Fulvio Esposito - Stefania Formicola

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1 XIII CONGRESSO NAZIONALE SIMEUP EMERGENZE E MAXI EMERGENZE DAL TERRITORIO ALL OSPEDALE: UN PERCORSO ASSISTENZIALE BASATO SULLE EVIDENZE 5-7 OTTOBRE 2017 FOLIGNO Fulvio Esposito - Stefania Formicola

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5 Dipartimento di Pediatria dell Azienda l Ospedaliera Pediatrica «Santobono no-pausilipon» anno 2016 n ricoveri ordinari 4449 DRG polmonite (091) causa di ricovero 11,66%

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8 CAP can be defined as the presence of signs and symptoms of pneumonia in a previously health children due to an infection which has been acquired outside hospital. In devoleped countries this can be verified by radiological finding of consolidation. In the devoloping word a more practical term-acute lower tract infection- is preferred reflecting the difficouties in obtaining an x-ray

9 Pneumonia, broadly defined as a lower respiratory tract infection may also be defined in a way that is clinically oriented, to assist practioners with diagnosis and management.

10 Quali indagini strumentali? Quali esami di laboratorio? Quando ricoverare? Quale antibiotico?

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18 La Tomografia Assiale Computerizzata certamente non è un indagine di prima istanza ma, il radiologo dovrebbe effettuare sempre un integrazione TAC in tutti i casi in cui, la radiografia del torace evidenzia una grave forma complicata, al fine di permettere che il paziente, laddove possibile, venga ricoverato nel setting assistenziale più idoneo

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21 Sample Diagnostica molecolare IDENTIFICA 25 PATOGENI: 85-95% DEI CASI DI SEPSI Gram (-) Escherichia coli Klebsiella (pneumoniae, oxyt.) Serratia marcescens Enterobacter (cloacae, aerog.) Proteus mirabilis Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter baumanii Stenotrophomonas maltophiliaa Gram (+) Staphylococcus aureus CoNS Streptococcus pneumoniae Streptococcus spp. Enterococcus faecium Enterococcus faecalis MRSA (meca) VRE (van A, B) Fungi Candida (albicans, tropicalis parapsilosis) Candida (krusei, glabrata) Aspergillus (fumigatus) Riduzione dei tempi di diagnosi eziologica

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23 Nei pazienti con un sintomo + PCR: >40 mg/dl HIGH RISK: Risk 22%; 95% CI 14-32% 40 mg/dl LOW RISK: Risk 8%; 95% CI 4-14%

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27 Left with few alternatives, pediatricians typically use a combination of radiographic and physical findings to decide to treat a patient for bacterial disease. Decisions on whether to hospitalize a patient are made by weighing the criteria adapted from national guidelines.

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33 Strumento di governo clinico Individuare la migliore sequenza temporale e spaziale Risolvere i problemi di salute Conoscenza delle linee-guida Conoscenza delle risorse organizzative, professionali e tecnologiche locali

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40 Terapia antibiotica per specifici patogeni Patogeno Terapia Parenterale Terapia orale (step-dow therapy o infezione lieve) Streptococcus pneumoniae con MIC per penicillina 2 µg per ml Preferito: Ampicillina ( mg/ kg/die ogni 6 ore) o Penicillina ( U/kg/die ogni 4-6 ore) Alternative : Cefotriaxone ( mg/kg/die ogni ore) da preferire per terapie parenterali domiciliari o Cefotaxime ( 150 mg/kg/die ogni 8 ore) Possono essere efficaci anche : Clindamicina ( 40mg/kg/die ogni 6-8 ore) o Vancomicina ( mg/kg/die ogni 6-8 ore) Preferito: Amoxicillina (90 mg/kg/die in 2 dosi o 45 mg/kg/die in 3 dosi) Alternative : Cefalosporine di II o III generaz. (cefpodoxime, cefuroxime, cefprozil); Levofloxacina orale, se sensibile (16-20 mg/kg/die in 2 dosi per età da 6 mesi a 5 anni e 8-10 mg/kg/die 1 volta al dì per età da 5 a 16 anni; massima dose quotidiana 750mg) o Linezolid orale (30 mg/kg/ die in 3 dosi per bambini < 12 anni e 20 mg/kg/die in 2 dosi per bambini 12 anni) Streptococcus pneumoniae resistente alle penicillina, con MIC 4 µg per ml Preferito: Cefotriaxone (100mg/kg/die ogni ore) Alternative: Ampicillina: ( mg/kg/die ogni 6 ore) Levofloxacina ( mg/kg/die ogni 12 ore per età da 6 mesi a 5 anni e 8-10 mg/kg/die una volta al dì da 5 a 16 anni; massima dose quotidiana 750 mg) Linezolid (30 mg/kg/ die ogni 8 ore per bambini < 12 anni e 20 mg/kg/die ogni 12 ore per bambini 12 Preferito: Levofloxacina orale, se sensibile (16-20mg/kg/die in 2 dosi per età da 6 mesi a 5 anni e 8-10 mg/kg/die da 5 a 16 anni; massima dose quotidiana 750 mg) o Linezolid orale (30 mg/kg/ die in 3 dosi per bambini < 12 anni e 20 mg/kg/die in 2 dosi per bambini 12 anni) Alternative: Clindamicina orale ( 30-40mg/kg/die in 3 dosi)

41 Terapia antibiotica per specifici patogeni Patogeno Terapia Parenterale Terapia orale (step-dow therapy o infezione lieve) Staphylococcus aureus meticilino sensibile (terapia di associazione non ben studiata) Preferito: Cefazolina : ( 150mg/kg/ die ogni 8 ore) o Penicillina semisintetica, es. Oxacillina ( mg/kg/die ogni 6-8 ore) Alternative : Clindamicina ( 40mg/kg/die ogni 6-8 ore) o Vancomicina ( mg/kg/die ogni 6-8 ore) Preferito: Cefalexina orale ( mg/kg/die in 3 o 4 dosi) Alternative: Clindamicina orale (30-40mg/kg/die in 3 o 4 dosi) Stafilococcus aureus meticillino resistente, sensibile a clindamicina (terapia di associazione non ben studiata) Preferito: Vancomicina ( mg/kg/die ogni 6-8 ore oppure dosi da tali da ottenere un rapporto AUC/MIC >400) o Clindamicina (40mg/kg/di ogni 6-8 ore) Alternative : Linezolid (30 mg/kg/die ogni 8 ore per i Preferito: Clindamicina orale ( 30-40mg/kg/die in 3 o 4 dosi) Alternative: Linezolid orale (30 mg/kg/ die in 3 dosi per bambini < 12 anni, e 20 mg/kg/die in 2 dosi per bambini 12 anni)

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43 Empiema Pleurico Al ricovero ECO TAC

44 Ascesso polmonare

45 Polmonite necrotizzante

46 Ma questo è un altro PDTA.

47 SAVE THE DATE

48 VERSAMENTO PLEURICO Opacamento massivo Sbandamento mediastinico Distress con SaO2 < 92% ECO < ml: terapia medica DRENAGGIO > ml Setti o detriti densi Citrino semplice svuotamento Pus VATS UROKINASI ( U.I. in 100 ml Fisiol. tiepida) Mancato miglioramento in 3/4 gg