Il/la sottoscritto/a Cognome..Nome.. Data di nascita.cittadinanza sesso. Luogo di nascita: Stato Provincia..Comune. Residenza: Provincia Comune

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1 Alla Segreteria della CCVLLPS c/o Servizio Entrate Attività Economiche COMUNE DI PANDINO OGGETTO: Richiesta di autorizzazione temporanea di pubblico spettacolo/somministrazione temporanea di alimenti e bevande in occasione di festa, fiera, altra manifestazione con utilizzo di strutture già sottoposte a verifica di agibilità (art. 80 TULPS). Il/la sottoscritto/a Cognome..Nome.. C.F.: Data di nascita.cittadinanza sesso. Luogo di nascita: Stato Provincia..Comune. Residenza: Provincia Comune Via, piazza, etc..n.c.a.p. In qualità di : Titolare dell omonima impresa individuale/denominazione.. P.IVA (se già iscritto) con sede nel Comune di Provincia.. Via, Piazza, etc..n.c.a.p. N di iscrizione al Registro Imprese (se già iscritto).cciaa di. Legale rappresentante presidente pro tempore della società/ente/associazione/altro C.F..P.IVA (se diversa da C.F.) Denominazione o ragione sociale con sede nel Comune di Provincia.. Via, Piazza, etc. n..c.a.p. N. telefono:.../cell:.. n. di iscrizione al Registro Imprese CCIAA di. CHIEDE l autorizzazione per effettuare attività di pubblico spettacolo/trattenimento nell ambito della manifestazione denominata l autorizzazione per effettuare attività temporanea di somministrazione al pubblico di alimenti e bevande e più precisamente delle seguenti sostanze:

2 la concessione di suolo pubblico (la richiesta deve essere fatta solo se la manifestazione si svolge su area pubblica e l istanza è contestuale) per l area ubicata in : (specificare): Periodo di occupazione: giorno..dalle ore..alle ore.. DICHIARA Ai sensi degli articoli 46 e 47 del Decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445, consapevole delle conseguenze amministrative e penali previste dagli articoli 75 e 76 del D.P.R. n. 445/2000, in caso di false attestazioni o dichiarazioni, ivi compresa la decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera: DESCRIZIONE ATTIVITA DI PUBBLICO SPETTACOLO/TRATTENIMENTO L attività si svolgerà in : luogo all aperto stand/strutture all aperto arena interna del Castello Visconteo arena esterna del Castello Visconteo al chiuso ubicato in.., località. Via/Piazza..n.. Nel periodo dal.al.., con il seguente programma (specificare) L attività di pubblico spettacolo/trattenimento consiste in L orario richiesto per lo svolgimento dell attività di cui alla presente richiesta è : dalle ore alle ore.dei giorni:... DESCRIZIONE AREA L area o il locale in cui verrà svolta l attività di cui alla presente richiesta è nella piena disponibilità del richiedente in quanto: proprietario affittuario fino al a seguito di. altro (specificare il titolo)... (non va dichiarato quanto la manifestazione si svolge su area pubblica la cui richiesta è contestuale) è stata ottenuta l autorizzazione all utilizzo dell area/spazio da parte dell A.C. in data

3 AGIBILITA AI SENSI ART. 80 TULPS lo spettacolo si svolge nell area sottoposta a collaudo da parte della Commissione Comunale di Vigilanza in data. e vengono rispettate tutte le condizioni impartite dalla stessa. POSSESSO DEI REQUISITI MORALI, DI P.S., ANTIMAFIA. Il sottoscritto dichiara: relativamente agli obblighi di istruzione dei figli (art. 12 Legge di P.S.) di avere: adempiuto agli obblighi di istruzione dei figli; di non aver adempiuto agli obblighi di istruzione dei figli in quanto: non ha figli; i figli non sono in età scolastica di non avere riportato una condanna a pena restrittiva della libertà personale superiore a tre anni per delitto non colposo e senza ottenerne la riabilitazione (art. 11 TULPS) di non essere stato sottoposto all ammonizione o a misura di sicurezza personale o dichiarato delinquente abituale, professionale o per tendenza (art. 11 TULPS) di non avere riportato condanne penali contro la personalità dello stato e contro l ordine pubblico, ovvero per delitti contro le persone commessi con violenza, o per furto, rapina, estorsione, sequestro di persona a scopo di rapina o estorsione, o per violenza o resistenza all Autorità e di godere di buona condotta (art. 11 TULPS) di non essere stato condannato contro la moralità pubblica e il buon costume o contro la sanità pubblica o per giuochi d azzardo o per delitti commessi in stato di ubriachezza o per contravvenzioni la prevenzione dell alcolismo o per infrazioni alla legge sul lotto o per abuso di sostanze stupefacenti; di non essere stato dichiarato fallito senza aver ottenuto la riabilitazione; di non essere stato interdetto o inabilitato. di non avere riportato condanna per bancarotta semplice o bancarotta fraudolenta. che non sussistono nei propri confronti e nei confronti della società/associazione che rappresenta, cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 della legge n. 575/65 (ANTIMAFIA) Allega, in caso di Società/Associazioni le Dichiarazioni o Autocertificazioni Antimafia, nonché le dichiarazioni per i requisiti soggettivi delle seguenti persone 1. nato a..il 2. nato a.il 3. nato a.il Il sottoscritto dichiara inoltre: di non essere titolare di altra autorizzazione di cui al TULPS n. 773/31. di non essere rappresentante ai sensi dell art. 93 del citato TULPS in altra attività soggetta allo stesso TULPS.

4 INQUINAMENTO ACUSTICO L attività di pubblico spettacolo non produrrà disturbo alla quiete pubblica, in quanto non comporta l impiego di macchinari o impianti rumorosi e, pertanto, saranno rispettati i limiti di emissione sonora previsti per la zona in cui si svolgerà l attività stessa. Chiede la deroga al superamento dei limiti previsti dal piano di zonizzazione acustica. allegare richiesta di deroga. SOMMINISTRAZIONE DI ALIMENTI E BEVANDE Il sottoscritto dichiara che per la manifestazione in questione: Non è prevista attività di somministrazione temporanea di alimenti e bevande al pubblico; E prevista attività di somministrazione temporanea di alimenti e bevande al pubblico, consistente in La relativa attività si svolgerà con i seguenti orari ; Delegato alla somministrazione ai sensi della L.R. 30/2003 sarà il Sig.:.nato a residente in prov. Via/P.zza.n.. C.F.:..in possesso del requisito professionale di cui all art. 6 L.R. n. 30/2003 lettera : a) b) c) di cui si allega documentazione, che firma per accettazione. Firma del delegato.. (allegare fotocopia documento di identità) Allegare n 2 copie del modello di Dichiarazione di inizio attività temporanea di somministrazione di alimenti e bevande ALTRI OBBLIGHI Il sottoscritto dichiara che per la manifestazione in questione: l approvvigionamento idrico per tutte le fasi della lavorazione avverrà tramite acquedotto comunale altro (specificare) lo smaltimento dei rifiuti solidi avverrà mediante: servizio comunale di raccolta sistema autonomo (specificare) (indicare il numero e il tipo di contenitori porta rifiuti e la loro collocazione)

5 per ogni forma pubblicitaria presente, denunciata e autorizzata dal competente Ufficio è stata versata l imposta dovuta mediante allegare attestazione versamento SIAE non è stata versata l imposta dovuta (specificare) ci sono attività complementari alla manifestazione che necessitano di autorizzazione che non necessitano di autorizzazione quali: commercio con banco/automarket: n. (tipologie merceologiche).. espositori: n...(tipologie) attrazioni pubblico spettacolo n...(caratteristiche) spettacolo pirotecnico... di provvedere a copertura assicurativa per danni a cose e persone che possono accadere durante la manifestazione altro che trattasi di manifestazione senza scopo di lucro di aver ottenuto il patrocinio del Comune di Pandino DICHIARA, altresì: di aver ricevuto copia del verbale n... del..della C.C.V.L.P.S. e copia della planimetria dell area sottoposta alla verifica da parte della stessa Commissione; di effettuare lo spettacolo con le stesse strutture e modalità presenti e dichiarate all atto della verifica di agibilità dell area da parte della C.C.V.L.P.S.; di effettuare lo spettacolo nel rispetto delle condizioni e prescrizioni impartite dalla C.C.V.L.P.S. e riportate nel verbale sopra citato nonché le ulteriori eventuali prescrizioni contenute nell atto autorizzatorio;

6 che vengono approntati n. estintori omologati con capacità estinguente non inferiore a BC e posizionati nelle aree di maggior pericolo (n... nelle vicinanze del palco e n.. nelle vicinanze degli impianti elettrici; n..) che la squadra antincendio è composta da n..persone abilitate all uso di estintori e dotate di attestato di idoneità, così come previsto dal D.M e, precisamente: Sig. nato a... Il.residente in.via..n. che firma per accettazione. In fede allegare copia attestato di idoneità... Sig. nato a... Il.residente in.via..n. che firma per accettazione. In fede allegare copia attestato di idoneità... Sig. nato a... Il.residente in.via..n. che firma per accettazione. In fede allegare copia attestato di idoneità...

7 si provvederà ad installare un impianto elettrico ed audio a regola d arte così come previsto dalla normativa vigente (L. 186/1968 e D.M. n. 37/2008). presentare dichiarazione di conformità ai sensi della L. 186/1968 e dal D.M. 37/2008 rilasciata dall installatore e completa dell iscrizione alla CCIAA nonché dichiarazione di perfetto montaggio di qualsiasi struttura aggiuntiva degli stessi. che viene utilizzato l impianto elettrico fisso esistente presso la struttura per il collegamento di una presa al fine di far funzionare microfono stereo casse e che i cavi di alimentazione e le prese utilizzati per il collegamento all impianto fisso sono conformi alle norme vigenti e vengono posizionati in luogo non accessibile al pubblico nel rispetto delle norme vigenti in tema di incolumità e sicurezza pubblica.

8 ALLEGATI: La domanda deve pervenire alla Segreteria della Commissione Comunale di Vigilanza sui Locali di Pubblico Spettacolo munita dei seguenti documenti redatti in duplice copia a firma di tecnici abilitati iscritti nei relativi albi professionali, nell ambito delle rispettive competenze: A) Programma dettagliato della manifestazione. B) Copia requisito professionale del responsabile/delegato alla somministrazione. C) N. 2 copie della dichiarazione di inizio attività temporanea di somministrazione di alimenti e bevande DIAP - (nel caso di preparazione somministrazione/vendita alimenti e bevande). D) Dichiarazione di approvvigionamento idrico (se richiesto). E) Dichiarazione di allaccio alla fognatura comunale (se richiesto). F) Dichiarazione di smaltimento dei rifiuti solidi (se richiesto). G) Dichiarazione di smaltimento dei rifiuti liquidi legati al ciclo di lavorazione (se prodotti). H) Dichiarazione di denuncia di ogni forma pubblicitaria presente. I).. Una volta eseguito l impianto elettrico provvisorio, al fine del rilascio dell autorizzazione, allegare: J) Dichiarazione di conformità ai sensi della Legge 186/1968 e del D.M. n. 37/2008 completa dell iscrizione alla CCIAA e dichiarazione di corretto montaggio di qualsiasi struttura aggiuntiva degli stessi (nel caso di impianti elettrici provvisori). Pandino, lì.. IN FEDE.. N.B. La firma apposta dal dichiarante non è soggetta ad autenticazione, ai sensi dell art. 38, comma 3, del Decreto del Presidente della Repubblica , n. 445 Testo Unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa, nei seguenti casi: 1. se apposta in presenza del dipendente addetto a ricevere l atto; 2. se il documento sia presentato unitamente a copia fotostatica, ancorché non autenticata, di un documento di identità del sottoscrittore in corso di validità.

9 COMUNE DI PANDINO Provincia di Cremona Per attestazione di ricevimento, previa identificazione del sottoscrittore a mezzo del documento di identità: Pandino, lì Il dipendente addetto a ricevere l atto Egr. Sig/Gent.ma Sig.ra INFORMATIVA AI SENSI DELLA LEGGE 675/96 art. 10 La informiamo che: - i dati da Lei dichiarati saranno utilizzati dagli uffici interessati esclusivamente per l istruttoria dell istanza da Lei formulata e per le finalità strettamente connesse; - il trattamento viene effettuato sia con strumenti cartacei sia con elaboratori elettronici a disposizione degli uffici; - il conferimento dei dati oggetto della presente richiesta è obbligatorio in quanto necessario al Servizio al fine di svolgere l istruttoria relativa alla pratica; - la conseguenza nel caso di mancato conferimento dei dati è l impossibilità di poter svolgere l istruttoria; - il responsabile del trattamento dei dati indicati nella presente istanza è il Funzionario Responsabile del Servizio Entrate Attività Economiche, il cui nome e i relativi recapiti saranno comunicati non appena presentata l istanza unitamente alla ricevuta di presentazione o alla comunicazione di avvio del procedimento, in conformità a quanto previsto dal D.p.r. 300/92; - Lei può in ogni momento esercitare i diritti di accesso, rettifica, aggiornamento e integrazione, cancellazione dei dati come previsti dall art. 13 della legge 675 rivolgendosi all indirizzo specificato.

10 DICHIARAZIONI DI ALTRE PERSONE (Amministratori, Soci,..) indicate all art. 2 DPR 252/1998 Cognome.Nome. C.F. Data di nascita / / Cittadinanza Sesso M F Luogo di nascita: Stato..Provincia Comune... Residenza: Provincia..Comune.. Via, Piazza, etc...n. C.A.P. DICHIARA di non avere riportato una condanna a pena restrittiva della libertà personale superiore a tre anni per delitto non colposo e senza ottenerne la riabilitazione (art. 11 TULPS) di non essere stato sottoposto all ammonizione o a misura di sicurezza personale o dichiarato delinquente abituale, professionale o per tendenza (art. 11 TULPS) di non avere riportato condanne penali contro la personalità dello stato e contro l ordine pubblico, ovvero per delitti contro le persone commessi con violenza, o per furto, rapina, estorsione, sequestro di persona a scopo di rapina o estorsione, o per violenza o resistenza all Autorità e di godere di buona condotta (art. 11 TULPS) di non essere stato condannato contro la moralità pubblica e il buon costume o contro la sanità pubblica o per giuochi d azzardo o per delitti commessi in stato di ubriachezza o per contravvenzioni la prevenzione dell alcolismo o per infrazioni alla legge sul lotto o per abuso di sostanze stupefacenti; di non essere stato dichiarato fallito senza aver ottenuto la riabilitazione; di non essere stato interdetto o inabilitato. di non avere riportato condanna per bancarotta semplice o bancarotta fraudolenta. che non sussistono nei propri confronti e nei confronti della società/associazione che rappresenta, cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 della legge n. 575/65 (ANTIMAFIA). Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 26 della L , n. 15. Data FIRMA (Allegare copia documento identità in corso di validità)

11 DICHIARAZIONE DI CORRETTA INSTALLAZIONE E MONTAGGIO DELLE STRUTTURE E DEGLI IMPIANTI RELATIVI ALLA MANIFESTAZIONE Alla segreteria della commissione comunale vigilanza sui locali di pubblico spettacolo e trattenimento Pandino Il sottoscritto nato il a prov. residente a prov. in Via/Viale/Piazza n in qualità di tecnico abilitato consapevole delle sanzioni penali previste dall art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 n 445, nel caso di dichiarazioni mendaci, falsità negli atti, uso o esibizione di atti falsi contenenti dati non più rispondenti a verità, sotto la propria responsabilità DICHIARA ai sensi del punto 7.7 del D.M. 19/08/1996, che le strutture e gli impianti utilizzati per la realizzazione della manifestazione in oggetto (..) sono IDONEI all uso per il quale sono stati predisposti e gli stessi sono stati correttamente montati secondo quanto previsto dalla ditta costruttrice e dalle norme vigenti in tema di sicurezza e incolumità pubblica. Data In fede Firma da apporre davanti all impiegato oppure allegare fotocopia del documento di riconoscimento in corso di validità

12 MODELLO C RELAZIONE DI COLLAUDO DELL IMPIANTO ELETTRICO Il sottoscritto (1) con recapito in iscritto al (2) dei/degli con il numero personale EFFETTUATO in data sopralluogo alle strutture installate per la manifestazione che si terrà dal al in località al fine di verificare tutte le opere elettriche sia fisse che mobili, HA RISCONTRATO la rispondenza alle norme di cui al D.P.R. 547/57 in merito alla prevenzione di infortuni sul lavoro, alla legge 186/68 in merito alla definizione di impianto a norma di legge qualora siano integralmente rispettate le norme CEI vigenti. Dalle misurazioni effettuate è risultato che tutte le intelaiature metalliche sono dotate di idonea messa a terra, il cui valore è risultato pari a (3) OHM e che ogni attrezzatura è protetta con interruttore differenziale con sensibilità di 0,03 A. CONSIDERATO che gli impianti in oggetto sono rispondenti pienamente alla vigente normativa in materia e tecnicamente collaudabili; Con il presente atto: SI COLLAUDANO a norma di legge, rilasciandone il presente certificato. In fede, lì (data) Firma da apporre davanti all impiegato oppure allegare fotocopia del documento di riconoscimento in corso di validità. ======================================================================= (1) Ingegnere o Perito industriale; (2) Ordine o Albo professionale; (3) Sempre e comunque inferiore a 20 OHM.

13 CERTIFICAZIONE IMPIANTO ELETTRICO PROVVISORIO Il sottoscritto,nato a il, residente in, Via, C.F.:, regolarmente iscritto alla CCIAA di al REA n, in merito all impianto elettrico provvisorio installato per lo spettacolo pubblico del giorno presso DICHIARA che l impianto elettrico temporaneo derivato da impianto fisso esistente, nel suo complesso, a partire dal punto di alimentazione dell impianto fisso, è conforme a quanto previsto dalla legge 186/1968 e dal D.M. 37/2008 e che le strutture aggiuntive dello stesso sono state correttamente montate. Pandino, In fede.

14 AL SINDACO DEL COMUNE DI PANDINO MODELLO D OGGETTO: Richiesta di DEROGA ai limiti di rumore per attività temporanee (ex art. 6 Legge 447/95) Il/la sottoscritto/a... nato/a a... il / / di nazionalità... residente a... via... c.a.p.... tel.... fax C.F. P.I. nella sua qualità di... della Ditta... forma giuridica... DICHIARA di voler realizzare l'attività temporanea sotto descritta: a) descrizione attività: b) nel periodo c) nei seguenti orari giorni feriali dalle. alle. giorni festivi e prefestivi dalle. alle.

15 d) caratterizzate, in base al Piano di Zonizzazione Acustico in vigore a Pandino, dalla seguente classe acustica e dai seguenti limiti di immissione rumorosa: Località Classe acustica Limite di immissione diurno (.) Limite di immissione notturno (.) e) affluenza prevista (persone) giorno/tipo ora di punta f) traffico generato (veicoli) giorno/tipo ora di punta con utilizzo di diffusori sonori SI NO g) adottando le seguenti misure di mitigazione sonora: SI IMPEGNA a rispettare le prescrizioni di orario ed i limiti di emissione/immissione del rumore che verranno fissati nel documento di autorizzazione in deroga per le attività temporanee, consapevole che il mancato rispetto delle stesse comporterà, oltre a sanzioni amministrative, la sospensione dell'autorizzazione stessa. Pandino, lì COMUNE DI PANDINO Firma Si autorizza la deroga ai limiti di rumore per attività temporanee (ex art. 6 L. 447/95) prevista dal vigente piano di zonizzazione acustica approvato da questo comune. Il Sindaco