Inibitori del SRAA e insufficienza renale acuta: deprescrizioneo armonizzazione terapeutica?

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1 Inibitori del SRAA e insufficienza renale acuta: deprescrizioneo armonizzazione terapeutica?

2 Di cosa parleremo? deprescrizioneo armonizzazione terapeutica? Inibitori del SRAA e insufficienza renale acuta:

3 Un po di glossario.. Appropriatezza prescrittiva prescrizione del farmaco giusto, al paziente giusto, per la giusta indicazione, nel momento giusto, per durata giusta, nella modalità giusta. Ciò che è definibile come giusto emerge dalla valutazione dei rischi e benefici di ogni singolo trattamento e dalle scelte informate e condivise nella relazione di cura tra paziente e medico. Ricognizione farmacologica processo sistematico eseguito dal personale sanitario che consiste nella raccolta di informazioni complete e accurate su farmaci e altri prodotti (anche non convenzionali) assunti dal paziente. Riconciliazione farmacologica processo nell ambito del quale si confrontano i farmaci assunti dal paziente, così come evidenziati nella Ricognizione, con quelli indicati per la cura nella particolare circostanza, in funzione di una decisione prescrittiva corretta e sicura.

4 ArmonizzazioneTerapeutica(Ar.Te.) delle Cure è l insieme delle attività clinichee relazionali che riguardano l appropriatezza di nuove prescrizioni ed eventuali modifiche di trattamenti precedenti, centrate sulle necessità di cura attuali del singolo paziente e in considerazione del miglior rapporto rischio-beneficio individuale. L Armonizzazione Terapeutica inizia da una Prescrizione accorta e che comprenda azioni sistematiche di Ricognizione, Riconciliazione ed eventuale Deprescrizione, tutte documentate e adeguatamente comunicate ai soggetti interessati e/o coinvolti nel processo di cura.

5 Visita clinica Nuova Prescrizione? Paziente Politrattato con bisogno di cura Cascata prescrittiva? Riconciliazione Ricognizione Deprescrizione?

6 Primumnon nocere: i principi della corretta prescrizione MEDOLLA, 17 OTTOBRE 2018

7 Tabella 1. Caratteristiche demografiche dei pz selezionati Pazienti > 80 aa al 31/12/2016 Sesso N. pazienti % M % F % Età aa % aa % > 90 aa %

8 COORTE di Pazienti >80 anni prescritti 1 semestre 2017 (n ) trattati con FF CV (circa ) DDD > 90 gg (Cronici) e non (Non Cronici) stimati 25% con egfr< 50 ml/min

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10 STOPP/START Consensus panel of 18 experts Delphi process (2 rounds) Final agreed list of STOPP criteria (n=65) and START(n=22) Good inter-rater reliability (STOPP k=0.75; START k= 0.68) STOPP/START v.2 (2015): 80 STOPP criteria and 34 START criteria.

11 Sono stati aggiornati nel 2015 includendo un panel di esperti allargato a specialisti di tutta l Europa. L aggiornamento del 2015 si è reso necessario per l introduzione nel mercato di nuovi farmaci (in primis i NAO), ha incluso l eliminazione di alcuni criteri che avevano scarsa accuratezza o rilevanza (Ca antagnella stipsi, criterio STOPP, ASA in prevenzione primaria nel DM, criterio START) o scarsa evidenza clinica (es STATINE in prevenzione primaria nel DM) ed ha arricchito la versione precedente con una lista più completa ed estesa di farmaci potenzialmente pericolosi. Importanza degli aggiustamenti terapeutici nell IRC Indicatori sul Rischio anticolinergico dei farmaci Maggior cautela nell utilizzo dell BZD e ipnotici non BZD Limitare utilizzo antipsicotici e approcci comportamentali alla demenza e al delirium

12 Cosa sono i criteri STOPP Gli Eventi Avversi (EA) da farmaci nella popolazione anziana sono un problema crescente e di grande impatto Sanitario. E largamente riconosciuto che i principali FDR per gli EA da farmaci sono: Politerapia(> 5 farmaci) Inappropriatezza prescrittiva I criteri STOPP e START nascono originariamente (2008) da un gruppo di geriatri e farmacologi del Regno Unito. Gli STOPP sono una lista contente indicazioni di principali farmaci di cui valutare la sospensione nella popolazione anziana a causa dei potenziali rischi legati a tali terapie. I criteri START viceversa sono una lista di farmaci di cui valutare l introduzione per la loro utilità clinica. Entrambe le liste sono quindi uno strumento di appropriatezza prescrittiva.

13 La lista dei criteri da implementare: Insufficienza Renale Cronica

14 La lista dei criteri da implementare: diuretici

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23 Alterazione della funzionalità renale. e farmaci (1) Il signor Giuseppe, un uomo di 69 anni, giunse all osservazione del medico curante per la comparsa da una settimana di malessere generale, nausea, astenia, oliguria, febbricola e rialzo pressorio (PA 160/95). All anamnesi patologica remota risultava che il paziente era affetto da ipertensione arteriosa da 10 anni trattata con ACE-inibitori, Ipertrofia prostatica benigna (IPB) trattata con alfa1-bloccante. All anamnesi patologica prossima il paziente aveva una storia di dispepsia, motivo per cui da un mese assumeva un inibitore di pompa protonica. della funzionalità renale. e farmaci

24 Alterazione della funzionalità renale. e farmaci (2) Il medico curante decise di approfondire il quadro consigliando di effettuare esami ematochimici e delle urine da cui emersero i seguenti risultati: Creatinina 2,6 mg/dl; azotemia 78 mg/dl; esame delle urine: sedimento emazie, leucociti e presenza di cilindri leucocitari; Urinocoltura negativa. della funzionalità renale. e farmaci

25 Alterazione della funzionalità renale. e farmaci (3) Consultato uno specialista nefrologo si decise di eseguire anche una biopsia renale che rilevò un estesa nefrite tubulointerstiziale. Nell ipotesi di una possibile genesi iatrogena della sofferenza renale si decise di sospendere la terapia con della funzionalità renale. e farmaci

26 Alterazione della funzionalità renale. e farmaci (4) l inibitore di pompa protonica a seguito di ciò, ci fu un graduale e progressivo miglioramento del corteo sintomatologico e dei parametri di funzionalità renale. della funzionalità renale. e farmaci

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