase di inserimento (vedere capitolo 5) consiste in un incontro di tre/quattro ore. La fase di follow up può durare da alcune settimane a molti mesi. Per pianificare la formazione preliminare bisogna considerare le modalità di apprendimento di ciascun paziente. Ad alcune persone bastano tre incontri di un ora nel corso dei quali ascoltano e fanno domande. Altre hanno bisogno di una formazione più strutturata con corsi di gruppo veri e propri e test scritti per verificare che le informazioni siano state correttamente recepite. Per il paziente medio può essere prevista una combinazione di incontri individuali e di gruppo (molti pazienti traggono vantaggio dalle interazioni che si vengono a creare in un gruppo). Ogni Team, sulla base delle esperienze di maggior successo, definirà i suoi protocolli e metodi di educazione. Un corso di gruppo su alcuni temi della formazione può essere un modo per ottimizzare il tempo del Team diabetologico nel suo complesso. Idealmente infatti i pazienti dovrebbero incontrare uno specialista, un educatore, un dietista e uno psicologo preferibilmente esperto in diabete. 29

31 Una volta che il paziente ha deciso di passare alla terapia con microinfusore occorre che il Team: stabilisca degli obiettivi; insegni il conteggio dei carboidrati; definisca il rapporto insulina-carboidrati del paziente; insegni al paziente come gestire iperglicemie e ipoglicemie; scelga insieme al paziente il set di infusione e insegni come inserirlo; insegni al paziente a far fronte a giorni di malattia, esercizio fisico e viaggi. OBIETTIVI Definite insieme al paziente appropriati obiettivi in termini di glicemia e di emoglobina glicata (Tabella 2) 6. Sottolineate che la terapia con microinfusore non garantisce automaticamente un miglioramento del controllo, ma rende più facile raggiungere il controllo glicemico offrendo flessibilità alla vita quotidiana. È il paziente il responsabile del suo miglioramento. I pazienti che con la terapia multi-iniettiva non ottengono buoni risultati possono accogliere con interesse la maggiore flessibilità negli stili di vita offerta dalla terapia con microinfusore e rendersi disponibili a mettere in atto gli sforzi necessari per il successo. Ricordate al paziente quanto sia importante tenere diari dettagliati sia nella fase preliminare sia in un periodo che va da uno a quattro (ma anche più) mesi dopo l inserimento. Ricordate al paziente che sono necessari frequenti controlli della glicemia prima e dopo pranzo almeno quattro volte al giorno, compreso uno durante la notte (in genere verso le 3:00). Per definire bene l andamento della glicemia, il paziente deve tenere traccia di tutti gli aspetti che la possono influenzare quali: l apporto alimentare (grammi di carboidrati assunti a ogni pasto e fuori pasto); dosi di insulina basali e boli; 30

32 esercizio fisico (ora di inizio, durata e intensità); stress; malattie; ciclo mestruale. TABELLA 2 Obiettivi di controllo glicemico per persone con diabete* Valori di controllo glicemico Emoglobina glicata < 7% Glicemia preprandiale Glicemia 2 ore dopo il pasto mg/dl < 180 mg/dl * Queste indicazioni provengono da Diabetes Care Jan;29 Suppl 1:S4-42. Standards of medical care in diabetes American Diabetes Association. I valori sono riferiti alle glicemie plasmatiche su sangue capillare. Ricordate al paziente l impegno necessario per apprendere la terapia con microinfusore, rassicurandolo che con il tempo e con l esperienza diventerà capace di interpretare i risultati e di prendere delle decisioni. IL CONTEGGIO DEI CARBOIDRATI È essenziale che il paziente o i genitori, se il paziente è un bambino, si impadroniscano del conteggio dei carboidrati prima di iniziare la terapia con microinfusore. Questo obiettivo richiede l aiuto di una dietista con esperienza sui microinfusori e un tempo che a seconda della storia del paziente e delle sue abilità comprende normalmente alcune settimane. Prevedete degli incontri di follow up per verificare la capacità del paziente di contare i carboidrati in maniera accurata. Calcolare i rapporti insulina-carboidrati Il rapporto insulina-carboidrati dipende dalla sensibilità specifica del paziente all insulina. Generalmente più una persona è sensibile all insulina più alto è il rapporto insulina-carboidra- 31

33 ti. Un paziente nel quale una unità di insulina copre 20 grammi di carboidrati è più insulinosensibile di un paziente nel quale una unità di insulina copre 12 grammi di carboidrati. Nella gran parte delle persone la sensibilità all insulina varia in momenti differenti della giornata. I rapporti insulina-carboidrati possono essere determinati dal Team durante la formazione al conteggio dei carboidrati o prima ancora. I rapporti insulina-carboidrati possono essere calcolati con uno dei metodi qui descritti. Ogni Team può adottare quello che gli sembra più adatto o applicare un metodo per valutare il rapporto insulina-carboidrati e un altro per validare il risultato. Metodo 1. Diario alimentare, dose di insulina e autocontrollo della glicemia Il metodo è basato sulla quantità di insulina usata per coprire i carboidrati consumati. Chiedete al paziente di tenere per tre o sette giorni un diario che registri i seguenti dati. Glicemia a digiuno, prima di pranzo e due ore dopo. Dosi di insulina preprandiale. Quantità di carboidrati consumati ai pasti e fuori dai pasti. Nella fase in cui si definisce il rapporto insulina-carboidrati è preferibile chiedere al paziente di consumare per una settimana la stessa quantità di carboidrati in tutte le colazioni, in un altra la stessa quantità in tutti i pranzi ecc. Quantità di tutti i cibi e le bevande consumate indipendentemente dal contenuto in carboidrati. Il grasso, l alcol in eccesso (più di 100 gr) e le proteine possono infatti influenzare i livelli glicemici postprandiali. Sulla base di questi dati determinate la quantità di insulina che il paziente ha usato per coprire i carboidrati assunti a ogni pasto semplicemente dividendo il totale dei carboidrati per le unità di insulina 7. 32

34 Esempio Consumati 60 g di carboidrati Usate 5 unità di insulina rapida o analogo rapido La glicemia postprandiale è risultata nel target 60 5 = 12 Il rapporto insulina-carboidrati è di 1:12 Una unità di insulina copre 12 grammi di carboidrati Questo metodo è più efficace se i dati dell autocontrollo indicano che il paziente è generalmente nella fascia di valori desiderabili. Se il controllo non è buono, se l introito di carboidrati varia, il metodo sarà meno utile. Metodo 2. La regola del 500 Questa regola empirica, ampiamente usata dai Team per valutare il rapporto insulina-carboidrati 3, è basata sulla dose totale di insulina giornaliera (Total daily dose o TDD). La TDD è divisa per 500 e il risultato è la quantità di carboidrati che una unità di insulina rapida o di analogo rapido può coprire portando la glicemia nel target circa tre o quattro ore dopo il pasto. Esempio La dose totale giornaliera è di 36 unità I livelli glicemici sono nella fascia desiderata = 13,8 (che arrotondiamo a 14) Il rapporto insulina-carboidrati è 1:14 Una unità di insulina copre 14 grammi di carboidrati Alcuni medici ritengono che per chi utilizza insulina rapida o nel caso di persone più insulinoresistenti sia meglio impiegare come dividendo 450 invece di

35 Metodo 3. Usare il fattore di sensibilità all insulina Il fattore di sensibilità all insulina (ISF) è la quantità di glucosio in mg/dl ridotta da una unità di insulina analogo rapido nell arco di due-quattro ore 8. Due regole sono comunemente accettate per determinare l ISF: la regola del 1800 e la regola del Si riferiscono entrambe a una costante che esprime la relazione tra la dimensione del corpo e l azione dell insulina. L endocrinologo Paul Davidson di Atlanta ha sviluppato la regola del Con l introduzione dell analogo rapido John Walsh, diabetes educator californiano specializzato in microinfusori, ha proposto come dividendo il numero I medici tendono a usare la regola del 1800 per pazienti che sono più insulinosensibili o che usano l analogo rapido, e la regola del 1500 per pazienti insulinoresistenti o che usano l insulina rapida. Anche qui provando e riprovando ciascun Team determina quale formula può funzionare meglio con i pazienti. Le regole calcolano l ISF dividendo 1500 o 1800 per la dose totale giornaliera. Esempio 1 La dose totale giornaliera è di 34 unità = 52,9 (arrotondabile a 53 o per semplicità a 55 oppure a 60) l ISF è di 53. Una unità di insulina rapida riduce la glicemia di 53 mg/dl Esempio 2 La dose totale giornaliera è di 34 unità = 44 L ISF è di 44 (arrotondabile a 45 o a 50). Una unità di analogo rapido riduce la glicemia di 44 mg/dl Un altro metodo per calcolare l ISF è usare un punto di partenza come 50, cioè una unità di insulina rapida o di analogo rapido riduce la glicemia di circa 50 mg/dl e poi effettuare le variazioni del caso sulla base dell esperienza. Questo metodo 34

36 funziona bene per la gran parte dei pazienti magri o di medio peso. Si può invece ipotizzare un ISF di 75 per pazienti particolarmente insulinosensibili o di 100 per i bambini. Provando e riprovando, ma soprattutto sulla base di meticolosi diari, si potrà determinare l ISF specifico di ogni paziente. Una volta che è calcolato l ISF moltiplicando per 0,33 si ottiene il rapporto insulina-carboidrati. Esempio 1 L ISF è di 55 mg/dl 55 x 0,33 = 18,15 (arrotondato a 18). Il rapporto insulina-carboidrati è di 1:18 Una unità di insulina copre 18 grammi di carboidrati I rapporti nati con ciascuno di questi metodi sono solo punti di partenza. Alcuni medici iniziano col presumere un rapporto insulina-carboidrati di 1:15 per la gran parte degli adulti magri o di medio BMI; 1:10 per adulti sovrappeso o comunque insulinoresistenti; 1:20 o 1:25 per la gran parte dei bambini che tendono a essere più sensibili all insulina. Una volta definiti i rapporti insulina-carboidrati e l ISF si possono calcolare i boli per i pasti e i fuori pasto. Forse può essere utile fornire ai pazienti degli esempi scritti per ripassare il concetto o adattati alla loro realtà per tradurli in pratica. Esempio 2 L obiettivo glicemico è di 110 mg/dl Il rapporto insulina-carboidrati è 1:15 L ISF è di 50 mg/dl La glicemia preprandiale è di 187 mg/dl Il pasto consiste in: gr di carboidrati Un panino di segale ripieno di tacchino 30 Una mela di media grandezza gr di latte all 1% di grassi 12 Totale 67 L insulina necessaria a coprire il pasto si ottiene dividendo 35

37 67 per 15 = 4,46 unità (arrotondiamo a 4,5) L insulina necessaria per passare dal 187 rilevato al target di 110 (cioè per scendere di 77 mg/dl) è pari a 1,54 (77 diviso 50) arrotondato a 1,5 Il paziente dovrebbe fare un bolo di 4,5 + 1,5 per un totale di 6 unità di insulina Mantenendo diari dettagliati con i dati della glicemia pre e postprandiali, i carboidrati assunti e le dosi di insulina, si ottengono utili informazioni per definire meglio il rapporto insulina-carboidrati. Alcuni pazienti potranno aver bisogno di differenti rapporti insulina-carboidrati da applicare in diverse fasi della giornata. Ma è meglio determinarli una volta che il profilo basale è stato attentamente disegnato e personalizzato. Ricordate ai pazienti di riconsiderare il loro rapporto insulinacarboidrati: se la dose totale giornaliera di insulina cambia di diverse unità; se il peso cambia di molto; se ci sono cambiamenti nello stile di vita: maggiore o minore esercizio fisico, diversi orari di lavoro, stress, malattia o gravidanza. IDENTIFICARE E GESTIRE LʼIPERGLICEMIA L iperglicemia può essere problematica se i valori rilevati sono superiori agli obiettivi o può essere abbastanza seria da causare una chetoacidosi diabetica. Fate in modo che il paziente sappia distinguere una iperglicemia che va semplicemente corretta con un bolo di insulina da vere e proprie crisi iperglicemiche. Se il paziente nota una seria e inspiegabile iperglicemia, deve per prima cosa escludere la possibilità di un problema tecnico del microinfusore. Ogni produttore di microinfusori fornisce consigli che aiutano il paziente a capire cosa può aver determinato un iperglicemia, compresi (ma l elenco non è esaustivo): 36

38 l adattatore perde ; l insulina fuoriesce da una fessura nel catetere; l agocannula è fuoriuscito dal sottocute; nel sito di infusione si è sviluppata una infezione o una irritazione; la cartuccia o il serbatoio sono vuoti; l insulina è scaduta o alterata; il bolo calcolato è insufficiente; le basali sono state mal programmate. Ricordate al paziente che il catetere è composto da due tubicini uno dentro l altro e l insulina scorre nella parte interna. In questo modo eventuali nodi nel catetere non impediscono il flusso dell insulina. Se il microinfusore funziona bene il paziente può correggere l iperglicemia con un bolo di correzione. Per calcolare la quantità di insulina necessaria per tornare al target il paziente deve conoscere: il suo obiettivo glicemico; di quanto lo supera; il suo ISF. Esempio 1 L obiettivo glicemico è di 100 mg/dl La glicemia è di 264 mg/dl Bisogna quindi scendere di ( ) 164 mg/dl Il fattore di sensibilità all insulina (ISF) è di 55 mg/dl 164 diviso 55 = 2,9 unità Il bolo di correzione è quindi di 2,9 unità. Se la correzione diviene necessaria prima di pranzo bisogna insegnare al paziente ad aggiungere alla quantità di insulina calcolata come dose di correzione quella richiesta dalla quantità di carboidrati che si stanno per assumere. 37

39 Esempio 2 Prima vanno calcolate le dosi di correzione L obiettivo glicemico è di 100 mg/dl La glicemia è di 226 mg/dl Bisogna quindi scendere di ( ) 116 mg/dl Il fattore di sensibilità all insulina (ISF) è di 55 mg/dl = 2,3 unità di insulina per far scendere questi alti livelli di glicemia preprandiale A queste vanno aggiunte le unità necessarie per coprire il pasto: Il pasto consiste in 60 grammi di carboidrati Il rapporto insulina-carboidrati è di 1: = 4 unità di insulina per coprire i carboidrati Sommando le due dosi 4 unità + 2,3 unità = 6,3 unità di bolo È importante che la correzione avvenga sulla base di un dato glicemico recente. Deve trattarsi di una glicemia preprandiale e non misurata una o due ore dopo il pasto precedente. Se così si facesse, la dose di correzione potrebbe essere eccessiva, portando a una ipoglicemia dopo pranzo. Una glicemia misurata una o due ore dopo il pasto misura l azione del bolo preprandiale precedente. Incoraggiate i pazienti a distanziare i pasti di almeno tre o quattro ore, assicuratevi che calcolino dosi di correzione sulla base di glicemie davvero preprandiali e suggerite qualche istruzione sugli orari migliori in cui impostare i boli di correzione. Alcuni medici preferiscono che i loro pazienti correggano l iperglicemia usando un algoritmo. Con questo metodo il paziente calcola una dose di correzione postprandiale sulla base della glicemia rilevata, e della sua distanza dal target. Per esempio: una unità per ogni 50 mg/dl oltre i 160 mg/dl misurati tre o quattro ore dopo il pasto. Altri usano una scala: per esempio una unità se la glicemia preprandiale rilevata è compresa fra 250 e 200 mg/dl, due unità se è fra 200 e 250 mg/dl. Questi algoritmi portano a fare cor- 38

40 rezioni meno precise di quelle che possono essere compiute usando un ISF specifico e richiedono al paziente di memorizzare questi dati o di portare sempre con sé un foglio che li riporti. La terapia con microinfusore permette di dosare l insulina in maniera molto più precisa. Diversi pazienti possono trovare facile ricordarsi che un unità di insulina riduce la glicemia di un tot di mg/dl e calcolare su questa base il bolo di correzione. Un altro aspetto importante nella gestione dell iperglicemia è l utilizzo delle strisce per determinare la presenza di chetoni nelle urine o nel sangue. Assicuratevi che il paziente abbia con sé gli stick per la chetonuria o la chetonemia (in questo caso dovrà anche avere l apposito lettore) che non siano scadute e che sappia come usarle. Se gli episodi di iperglicemia sono frequenti o tendono a ripetersi in determinate condizioni è necessario modificare il profilo basale, il rapporto insulina-carboidrati o l ISF. GESTIRE UNA IPOGLICEMIA L ipoglicemia può essere considerata l altra faccia della medaglia della terapia con microinfusore. Dal momento che con il microinfusore o con la terapia multi-iniettiva la glicemia è mantenuta molto più vicina al target, il paziente non ha quelle riserve di glucosio nel sangue che possono prevenire una ipoglicemia. In ogni caso molti studi affermano che la terapia con microinfusore è associata a una marcata riduzione nell incidenza di severe ipoglicemie rispetto alla terapia multi-iniettiva 3, 13, 14. La terapia con microinfusore aiuta a raggiungere e a mantenere la normoglicemia e diversi studi provano senza ombra di dubbio che riduce la probabilità di sviluppare una ridotta sensibilità all ipoglicemia (hypoglicemia unawareness) 15,16. L educazione alla gestione della ipoglicemia include un ripasso delle istruzioni di base. Queste informazioni non dovrebbe- 39

41 ro essere nuove al paziente né alle persone che gli stanno intorno. Per le glicemie leggere o moderate insegnate e sottolineate l importanza della regola del 15: trattate l ipoglicemia con 15 grammi di carboidrati ad azione veloce; controllate la glicemia dopo 15 minuti; ripetete il trattamento se necessario. Ricordate al paziente che rispondendo all ipo con un eccesso di carboidrati si possono determinare circoli viziosi di ipo e iperglicemie che lo portano ad aumentare il peso. Il paziente dovrà avere a disposizione una fiala di glucagone e istruzioni su come usarlo, fornite anche ai famigliari, agli amici o ad altre persone importanti per il paziente. Una regola di massima può essere che, dopo tre casi di ipoglicemia non spiegabile in una settimana, è necessario rivedere lo schema basale, il rapporto insulina-carboidrati, l ISF o tutti e tre. I SET DI INFUSIONE Sul mercato esistono diversi set di infusione ma tutti ricadono in due grandi tipologie: quelli con ago in metallo e quelli con agocannula in teflon. I set con ago in metallo sono generalmente meno costosi di quelli in teflon. Ambedue sono disponibili in vari modelli. L ago o la cannula vengono infilati sottocute mentre la loro base è resa aderente all area di infusione attraverso un cerotto o uno strato adesivo. Un set di infusione può essere tenuto per due o tre giorni e quindi staccato e gettato. Lasciando il set di infusione per periodi più lunghi si rischiano infezioni o infiammazioni che possono rallentare il flusso dell insulina. Nei set di infusione con ago in metallo, l ago è inserito sottocute e la base che lo collega al catetere aderisce alla pelle attraverso uno strato adesivo o un cerotto separato. Gli aghi possono essere diritti o formare un angolo di 45 così come di 90 gradi. La lunghezza degli aghi varia da 8 a 16 millime- 40

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