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1 C:\Documents and Settings\bpierreh\Mes documents\bph\congrès\congres \Trento_07 Trento_oct_07_Pierrehumbert_v_25_9_07.ppt (timing: 1h) Blaise Pierrehumbert SUPEA Unité de recherche 25A, Rue du Bugnon CH Lausanne (Switzerland) blaise.pierrehumbert@unil.ch Tph: 0041 (0) Fax: web :

2 IL PROCESSO DI ATTACCAMENTO TRA GENITORI E BAMBINI (NATI) A RISCHIO Blaise Pierrehumbert Department of Child and Adolescent Psychiatry and Division of Neonatology, Department of Pediatrics, University Hospital of Lausanne, Switzerland Università degli Studi di Trento, workshop PARENTING, EMOTION REGULATION AND ATTACHMENT, Trento, 18 ottobre

3 La valutazione dell attaccamento 3

4 Valutazione dell attaccamento La Strange Situation (Ainsworth et al., 1979) 4

5 Attaccamento Sicuro Equilibrio tra attaccamento (ricerca del conforto) ed esplorazione 5

6 Attaccamento Ansioso-evitante Comportamenti di de-attivazione dell attaccamento; scarsa autonomia 6

7 Attaccamento Ansioso-resistente Iper-attivazione dei comportamenti di attaccamento, dipendente in modo ansioso (rabbia, ambivalenza) 7

8 Caratteristiche di una relazione di cura in grado di promuovere la sicurezza: Il caregiver deve essere: accessibile disponibile sensibile responsivo prevedibile 8

9 Attaccamento nei prematuri 9

10 Attaccamento («bambino-eroe») Mamma di Thibaut (566) - M Per me, la sua prematurità l ha reso più forte degli altri, sono certa, lo vedo, lo vedo molto bene. Così è, sarà più forte ha scelto di vivere Thibault, un altro bambino, non lo ha scelto.. - I Gli altri bambini non hanno lottato - M Thibault ha avuto bisogno di lottare, si è battuto per vivere e questo gli gioverà.

11 Attaccamento (il rapporto in questione) Mamma di Arthur (593) Una mamma di un bambino a termine, dove tutto è andato bene, credo che si faccia meno domande A noi sono mancati due mesi nella nostra relazione Quindi questo mi crea una maggiore preoccupazione di trascurare qualcosa, o che lui non si senta sicuro con me Il fatto di essere nato prematuro, che siamo stati separati, ho l impressione di un rapporto che deve essere tessuto, che richiede tempo, si costruisce nel tempo, non credo che il rapporto sia innato.

12 Attaccamento (rinforzo del legame) Mamma di Thibaut (566) Quello che viene in mente è che ho lasciato il mio bambino solo per un mese ( ) Gli dicevo che doveva uscirne bene, che non sarebbe morto, che avrebbe retto, che non ci saremmo più separati

13 Attaccamento e nascita prematura Non differenze alla Strange Situation (5 studi: Easterbrooks, 1989; Frodi et Thompson, 1985; Brown & Bakeman, 1980; Macey et al., 1987; Brisch et al., 2005) Alcune differenze, influenzate dalla classe sociale e dalla gravità della prematurità (4 studi: Crockenberg, 1981; Wille, 1991; Plunkett et al., 1986; Goldberg, 1988) 13

14 Interazioni e nascita prematura Neonati: meno attività, minore livello di attenzione, minore sincronizzazione (Brown & Bakeman, 1980; Karger, 1979) Madri: maggiore attività, vigilanza, controllo (Field, 1979; Goldberg et al., 1986; Leblanc, 1989). Le madri si adattano alle abilità del neonato? 14

15 Altre questioni Le difficoltà di attaccamento possono comparire in altri tipi di contesto (es., quando la madre non è presente)? o successivamente nel corso dell infanzia? oppure a livello dei genitori? 15

16 Studio di Losanna sui bambini prematuri F. Ansermet, C. Muller-Nix, A. Borghini, M. Forcada-Guex, B. Pierrehumbert v Lausanne University Hospital / Unità Intensiva Cure Neonatali: 450/neonati prematuri all anno v Comprende: grandi prematuri e prematurissimi ( 33 settimane), nati nel 1998 (esclusi.: risonanza cerebrale anomala; importanti danni neurologici correlati; lingua madre non Francese). Rimasti nel follow-up dopo 6 mesi: n = 61; follow-up dopo 4 anni: n = 38 (25-33 settimane gestazionali, media = 29.5 settimane.; peso = gr.) v N = 30 neonati a termine 16

17 Rappresentazioni genitoriali di attaccamento riferite ad uno specifico bambino 17

18 Intervista sui Modelli Operativi Interni del bambino (WMCI) 18

19 Working Model of the Child Interview (WMCI) Zeanah, Benoit et al., 1996 Intervista semi-strutturata per la valutazione delle rappresentazioni di attaccamento dei genitoririferite al bambino 19

20 Working Model of the Child Interview (WMCI) Ricchezza nelle capacità di percepire il bambino (senso di chi è il bambino) Apertura al cambiamento (capacità di integrare le nuove informazioni sul bambino) Intensità del coinvolgimento (immersione psicologica nella relazione) Coerenza (coerenza dei pensieri e dei sentimenti) Sensibilità nell accudimento (risposta ai bisogni del bambino) Accettazione (subordinare i propri bisogni a quelli del bambimo) Sé riflessivo (capacità di cogliere l intenzione altrui) 20

21 Classificazione alla WMCI Rappresentazioni equilibrate: Rappresentazioni distanzianti : Rappresentazioni distorte: Equilibrio tra coinvolgimento emotivo ed accettazione dei bisogni sia di autonomia che di dipendenza del bambino Non coinvolgimento e non riconoscimento dei bisogni di dipendenza del bambino; freddezza emotiva Coinvolgimento ed assieme non riconoscimento dei bisogni di autonomia del bambino; rappresentazioni confuse; ansia 21

22 Reazioni dei genitori allo stress post-traumatico 22

23 Genitori di Zoé (537) Stress post-traumatico (evitamento) - Padre Tra l uno e l altra.. Non abbiamo più alcun ricordo. - Madre Abbiamo dei buchi incredibili di memoria. - Padre Davvero completi, eh... Nel giro di 5 minuti io le ripeto esattamente la stessa domanda, poi lei mi dice «ma me l hai già chiesto», poi io le dico «ma no, non te l ho chiesto», non mi ricordo più Ho l impressione che in certi momenti si fanno delle cose ma si è altrove, si pensa ad altro e non ci si ricorda di quello che si è appena fatto.

24 Stress post-traumatico (intrusione) Genitori di Camille (525) -Madre Ebbene io l altro giorno sono andata all ospedale a fare un esame subito ho avuto le lacrime agli occhi, la cosa, la cosa mi ha presa, mi ha presa, mi son detta Dio mio e poi ritrovare quell odore, mi son detta Dio mio Me ne rendo conto, ma pensavo che fosse qualcosa di totalmente dimenticato, dimenticato, finito

25 Stress post-traumatico (ipervigilanza) Genitori di Thibaut (566) - Madre Ho paura, ho continuamente paura che muoia, come quando sono in strada, come l altro giorno mi dicevo è orr, orribile, ho paura che si faccia investire, ho paura che cada Vedo il lago, ho paura, ho, immagino che potrebbe annegare, ho paura, è orribile.. Ho paura di tutto

26 Quinnell & Hynan, 1999 Perinatal PTSD Questionnaire (PPQ) Self-report retrospettivo di 14-items (basati sui criteri del DSM IV); ad es.: Ha mai avuto un emozione improvvisa, come se la nascita del bambino dovesse ripetersi? (ricordi intrusivi) Ha cercato di evitare di pensare alla nascita del bambino o alla sua permanenza in ospedale? (evitamento) Si è mai sentita ecessivamente agitata? (agitazione) SI / NO SI / NO SI / NO Questionario compilato dalla mamma quando il bambino ha 18 mesi (età corretta) 26

27 Sintomi post-traumatici: frequenze medie (su 14 items) Differenze tra i due gruppi al PPQ 5 Prematures Full terms 1 0 n= 58 ( ); F = 10.94, p =

28 Classificazione alla WMCI (a termine vs prematuri) Le madri sono state intervistate quando i bambini avevano 6 mesi (età corretta) Borghini et al., Infant Mental Health Journal, 27(5), (2006) 28

29 Classificazione alla WMCI: a termine vs prematuri Madri di neonati a termine (N=29) 31% 17% 52% Equilibrio Distanziamento Distorsione Madri di prematuri (N=61) 26% 41% 33% Chi-sq = 2.38, p = 0.30 Madri intervistate quando i bambini avevano 6 mesi (età corretta) Borghini et al., Infant Mental Health Journal, 27(5), (2006) 29

30 Classificazione alla WMCI: : stress alto vs basso Equilibrio Distanziamento Distorsione Madri di prematuri con basso stress (n=36) Madri di neonati a termine (n=29) 17% 39% 44% 31% 17% 52% Madri di prematuri con alto stress (n=18) A termine versus prematuri: chi-sq = 2.38, p = % 17% 33% Borghini et al., Infant Mental Health Journal, 27(5), (2006) Basso versus alto stress: chi-sq = 7.05, p =

31 Classificazione alla WMCI: stress alto vs basso Equilibrio Distanziamento Distorsione Gruppo di controllo (N=30) 30% 17% 53% Controllo versus labbro leporino chi-sq = 1.88, p = 0.38 Madri di neonati con labbro leporino con basso stress (n=15) 20% 20% 60% Madri di neonati con labbro leporino con alto stress (n=10) 10% 40% 50% Basso versus alto stress: chi-sq = 6.29, p =

32 Implicazioni della nascita prematura sul successivo processo di attaccamento 32

33 Le rappresentazioni di attaccamento dei bambini 33

34 L Attachment Story Completion Task (ASCT) Bretherton, Ridgeway & Cassidy, 1990 Un set di pupazzetti, ognuno rappresenta un componente di una famiglia. Viene presentato l inizio della storia; Cosa accade dopo? -> come il bambino organizza le emozioni durante un compito di completamento di storie centrate sull attaccamento 34

35 Il sistema di codifica Düsseldorf (DCS) Indici di sicurezza basati su: Il bambinoè collaborativo G. Gloger-Tippelt, 2000 Nelle storie la tematica delle relazioni di attaccamento viene sviluppata; sono affrontate anche emozioni quali l ansia, il dolore e la paura La storia richiede una risposta attiva da parte del bambino o una soluzione alla situazione presentata I personaggi adulti nel racconto sono presentati come competenti, affidabili, in grado di offrire conforto 35

36 L Attachment Story Completion Task (ASCT) Esempio: Alice (229), 42 mesi rappresentazione «sicura» -Esaminatrice: «Oh, c è un mostro nella mia camera!.» Che succede ora? - Alice: Lei crede che ci sia un mostro e poi lei va dai suoi genitori E poi i suoi genitori vanno a cacciare il mostro. E poi, il mostro dopo non c è più, ecco! -Lei non ha più paura adesso? - No

37 L Attachment Story Completion Task (ASCT) Esempio: Arthur (593), 42 mesi rappresentazione «insicura» - Esaminatrice: «c è un mostro nella mia camera!.» Che succede ora? - Arthur: Lui dice: «Papà c è un mostro!». - Cosa succede? - Non c è più il mostro Sei tu che hai fatto rumore con le mani - Ha ancora paura? - Ne ha un pochina - Perché? - Perché c è ancora un mostro lì dentro

38 Differenze tra i due gruppi (ASCT, codifica DCS) Punteggi medi di sicurezza (1-4) 2.5 A termine 2 Prematuri n= 58 ( ); F = 4.10, p =

39 «Trasmissione» intergenerazionale dell attaccamento? Rappresentazioni dei genitori (WMCI, 3 categorie) Stress dei genitori (PPQ: sintomi) p = 0.03 per gruppo di controllo, n.s. per i prematuri Rappresentazioni dei bambini (ASCT- codifica DCS: punteggio di sicurezza) p = 0.03 per i prematuri, n.s. per il gruppo di controllo 39

40 Le scale CCH per la codifica dell ASCT Caratteristiche fattoriali: Explained Eigenvalue Internal Inter-rater variance Consistency reliability (n=68) Mentalizzazione 16 % Genitorialità Risoluzione Ibañez & Pierrehumbert; unpublished data

41 Mentalizzazione Scala di Mentalizzazione (25 items) Il bambino attribuisce emozioni ai protagonisti in modo chiaro (tono di voce, etc.) Stabilisce rapidamente un rapporto con l esaminatrice Mette in scena relazioni significative tra i protagonisti È molto coinvolto nel compito (per es., adatta I movimenti dei personaggi ai contenuti della narrazione, etc.)

42 Mentalizzazione nei diversi gruppi Non segnalati n = 228 Prematuri basso richio 50 Prematuri alto rischio 44 Falsa denuncia per abuso 24 Abusati 16 ADHD 17 Total 377 Età media 4;2 anni (s.d.=1.5); range 3;0-8;0 185 maschi/192 femmine Campioni: Barcellona (Hôp. San Juan de Dios, 35%); Lausanne (CHUV, 65%)

43 Mentalizzazione nei rispettivi gruppi 5 4,5 4 3,5 Controls low-riskprem. Falsealleg. abuse Abuse ADHDreferred Highriskprem. N = 377; scala mentalizzazione (es. attribuisce emozioni ai personaggi e costruisce su di essi una narrazione). Pierrehumbert & Ibañez; unpublished data

44 Plonk et Replonk

45 Rischio, stress e conseguenze: un modello 45

46 Rischio, stress e conseguenze Stress del genitore Rappresentazioni del genitore, sensibilità, interazione Rischio perinatale Esiti successivi nell infanzia Pierrehumbert et al., Archives of Disease in Childhood, 88(5), (2003); Muller Nix et al., Early Human Development, 79, (2004); Forcada-Guex et al., Pediatrics 118 (1), l07-ll4 (2006) 46

47 Problemi alimentari 47

48 Rischio, problemi alimentari e mediazione del PTSD Rischio peri-natale Il caso dei problemi alimentari

49 Valutazione dei problemi Symptom Checklist (CBCL: Robert-Tissot, Rusconi-Serpa et al., 1989). Intervista semi-strutturata con i genitori, sui problemi di comportamento del bambino Ambiti indagati (fattori) : Sintomi somatici problemi dermatologici problemi legati al sonno (es. «difficultà ad andare a letto») problemi alimentari (es. «rifiuto di mangiare») Sintomi comportamentali oppositività aggressività ritiro rituali Le interviste vengono somministrate quando il bambino ha 18 mesi

50 Problemi alimentari (n.s.) Atermine Prematuri Pierrehumbert et al. (2003). Arch Dis. Child. Fetal Neonatal Ed., 88:F400 F404.

51 Problemi alimentari (n.s.) (p<.01) Atermine Prematuri Bassostress Altostress prem. Pierrehumbert et al. (2003). Arch Dis. Child. Fetal Neonatal Ed., 88:F400 F404.

52 Lo stress dei genitori come fattore di mediazione Fattori di mediazione Rischio Problematiche

53 Come agire lo stress? stress del genitore Interazioni?? Rischio Problematiche

54 Interazioni madre-bambino: il Care Index Crittenden, 1988 Interazione di gioco libero tra madre e bambino: 10 ; videoregistrata (bambino = 6 mesi) Items Per ogni item punteggio da 1 a 7 Espressione del viso Espression verbale Posizione e contatto corporeo Emozioni Sequenze di turni di azione Controllo Scelta dell attività Madre: sensibile controllante Non responsive Bambino: cooperativo Compiacente in modo compulsivo difficile passivo Affidabilità inter-osservatore: scale materne ICC =.93; scale per il bambino ICC =.94

55 Interazioni in rapporto allo stress materno Sensibilità materna Bambino cooperativo A termine (n=25) Basso stress (n=31) Alto stress (n=16) Anova (3 cats.) F = 3.69, p =.03 Anova (3 cats.) F = 1.46, p. n.s. Muller-Nix, C., Forcada-Guex, M. et al. (2004). Prematurity, maternal stress and mother-child interactions. Early Human Development, 79,

56 Interazioni in rapporto allo stress materno (cont.) Controllo materno Compiacenza compulsiva nel bambino A termine (n=25) Basso stress (n=31) Alto stress (n=16) 0 0 Anova (3 cats.) F = 5.94, p =.01 Anova (3 cats.) F = 1.68, p. n.s. Muller-Nix, C., Forcada-Guex, M. et al. (2004). Prematurity, maternal stress and mother-child interactions. Early Human Development, 79,

57 Modalità interattive specifiche madre-bambino Madre: sensibile controllonte non responsiva Bambino: cooperativo compiacente compulsivo difficile passivo v v Madre sensibile con bambino cooperativo Madre controllante con bambino compiacente compulsivo I modelli diadici corrispondono all associazione tra le caratteristiche della madre e quelle del bambino superiori alla mediana Forcada-Guex, M., Pierrehumbert, B., Borghini, A., Moessinger, A., Muller-Nix, C. (2006). Early dyadic patterns of mother-child interactions and outcomes of prematurity at 18 months. Pediatrics, 118,

58 Modalità interattive specifiche madre-bambino e problemi alimentari (sequenze diadiche di interazione tra madre-bambino prematuro a 6 mesi e problemi a 18 mesi) A termine madre sensibile / bambino cooperativo madre controllante / bambino compiacente compulsivo F = 3.66, p. <.01

59 Un percorso tra rischio neo-natale e sviluppo successivo stress dei genitori Interazioni Rischio Problematiche

60 Studio: Stress neo-natale e reattività allo stress successivo: effetti preventivi di un intervento precoce François Ansermet, Adrien Moessinger, Carole Muller-Nix, Blaise Pierrehumbert, Ayala Borghini, Margarita Forcada-Guex, Andrea Dettling, Lyne Jaunin et al. Service Universitaire de Psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent; Département Médico-chirurgical de Pédiatrie; Division de Néonatologie Ecole Polytechnique Fédérale (ETHZ), Zürich Fonds National Suisse de la Recherche Scientifique # 3200B

61 L asse HPA di risposta allo stress (asse ipotalamicopituitarrioadrenocorticale)

62 La Strange Situation 62

63 Risultati provvisori Mean transite_s 1 2 Concentrazione di cortisolo salivare nei bambini n=24, dont 10 peri haut (en vert) Delta cortisol home versus labo: F = 7.05, p =.015, n= h1231 h1232 l121 l122 l123 h1233 h1234

64 Risultati provvisori Mean transite_s 1 2 Concentrazione di cortisolo salivare nelle madri n=24, dont 10 peri haut (en vert) h12m31 h12m32 l12m1 l12m2 l12m3 h12m33 h12m34

65 Risultati provvisori Mean ppqtransite 1 2 Concentrazione di cortisolo salivare nelle madri n=25, dont 5 ppq élevé en vert) (F=3.33, p = 0.086), h12m31 h12m32 l12m1 l12m2 l12m3 h12m33 h12m34

66 La nascita prematura rappresenta una esperienza traumatica per I genitori e può modificare la normale transizione alla genitorialità, esperienza che può avere un ruolo di mediazione sulle conseguenze evolutive della prematurità (come lo sviluppo di rappresentazioni sicure dell attaccamento). Questi dati sembrano supportare la necessità di migliorare ed approfondire interventi di carattere relazionale nell ambito della neonatologia. Viene in luce l importanza di azioni preventive quali il fornire un suupporto ai genitori del neonato prematuro durante i primi momenti del loro divenire genitori, sostenendoli nell affrontare lo stress peri-natale del bambino e nell adeguare le loro rappresentazioni e le loro interazioni con il bambino. Discussione 66

67 SUPEA / Div. of neonatology, CHUV, Lausanne A. Borghini, M. Forcada-Guex, F. Ansermet, C. Muller-Nix, B. Pierrehumbert 67

68 and thanks to: