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1 L A R I V I S T A D E L M E D I C O D I F A M I G L I A 2000 PROCREAZIONE MEDICALMENTE ASSISTITA PAG. 11 LE BIOBANCHE: IL LORO RUOLO PAG. 33 BURNOUT: IL COSTO DEL LAVORO DI CURA PAG. 45 L ABC DELL ALIMENTAZIONE GIULIA EDITORE SRL n. 3/13 LUGLIO/SETTEMBRE ANNO XV LA RIVISTA È SCARICABILE DAL SITO WEB

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3 IL PUNTO Realtà Medica n. 3/2013 Il genio e l uomo di successo di Delfo Galileo Faroni Considerare il genio sem - plicemente come una condizione mentale da misurare in punti è semplicistico, fuorviante e falso. Il genio è il sommo dell intelligenza, è una facoltà della mente che distingue quei pochi individui che ne sono dotati più degli altri. Qualcuno disse che il talento è fiamma e il genio è fuoco. Ma attenzione a non confondere questa eccezionale forza che, come dice lo psicologo Jean Piaget, l intelletto ha di adattarsi ad ogni nuova circostanza, oppure di apprendere e comprendere con prontezza, traendo partito da ciò che si è appreso e compreso sia nelle grandi che nelle piccole cose ; o la capacità di tradurre in pratica momenti di estro, affermandosi in un campo qualsiasi o in un campo specifico. Dare un punteggio all intelligenza, o meglio stabilire il quoziente intellettivo di una persona attraverso i test, comunemente usati e fondati sulla logica e sulla precisione, serve soltanto a confermare che tutti abbiamo un intuizione adeguata alla nostra intelligenza, ad accertare se sussiste un intuizione superiore alla media, a stabilire se si è dotati solo di preparazione tecnica e specifica, o anche di una congenita qualità superiore. Di fatto, tali test prendono in considerazione solamente un tipo particolare di pensiero. Antagonista del genio è la normalità, che essi non esitano a considerare nullità. Spesso il successo di molti uomini viene attribuito a capacità superiori, quale l acume dell intelletto, o a particolari attitudini a comprendere e a giudicare, nonostante i bassi punteggi in termini di quoziente intellettivo ricavati dai test; bisogna riconoscere, quindi, che tali attitudini possono costituire senz altro requisiti essenziali per raggiungere il successo, ma non sono attendibili per dimostrare che si è anche in presenza di un genio. Molti individui lottano per ottenere lusinghieri risultati nella vita e spesso queste lotte lasciano il segno; si tratta senz altro di persone degne della massima stima e ammirazione, dotate anche di pensiero molto brillante; su questo concordiamo, ma ci guardiamo bene dal confondere tutto ciò con il genio. Per chi è dotato effettivamente di genio, non sono sufficienti le parole per esprimere la grandezza e la complessità della loro mente. 1 Il punto

4 Il punto 2 Il genio, inteso come uomo dotato di genio, vive al di fuori della realtà e troppo palesi sono spesso le sue contraddizioni e i suoi voli di fantasia. È incompatibile con le regole della convivenza sociale, per le quali prova una forte avversione anche quando si ammanta di legalità. Il germe della ribellione cova in lui. In certi momenti appare impalpabile, incorporeo, fornito di prerogative divine. Quando assume distrattamente atteggiamenti meditativi, o appare assente dal mondo che lo circonda, sembra sospeso nel vuoto, o smarrito in chissà quali insondabili misteri. Nemico di qualsiasi forma di mediocrità, non è alla ricerca di effetti, rifiuta compromessi di ogni genere, sorride alle idiozie che quotidianamente è costretto ad ascoltare. Prova un senso di smarrimento dinanzi a quanti vogliono apparire dei talenti, a quanti dispensano consigli o pareri non richiesti, agli invidiosi, ai maldicenti e agli ipocriti: considera le loro tendenze tare del carattere, che sviliscono la dignità e il valore dell uomo. Ed è così che esse diventano, per il genio, bersaglio di satira. Anticonformista, vive in linea con i propri principi e la libertà è il vero ideale in cui crede. Sensibile al fascino delle cose belle e raffinate, è attratto inconsciamente da quelle indefinibili, irreali, fuori dei confini del giudizio. Perduto tra le nuvole, parla soltanto con il linguaggio dell anima. Nei suoi occhi brilla costantemente una fantasia creatrice squisitamente geniale. E, per finire, c è un aspetto stravagante nella sua personalità: è cocciuto e capriccioso: per sopportarlo occorre grande disponibilità d animo. Ma, soprattutto, per capire un genio bisogna essere un genio. Infine una curiosità. Dove nascono i geni? La risposta è di Curzio Malaparte: Nessun uomo di genio è mai nato in un paese di montagna. A questa regola una sola eccezione, Tiziano, che è nato a Pieve di Cadore. In tema di citazioni, e questa volta per l uomo di successo, attingiamo ora al pensiero del disincantato scrittore e filosofo francese Albert Camus, espresso ne Il mito di Sisifo : più tragica del dolore è la vita dell uomo di successo.

5 IL PUNTO Realtà Medica n. 3/2013 Fondato dal Prof. Delfo Galileo Faroni Via Torino, Roma - Italy Tel Fax Il punto

6 Garante scientifico Delfo Galileo Faroni Direttore editoriale Jessica Faroni Direttore responsabile Luciano Pecchi Coordinamento redazionale Glauco Messina Coordinamento comitato scientifico Carlo De Bac Comitato scientifico Francesco Bove, Carlo De Bac, Delfo Galileo Faroni, Jessica Veronica Faroni, Gaetano Lanzetta, Glauco Messina, Roberto Proietti, Valter Santilli Editore: Giulia S.r.l. Via Sardegna, 50 - Roma Direzione, redazione, amministrazione e pubblicità: Via Sardegna, Roma Tel Fax La rivista è posta sotto la tutela delle leggi sulla stampa. Gli articoli pubblicati impegnano esclusivamente le responsabilità degli autori. La riproduzione dei lavori pubblicati è permessa solo dietro autorizzazione scritta della direzione. Registrazione: Tribunale di Roma n. 591/99 del 19/12/99 Videoediting ed impaginazione: Balzanelli s.r.l. - Via A. Einstein, 4/ Monterotondo Scalo (Roma) La rivista è aperta a ogni tipo di contributo medico-scientifico. Tutti gli operatori sanitari possono inviare alla redazione di Realtà Medica 2000 propri articoli, che troveranno spazio in base alla normale programmazione redazionale. La direzione si riserva, comunque, il diritto di non pubblicazione; nel qual caso gli articoli verranno restituiti all autore.

7 SOMMARIO Realtà Medica n. 3/2013 IL PUNTO Il genio e l uomo di successo, di Delfo Galileo Faroni 1 PROCREAZIONE MEDICALMENTE ASSISTITA Diagnosi genetica preimpianto: questione ancora aperta, a cura di Giorgia Pecchi 7 RICERCA Le biobanche: il loro ruolo in sanità e nelle biotecnologie. Italia protagonista a cura dell Ufficio Stampa Premio Sapio per la Ricerca Italiana 11 RICERCA Produrre tessuto cutaneo e cartilagineo. Nel Lazio un centro per la medicina rigenerativa, Red. 15 MALATTIE INFETTIVE Bambini e adulti nel mirino di morbillo, varicella e rosolia, a cura di Luciano Pecchi 17 BIOLOGIA Biografia dell uomo, di Delfo Galileo Faroni 21 DIABETOLOGIA Diagnosi e management della sindrome metabolica, di Glauco Messina 23 MEDICINA FISICA E RIABILITAZIONE Taping Funzionale Propriocettivo, Red. 27 NEUROLOGIA Tecnica della stimolazione transcranica a correnti dirette, di Francesca Girardi 31 PSICOLOGIA Burnout: il costo del lavoro di cura, di Gaetano Rinaldi 33 PSICHIATRIA Dal disturbo di personalità alla personopatia, di Vincenzo Manna 39 ALIMENTAZIONE L Abc dell alimentazione, Red. 45 TEORIA DEI SISTEMI Viaggio nella complessità, di Luca Tofini 47 5 Sommario

8 Procreazione Medicalemente Assistita 6

9 PROCREAZIONE MEDICALMENTE ASSISTITA Realtà Medica n. 3/2013 Diagnosi genetica preimpianto: questione ancora aperta a cura di Giorgia Pecchi* La legge 40/2004 consente l accesso alla procreazione medicalmente assistita solo in caso di sterilità o infertilità. Su questo argomento il Governo italiano, in base alla sentenza n /10 del 28 agosto 2012 della Seconda sezione della Corte europea dei diritti dell uomo (CEDU) è stato condannato a risarcire a titolo di danno morale una coppia non sterile ma portatrice sana di malattia trasmissibile. La pronuncia storica del Tribunale di Cagliari che ammette per la prima volta il diritto di accesso alla diagnosi genetica preimpianto ad una coppia talassemica. Nel frattempo diminuisce il numero dei nati vivi con le procedure della Procreazione medicalmente assistita (PMA). La Relazione al Parlamento sullo stato di attuazione della legge 40/2004 e le preoccupazioni del ministro della Salute Beatrice Lorenzin. Diminuisce il numero dei bambini nati vivi con le procedure della Procreazione medicalmente assistita (PMA): sono nel 2011, erano l anno precedente, in costante aumento dal È quanto emerge dalla Relazione sullo stato di attuazione della Legge 40/2004 che regola la PMA trasmessa al Parlamento che prende in considerazione gli interventi attivati a livello centrale e regionale nell anno 2012 e l analisi da parte dell Istituto Superiore di Sanità dei dati relativi all attività delle strutture autorizzate all applicazione delle tecniche di PMA nell anno La Relazione, che raccoglie i dati dell attività dei Centri nell anno 2011, precisa che il calo si è registrato per le tecniche in cui non vengono utilizzati gameti e/o embrioni già crioconservati (cosiddetti cicli a fresco). Rispetto al 2010, nonostante un incremento dei cicli del 6.5% si registra in questo caso anche un calo delle percentuali di gravidanze (-1.4%) insieme a una diminuzione consistente dei bambini nati vivi (-5.9% corrispondente a 552 nati in meno). La diminuzione delle percentuali di gravidanza è maggiore per le donne più giovani. È in diminuzione il ricorso alla tecnica di scongelamento degli ovociti e in aumento quella relativa agli embrioni. Aumenta il numero di embrioni crioconservati: sono nel 2011, erano nel 2010, 7337 nel 2009 e 763 nel 2008 (periodo antecedente alla modifica della legge 40 mediante la sentenza della Corte Costituzionale che ha abolito il numero massimo di tre embrioni da trasferirsi in un unico e contemporaneo impianto). Le Relazione registra anche un aumento dell età media delle donne che si sottopongono a questi trattamenti: 36.5 anni nel 2011, 36.3 nel Il 30.5% dei cicli a fresco è su donne con 40 o più anni. Diminuiscono i parti trigemini (1.4%), attestandosi sui valori di media europea (1.0%) con una consistente variabilità fra i centri. Sensibilmente inferiore alla media europea la percentuale di complicanze per iperstimolazione ovarica. Complessivamente, il numero delle coppie trattate è aumentato: sono nel 2011, erano nel Aumenta anche il numero dei cicli iniziati: nel 2011, nel Pure le gravidanze, anche se di poco, sono aumentate: nel 2011, nel La normativa in vigore dal febbraio del 2004 al maggio del 2009 indicava il vincolo di trasferimento contemporaneo di tutti gli embrioni for- * Avvocato penalista del Foro di Roma 7 Procreazione Medicalemente Assistita

10 mati con un numero massimo di 3. La sentenza della Corte Costituzionale 151/2009, ha dichiarato l illegittimità costituzionale dell articolo 14 comma 2 della Legge 40, modificandolo come segue: Le tecniche di produzione degli embrioni ( ) non devono creare un numero di embrioni superiore a quello strettamente necessario ; quindi i dati raccolti sull attività del 2011 rispecchiano l applicazione della normativa vigente. Scrive il ministro della Salute Beatrice Lorenzin nella presentazione della Relazione: Il dato preoccupante della diminuzione delle gravidanze e dei nati, verificatosi per la prima volta dall entrata in vigore della legge 40, con particolare riferimento alle tecniche a fresco di secondo e terzo livello, richiede un approfondimento ulteriore per poterne individuare le cause. Dalla raccolta dati del Registro PMA emergono cambiamenti nelle procedure seguite dai centri, a seguito della sentenza 151/2009 della Corte Costituzionale, riconducibili innanzitutto, ma non solo, a un maggiore e differente ricorso alla crioconservazione embrionale rispetto a quella ovocitaria. Il costante aumento dell età media delle donne che ricorrono alle tecniche di fecondazione in vitro, che incide negativamente sui risultati delle tecniche stesse, non sembra essere, a oggi, l unica causa del calo di gravidanze e nati, visti i risultati negativi per le nascite ottenuti nelle fasce di donne più giovani. Il Ministero intende avviare al più presto un esame dettagliato dei dati già disponibili riferiti ai singoli centri PMA, per verificare più analiticamente gli andamenti evidenziati dall analisi a carattere nazionale contenuta nella presente relazione, e porre in essere tutte le iniziative opportune per garantire alle coppie, e in particolare alle donne, che accedono a queste tecniche, la massi- Procreazione Medicalemente Assistita 8

11 PROCREAZIONE MEDICALMENTE ASSISTITA Realtà Medica n. 3/2013 ma appropriatezza degli interventi offerti insieme alla massima trasparenza delle informazioni disponibili. Una migliore definizione e prevenzione primaria delle cause di infertilità, una diagnosi adeguata, e l informazione corretta alle donne e alle coppie che accedono alle tecniche di procreazione assistita, a partire dai giovani, insieme allo sviluppo della ricerca scientifica, sono obiettivi che continuiamo a perseguire a vantaggio della salute delle donne. Sul piano giuridico, vale la pena ricordare che sulla Procreazione medicalmente assistita, Legge 19 febbraio 2004, n. 40, la Corte Costituzionale con sentenza n. 151/2009 ha dichiarato l illegittimità costituzionale: - dell art. 14, comma 2, limitatamente alle parole «ad un unico e contemporaneo impianto, comunque non superiore a tre»; - dell art. 14, comma 3, nella parte in cui non prevede che il trasferimento degli embrioni, da realizzare non appena possibile, come stabilisce tale norma, debba essere effettuato senza pregiudizio della salute della donna. Quanto stabilito dalla Corte costituzionale, mantiene salvo il principio secondo cui le tecniche di produzione non devono creare un numero di embrioni superiore a quello strettamente necessario, secondo accertamenti demandati, nella fattispecie concreta, al medico, ma esclude la previsione dell obbligo di un unico e contemporaneo impianto e del numero massimo di embrioni da impiantare, con ciò eliminando sia la irragionevolezza di un trattamento identico di fattispecie diverse, sia la necessità, per la donna, di sottoporsi eventualmente ad altra stimolazione ovarica, con possibile lesione del suo diritto alla salute. Conclusioni che introducono una deroga al principio generale di divieto di crioconservazione di cui al comma 1 dell art. 14 quale logica conseguenza della caducazione, nei limiti indicati, del comma 2, che determina la necessità del ricorso alla tecnica di congelamento con riguardo agli embrioni prodotti ma non impiantati per scelta medica. Rimane, però, aperta la questione della diagnosi genetica preimpianto, non prevista dalla legge 40/2004, che consente l accesso alla procreazione medicalmente assistita solo in caso di sterilità o infertilità. Su questo argomento il Governo italiano, in base alla sentenza n /10 del 28 agosto 2012 della Seconda sezione della Corte europea dei diritti dell uomo (CEDU), nel caso Costa e Pavan c. Italia, è stato condannato a risarcire euro a titolo di danno morale ad una coppia non sterile ma portatrice sana di mucoviscidosi, cui la legge n. 40/2004 impediva l accesso alla procreazione medicalmente assistita. e, dunque, la possibilità di ricorrere alla diagnosi e selezione preimpianto, pratica necessaria per individuare e trasferire in utero soltanto embrioni sani ed evitare così la trasmissione della malattia ai figli. Tale disciplina per la CEDU viene considerata sproporzionatamente limitativa della facoltà di avere un figlio sano, quale espressione della libertà al rispetto della vita privata e familiare. Nel complesso, scrive la Seconda sezione della Corte europea dei diritti dell uomo nella sua sentenza, l ordinamento italiano, lungi dall apparire coerentemente volto a salvaguardare ad ogni costo il concepito, è assurdamente (e crudelmente) orientato a imporre il trattamento medico più invasivo, più rischioso per la salute della donna ed egualmente atto a sopprimere il concepito stesso (oltretutto in una fase avanzata di sviluppo), vietando invece l intervento non invasivo (perché compiuto su un embrione ancora in vitro). Il rigetto del ricorso, presentato dal Governo italiano, era prevedibile per la dimensione macroscopica dell incongruenza normativa sanzionata, che induceva i giudici della Camera CEDU, seconda sezione, a pronunciarsi all unanimità. Oltretutto, secondo la dottrina del margine di apprezzamento elaborata dalla giurisprudenza CEDU, lo spazio di discrezionalità del legislatore nazionale nel porre limiti ad una prerogativa riconducibile all art. 8 CEDU si restringe oltre- 9 Procreazione Medicalemente Assistita

12 Procreazione Medicalemente Assistita 10 modo quando dall esame comparato degli ordinamenti degli Stati parte si evinca una univoca tendenza ad un pieno riconoscimento di quella prerogativa: come appunto accade in tema di diagnosi e selezione preimpianto. In conclusione la richiesta di rinvio del Governo italiano è stata rigettata, e dunque la sentenza della Camera CEDU si è fatta definitiva ai sensi dell art (c) della Convenzione. L Italia sopporta così un ulteriore condanna per un difetto a dir poco eclatante della sua legislazione, da tempo denunciato da dottrina e giurisprudenza (perché già contrastante con gli artt. 3 e 32 Cost.), ed al quale nei limiti del possibile tenta di porre rimedio una comprovata prassi costituzionalmente orientata che però, può riconoscere un diritto alla diagnosi preimpianto soltanto a favore di coppie sterili o infertili, stante l inequivoca preclusione contenuta negli artt.1 e 4, co. 1 l. 40/2004). Il Tribunale di Cagliari, comunque, ammette per la prima volta il diritto di accesso alla diagnosi genetica preimpianto ad una coppia talassemica. Con una pronuncia che si potrebbe definire storica il giudice di merito riconosce per la prima volta un vero e proprio diritto per le coppie portatrici di malattie genetiche trasmissibili al nascituro, di ottenere, nell ambito dell intervento di procreazione medicalmente assistita, l esame clinico e diagnostico degli embrioni e il trasferimento in utero dei soli embrioni sani o portatori sani delle patologie di cui le stesse risultano affette. La pronuncia del giudice cagliaritano costituisce così solo l ultima tappa di una lungo e articolato iter giurisprudenziale, iniziato con la pronuncia del Tribunale di Cagliari del 2007 e proseguito con un ordinanza del Tribunale di Firenze ed una sentenza del Tar del Lazio, per poi culminare con la storica sentenza del 2009 della Corte costituzionale, che, individuando come parametri costituzionali di riferimento gli artt. 3 e 32 Cost., ha rimosso definitivamente gli ostacoli che ancora si frapponevano alla possibilità di praticare la diagnosi genetica preimpianto: ossia, il divieto contenuto nel comma 2 dell art. 14 di produrre un numero di embrioni superiore a tre per ogni ciclo di trattamento, il divieto di crioconservare gli embrioni, nonché l obbligo di trasferire contemporaneamente tutti gli embrioni prodotti. Nell ordinanza del giudice cagliaritano, infine, per la prima volta si afferma espressamente per le coppie portatrici di malattie genetiche trasmissibili al nascituro l esistenza di un vero e proprio diritto di ottenere, nell ambito dell intervento di procreazione medicalmente assistita, l esame clinico e diagnostico degli embrioni ed il trasferimento in utero solo degli embrioni sani o portatori sani delle patologie di cui le stesse risultano affette. Una vittoria di buon senso e di civiltà.

13 RICERCA Realtà Medica n. 3/2013 Le biobanche: il loro ruolo in sanità e nelle biotecnologie Italia protagonista A cura dell Ufficio Stampa Premio Sapio per la Ricerca Italiana Con BioRep è stata replicata nel nostro Paese l esperienza già maturata negli USA per offrire servizi di altissimo livello di stoccaggio del materiale biologico e per mettere a disposizione professionalità e strumenti per la ricerca, la conservazione e la gestione. Un esperienza unica in Italia grazie alla quale si stanno compiendo studi importantissimi che potranno portare in tempi non troppo lunghi alla definizione di terapie decisive per far fronte a patologie diffuse e gravi. L esempio della Malattia di Huntington (HD), una patologia ereditaria causata dalla degenerazione di cellule cerebrali (neuroni) situate in specifiche aree del cervello. Il Premio Sapio per la Ricerca Italiana. Per il mondo della sanità e delle biotecnologie è fondamentale contare su strutture in grado di preservare grandi quantità di materiale biologico, necessario per portare avanti ricerche per lo studio di malattie genetiche, neurodegenerative, tumorali e rare. La XIV edizione del Premio Sapio per la Ricerca Italiana ha deciso di portare all attenzione dell opinione pubblica un ambito scientifico di cui l Italia può andare fiera, visto che può vantare realtà d eccellenza, riconosciute anche a livello internazionale. L occasione per fare il punto su bio banche e medicina personalizzata è stata la visita a Firenze durante una Giornata di Studio di respiro internazionale sulle malattie rare di Joseph Mintzer del Coriell Institute for Medical Research, di Camden, New Jersey; è un ente di ricerca no profit specializzato nell immortalizzazione di cellule e nella loro conservazione, che da anni porta avanti programmi nel campo della medicina personalizzata, biologia cellulare, citogenetica, genotipizzazione e biobanking. I campioni biologici sono un patrimonio straordinario che offre ai ricercatori il materiale su cui lavorare, sperimentare, confrontare i risultati, e che deve quindi essere conservato, gestito, catalogato, monitorato sulla base di procedure operative standard e certificate, capaci di scongiurare ogni possibilità di perdita o danneggiamento, che potrebbe compromettere studi o trials clinici. In Italia c è BioRep, nata in partnership con l americano Coriell Institute for Medical Research, uno dei più grandi biorepository al mondo (www.coriell.org), ormai punto di riferimento per rispondere a tutte le possibili esigenze della comunità scientifica internazionale. Si stanno compiendo studi importantissimi che potranno portare in tempi non troppo lunghi alla definizione di terapie decisive per far fronte a patologie diffuse e gravi. Per questi studi i ricercatori utilizzano materiale biologico, che deve quindi essere sempre disponibile. BioRep ha realizzato in Italia una bio banca specializzata nella gestione, preparazione e stoccaggio a bassissime temperature di tessuti, sangue, cellule, acidi nucleici e altro materiale biologico, offrendo servizi specializzati nei settori della criopreservazione; offre servizi di biologia cellulare, biologia molecolare, microbiologia, effettuati secondo procedure validate dal Coriell Institute. Si occupa inoltre della raccolta e trasporto di materiale biologico, a temperatura con- 11 Ricerca

14 trollata, da diversi paesi Europei ed extra Europei. Tra l altro è stata la prima struttura privata autorizzata dal Ministero della Salute (prot. N DGPRE P-05/09/2012) a svolgere l attività di trasporto, stoccaggio e conservazione di tessuti e cellule come supporto al piano di emergenza (DISASTER RECOVERY PLAN) delle Banche Pubbliche di tessuti e cellule ad uso terapeutico. Inoltre, BioRep si mette a disposizione della ricerca internazionale come partner nella gestione di trials preclinici e la CHDI Foundation di New York ha scelto Biorep come banca di riferimento per il progetto Corea di Huntington. La Malattia di Huntington (HD) è una patologia ereditaria causata dalla degenerazione di cellule cerebrali (neuroni) situate in specifiche aree del cervello; ha un esordio più frequente in età adulta (tra i anni) ma può insorgere a qualunque età. La frequenza della malattia, che varia a seconda delle diverse popolazioni, è di 5-10/ nati vivi. Già nel 2005 BioRep diventò la banca biologica di riferimento del PROGETTO EHDN REGI- STRY, il più grande studio sulla Malattia di Huntington a livello europeo, avviato per raccogliere dati clinici e campioni biologici. EHDN REGISTRY riunisce 120 centri di raccolta di 17 paesi europei coinvolti nella ricerca e nella cura della Corea di Huntington, favorirà studi e trial clinici di alta qualità finalizzati alla scoperta di una cura. Dallo scorso anno BioRep segue anche il progetto COHORT, uno studio osservazionale sulla Malattia di Huntington in 48 centri di ricerca negli Stati Uniti, Canada e Australia. Entrambi gli studi hanno lo scopo di raccogliere informazioni utili sui pazienti affetti da Corea di Huntington, sviluppare trattamenti, programmare studi e individuare farmaci in grado di posticipare l insorgenza o rallentarne la progressione. In aggiunta a EHDN Registry e COHORT, nel 2010 è nata la RLAH volta a promuovere e facilitare la ricerca sulla malattia nei paesi dell America Latina. Nel 2011 i progetti EHDN Registry (Europa), COHORT (USA, Canada e Australia) e RLAH (America Latina) si sono uniti per dar vita al ben più vasto progetto ENROLL-HD, al quale parteciperanno anche Singapore, Corea del Sud e Russia, il più grande trial pre clinico al mondo su questa terribile malattia. Proprio Robert Pacifici, CSO della CHDI Foundation è stato in Italia in occasione della Giornata di Studi tenutasi a Firenze nell ambito del Premio Sapio per la Ricerca Italiana, per presentare i programmi di sviluppo di nuovi farmaci per la malattia di Huntington della Fondazione. Ecco il suo intervento. Ricerca 12

15 RICERCA Realtà Medica n. 3/2013 CHDI Foundation Inc., è una organizzazione non-profit dedita esclusivamente alla scoperta ed allo sviluppo di terapie in grado di rallentare la progressione della malattia di Huntington (MH), una patologia neurodegenerativa ereditaria che colpisce la coordinazione muscolare e porta a movimenti involontari scoordinati e continui definiti corea, declino cognitivo e demenza. CHDI Foundation è il più grande finanziatore e coordinatore della ricerca sulla MH in tutto il mondo, e negli ultimi sei anni è diventato il principale sostenitore della ricerca sulla MH a livello globale. L approccio della Fondazione CHDI è innovativo e si differenzia da questa in vari ed e importanti aspetti: È una Fondazione senza scopo di lucro, e gli scienziati e le persone coinvolte sono guidati dal tempo, non dal denaro e vengono motivati nello sforzo comune di far avanzare le frontiere della ricerca sulla MH. È esclusivamente focalizzata sulla MH. Contrariamente alla maggior parte delle compagnie farmaceutiche, CHDI non è guidata da interessi commerciali nel decidere su quali malattie investire le risorse. Tutti i fondi della Fondazione CHDI derivano da donatori e finanziatori privati, quindi, a differenza di molte altre organizzazioni, CHDI non ha bisogno di spendere risorse, tempo o denaro per la raccolta di fondi per mantenere le sue operazioni. Infine, ha una struttura molto interessante basata sul modello virtuale detto anche in outsourcing. CHDI non possiede laboratori di ricerca e infrastrutture fisiche proprie, ma, dal momento che collabora con un gran numero di gruppi di ricerca accademici e commerciali in tutto il mondo, usa queste alleanze con ricercatori accademici, governativi ed industriali per condurre le sue ricerche. Tale modello biotecnologico virtuale", coinvolge anche le Organizzazioni di Ricerca a Contratto (sostanzialmente laboratori in affitto). CHDI gioca un ruolo fondamentale nel facilitare la connettività bidirezionale tra ricerca di base e clinica applicata ( bench to bedside e viceversa), accelerando e promuovendo lo sviluppo di possibili farmaci candidati, ma anche promuovendo l acquisizione di utili informazioni cliniche, che riguardano la storia naturale e la biologia della MH. Poiché i farmaci oggi disponibili non riescono a raggiungere efficacemente il comparto cerebrale, una maggiore conoscenza dello sviluppo e della progressione della MH, dei meccanismi biomolecolari responsabili della sua patofisiologia, in particolare a livello del Sistema Nervoso Centrale dove si verifica il caratteristico processo di neuro- 13 Ricerca

16 Ricerca 14 degenerazione, potrebbe favorire la possibilità di riuscire a sviluppare nuovi farmaci e a veicolarli efficacemente nelle specifiche regione del cervello. Dato che questi sono problemi comuni a molte altre malattie neurologiche, un miglioramento sostanziale delle conoscenze riguardo la MH presenta una sfida importante per il trattamento di altri disturbi cerebrali. La MH può quindi essere considerata come uno straordinario ed unico prototipo per la ricerca terapeutica in ambito neurodegenerativo. La MH costituisce un buon modello di malattia in quanto è ereditata come carattere autosomico dominante. Ciò significa che i soggetti affetti hanno una probabilità del 50% di trasmettere la patologia ai loro figli. L ereditarietà è indipendente dal sesso, e il fenotipo non salta generazioni. I test genetici possono essere eseguiti in qualsiasi fase di sviluppo, anche prima della comparsa dei sintomi. Questa possibilità solleva importanti questioni etiche poiché attualmente non esiste nessuna cura efficace per la MH e i trattamenti oggi disponibili possono solo in parte ridurre la gravità di alcuni sintomi. Così, la medicina predittiva si rivela un arma a doppio taglio. Gli sforzi di CHDI Foundation sono volti a favorire lo sviluppo di trattamenti efficaci per la MH. Il profilo genetico della MH rende molto facile introdurre i geni mutanti MH in una grande varietà di specie. Oggi sono disponibili molti modelli animali differenti, ma nessuno è in grado di riprodurre completamente il fenotipo umano. Nei modelli animali la manifestazione della malattia è generalmente mite, e dal momento che gli animali hanno una vita più breve e dimensioni del cervello più piccole, la traslazione dal modello animale all uomo non è facile. L utilità dei modelli animali per riprodurre alcuni aspetti della malattia e i risultati ottenuti dovrebbero essere interpretati con cautela per giustificare il lancio di uno studio clinico sull uomo. CHDI tiene particolarmente in considerazione la corretta formulazione delle domande a cui rispondere in ambito umano / clinico, la valutazione di idoneità e la fattibilità di uno studio per affrontare la questione, la valutazione del relativo costo, del tempo, e del rischio, la selezione appropriata degli investigatori, dei siti, e dei pazienti necessari per rendere operativo lo studio, e l integrazione con le altre risorse della CHDI Foundation per eseguire altre analisi (nel liquor, DNA, RNA, analisi post-hoc di trascrittomica o segnali EEG). Negli ultimi dieci anni CHDI ha creato un ampio e diversificato portafoglio di progetti. Le molecole candidate includono piccole molecole, anticorpi, oligonucleotidi antisenso, sirna, e i sistemi per la veicolazione a mezzo virale del corredo genetico. Ognuno di questi sarà testato nei primi studi clinici per ottenere informazioni in merito a: dose (quantità, frequenza e somministrazione), selezione dei pazienti (stadio della malattia), esposizione del composto (farmacocinetica), relazione dose - effetto (farmacodinamica), effetto biologico, marcatori di sicurezza, e risultati che saranno utilizzati poi negli studi allargati e più tardivi per testarne l efficacia. C è una vera e propria visione ottimistica che gli sforzi di CHDI porteranno benefici alla comunità di pazienti. L approccio bench to bedside promette di scoprire, sviluppare e commercializzare farmaci che sono sicuri ed efficaci per l uso come terapia per la MH nell uomo. L italiana BioRep è la bio banca di riferimento per il progetto Corea di Huntington, una realtà all avanguardia, quindi, che dimostra come il nostro Paese, nonostante gli scarsi investimenti in ricerca, sia in grado di eccellere a livello internazionale in settori fondamentali, a partire dalle biotecnologie per la salute. Progetti per il futuro? Nel corso del decimo anno di vita dice Michele Piovella Sales Manager di BioRep BioRep si appresta a fare un nuovo passo avanti ampliando la sua sede, senza però lasciare Milano. Fra pochi mesi, infatti, traslocherà al DiBiT2, all interno di uno dei più grandi ospedali d Europa, il San Raffaele, rafforzando ancora di più il suo ruolo di struttura di riferimento per i centri di ricerca.

17 RICERCA Realtà Medica n. 3/2013 Produrre tessuto cutaneo e cartilagineo Nel Lazio un centro per la medicina rigenerativa Lo studio, realizzato dal Censis per l Agenzia Regionale del Lazio per i Trapianti e le Patologie Connesse, esamina la fattibilità nel Lazio di una cell factory Gmp (Good Manufacturing Practice) per la produzione di tessuto cutaneo e cartilagineo. Al momento non ci sono strutture assimilabili in tutto il Centro-Sud e le aziende sanitarie e gli ospedali del Lazio sono costretti a rivolgersi a laboratori operanti nel Nord del Paese, con un evidente esborso di risorse del Ssn a beneficio di altri territori. Lo studio di fattibilità economica ha messo in luce come, oltre a garantire fin dalla sua attivazione l accesso a terapie all avanguardia per un ampio numero di pazienti della regione, la realizzazione di una cell factory Gmp, in base all andamento atteso della domanda, ripagherebbe i propri costi di attivazione e di gestione in un periodo di attività di 5-7 anni. Il Censis ha effettuato uno studio di fattibilità per realizzare nel Lazio una cell factory Gmp (Good Manufacturing Practice) per la produzione di tessuto cutaneo e cartilagineo. Oggi in Italia sono 13 i laboratori autorizzati con un articolazione territoriale piuttosto squilibrata tra Nord e Centro (11 contro 2) e la totale assenza di tali strutture al Sud. Si tratta di una carenza che appare ancora più grave se si considera la presenza nelle regioni del Centro-Sud di 11 Centri grandi ustionati, che sono tra i primi fruitori dei tessuti cutanei, che evidentemente sono costretti a rivolgersi ai laboratori del Nord. La medicina rigenerativa si avvale oggi di tecnologie biomediche volte alla coltivazione e alla ricostruzione in vitro di tessuti e organi. I campi di applicazione di queste tecniche sono numerosi, dall oncologia alla chirurgia plastica, all orto- 15 Ricerca

18 Ricerca 16 pedia, e in molti casi si tratta di attività che vengono condotte in modo congiunto con le banche dei tessuti, ossia strutture che conservano e distribuiscono tessuti per il trapianto, sotto il controllo del Centro Nazionale Trapianti. La struttura indispensabile affinché queste tecniche vengano sviluppate e applicate a livello clinico è la cell factory Gmp, ossia un laboratorio in grado di manipolare le cellule e i tessuti prelevati dai pazienti e di predisporli per il loro utilizzo clinico. I tessuti così trattati sono considerati farmaci a tutti gli effetti e la loro produzione deve avvenire in strutture certificate secondo la normativa vigente in materia di idoneità e sicurezza. L analisi svolta ha evidenziato il ruolo strategico che potrebbe avere la realizzazione e l attivazione nell Italia centrale, e segnatamente nel Lazio, di un laboratorio in grado di supportare le attività cliniche di terapia cellulare operando secondo gli standard qualitativi e di sicurezza stabiliti a livello internazionale, proprio per rispondere a una domanda significativa e al momento sottodimensionata per l assenza di tali strutture nell area del Centro-Sud. In considerazione del ruolo svolto da tempo in questo campo, l Agenzia Regionale del Lazio per i Trapianti e le Patologie Connesse, che promuove la creazione di una struttura di questo tipo, ha incaricato il Censis di effettuare una verifica di fattibilità. Lo studio, che ha esaminato i centri di eccellenza europei e italiani, tra cui il Centro di Terapia Tissutale dell Azienda Ospedaliera Niguarda Ca Granda di Milano, ha valutato positivamente le condizioni presenti nel Lazio, dove esiste una rilevante domanda di tessuti cutanei. Il fabbisogno attuale del Centro-Sud, di cui Roma potrebbe diventare il punto di riferimento, è stimato in circa centimetri quadrati di cute coltivata all anno, che vengono attualmente «importati» da altre Regioni. Oltre a garantire fin dalla sua attivazione l accesso a terapie all avanguardia per un ampio numero di pazienti, un tale investimento, che potrebbe incontrare l interesse di Fondazioni italiane e internazionali, avrebbe un effetto benefico anche per le casse della sanità laziale. Si è stimato infatti che già al secondo anno di attività genererebbe un valore di un milione di euro. Infine, bisogna considerare l impatto di tipo scientifico, visto che la cell factory è un centro di ricerca e innovazione. Con l espressione Medicina Rigenerativa si intende l insieme di attività di ricerca e le pratiche cliniche cui si fa ricorso per restituire funzione e integrità a parenchimi e tessuti danneggiati, vale a dire quegli interventi volti a rigenerare cellule, tessuti ed organi compromessi piuttosto che sostituirli. La Medicina rigenerativa si avvale di tecnologie biomediche di ingegneria tissutale mirate alla coltivazione e alla ricostruzione in vitro di tessuti e organi. Le patologie correlate all invecchiamento della popolazione hanno favorito lo sviluppo di metodiche mirate alla rigenerazione di tessuti ed organi come possibile alternativa alla loro sostituzione. L obiettivo è infatti quello di accelerare i processi di guarigione nell osso e nei tessuti molli. La struttura indispensabile perché queste tecniche di ingegneria tissutale vengano sviluppate ed applicate a livello clinico è rappresentata dalla cell factory autorizzata GMP (Good Manufacturing Practice), ossia un laboratorio in grado di manipolare le cellule e i tessuti prelevati dai pazientie di predisporli per il loro utilizzo clinico: i tessuti così trattati sono infatti considerati farmaci a tutti gli effetti, e la loro produzione deve avvenire in strutture certificate secondo la normativa vigente in materia di idoneità e sicurezza (Dir. 2004/23/C.E.). I campi di applicazione di queste tecniche sono numerosi, e vanno dall oncologia, alla chirurgia plastica, all ortopedia, e chiaramente si tratta in molti casi si tratta di attività che vengono condotte in modo congiunto con banche dei tessuti, ossia strutture che (sotto il controllo del Centro Nazionale Trapianti) conservano e distribuiscono tessuti per il trapianto. Red.

19 MALATTIE INFETTIVE Realtà Medica n. 3/2013 Bambini e adulti nel mirino di morbillo, varicella e rosolia a cura di Luciano Pecchi* Le tre malattie non vanno sottovalutate, anzi occorre attenersi al nuovo Piano per l eliminazione elaborato dall Istituto Superiore di Sanità. Il vaccino è l unica arma di cui disponiamo. È pertanto fondamentale sensibilizzare tutti gli operatori sanitari coinvolti nella gestione dei bambini e delle gestanti (operatori di Asl, medici di medicina generale, pediatri, ginecologi e altri specialisti) stressando l importanza di segnalare i casi, indagarli raccogliendo le informazioni richieste e monitorare le gestanti e i bambini nel tempo, affinché il sistema di sorveglianza possa fornire dati completi, affidabili e tempestivi. In Veneto, stando a una nota della ASL 13 di Mirano (Venezia) del 10 giugno 2013, sono state recentemente riscontrate due gravi complicanze da morbillo e da varicella in persone non vaccinate. Una giovane donna ha sviluppato una neurite ottica con gravissima compromissione bilaterale della vista e un operatrice sanitaria quarantenne la meningite. In particolare il caso di morbillo si riferisce a una giovane di 34 anni, della provincia di Verona che a fine aprile è stata ricoverata presso l Ospedale di Milano dove lavora, e alla quale è stata posta diagnosi di morbillo (a Milano è attualmente segnalato un focolaio epidemico di morbillo). È stata in un secondo tempo nuovamente ricoverata per l insorgenza di una temibile complicanza: neurite ottica con gravissima compromissione della vista. Il caso di varicella invece ha riguardato un infermiera di circa 40 anni che lavora presso una casa di cura per anziani. La fonte di contagio è stata individuata in un altro operatore sanitario in servizio presso la stessa struttura. Dopo qualche giorno è stata posta diagnosi di meningite virale da varicella. Due fatti di cronaca che ci consentono di richiamare l attenzione dei nostri lettori su morbillo e varicella. Il morbillo è una malattia virale (il responsabile appartiene al genere morbillivirus, famiglia dei Paramixoviridae) molto contagiosa che rimane una delle principali cause di morte nei bambini di tutto il mondo. Il virus si trasmette per via aerea e la sua circolazione non è influenzata dalle migliorate condizioni socio economiche. In Europa è in corso da alcuni anni un endemia di morbillo: nel 2010 sono stati segnalati casi appartenenti a tutte le fasce d età, compresi più di adulti. I decessi sono stati 21. Attualmente nel Regno Unito è in corso una importante epidemia che nel primo quadrimestre 2013 ha annoverato 587 casi, il 20% dei quali associato a focolai in comunità scolastiche; di conseguenza è stata recentemente avviata una campagna di catch-up per la vaccinazione dei ragazzi suscettibili allo scopo di arrestare l epidemia prima dell inizio del nuovo anno scolastico. Oltre alla neurite ottica, il morbillo può causare numerose complicanze quali otite media nel 7-9%, polmonite in 1-6%, trombocitopenia (0, 03%) ma possono verificarsi anche complicanze gravi come encefalite (1 su casi, con mortalità nel 15% e/o danno cerebrale con sequele permanenti nel 25%, convulsioni in 1 su 200 casi, decesso in 1 su Il morbillo, quindi, è una malattia che può essere molto grave e il vaccino è l unica protezione che possiamo offrire. * Giornalista 17 Malattie Infettive

20 Malattie Infettive 18 Per non avere più casi di malattia occorre vaccinare più del 95% dei bambini; se questa percentuale scende anche di pochi punti, possono comparire nuovi focolai epidemici. Anche la varicella è una malattia virale, il virus si trasmette per via aerea e per contatto diretto. Generalmente non grave, può diventarlo in casi molto rari ed essere letale anche in bambini sani (<1 ogni casi). La varicella può causare polmonite (5-14% dei casi), sovrainfezioni batteriche cutanee (36% dei pazienti ospedalizzati) e complicazioni neurologiche (0, 4-10, 1% dei pazienti ospedalizzati). La letalità e di 4-9/ Le complicanze sono molto più comuni tra gli adolescenti e gli adulti e tra le persone con problemi di deficit immunitario. Ci sono anche altre forme quali la Sindrome da varicella congenita e la varicella neonatale precoce che si sviluppa nei primi 7 giorni di vita. Sia il vaccino contro il morbillo che contro la varicella sono costituiti da virus vivi attenuati, sono sicuri ed efficaci. In alcuni casi possono determinare lievi effetti collaterali in sede di iniezione, dopo circa 7 giorni si possono avere effetti sistemici malessere e febbre che si risolvono in qualche giorno senza alcun esito. Il rischio di ammalarsi per queste malattie e per le altre prevenibili con i vaccini è ancora molto presente, non solo per i bambini ma anche per gli adulti non vaccinati. Se non si è sicuri di essere protetti o di aver fatto tutte le vaccinazioni al proprio bambino, è bene controllare il libretto delle vaccinazioni o rivolgersi al servizio vaccinale della propria ASL o al medico curante. Attualmente per prevenire queste malattie sono disponibili vaccini combinati morbillo-parotiterosolia (MPR) e morbillo-parotite-rosolia-varicella (MPRV) e varicella singolo (V). Sono vaccini sicuri ed efficaci, vengono offerti in maniera attiva e gratuita al 14 mese di vita e a 6 anni, alle donne in età fertile e anche ai contatti di caso di malattia entro 72 ore dall esposizione. Nonostante il morbillo sia da eradicare, nel nostro Paese e nel resto d Europa continuano a verificarsi epidemie. Una disamina della situazione corrente è stata presentata nell ambito del Convegno organizzato dall Istituto Superiore di Sanità in occasione della settimana delle vaccinazioni. Nel periodo il sistema di sorveglianza speciale del morbillo ha raccolto più di segnalazioni. Il numero è certamente non trascurabile rispetto all obiettivo di azzeramento, ma messo a confronto con l epidemiologia storica del morbillo dagli anni 70 in poi mette in evidenza la grande quantità di malattia, di complicanze (encefaliti, polmoniti, ecc.) e decessi risparmiati, pur con coperture vaccinali sub-ottimali.

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