A cura di Regione Toscana, Giunta Regionale Agenzia Regionale di Sanità

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2 Il ritratto della salute in Toscana Gli stili di vita, le malattie, l uso dei Servizi Sanitari nella regione Toscana. Aspetti del presente e prospettive per il futuro. A cura di Regione Toscana, Giunta Regionale Agenzia Regionale di Sanità Hanno collaborato Regione Toscana: per il Dipartimento diritto alla salute e politiche di solidarietà Area sistema regionale di prevenzione collettiva Area integrazione sociosanitaria e progetti obiettivo Servizio ufficio del Coordinatore per l Ufficio Programmazione e controlli Area extradipartimentale di statistica Azienda Sanitaria 10, Firenze U. O. di epidemiologia Azienda Ospedaliera Careggi: per il Centro per lo studio e la prevenzione oncologica U. O. di epidemiologia valutativa, Registro Tumori U. O. di epidemiologia analitica e ambientale-occupazionale, Registro di Mortalità CNR di Pisa Istituto di fisiologia clinica, Sezione di epidemiologia e biostatistica Università degli Studi di Firenze Dipartimento di statistica Giuseppe Parenti Copertina Giovanni Fattori, Ritratto della figliastra, olio su tela, 71x55, Galleria d Arte Moderna di Palazzo Pitti, su concessione del Ministero dei beni e delle attività culturali Riproduzione vietata Testi E. Buiatti, Agenzia Regionale di Sanità Illustrazioni S. Bartolacci, Agenzia Regionale di Sanità Editing E. Marchini, Agenzia Regionale di Sanità

3 PRESENTAZIONE L inizio del decennio vede la Sanità italiana, ed in particolare le autorità Regionali, impegnate su tre fronti. In primo luogo a dare attuazione concreta alla recente riforma del Servizio Sanitario Nazionale. In secondo luogo a rendere questa attuazione coerente con i compiti derivanti dall entrata in vigore del federalismo fiscale, che attribuisce la piena responsabilità della gestione finanziaria del Servizio Sanitario alle singole Regioni. In terzo luogo a rispondere alla incessante necessità di adeguamento dei servizi sanitari derivante dai continui e rapidi progressi della medicina e delle tecnologie ad essa connesse. Nel suo insieme, l evoluzione in corso implica una più estesa assunzione, a livello regionale, di responsabilità politiche nel settore della Sanità: queste necessitano di una rinnovata capacità di analisi della situazione sanitaria per proporre interventi, di tipo già comprovato o innovativi, che consolidino e migliorino una protezione della salute a carattere universalistico. È in previsione di questa necessità che nello scorcio della passata legislatura la Regione Toscana ha rafforzato le proprie strutture di governo della Sanità, istituendo, accanto al Dipartimento del Diritto alla Salute, due nuovi organismi: l Agenzia Regionale di Sanità ed il Consiglio Regionale Sanitario. L Agenzia, il cui mandato è l analisi scientifica della salute e dei fattori che la condizionano in Toscana, è entrata nella fase operativa del tutto recentemente ed il Ritratto della salute in Toscana rappresenta il contributo che essa offre nell ambito della relazione sulla Sanità regionale. Di queste pagine si nota immediatamente la linearità dell impostazione e la leggibilità della presentazione, indicazioni mi auguro ed auguro all Agenzia - di uno stile di lavoro in cui il rigore dell analisi si accompagna alla chiarezza della comunicazione. Si tratta un presupposto essenziale perché venga sviluppato un dialogo non rituale, ma ben informato e critico, in grado di coinvolgere non solo il mondo medico e sanitario ma tutti i cittadini: da questo dialogo dipende un governo genuinamente democratico della Sanità. Dott. Enrico Rossi Assessore al Diritto alla Salute e alle Politiche di Solidarietà della Regione Toscana

4 INTRODUZIONE La pubblicazione del Ritratto della salute in Toscana offre l occasione per un duplice commento introduttivo: anzitutto sul testo che segue e poi sull Agenzia Regionale di Sanità. Il Ritratto delinea, in forma piana e scorrevole, un profilo sanitario della popolazione in Toscana all aprirsi degli anni 2000: profilo selettivo e sintetico anziché comprensivo e dettagliato, inteso a mettere in evidenza alcuni tratti essenziali della situazione sanitaria in Toscana e della sua evoluzione. Queste si presentano, come il lettore potrà notare, complessivamente in modo favorevole rispetto all insieme delle regioni italiane, ciò che non può far passare in secondo piano né alcuni aspetti sfavorevoli, come la elevata frequenza di infortuni sul lavoro, né la considerazione fondamentale che nessuna posizione raggiunta è mai acquisita definitivamente e che il suo mantenimento e necessario miglioramento dipendono da un impegno costantemente rinnovato. I brevi capitoli del Ritratto toccano i fenomeni demografici di base, riproduzione, natalità, mortalità, invecchiamento, immigrazione, le abitudini di vita, alcune patologie tra le più frequenti ed impegnative per l assistenza, l uso degli ospedali, il bisogno sociale e sanitario e la percezione dei servizi. Un capitolo passa dal quadro globale regionale a qualche elemento di esame più fine a livello di area geografica e classi socioecomiche, indicando con ciò una delle vie principali lungo cui procedere nello sviluppo di analisi dettagliate ed esaurienti della situazione sanitaria. Cenni di commento sono presentati alla fine di ciascun capitolo e, riassuntivamente, in tutto l ultimo capitolo. Va sottolineato che queste note di commento non rappresentano conclusioni di carattere affermativo ne definitivo, ma sono dei segnali di attenzione su specifici problemi rivolti ai cittadini, ai loro rappresentanti nei vari ambiti territoriali ed a quanti agiscono, con compiti diversi, nel settore della sanità. Tra questi attori è oggi presente l Agenzia Regionale di Sanità, che è divenuta operativa sul piano tecnico nel Settembre Per l Agenzia un segnale di attenzione significa una opportunità e una necessità di osservazioni ed analisi più approfondite, secondo gli angoli visuali dei suoi tre Osservatori, di Epidemiologia, per la Qualità e di Economia sanitaria. È questo infatti il ruolo istituzionale dell Agenzia, organismo conoscitivo e propositivo di supporto scientifico e tecnico per gli organi di programmazione, consultazione, decisione ed attuazione pratica degli interventi di ogni livello e tipo a favore della salute. In un periodo caratterizzato da mutamenti accelerati, numerosi e spesso radicali delle società attuali, la possibilità di individuare e mantenere una chiara e ferma visione di obiettivi e mezzi nel campo della salute dipende criticamente dalla capacità di rilevare, analizzare ed interpretare le condizioni sanitarie di una popolazione come quella della Toscana alla luce di risultati scientifici in rapido aggiornamento e di esperienze e politiche sanitarie che, in ogni paese, sono in continuo divenire e rimodellamento. L Agenzia, strumento autonomo di cui il Consiglio Regionale ha dotato la Regione per ampliare e potenziare questa capacità, è impegnata - oggi come organismo che muove i primi passi, domani come istituzione collaudata e matura - a rispondere alle accresciute esigenze di conoscenza sui molteplici aspetti della Sanità in Toscana. Tale impegno si svolge nella direzione di un orizzonte in cui l efficacia per la salute degli interventi ambientali, sociali, di sanità pubblica e di medicina clinica si coniuga con l innovazione organizzativa e con la efficienza economica, al servizio di una equa distribuzione tra tutti i cittadini della salute, bene personale fondamentale dal quale in buona misura dipende la stessa libertà individuale. È un itinerario che per un organismo di ricerca applicativa come l Agenzia si colloca sotto l insegna: più conoscenza per meno ineguaglianza in una salute migliore. Rodolfo Saracci Presidente Agenzia Regionale di Sanità della Toscana

5 INDICE 1. Gli stili di vita: come si beve, quanto si fuma, il nostro peso, quanto sport si fa 1.1 In Toscana bere vuol dire soprattutto vino 1.2 In Toscana si fuma ancora troppo 1.3 Grassi, magri e normali 1.4 Stare bene con lo sport 1.5 Cosa va bene, cosa occorre correggere 2. La Toscana: una Regione di longevi 2.1 e quindi di anziani 2.2 E le nascite? 2.3 I nuovi nati sono pochi, ma stanno bene 2.4 In conclusione, la popolazione toscana tenderebbe a diminuire, però 2.5 Le conseguenze sociali e sanitarie del quadro demografico e migratorio 3. Mortalità: perché studiare le cause di morte 3.1 La mortalità per tutte le cause 3.2 Le cause di morte più importanti 3.3 I tumori 3.4 Il sistema circolatorio 3.5 Le cause violente 3.6 La mortalità per AIDS 3.7 La mortalità per overdose 4. I toscani e l uso dell ospedale 4.1 Quanto si usa l ospedale 4.2 Come si usa l ospedale 5. La riproduzione e la salute del neonato 5.1 Le Interruzioni Volontarie di Gravidanza (IVG) 5.2 Gli aborti spontanei 5.3 I bambini nati sottopeso 5.4 I difetti congeniti 6. Una malattia importante: l infarto cardiaco 7. I tumori: cosa va meglio, cosa resta da fare 7.1 Incidenza dei tumori nel loro complesso 7.2 I tumori del polmone 7.3 I tumori della mammella 7.4 I tumori della prostata 7.5 I tumori dell intestino 7.6 I tumori di stomaco

6 7.7 I tumori del collo dell utero 7.8 Guarire di tumore in Toscana 7.9 Conclusioni 8. Le malattie infettive 8.1 Alcuni eventi sentinella: i casi di tetano, malarie, sifilide e blenorragia 8.2 Il fenomeno AIDS 9. La salute dei lavoratori 9.1 Infortuni sul lavoro 9.2 Le malattie professionali 9.3 Conclusioni 10. Persone in stato di bisogno sociale e sanitario: i malati psichiatrici, le persone tossicodipendenti, i portatori di handicap, gli anziani non autosufficienti 11. Le disuguaglianze 11.1 La Toscana o le Toscane? 11.2 Come i toscani percepiscono il servizio sanitario 11.3 Rischio di morte e classe sociale 11.4 In conclusione 12. Punti di forza e problemi aperti della salute in Toscana 12.1 Gli indicatori legati alla riproduzione e la salute dei bambini 12.2 La salute delle donne 12.3 La salute degli uomini 12.4 La salute degli anziani 12.5 L uso dei servizi sanitari e la percezione di qualità 12.6 Equità e disuguaglianze

7 1. Gli stili di vita: come si beve, quanto si fuma, il nostro peso, quanto sport si fa. 1.1 In Toscana bere vuol dire ancora soprattutto vino I toscani sono da sempre bevitori soprattutto di vino. Infatti, quasi il 40% dei toscani beve vino tutti i giorni (il 31% in Italia). Mezzo litro di vino o più al giorno è considerata una quantità eccessiva che può avere effetti negativi sulla salute: si trova in questa categoria il 7% dei positivo se porta ad una riduzione del consumo di alcol, ma può anche avere effetti negativi se il vino, invece che essere consumato durante i pasti, viene bevuto fuori pasto o per le cosiddette sbronze del fine settimana. Mentre diminuisce il consumo di vino aumenta, ma moderatamente, quello di birra. Si tratta più che altro di un uso saltuario e legato alla stagione: sono il 43 % i toscani che ne fanno uso soprattutto nella stagione estiva, mentre erano il 38% nel Rispetto all Italia, in Toscana non si consuma molta birra: coloro che non la bevono mai sono il 53% in Toscana e il 50% in Italia. toscani (il 5.5% degli italiani), e cioè circa persone. Solo il 35% dei toscani, contro il 41% degli italiani, non beve mai il vino. Il consumo di vino si sta comunque modificando: in soli 4 anni (dal 1994 al 1998) i bevitori giornalieri toscani sono diminuiti di più di 3 punti percentuali, mentre sono aumentati quelli che lo consumano sì, ma non tutti i giorni. Questo modo di bere nuovo è 1.2 In Toscana si fuma ancora troppo Il fumo di sigaretta rappresenta il più pericoloso e diffuso killer fra gli stili di vita nocivi per la salute. In Toscana fumano ancora quasi mezzo milione di uomini e più di donne, pari rispettivamente al 33% ed al 22%. Nell insieme, la Toscana ha la stessa proporzione di fumatori dell Italia, ma il comportamento è diverso fra uomini e donne: le donne toscane infatti, al contrario degli uomini, fumano nettamente di più di quelle italiane. Non si può neanche essere soddisfatti della tendenza temporale della abitudine a fumare: negli ultimi 4 anni è rimasta stabile la percentuale di uomini fumatori, ed è aumentata di quasi 3 punti la percentuale di donne fumatrici. Nel 1998 fumano circa donne in più rispetto al L abitudine al fumo aumenta con l età, come anche la propensione a smettere di fumare. Tuttavia, anche fra i giovani ci sono molti fumatori. Prima dei 20 anni fuma già un ragazzo ogni 5. La stessa cosa si nota per le ragazze, che

8 hanno ormai perso il loro vantaggio, riguardo a questo stile di vita, rispetto al genere maschile. Non solo, ma nell arco di 4 anni si è notato un aumento L unico dato confortante è quello degli ex-fumatori: smettono sempre di più sia i maschi che le femmine, e questa tendenza è un po più accentuata in della abitudine al fumo particolarmente accentuato nelle donne giovani (8 punti percentuali) e giovanissime (ben 9 punti percentuali!). Toscana che in Italia (23% in Toscana rispetto al 20% in Italia). 1.3 Grassi, magri e normali Mantenere un peso adeguato è un fattore importante per la salute. Sia le persone sottopeso che quelle sovrappeso infatti rischiano di ammalarsi più frequentemente e vivono meno a lungo. In Toscana, sono circa i soggetti decisamente sovrappeso od obesi, pari al 7% degli uomini e quasi al 10% delle donne. Rispetto all Italia, la situazione toscana è leggermente migliore soprattutto per le donne. Sono invece circa le donne toscane sottopeso (il 7% della popolazione femminile, simile al dato italiano). Fra queste, circa sono fortemente sottopeso. Il problema del sottopeso è invece abbastanza raro nei maschi. 1.4 Stare bene con lo sport L attività sportiva aiuta a stare in salute e può essere praticata a tutte le età, con le necessarie differenze nella tipologia e intensità dello sport praticato. Il 25% dei maschi ed il 16% delle femmine in Toscana praticano regolarmente uno sport, poco più di quanto si fa in Italia (rispettivamente 24% e 15%). L abitudine allo sport è piuttosto frequente nei bambini e nei giovani, e si mantiene abbastanza diffusa fra i giovani adulti. Diventa rara dopo i 50 anni, quando circa il 9% degli uomini e solo il 5% delle donne dichiarano di praticare uno sport regolarmente. In tutte le età, anche fra i bambini, il genere femminile è meno sportivo di quello maschile.

9 Rispetto alla situazione italiana, in Toscana si pratica un po più sport. La differenza è importante nei bambini e nei giovani, mentre gli adulti toscani si comportano in modo molto simile rispetto alla media nazionale. 1.5 Cosa va bene, cosa occorre correggere Nell ambito degli stili di vita c è ancora molto lavoro da fare. Un aumento dei non fumatori, una riduzione del sovrappeso, un maggiore uso dello sport e della attività fisica soprattutto negli adulti produrrebbero importanti, benefici effetti sulla salute e migliorerebbero la qualità della vita della popolazione. Stili di vita più sani farebbero risparmiare malattie e decessi per cause cardiovascolari, per tumori, per malattie dell apparato respiratorio, per diabete. È particolarmente importante l intervento per ridurre l abitudine al fumo, che deve essere rivolto a tutta la popolazione dei fumatori, con specifico riferimento alle giovani donne per invertire l attuale tendenza all aumento delle fumatrici. Una maggiore attenzione alla quantità e alle modalità di uso delle bevande alcoliche porterebbe alla riduzione degli incidenti. Anche il sottopeso rappresenta un problema emergente, soprattutto nelle giovani donne. 2. La Toscana: una regione di longevi In Toscana si vive molto a lungo: una bambina può contare, alla nascita, su quasi 83 anni di vita, ed un bambino su quasi 77. Via via che si raggiungono le età successive, si può sperare in una vita ancora più lunga: ad esempio, le ragazze che hanno raggiunto i 15 anni di età possono contare su una durata della vita di circa 84 anni (hanno ancora, mediamente, 69 anni da vivere), e le donne che sono arrivate fino a 75 anni vivranno mediamente addirittura 88 anni, mentre gli stessi valori per i maschi sono 77 anni e 85 anni. I nuovi nati in Toscana possono contare su circa un anno di vita in più rispetto ai bambini e bambine nati nelle altre Regioni. Il vantaggio rispetto all Italia è soprattutto a favore delle persone più giovani: ad esempio un giovane toscano guadagna rispetto a un suo coetaneo italiano circa 12 mesi di vita, mentre un anziano di 75 anni guadagna poco più di 3 mesi rispetto a un suo coetaneo Italiano. Per le femmine, una neonata toscana vive circa 9 mesi in più di un italiana della stessa età, e se è anziana il suo vantaggio è intorno ai tre mesi.

10 e quindi di anziani Anche a causa della lunga durata della vita, la Toscana è una Regione con molti anziani. Le persone con età sopra i 65 anni sono in Toscana il 22% della popolazione residente (residenti in Toscana: nel 1999), mentre in Italia rappresentano il 18%. In generale, gli anziani e i grandi anziani (età superiore ai 75 anni) sono più rappresentati in Toscana che in Italia, come si può vedere dal confronto delle due piramidi della età della popolazione. Nelle classi di età più alte prevalgono le donne, come è naturale visto che vivono più a lungo. 2.2 E le nascite? La piramide della età della Toscana presenta un altro aspetto caratteristico: la base stretta, cioè un basso numero di nuovi nati. Infatti rispetto all Italia il numero medio di figli per ciascuna donna in età fertile è più basso: 1,1 figlio per donna in Toscana rispetto d 1,3 in Italia nell anno La bassa fecondità Toscana rispetto all Italia è un fenomeno che viene da lontano: infatti si poteva notare anche all inizio degli anni 90. Anzi, negli ultimissimi anni ( ) assistiamo ad un modesto ma visibile baby-boom, che ci porta nel 2000 ai valori di fecondità più alti del decennio. 2.3 I nuovi nati sono pochi, ma stanno bene In Toscana la mortalità nel primo anno di vita è bassa (4.6 decessi ogni 1000 nati vivi), confrontabile con i migliori dati Europei. Soprattutto negli ultimi anni è inferiore a quella italiana e, fatto ancora più importante, è diminuita nel decennio. Esiste una certa variabilità fra zone della Regione per quanto riguarda questo importante parametro di salute: si va da un minimo di 3.8 ad un massimo di 6.2 decessi per 1000 nati vivi. È però da notare che non sempre un più alto numero di decessi nei bambini è legato ad una peggiore qualità dei servizi. Infatti esso può essere influenzato da un alto numero di gravidanze a rischio che arrivano, anche grazie all assistenza prenatale, fino al parto, dando origine a nascite anch esse a rischio, soprattutto a causa della prematurità del neonato.

11 2.4 In conclusione, la popolazione toscana tenderebbe a diminuire e ad invecchiare, però La popolazione Toscana tenderebbe a diminuire a causa dell invecchiamento e del basso numero di nati. Per queste ragioni, si perderebbero ogni anno circa 4 residenti ogni 1000, mentre in Italia la perdita demografica è molto più limitata (circa 1 cittadino ogni 1000). Interviene però il fattore immigrazione: sia da altre Regioni Italiane (+2 residenti ogni 1000 abitanti per anno) che dall estero, soprattutto dai Paesi extracomunitari (+ 3 residenti ogni 1000 abitanti per anno). Il flusso migratorio verso la Toscana ha avuto un andamento crescente negli ultimi anni, tanto che adesso il numero di nuovi cittadini è abbastanza alto da compensare e sopravanzare, seppure di poco (+ 1 ogni 1000 abitanti per anno), le perdite dovute al calo naturale. In conclusione, la popolazione della Toscana è stabile o piuttosto in leggero aumento, ma sta cambiando aspetto: più interregionale e più cosmopolita. 2.5 Le conseguenze sociali e sanitarie del quadro demografico e migratorio Nonostante la parziale correzione del quadro demografico attraverso l ingresso di immigrati prevalentemente giovani, ancora in Toscana ci troviamo di fronte ad un forte peso degli anziani rispetto ai bambini. Per tutto il decennio l indice di vecchiaia toscano (il rapporto fra gli utrasessantacinquenni e i ragazzi fino a 14 anni) è notevolmente più alto di quello italiano e permane tale nel 2000, con quasi 192 anziani ogni 100 bambini in Toscana, a fronte di 124 anziani ogni 100 bambini in Italia. Questo dato fa sì che i bisogni sociali e sanitari degli anziani rappresentino una tematica centrale, in quanto l attenzione alle loro condizioni di vita può influenzare positivamente tutti i parametri di salute della Regione. Questa centralità si deve accompagnare ad una specifica cura nei confronti delle altre classi di età, soprattutto giovanili, la cui salute rappresenta il patrimonio del futuro che è necessario preservare. In questo quadro, assume sempre più importanza anche la salute delle popolazioni immigrate (sia italiani che stranieri). Questi ultimi stanno rinforzando la dimensione delle fasce di età produttive e presumibilmente sono anche una componente importante dell iniziale ripresa delle nascite e quindi degli accenni al ringiovanimento della popolazione toscana che caratterizzano gli ultimissimi anni.

12 3. Mortalità: perché studiare le cause di morte Studiare le cause di morte che caratterizzano una popolazione è utile per capire quali sono le malattie più importanti, per identificare i bisogni di prevenzione, diagnosi e cura e per valutare la capacità complessiva di preservare lo stato di salute da parte della collettività. Le malattie e quindi anche i decessi non dipendono solo dalla qualità dei servizi sanitari; anzi, sono altri gli aspetti che contano di più nella salvaguardia dello stato di salute: lo stato dell ambiente, il livello economico, il livello culturale, l organizzazione sociale. I dati di mortalità sono disponibili da lungo tempo sia in Toscana che in Italia. È quindi possibile fare confronti fra la Regione e l intero Paese e valutare l andamento nel tempo del rischio di morte per le diverse cause. Le figure seguenti presentano questi dati di confronto fra la Toscana e l Italia e di andamento nel tempo della mortalità in Toscana. Nelle figure si tiene conto delle differenze di composizione per età fra le popolazioni a confronto (tassi aggiustati per età). In tal modo i tassi non sono influenzati dal fatto che in alcune aree vi è una maggiore presenza di anziani. 3.1 La mortalità per tutte le cause La mortalità generale in Toscana, come in tutto il mondo occidentale, è più alta nei maschi che nelle femmine. In ambedue i generi tende a ridursi costantemente nel tempo. Rispetto al dato italiano, la mortalità toscana è più bassa sia nei maschi che nelle femmine. Questo dato generale, che si può considerare buono, presenta però alcuni aspetti più complessi, che emergono quando si esaminano in maggiore dettaglio le singole cause di decesso. 3.2 Le cause di morte più importanti Tumori e malattie del sistema circolatorio rappresentano le più importanti cause di morte in Toscana sia nei maschi che nelle femmine, come peraltro in tutti i Paesi industrializzati. Fra i tumori, i più frequenti nei maschi sono quelli del polmone, mentre fra le femmine i più rappresentati sono i tumori della mammella. Fra le malattie del sistema circolatorio, nei maschi predomina la cardiopatia ischemica (infarto e altre patologie delle coronarie), mentre fra le femmine prevalgono le malattie cerebrovascolari, ed in particolare l ictus. Fra le altre cause, sono da menzionare, soprattutto nei maschi, le cause violente (incidenti e suicidi) e l AIDS, non soltanto per la loro frequenza, ma anche perché riguardano prevalentemente la giovane età. L overdose non rappresenta una causa di morte molto frequente, ma è importante in quanto indicatore di un grave fenomeno sociale: la tossicodipendenza da eroina.

13 3.3 I tumori Quando si considerano i tumori nel loro complesso, si nota anche in questo caso un vantaggio del genere femminile rispetto al maschile. Anche nel caso dei tumori la mortalità in Toscana tende a diminuire, ma ad un ritmo assai più lento rispetto alla mortalità generale. Inoltre, il dato Italiano e quello toscano praticamente si sovrappongono sia per i maschi che per le femmine. Fra i tumori, rivestono particolare interesse il tumore del polmone e quello della mammella. Per quanto riguarda il tumore del polmone, e interessante notare la tendenza alla diminuzione della mortalità nei maschi toscani. L andamento favorevole risale alla fine degli anni 80, e corrisponde con molta precisione alla diminuzione della abitudine al fumo di sigaretta ed all aumento degli ex-fumatori. Tuttavia anche negli anni più recenti la Toscana non si colloca ancora in una situazione di rischio inferiore rispetto alla media nazionale (nel 1994 la mortalità in Italia si presenta praticamente identica alla Toscana sia nei maschi che nelle femmine). Nei maschi, i tumori del polmone sono ancora oggi la principale causa di morte per tumore. Per le femmine si nota purtroppo una tendenza all aumento della mortalità in Toscana, particolarmente accentuata negli ultimi anni e che è da mettere in relazione con l aumentata abitudine al fumo delle donne toscane. La mortalità per tumore del polmone si affronta soltanto con interventi di prevenzione, fra i quali è essenziale la riduzione della abitudine al fumo. Per quanto riguarda la mortalità per tumore della mammella nelle donne, la situazione toscana appare abbastanza favorevole: infatti si nota una diminuzione della mortalità che inizia nella prima metà degli anni 90, cosicché nel confronto con l Italia il dato toscano si presenta più basso. La mortalità per questo tumore può essere affrontata soprattutto con programmi di diagnosi precoce, che permettono un trattamento appropriato e tempestivo e quindi la guarigione dalla malattia. La diffusione di pratiche di diagnosi precoce a livello regionale potrebbe essere la causa dell andamento favorevole della mortalità per questa malattia in Toscana. Il tumore della mammella comunque rimane la più importante causa di morte per tumore delle donne toscane, e questo giustifica un ulteriore impegno organizzativo ed economico per ridurre il rischio. Per quanto riguarda il genere femminile, è utile commentare anche la mortalità per i tumori dell utero (cervice uterina e corpo dell utero), in quanto in particolare i tumori della cervice uterina si possono prevenire mediante la diffusione di servizi di screening basati sull uso del Pap test. A causa della cattiva qualità del dato di mortalità, è stato necessario fare delle stime, per quanto riguarda la Toscana, limitatamente alle Province di Firenze e Prato, mentre non è possibile alcun confronto con il dato nazionale che non è disponibile. Infatti nei dati dell ISTAT i tumori del corpo dell utero e quelli della cervice sono confusi. Nel territorio di Firenze e Prato la mortalità per questi due tumori non è molto fre-

14 quente (dell ordine di 3-4 donne ogni per ciascuno dei due tumori). Inoltre, a partire dal triennio il tumore della cervice uterina provoca meno decessi di quello del corpo dell utero, anche se di poco. È nota la possibilità di prevenire i decessi per tumore della cervice (non quelli per tumore del corpo dell utero) attraverso l uso diffuso ed appropriato del Pap test. Il fatto che si riscontrino ancora decessi per tumore della cervice in Toscana (circa 90 morti) indica la necessità di mantenere alta l attenzione sullo screening a tutto il territorio regionale. 3.4 Il sistema circolatorio Le malattie del sistema circolatorio nel loro complesso tendono a diminuire in Toscana sia nelle femmine che nei maschi. Il rischio di decesso per questo gruppo di malattie è più basso rispetto alla media italiana, soprattutto a causa della situazione più favorevole per quanto riguarda la cardiopatia ischemica (infarto acuto ed altre patologie delle coronarie). Infatti una analisi più dettagliata delle principali cause specifiche che compongono le malattie del sistema circolatorio mostra una situazione articolata. particolare la dieta), alla terapia (diffusione di terapie appropriate e tempestività del trattamento), o ad una combinazione di ambedue le componenti. Per quanto riguarda le malattie cerebrovascolari, si nota anche in questo caso una tendenza alla riduzione del rischio negli ultimi 15 anni, ma il confronto con il dato nazionale mostra una situazione toscana molto simile alla media italiana. La differenza fra maschi e femmine è minore, anche se La mortalità per infarto miocardico si va riducendo sensibilmente nei maschi toscani e molto più lentamente nelle femmine che, peraltro, rispetto ai maschi, presentano un rischio molto più basso. Nei maschi la tendenza alla diminuzione del rischio pare avere avuto una battuta d arresto negli ultimi anni. Comunque, sia uomini che donne toscane muoiono meno per questa causa rispetto alla media italiana. È impossibile dire, allo stato attuale delle conoscenze, se questo vantaggio della Toscana sia dovuto alla diffusione di stili di vita più salubri (in

15 permane un vantaggio femminile. La mortalità per malattie cerebrovascolari (in particolare l ictus) si affronta soprattutto con la prevenzione primaria (stili di vita, fra cui dieta e fumo) e con il trattamento appropriato e diffuso dell ipertensione. 3.5 Le cause violente Fra le morti per causa violenta spiccano per la loro importanza gli infortuni stradali, domestici e da lavoro (questi ultimi verranno trattati più diffusamente in seguito). Tutte queste cause di decesso sono evitabili con appropriati interventi di prevenzione. In Toscana si nota una tendenza alla diminuzione della mortalità per cause violente nei maschi, ma non nelle femmine. Il rischio è di poco più basso di quello medio nazionale in ambedue i generi. Comunque queste cause di morte, che interessano soprattutto i ragazzi ed i giovani adulti, rimangono frequenti ed importanti nella nostra regione. Infatti anche negli ultimi anni si registrano circa 50 decessi ogni uomini e 25 decessi ogni donne per anno dovuti a cause violente, confrontabili in termini di importanza con la mortalità per infarto del miocardio negli uomini e per tumore della mammella nelle donne. Il risvolto economico di questi decessi è particolarmente rilevante. 3.6 La mortalità per AIDS La mortalità per AIDS è interessante sia perché riguarda quasi esclusivamente giovani adulti, sia perché si sta profondamente modificando con l introduzione di nuove terapie antivirali. Infatti in Toscana, dopo un aumento marcatissimo della mortalità dall inizio della epidemia al 1994, si lità per AIDS, il dato Toscano era praticamente uguale a quello medio Italiano. A causa della marcata riduzione della mortalità negli ultimi anni abbiamo oggi gli stessi livelli di mortalità che si registravano alla fine degli anni 80, quando la diffusione della malattia era iniziata da poco. Questo andamento favorevole deve essere messo in relazione con l introduzione e la graduale diffusione di moderne ed appropriate terapie antivirali. Come verrà meglio esplicitato in un successivo paragrafo dedicato alla epidemia di AIDS, la riduzione delle mortalità non significa necessariamente una diminuzione del numero dei sieropositivi al virus HIV, che può essere ottenuta solo con l applicazione di interventi efficaci di prevenzione. evidenzia una altrettanto marcata diminuzione della mortalità sia nei maschi che nelle femmine, che inizia nel 1994 e continua negli ultimi anni. Nel 1994, momento di massimo apice della morta-

16 3.7 La mortalità per overdose Studiare questa causa di morte è importante non tanto per la dimensione del problema (si tratta solo di 2-3 decessi ogni giovani maschi e di meno di 1 decesso ogni ragazze in media per anno), quanto perché i suoi andamenti permettono di capire alcuni aspetti di un fenomeno sociale molto significativo: l uso di droghe per via endovenosa, ed in particolare di eroina. Purtroppo, la mortalità per overdose tende ad aumentare nel tempo sia nei maschi che nelle femmine. Questo aumento è abbastanza inatteso in quanto vi sono segnalazioni che la popolazione di tossicodipendenti da eroina si sta riducendo, a favore della diffusione dell uso di altre tipologie di dipendenza, che però normalmente non determinano la morte. Ciò suggerisce che i tossicodipendenti da eroina, pur presenti in minor numero sul territorio regionale, sono però sempre a maggior rischio di decesso per overdose. 4. I toscani e l uso dell ospedale L uso dell ospedale è legato allo stato di salute della popolazione, ma anche alle decisioni e abitudini dei medici e degli specialisti, che in alcune situazioni di malattia certa o sospetta possono proporre il ricovero o piuttosto tentare di risolvere il problema permettendo così al cittadino di rimanere a casa. L obiettivo di far diminuire l uso dell ospedale può avere quindi due facce. Una è quella del contenimento della spesa sanitaria sulla quale, come è noto, incide molto la spesa degli ospedali. Questo obiettivo da solo però, se raggiunto senza criterio, potrebbe portare ad un peggioramento dello stato di salute della popolazione, o quantomeno all accentuarsi di situazioni di carenza assistenziale. La seconda faccia è quella del contenimento del grave disagio che è comunque legato al fatto di essere ricoverati e che è ingiustificato se il ricovero non è necessario (ricoveri cosiddetti impropri ). È quindi importante, quando si considera l uso dell ospedale da parte della popolazione, entrare nel merito di quale tipo di ricovero viene usato di più o di meno nel corso del tempo, capire se la riduzione è riferita ai ricoveri impropri e valutare se un minor uso dell ospedale si accompagna ad una stazionarietà, ad un miglioramento o ad un peggioramento dello stato generale di salute. Questo studio in Toscana è iniziato da poco, e qui vengono riportati alcuni risultati ancora frammentari. 4.1 Quanto si usa l ospedale Il tasso di ricovero dei toscani (depurato dell effetto di invecchiamento della popolazione) è diminuito negli ultimi 4 anni di una quota pari a quasi il 3% per anno ed è inferiore al tasso nazionale. Infatti nel 1998 si sono verificati circa 170 ricoveri ogni 1000 residenti toscani, a cui vanno aggiunti ancora circa 10 ricoveri ogni 1000 residenti che sono avvenuti in ospedali esterni al territorio regionale e circa 5 ricoveri di neonati sani, per un tasso globale di ricovero di circa 185 per In Italia, invece, il tasso globale di ricovero (esclusi i ricoveri all estero) era nello stesso anno di 209 ogni 1000 cittadini residenti.

17 4.2 Come si usa l ospedale Una tendenza considerata virtuosa nell uso dell ospedale è rappresentata dalla diminuzione dei ricoveri impropri per durata e dal passaggio da ricovero ordinario al day hospital medico e chirurgico (ospedalizzazione dalla mattina alla sera, anche per interventi chirurgici e pratiche diagnostiche invasive ma relativamente semplici). Infatti, indipendentemente dalla questione dei costi, si ritiene che i ricoveri di durata molto breve (ad esempio inferiore a due giorni) possano essere quasi sempre sostituiti da un buon servizio ambulatoriale o di day hospital, riducendo così, oltre che i costi, il disagio per il paziente. In Toscana tutti i tipi di ricovero sono diminuiti negli anni , salvo quelli in day hospital chirurgico, che sono invece aumentati sensibilmente. Fra le tipologie in diminuzione è da notare in particolare la riduzione dei ricoveri impropri ordinari di durata inferiore ai due giorni, che sono quasi dimezzati in quattro anni, ma sono ancora eccessivamente rappresentati nel Anche il day hospital medico è moderatamente diminuito. Purtroppo non è possibile ancora sapere se ciò è avvenuto ad esempio per uno spostamento verso le attività ambulatoriali. Per quanto riguarda i ricoveri ordinari di durata superiore a due giorni, anch essi sono diminuiti nei quattro anni. È interessante notare quali cause di ricovero sono responsabili di questa riduzione e quali invece sono state in aumento. Le riduzioni più importanti hanno riguardato i ricoveri per aterosclerosi, varie malattie dell apparato digerente (senza intervento chirurgico), il diabete, le affezioni del dorso con trattamento medico, i disturbi generici dell apparato riproduttivo femminile. Tutti questi gruppi diagnostici hanno presentato una riduzione di più di 3000 ricoveri dal 1996 al È inoltre da notare che i ricoveri per AIDS si sono più che dimezzati (da 1932 a 777) in relazione con la importante diminuzione della incidenza della malattia. Inoltre, si sono più che dimezzati i ricoveri per interventi chirurgici minori (da 1552 a 687) e quelli per estrazioni e riparazioni dentali (da 1284 a 558) e per epistassi (da 1109 a 421). Si tratta in generale di occasioni di ricovero prevenibili o sostituibili correttamente con attività di day hospital o con prestazioni ambulatoriali.

18 percepita dall utenza. Alcuni indicatori di qualità della attività degli ospedali disponibili da parte del Ministero della Sanità permettono di fare un confronto fra la situazione toscana e quella nazionale. Si tratta di pochi indici che rappresentano solo l inizio di un processo di valutazione. Sono invece aumentati i ricoveri per interventi di cataratta, per chemioterapia, per insufficienza cardiaca, per altri interventi sull occhio e per gli interventi sul ginocchio. È da notare inoltre l aumento dell angioplastica (un intervento utilizzato in caso di infarto del miocardio) che varia del 75% in più dal 1996 al In questo caso si tratta di una profonda modifica dei comportamenti terapeutici, le cui modalità necessitano di approfondimento; infatti presumibilmente questo aumento non corrisponde ad un aumento della incidenza dell infarto nello stesso periodo. In generale, la appropriatezza degli aumenti di ricovero deve essere discussa caso per caso. Comunque si tratta di un ambito che può permettere ulteriori margini di miglioramento. Per alcuni di questi esistono parametri di valutazione suggeriti da fonti autorevoli: è questo il caso della percentuale di parti cesarei rispetto al totale dei parti, che non dovrebbe superare il 15%. Per altri si tratta di parametri per i quali esistono solo indicazioni di tipo generale. Ad esempio è opportuno ridurre al minimo i ricoveri per asma e diabete (che dovrebbero essere trattati senza bisogno di ricovero) ed aumentare al massimo l uso del day hospital per gli interventi di cataratta. Un possibile effetto della riduzione dei ricoveri è rappresentato dalla cosiddetta migrazione sanitaria, cioè dallo spostamento fuori regione di pazienti che non trovano, o non ritengono di poter trovare, una soluzione adeguata ai loro problemi negli ospedali della loro regione. Fra i ricoveri fuori regione sono particolarmente importanti quelli che avvengono in regioni lontane, perché rappresentano una scelta che molto probabilmente non è logistica ma di merito. I toscani si ricoverano fuori regione meno della media degli Italiani, soprattutto per quanto riguarda le regioni lontane (1.8% dei ricoveri dei toscani, 3.5% dei ricoveri degli italiani nel 1998). Tuttavia, bisogna tenere presente che il dato italiano è una media delle diverse situazioni regionali, e quindi risente della migrazione sanitaria dalle regioni del Sud, che rappresenta un problema grave e conosciuto del sistema sanitario nazionale. Uno studio nel tempo e nel dettaglio delle ragioni della migrazione sanitaria potrà dare importanti informazioni sulla qualità degli ospedali toscani così come

19 Per tutti i parametri considerati, gli ospedali toscani presentano valori migliori di quelli nazionali, salvo che per il tasso di ricovero per asma che è più alto. Tuttavia, anche gli altri indicatori sono ancora ampiamente migliorabili sia sulla base delle raccomandazioni che sulla base delle indicazioni generali. In particolare è ancora alto il numero di neonati considerati malati e quindi ricoverati in ospedale classificandoli in base ad una patologia (si tratterebbe addirittura del 35% di tutti i nati in Toscana), basso il numero di interventi di cataratta eseguiti in day hospital alto il numero di dimessi da reparti chirurgici che non hanno avuto accesso ad alcuna prestazione chirurgica specifica. Un aspetto particolare è rappresentato dal ricovero dei bambini alla nascita e nelle prime settimane di vita. Fino al 1998 esisteva una difficoltà su come classificare i neonati sani durante la loro necessaria permanenza nella nursery prima del ritorno a casa. Dal 1998, con la introduzione della voce neonato sano diventa possibile indicare i bambini che non presentano specifiche patologie alla nascita e che certamente costituiscono la stragrande maggioranza dei neonati. In effetti, il tasso di ricovero dei bambini inferiori ad un mese (escludendo i neonati sani) è diminuito in Toscana negli ultimi anni. Tuttavia esso rimane molto alto: quasi 240 bambini su 1000 risultano malati e quindi ricoverati nel Ciò può essere dovuto ad equivoci ancora presenti nella classificazione, ma anche ad un eccesso di medicalizzazione del bambino alla nascita. Un altro aspetto per il quale è utile fornire ulteriori dettagli è rappresentato dall uso del parto cesareo. La percentuale toscana, pur migliore di quella italiana, è più alta di quanto generalmente considerato adeguato. Inoltre, il dato medio regionale deriva da comportamenti molto variabili nelle diverse Aziende. Infatti le donne residenti in aree in cui si pratica più frequentemente il parto cesareo rischiano circa 2 volte di più questo intervento rispetto alle donne residenti in Aziende che hanno livelli di uso più bassi (la variabilità nelle diverse ASL va da circa il 14% a più del 30% dei parti). Infine è da notare la importante variabilità della proporzione dei tagli cesarei di elezione (programmati durante la gravidanza), che oscilla da meno del 10% a più del 20% dei parti. A livello regionale, nel corso del tempo, il taglio cesareo di elezione è aumentato da circa 12 cesarei nel 1993 a circa 15 cesarei ogni 100 parti nel 1997, stabilizzandosi su quest ultimo valore nel La variabilità del parto cesareo di elezione per area geografica e nel tempo è difficilmente giustificabile con variazioni delle caratteristiche delle donne e dei bambini. In conclusione, questi primi accenni di valutazione della qualità dei servizi ospedalieri toscani suggeriscono che vi siano luci ed ombre che è importante approfondire, entrando nel dettaglio delle procedure e dei comportamenti di ricovero, al fine di ridurre l uso improprio dell ospedale, e di migliorare così la qualità della vita e della salute degli utenti.

20 5. La riproduzione e la salute del neonato 5.1 Le Interruzioni Volontarie di Gravidanza (IVG) La Interruzione Volontaria di Gravidanza (IVG) è una prestazione che deve essere disponibile per le donne che ne esprimono la richiesta; contemporaneamente è opportuno intervenire per ridurre tale bisogno al minimo, attraverso la promozione della consapevolezza delle coppie e la prevenzione dei concepimenti indesiderati. più recenti l andamento decrescente sembra aver subito un arresto. Le donne toscane utilizzano sempre meno la IVG. Mentre nel 1980 si contavano 20 IVG l anno ogni 1000 donne in età fertile, nel 1997 si sono verificate circa 12 IVG per 1000 donne, con una riduzione media di 2,6 punti percentuali l anno ed una riduzione totale nel periodo del 45%. La Toscana presentava nei primi anni 80 un uso della IVG superiore alla media nazionale, forse anche perché a livello nazionale non tutti gli aborti volontari erano emersi alla legalità nei primi anni dopo l approvazione della legge. Comunque, nella seconda metà degli anni 90 il dato regionale si è allineato sul dato medio italiano. Occorre tuttavia notare che negli anni 5.2 Gli aborti spontanei In Toscana il numero di aborti spontanei nella popolazione delle donne in età fertile (tasso di abortività) è rimasto abbastanza stabile nel tempo ed è simile, almeno negli ultimi anni, rispetto alla situazione media italiana. Si tratta di circa 4 gravidanze che non vanno a termine ogni 1000 donne di anni, circa 1/3 rispetto alle interruzioni volontarie di gravidanza (IVG). È però necessario notare che, mentre per le IVG la volontarietà fa sì che tutti gli aborti sono conosciuti, per quanto riguarda gli aborti spontanei una parte soprattutto di quelli più precoci può non essere diagnosticata. Ciò fa sì che il tasso possa risultare sottostimato. 5.3 I bambini nati sottopeso In Toscana, la proporzione di bambini che alla nascita presentano un peso inferiore ai grammi si può conoscere utilizzando il Certificato di Assistenza al Parto (CAP). In Toscana la proporzione di bambini sottopeso rispetto ai nati è aumentata da circa 8 per 1000 nati vivi nel 1993 a circa 11 per 1000 nati vivi nel Questo dato, apparentemente negativo, può invece essere interpretato come il segno di una migliore diffusione e più ampia disponibilità dei servizi di assistenza alle donne che presentano problemi durante la gravidanza. Infatti, con una adeguata assistenza alla donne che hanno una gravidanza a rischio vengono portati alla nascita molti bambini che altrimenti morirebbero prima del parto. Conseguentemente questi nascono vivi, ma prima del tempo o comunque con un peso inferiore alla norma.

21 Servizi migliori per la gravidanza quindi comportano anche la crescita di bisogno di assistenza particolare dopo la nascita. 5.4 I difetti congeniti In Toscana esiste un efficiente sistema di sorveglianza dei difetti congeniti dei bambini (Il Registro delle Malformazioni Congenite), che permette di conoscere il fenomeno e le sue variazioni nel tempo. Nel 1998 sono state diagnosticate 620 malformazioni, delle quali quasi il 15% nell ambito delle interruzioni volontarie di gravidanza (IVG). Le patologie più rappresentate sono a carico del sistema cardiovascolare (33%), degli arti (16%), del sistema urogenitale (9%), le anomalie cromosomiche (15%) e quelle del sistema muscolo-scheletrico (4,4%). I maschi sono più frequentemente interessati delle femmine (rapporto maschi/femmine nel 1998: 1,6). Le forme complesse rappresentano circa 1/4 dei casi. Nel corso dell ultimo decennio, il peso dei difetti congeniti diagnosticati prima della nascita è andato aumentando rispetto al totale delle malformazioni. Si passa infatti da una media del 10,7% di malformazioni segnalate nelle IVG nel periodo al 15,2 % nel 1997 ed al 14,7% nel Questo dato depone per una diffusione delle tecniche di diagnosi precoce e di controllo della gravidanza. 6. Una malattia importante: l infarto cardiaco L infarto di cuore rappresenta una malattia importante per i suoi effetti invalidanti ed a volte mortali, perché è possibile intervenire con la prevenzione per evitare l insorgere della malattia e perché con un trattamento appropriato e tempestivo si possono evitare le conseguenze più gravi della malattia. Per questi motivi la Toscana aderisce al progetto nazionale dell Istituto Superiore di Sanità per l avvio di un Registro dell Infarto, che è attualmente operativo sul territorio della Azienda USL di Firenze. Utilizzando i flussi informativi della Regione Toscana è stato possibile per il 1997 stimare il numero di nuovi casi di infarto di cuore che insorgono in Toscana. La stima può costituire la base razionale per

22 programmare la giusta quantità di servizi sanitari, necessari per assicurare a tutti cure adeguate. Inoltre, in questo modo è possibile identificare eventuali aree della Regione a maggior rischio per la malattia ed avviare specifici programmi di prevenzione. Il tasso di incidenza dell infarto in Toscana è intorno a 420 nuovi casi ogni maschi residenti per anno e, nelle femmine, intorno a 130 nuovi casi ogni residenti. Si tratta di circa casi per anno nei maschi e nelle femmine, per un totale di circa casi. La variabilità territoriale dei tassi non è molto alta: solo le AUSL 12 e 13 presentano un rischio moderatamente più elevato della media regionale. 7. I tumori: cosa va meglio, cosa resta da fare I tumori costituiscono un problema di salute di primaria importanza, per il quale la Regione Toscana ha sviluppato un apposito, impegnativo programma. Per leggere la situazione relativa al rischio di tumore in regione, è interessante osservare tre aspetti: l andamento nel tempo dell incidenza dei tumori, che si basa sul numero dei nuovi casi diagnosticati ciascun anno; l andamento della mortalità per tumori, che si basa sul numero dei decessi; l andamento della sopravvivenza nelle persone ammalate di tumore, che si basa su quanti sono viventi a distanza di tempo dalla diagnosi. Per molti tipi di tumore, le persone viventi e che stanno bene dopo 5 anni dalla diagnosi della neoplasia si possono considerare guarite. Se infatti l incidenza dei tumori aumenta, ma la mortalità diminuisce, significa che una percentuale sempre maggiore di persone ammalate di tumore guariscono, e questo deve trovare riscontro in un aumento della sopravvivenza dei soggetti ammalati. A sua volta, una migliore sopravvivenza può essere legata ad un maggior numero di tumori diagnosticati in fase precoce, e quindi presi in tempo con l applicazione di cure efficaci, ed anche ad una maggiore diffusione delle cure efficaci a tutti i pazienti. Quando anche l incidenza diminuisce oltre alla mortalità, è segno che, spontaneamente o in relazione con specifici interventi, si sono ridotti i fattori che sono causa di tumori, evitando così la comparsa della malattia. Quando invece mortalità ed incidenza sono in aumento, è segno che non si è ancora riusciti ad intervenire per affrontare il problema con successo. 7.1 Incidenza dei tumori nel loro complesso In Toscana l incidenza dei tumori nel loro complesso è aumentata nell ultimo decennio moderatamente nei maschi e più marcatamente nelle femmine, mentre, come visto nel paragrafo sulla mortalità, nello stesso periodo è diminuita la mortalità in modo consistente nei maschi ed in modo meno marcato nelle femmine. Questo risultato suggerisce per l insieme dei tumori che vi sono stati degli iniziali successi soprattutto delle strategie di diagnosi precoce e di terapia. Tuttavia, una analisi più dettagliata per tipo di tumore permette di evidenziare una situazione più articolata e complessa.

23 7.2 I tumori del polmone Il comportamento della incidenza dei tumori del polmone diverge fra maschi e femmine: mentre nei maschi si nota una netta, importante riduzione dell incidenza nell ultimo decennio, nelle donne toscane si evidenzia un costante, seppure non marcatissimo aumento. Questo andamento della incidenza corrisponde fedelmente a quello della mortalità per questa neoplasia, che, come visto, si riduce nei maschi ed aumenta nelle femmine. La divergenza fra uomini e donne è spiegabile se il dato viene letto in modo integrato con quanto descritto riguardo alla crescente abitudine al fumo delle donne toscane. Questo risultato dimostra che, per quanto riguarda i tumori al polmone nei maschi, la tendenza alla riduzione dell abitudine al fumo (soprattutto l aumento degli ex-fumatori) sta iniziando a pagare in termini di prevenzione primaria della malattia. Nelle donne, al contrario, l aumento della abitudine al fumo sta dando già origine ad un aumento dei tumori del polmone e dei decessi per questa causa. 7.3 I tumori della mammella I nuovi casi di tumore della mammella femminile sono in forte aumento in Toscana. I tumori della mammella rappresentano il tipo di neoplasia di gran lunga più frequente nelle donne toscane, con più di 110 nuovi casi ogni donne ogni anno. Fortunatamente, a questo dato non corrisponde un analogo andamento della mortalità che invece, come già visto, presenta una discreta diminuzione negli ultimi anni. Ciò significa che, nel caso di questo tumore, la diagnosi precoce e la conseguente terapia appropriata e tempestiva stanno cominciando ad aumentare le guarigioni dalla malattia. 7.4 I tumori della prostata Anche i tumori della prostata sono in forte aumento in Toscana in termini di nuovi casi diagnosticati ogni anno. Negli anni più recenti si arriva infatti a circa 66 nuovi casi per maschi per anno, cosicché questo tumore si colloca ormai al terzo posto fra le neoplasie nei maschi, dopo polmone ed intestino. L andamento temporale della mortalità per questa causa appare stabile e si registrano circa 19 decessi per maschi per anno.

24 7.5 I tumori dell intestino La incidenza dei tumori dell intestino (colon e retto) è moderatamente ma costantemente crescente sia nei maschi che nelle femmine nell ultimo decennio. Si tratta del secondo tumore, come importanza numerica, in ambedue i generi (dopo il polmone nei maschi e dopo la mammella nelle femmine). In termini di mortalità si registra una sostanziale stabilità; sebbene rimanga insieme al tumore del polmone e della mammella fra le cause di morte per tumore più frequenti. 7.6 I tumori dello stomaco Questa neoplasia è stata definita come oggetto del più importante esperimento spontaneo di prevenzione dei tumori. Infatti si nota un andamento decrescente della incidenza sia nei maschi che nelle femmine nell ultimo periodo, che peraltro è iniziato già nei decenni precedenti. È da notare che questo esperimento spontaneo di prevenzione riguarda non solo la Toscana ma tutto il Paese, e più in generale quasi tutto il mondo industrializzato. Infatti, quasi dappertutto la incidenza (e conseguentemente la mortalità) per tumori dello stomaco sta diminuendo. Questo effetto favorevole non può essere quindi attribuito a specifiche iniziative di prevenzione nella Regione. Per quanto sappiamo, il miglioramento della situazione per questo tumore è legato al miglioramento della disponibilità di alimenti, in particolare frutta e verdura fresca, anche in relazione con la diffusione della catena del freddo nei Paesi avanzati. 7.7 I tumori del collo dell utero Per questi tumori non è possibile, per mancanza di dati, riportare stime su tutta la Toscana, ma occorre limitarsi alle Province di Firenze e di Prato dove è operativo il Registro Tumori. L incidenza del tumore del collo dell utero tende a diminuire dalla metà degli anni 80 ed a stabilizzarsi negli ultimi anni. A questo dato non corrisponde, come abbiamo visto, una chiara discesa della mortalità che tende piuttosto a rimanere stabile. Pur essendo la situazione mediamente buona rispetto a quella nazionale, rimane la necessità di rinforzare l intervento per prevenire questi tumori con un uso diffuso del Pap test.

25 7.8 Guarire di tumore in Toscana Come accennato, la percentuale di ammalati viventi dopo 5 anni dalla diagnosi di neoplasia rappresenta un dato fondamentale, insieme alla incidenza e alla mortalità, per capire a che punto siamo rispetto alla diagnosi e cura dei tumori. Nella seconda metà degli anni 90, in Toscana sono vivi il 55% delle donne ed il 40% degli uomini che hanno avuto una diagnosi di tumore nei 5 anni precedenti. Questo dato è migliore di quello che si aveva appena 5 anni prima, quando sopravvivevano il 50% delle donne ed il 35% degli uomini che avevano avuto una diagnosi di tumore nei 5 anni precedenti. Nel dettaglio dei singoli tipi di neoplasia, è da segnalare l ottimo risultato per le donne con tumore della mammella: dopo 5 anni dalla diagnosi sono vive l 85% delle donne (erano il 76% nel quinquennio precedente). Questo miglioramento è coerente con i dati già riportati, che mostrano un aumento della incidenza, ma una diminuzione della mortalità per questa neoplasia. Molto positivo è anche l andamento della sopravvivenza per i tumori della prostata, che passano dal 43% al 68% di viventi a 5 anni dalla diagnosi. Meno eclatante, ma pure importante, è l andamento della sopravvivenza per tumore dell intestino, soprattutto nei maschi, mentre per i tumori dello stomaco, ed ancora di più per quelli del polmone la sopravvivenza appare stazionaria. 7.9 Conclusioni La lotta ai tumori in Toscana ha portato già alcuni importanti risultati, mentre si notano altri aspetti per i quali è necessario intervenire in modo più efficace. Fra i risultati positivi si può elencare certamente la situazione dei tumori della mammella, dove i dati suggeriscono che sta funzionando l attività di diagnosi precoce e di applicazione di cure appropriate e che è opportuno insistere sulla stessa strada. Anche per i tumori della prostata, seppure in modo meno evidente, i dati suggeriscono che i casi di tumore vengono individuati più precocemente e che questo aumenta la sopravvivenza. Migliorabile, anche se già positiva, è la situazione dei tumori invasivi del collo dell utero, molto meno frequenti, ma che negli ultimi anni mostrano un rallentamento dell andamento favorevole, nonostante la disponibilità del Pap test. Grave è la situazione dei tumori del polmone nelle donne, che si può affrontare solo con interventi di prevenzione primaria, agendo sulla riduzione della abitudine al fumo. Per quanto riguarda i tumori del polmone negli uomini, la prevenzione comincia a mostrare alcuni effetti che, però, devono essere rafforzati nei prossimi anni, anche in considerazione del fatto che il tumore del polmone rimane la prima neoplasia nei maschi.

26 8. Le malattie infettive Il sistema di sorveglianza delle malattie infettive permette di valutare l andamento di alcune patologie. I dati che qui vengono presentati riguardano alcune malattie per le quali anche i singoli casi sono importanti ed indicativi di un fenomeno: i cosiddetti eventi sentinella, ed in particolare tetano, malaria, sifilide e blenorragia. Inoltre, vengono riportati brevemente alcuni dati sul fenomeno AIDS in Toscana rispetto alla situazione nazionale. 8.1 Alcuni eventi sentinella : i casi di tetano, malaria, sifilide e blenorragia Come è noto, il tetano è una grave malattia completamente prevenibile mediante la vaccinazione purché questa sia adeguatamente condotta. Purtroppo in Italia, e in Toscana, la malattia è ancora presente e si continuano a verificare casi, soprattutto in persone anziane non vaccinate o in vaccinati che non hanno fatto gli opportuni richiami. Nel 1998 in Toscana si è verificato quasi il 29% di tutti i casi nazionali (26 casi rispetto a 107) e, anche negli anni precedenti, il contributo toscano ai casi italiani è stato importante (dall 11 al 27% dei casi italiani si è verificato in Toscana negli anni 90). Per quanto riguarda la malaria, si nota in Toscana (come anche in Italia) una chiara tendenza all aumento dei casi, che insorgono in cittadini toscani non adeguatamente informati nel corso di viaggi all estero, o in cittadini extracomunitari che contraggono la malattia durante periodi di ritorno al proprio Paese d origine. Sono invece in netta riduzione le malattie sessualmente trasmesse (blenorragia e sifilide), che risentono positivamente dell aumento delle precauzioni legate alla prevenzione dell AIDS. Infatti negli ultimi 20 anni si è passati da circa 200 casi/anno a

27 circa 25 casi/anno per la sifilide, e da circa 150 casi/ anno a circa 20 casi/anno per la blenorragia (salvo l ultimo anno, che con 36 casi potrebbe indicare una ripresa del problema e forse, aspetto più grave, una minore attenzione al problema dell AIDS). 8.2 Il fenomeno AIDS L epidemiologia dell AIDS ha presentato alcune eclatanti trasformazioni negli ultimi anni, che sono legate soprattutto alla introduzione di efficaci terapie sia per la malattia conclamata, sia soprattutto nella fase di sieropositività. La diffusione delle terapie modifica l incidenza dell AIDS perché ritarda (o forse evita) il passaggio da sieropositività a malattia conclamata; inoltre aumenta la sopravvivenza dei soggetti che hanno la malattia. Invece, la riduzione del numero di sieropositivi nella popolazione si può ottenere solo con la prevenzione primaria, che permette di evitare l infezione. Purtroppo però la scarsità di dati non permette, né per la Toscana né per l Italia, di stabilire se i soggetti sieropositivi siano in diminuzione o meno. Il quadro qui delineato spiega i risultati per la nostra Regione degli andamenti temporali di incidenza (nuovi casi di AIDS) e prevalenza (soggetti con AIDS attualmente viventi). I tassi regionali di incidenza e di prevalenza sono sostanzialmente sovrapponibili a quelli nazionali, e mostrano una eclatante diminuzione della incidenza a partire dal 1995, che perdura fino al Per il 1999 si nota un lieve accenno ad un aumento o quantomeno ad una stabilizzazione della incidenza, che sembra riguardare più la Toscana che l Italia. Se questo dato sarà confermato nei prossimi anni, potrebbe essere messo in relazione con un ampliamento del numero dei sieropositivi soprattutto eterosessuali. Questa possibile spiegazione, che comporterebbe la necessità di rivedere profondamente ed ampliare gli sforzi di prevenzione, è suggerita da alcuni dati preliminari che indicano che la via di trasmissione eterosessuale del virus sta diventando proporzionalmente sempre più importante. Per arrivare a conclusioni certe è comunque necessario proseguire la sorveglianza ed aggiungere ulteriori dati. Per quanto riguarda la prevalenza, si nota un rallentamento della sua crescita che inizia anch esso nella seconda metà degli anni 90. Il fenomeno è meno imponente rispetto alla incidenza, perché per quanto riguarda i casi prevalenti è controbilanciato dalla più alta sopravvivenza e quindi dal permanere nella popolazione di persone ammalate per più lungo tempo. I dati qui riportati sono coerenti con l andamento della mortalità per AIDS di cui si è trattato in un precedente paragrafo.

28 9. La salute dei lavoratori La salute dei lavoratori toscani si può studiare utilizzando i dati forniti dall Istituto Nazionale Assicurazioni Infortuni sul Lavoro (INAIL), che registra le malattie professionali manifestatesi e gli infortuni sul lavoro accaduti sul territorio regionale denunciati e, in seguito, definiti con o senza indennizzo. In realtà i dati dell ente assicuratore sulle malattie professionali, al contrario di quelli sugli infortuni, sono largamente insufficienti a descrivere un quadro realistico delle malattie da lavoro in Toscana. Al fine di superare questi limiti è stato attivato un sistema parallelo di registrazione delle denuncie di malattia professionale, del quale si attendono i risultati. Dati relativamente completi da parte dell INAIL sono disponibili fino all anno 1998, mentre i dati dal 1999 sono da considerarsi ancora preliminari. 9.1 Infortuni sul lavoro Il numero degli infortuni denunciati e, analogamente, quello degli infortuni definiti con indennizzo è stabile sia in Toscana che in Italia nell industria (in leggero calo nell agricoltura) fino al I dati preliminari per la Toscana del 1999 sembrano indicare un aumento del fenomeno. Si tratta comunque, anche per il 1998, di un numero imponente di infortuni denunciati: nella regione in un anno, pari a più di infortuni alla settimana. In termini di frequenze (numero di infortuni definiti Gli infortuni sul lavoro denunciati in Toscana (1998) l anno di cui 106 mortali cioè: alla settimana di cui 2 mortali con indennizzo rispetto al numero dei lavoratori occupati) negli ultimi anni si nota, sia a livello toscano che italiano, un certo miglioramento in tutti e tre i settori in cui è divisa la banca dati INAIL (settori industria e servizi, agricoltura, stato), con frequenze che vanno, per la Toscana e per l industria, dai quasi 60 infortuni ogni addetti nel 1996 a circa 54 infortuni ogni addetti nel Tale riduzione corrisponde al fatto che negli anni in esame la popolazione occupata è aumentata, mentre, come abbiamo visto, si è mantenuto presso che costante il numero degli infortuni. La frequenza degli infortuni sul lavoro avvenuti in Toscana è comunque più alta di quella riportata a livello nazionale in ciascuno dei tre anni, anche se nel 1998 sembra iniziare un ravvicinamento del dato toscano rispetto a quello nazionale. Fra i settori produttivi, l edilizia rimane quello a maggior rischio, con quasi 80 infortuni ogni addetti nell ultimo anno in Toscana, rispetto a un po più di 60 infortuni ogni addetti dell edilizia in Italia. Un discorso a parte merita il fenomeno degli infortuni mortali, anche per l acceso dibattito che accompagna il loro drammatico accadere nel corso del

29 tempo. Nel 1998 in Toscana sono stati denunciati 106 infortuni mortali, pari a due alla settimana, con un incremento rispetto agli anni precedenti. L aumento è tutto a carico del settore produttivo dell industria e servizi, mentre è stabile il dato del settore agricoltura. I dati disponibili, seppure incompleti, relativi al 1999 sembrano indicare una tendenza all aumento. 9.2 Le malattie professionali Per quanto riguarda le malattie professionali, è interessante notare la differenza tra i casi di malattia denunciati rispetto a quelli riconosciuti dall Ente assicuratore. Infatti, negli anni solo poco più del 6 % dei casi denunciati dai medici del Servizio sanitario è stato riconosciuto dall INAIL come indennizzabile. Sia i casi denunciati che quelli indennizzati tendono a diminuire negli anni in esame. Infatti, nel 1998 sono stati denunciati in Toscana circa casi di malattia professionale a fronte dei circa denunciati nel 1995, mentre l INAIL ne ha riconosciuti rispettivamente circa 500 nel 1995 e meno di 300 nel Fra i casi di malattia professionale riconosciuti assumono sempre più importanza le malattie cosiddette non tabellate, per le quali la causa da lavoro deve essere definita caso per caso. In particolare, i tumori per cui è stata riconosciuta una causa da lavoro erano 10 nel 1995, sono diventati 21 nel 1998 e 26 nel 1999 (dati preliminari). Di questi ultimi, 18 si sono verificati a causa della esposizione ad amianto, 5 sono imputabili alla lavorazione del cuoio e 3 a quella del legno. Questo aumento quasi certamente è dovuto, più che ad un aumento dei tumori, ad una migliore pratica di denuncia e di riconoscimento della causa professionale delle neoplasie, recentemente avviato, anche se ancora incompleto. È prevedibile nei prossimi anni un ulteriore aumento dei casi riconosciuti da lavoro.

30 9.3 Conclusioni I problemi di salute legati al lavoro devono continuare a rappresentare una priorità della prevenzione in Toscana. Infatti la infortunistica, con il suo tragico esito di invalidità permanente o addirittura di morte, è un fenomeno di gran lunga troppo diffuso a livello regionale, anche rispetto alla situazione media italiana. Essa quindi rappresenta un punto critico, al di là della discussione in atto sulla qualità dei dati e sulla comparazione di varie possibili fonti a cui fare riferimento. Per gli infortuni, ma ancora di più per le malattie professionali, occorre comunque approfondire le conoscenze per mettere in luce con più chiarezza le dimensioni del problema. 10. Persone in stato di bisogno sociale e sanitario: i malati psichiatrici, le persone tossicodipendenti, i portatori di handicap, gli anziani non autosufficienti Sono soprattutto la riduzione dei nuclei familiari, l invecchiamento della popolazione e le difficoltà di inserimento sociale che fanno emergere, a volte drammaticamente, il bisogno di aiuto da parte di chi ha un handicap fisico o mentale o si trova in stato di emarginazione. Si tratta di un bisogno che riguarda soprattutto (ma non solo) gli anziani e che presenta sempre una valenza sociale oltre che sanitaria. Le due componenti, sanitaria e sociale, devono essere affrontate unitariamente e questo comporta che in questo settore, più che in altri, è necessaria la integrazione e collaborazione fra enti diversi, più specificamente fra AUSL e Comuni. La Toscana, regione di longevi, ha indicato fra i problemi di salute prioritari quello di rispondere a questi bisogni ed ha indicato nella integrazione fra servizi sociali e sanitari l ossatura portante dell intervento. È perciò importante la quantificazione e la qualificazione del bisogno, che costituisce la base conoscitiva per programmare quante e quali strutture ed interventi sono necessari per rispondere alle necessità della popolazione. La colonna portante: l integrazione fra servizi sociali e sanitari Purtroppo, i dati disponibili per quantificare e soprattutto qualificare questo bisogno sono ancora scarsi e poco affidabili. Questo settore è caratterizzato prima di tutto da una grande necessità di approfondimento delle conoscenze, che devono svilupparsi nei prossimi anni. Le conoscenze attuali sono basate su stime, spesso poco aderenti alla realtà regionale, o sulla dimensione dell utenza dei servizi che, come è noto, non rappresenta necessariamente in modo corretto il bisogno della popolazione. Sulla base di stime di varia fonte, si può supporre che: I soggetti con patologia psichiatrica grave siano in Toscana circa (ma sarebbero circa 10 volte di più le persone che comunque esprimono un bisogno di servizi di tipo psichiatrico). I portatori di handicap fisico di età inferiore ai 65 anni siano circa I soggetti tossicodipendenti da eroina siano circa (forse in riduzione, anche se il dato non è certo). Gli anziani totalmente non autosufficienti siano circa ; quelli parzialmente, ma gravemente non autosufficienti circa Ci siano ulteriori anziani circa che comunque hanno bisogno di qualche aiuto anche modesto, da parte della famiglia o dei servizi, per vivere dignitosamente. Circa anziani sarebbero affetti da demen-

31 za di vario grado, dei quali circa avrebbero il morbo di Alzheimer di gravità lieve, media o accentuata. Nel mettere in relazione questi dati con l effettivo bisogno di assistenza occorre tenere conto che non tutti gli anziani con problemi si rivolgono al servizio pubblico, in quanto le famiglie suppliscono ad una parte importante dei bisogni. Tuttavia, la diffusione e le caratteristiche di questa attività non sono ben conosciuti. Qualche informazione in merito è forni- Le stime sono incerte ed imprecise: Utenza psichiatrica: ? Portatori di handicap fisico: ? Tossicodipendenti da eroina: ? Anziani totalmente non autosufficienti: ? E quelli gravemente non autosufficienti: ? Anziani affetti da demenza di vario grado: ? Di cui affetti da Alzheimer lieve, medio o grave: ? ta dai dati della già citata indagine multiscopo dell ISTAT, secondo la quale il 2,5% delle famiglie toscane utilizza qualche tipo di aiuto a pagamento a domicilio per gli anziani ed i disabili ed il 4,5% dei cittadini di oltre 65 anni usufruiscono di una persona che li assiste a domicilio. Tenendo in conto della numerosità dei disabili in età giovanile ed adulta e del fatto che una parte di coppie anziane potrebbero usufruire di un unico supporto di assistenza, si può stimare che circa situazioni familiari in Toscana usufruiscono di prestazioni di assistenza a carattere privato per gli anziani. In conclusione, di fronte ad una problematica che si presenta estremamente complessa, ma anche così imponente da porsi come centrale, è indispensabile approfondire le conoscenze per fornire elementi più certi e razionali per le scelte di programmazione e per la concertazione di azioni comuni fra Enti pubblici e privati che possono contribuire ad una risposta adeguata ai bisogni. Quantificare e qualificare i bisogni: Per programmare i servizi Per dividere correttamente le funzioni Per favorire e mantenere l integrazione delle persone nel loro contesto sociale

32 11. Le Disuguaglianze Secondo quanto espresso fra gli obiettivi del Piano Sanitario Regionale , il Servizio Sanitario Regionale considera una priorità l obiettivo di assicurare l equità delle prestazioni per tutti i cittadini ed in tutto il territorio e di promuovere la qualità complessiva del servizio e quella percepita dai cittadini. Pur ricordando che la salute delle popolazioni dipende anche da altri fattori, oltre che dalla qualità della assistenza sanitaria, è interessante valutare, per quanto possibile, fino a che punto lo sforzo di qualificazione del Servizio Sanitario Regionale sia riuscito a rendere un po più uguale il diritto dei cittadini toscani alla salute e la loro percezione soggettiva sulla qualità e disponibilità di servizi sanitari. Si tratta di un tema quasi inesplorato in termini sistematici, che qui si accenna in attesa di successivi approfondimenti. In questo paragrafo si affronta brevemente questo tema da tre punti di vista: La variazione geografica di alcuni indicatori di salute. La soddisfazione percepita sui servizi sanitari e l uso segnalato in relazione con lo stato economico ed il grado d istruzione (dati rilevati dalla Indagine Multiscopo dell ISTAT). La mortalità per classe sociale (Studio Longitudinale Toscano) La Toscana o le Toscane? Quasi tutti gli indicatori di salute presentati nei paragrafi precedenti per l intera Toscana mostrano una situazione migliore della media nazionale. Tuttavia, per alcuni di questi il quadro regionale rappresenta a sua volta una media di situazioni territoriali molto diverse, che vanno da valori ottimi a valori meno buoni. Fra gli indicatori caratterizzati da maggiori disuguaglianze territoriali fra AUSL è importante citare: La percentuale di anziani sulla popolazione (variazione: dal 19% al 25%). La mortalità generale (variazione: da 740 decessi per a più di 900 decessi per per anno). La mortalità per tumori (variazione: da circa 250 decessi per a più di 330 decessi per per anno). La mortalità per tumore del polmone nei maschi (variazione: da circa 60 decessi per a più di 100 decessi per per anno). La mortalità per tumore del polmone nelle femmine (variazione: da circa 7 decessi per a più di 15 decessi per per anno). La mortalità per tumore della mammella (variazione: da circa 20 decessi per a quasi 29 decessi per per anno). L incidenza dell AIDS (variazione: da circa 3 nuovi casi di malattia a più di 8 nuovi ammalati per per anno). Gli indici di appropriatezza degli intereventi sanitari, come la percentuale di tagli cesarei (variazione: dal 14% al 31%). Rapporto fra l azienda sanitaria con il valore più alto e quella con il valore più basso per diversi indicatori di salute* Percentuale di anziani: 1.2 mortalità generale: 1.2 mortalità per tumori: 1.3 mortalità per tumore del polmone: - nei maschi: nelle femmine: 2.1 mortalità per tumore della mammella : 1.5 incidenza dell AIDS: 2.7 Frequenza del taglio cesareo: 2.1 * quanto più il rapporto è maggiore di 1, tanto maggiore è la variabilità territoriale

33 Ad esempio, per quanto riguarda la mortalità generale, la cartina della Toscana mostra le ben note disuguaglianze fra i diversi territori, che penalizzano la costa e le zone montuose della Garfagnana e del Monte Amiata (aree in rosso), mentre permettono di identificare un area a basso rischio intorno a Siena e ad Arezzo (in blu). È interessante notare che le zone a più alta mortalità travalicano quasi sempre i confini regionali e si estendono nelle regioni confinanti, disegnando così più vaste aree omogenee. La mortalità nei Comuni Toscani e nelle zone di confine 11.2 Come i toscani percepiscono il servizio sanitario Nel corso dell Indagine Multiscopo svolta dall ISTAT nel 1998, un campione rappresentativo di cittadini toscani è stato intervistato riguardo alla loro percezione di diversi parametri di salute e di adeguatezza dei servizi. Circa il 22% dei toscani pensa che le inefficienze del sistema sanitario si collochino fra i tre principali problemi del nostro Paese. Questa percezione è ancora più frequente in alcune regioni (Lazio, Marche, alcune Regioni del Sud), ma lo è meno in molte altre. La cattiva opinione sul funzionamento della Sanità è più frequente nelle persone con più basso livello di istruzione e in quelle che segnalano un peggiore stato di salute.

34 Una situazione simile, anche se le percentuali sono migliori, è segnalata per l accesso alle farmacie. In Toscana i cittadini affermano di rivolgersi al medico di medicina generale per i loro problemi di salute più di quanto lo affermino i cittadini delle altre regioni. La fiducia nel medico è legata al grado di istruzione dell assistito: si rivolgono a lui più spesso le persone con titolo di studio più elevato. Circa il 40% dei toscani lamentano qualche difficoltà di accesso al pronto soccorso e il 14% circa segnala che questa difficoltà è notevole. Tutte le regioni del Sud ed il Trentino presentano percentuali peggiori della Toscana, mentre nel Centro-Nord si verificano valori uguali o migliori. In Toscana, la difficoltà di accesso è segnalata di più dai cittadini con una condizione economica scarsa o insufficiente e che hanno un titolo di studio più basso. I cittadini toscani con più basso livello di istruzione segnalano invece un uso più frequente dell ospedale. Queste differenze nell uso dell ospedale fra livelli di istruzione sono più accentuate in Toscana rispetto alle altre regioni. Lo stesso vale per la situazione economica rispetto al consumo dei farmaci: le persone che si sentono in condizione economica insufficiente o scarsa segnalano un uso più frequente dei farmaci rispetto a chi si percepisce in uno stato economicamente sicuro. È probabile che il maggiore uso dell ospedale e di farmaci da parte di chi è meno istruito ed è più povero dipenda da un bisogno maggiore di questi cittadini a causa delle loro peggiori condizioni di salute. Infatti, a parità di salute, chi sta economicamente meglio usa l ospedale di più rispetto a chi sta peggio. In conclusione, questi dati suggeriscono che anche in Toscana esistono ancora differenze nel grado di soddisfazione e nell uso dei servizi sanitari: le persone meno istruite ed economicamente più deboli consumano più risorse a causa del maggiore bisogno, ma hanno una risposta che risulta meno soddisfacente.

35 11.3 Rischio di morte e classe sociale Il livello di istruzione, la situazione lavorativa e la proprietà della casa rappresentano tre indicatori significativi della classe sociale. Lo Studio Longitudinale Toscano ha utilizzato questi tre indicatori per stimare, nelle persone che risultavano residenti a Firenze e a Livorno nel 1981 e nel 1991, il rischio di morte negli anni successivi. Nei maschi delle due città la speranza di vita a 35 anni è inferiore di 1,8-3 anni in chi ha solo il diploma elementare rispetto a coloro che hanno la laurea. Per le femmine lo svantaggio è minore, ma comunque visibile (fino a 0.6 anni). Inoltre, chi è disoccupato vive mediamente 2-3 anni meno rispetto a coloro che hanno lavoro. Purtroppo non vi sono dati sistematici in Italia che permettano un confronto su questi indicatori. Comunque, la lettura di questi dati suggerisce che anche in Toscana la mortalità e la speranza di vita non sono ancora equamente distribuite e che permangono disuguaglianze che penalizzano le fasce più deboli della popolazione. Lo svantaggio fra persone più e meno istruite non è andato diminuendo nel corso del tempo. Infatti, se si confronta la mortalità dei due periodi e nelle persone con diverso livello di istruzione, si nota che le persone con diverso livello hanno avuto un andamento diverso della mortalità: nei due periodi vi è stato un miglioramento significativo per le persone più istruite, mentre questo è stato modesto e non significativo in quelle meno istruite, fino a scomparire nelle persone senza titolo di studio. Informativo di differenze per classe sociale è anche l andamento della mortalità in relazione con la dimensione dello spazio abitativo. Si può infatti pensare che mediamente chi dispone di uno spazio minore per abitare appartenga ad un livello sociale ed economico inferiore rispetto a chi vive in ambienti più ampi. Sia a Firenze che a Livorno, i maschi che vivono in abitazioni più piccole sono svantaggiati in termini di mortalità generale. Mortalità generale per titolo di studio, nei periodi e Livorno, maschi in età compresa tra anni

36 Mortalità generale a Livorno e Firenze per superficie abitativa nel Maschi di anni 11.4 In conclusione In conclusione, questi dati limitati e preliminari sulle disuguaglianze in Toscana suggeriscono la necessità di approfondire l argomento al fine di: Conoscere meglio l entità del fenomeno. Iniziare a comprenderne le cause. Individuare obiettivi di salute e di equità. Individuare indicatori adatti a misurare il raggiungimento degli obiettivi.