Oltre all età molto avanzata anche altri fattori sono in grado di predire una condizione di fragilità: riduzione della vista, decadimento cognitivo o

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1 Lezioni 3 & 4 La fragilità Nella moderna geriatria si utilizza frequentemente il concetto di fragilità (in inglese = frailty) per cui si parla di anziani fragili. Anche se da un punto di vista intuitivo tutti pensiamo di sapere che cosa vuol dire questo concetto si deve tener presente che in geriatria esso tende ad assumere un significato più preciso rispetto al suo uso nel linguaggio corrente. Una definizione formulata da Fried ed altri nel 2003 definisce la fragilità come una sindrome fisiologica caratterizzata da una riduzione delle riserve funzionali e della resistenza agli agenti stressanti, che deriva dal deterioramento cumulativo degli organi e degli apparati, e in grado di provocare un aumento della vulnerabilità agli eventi avversi. Si tratta quindi di un termine con quale si vuol esprimere una condizione di estrema instabilità omeostatica del soggetto anziano che si accompagna ad un aumento del rischio di gravi patologie, di perdita dell autonomia, della necessità di ricovero in istituti per anziani ( istituzionalizzazione ) e elevata mortalità anche in seguito ad eventi di modesta entità (una caduta). Questi pazienti fragili ( inguaribili ) erano conosciuti anche dalla medicina tradizionale anche se è merito della moderna geriatria quello di aver focalizzato l attenzione su questa condizione, sia per la sua particolare diffusione a causa dell allungamento della vita media, sia per la possibilità di prevenire entro certi limiti la comparsa delle complicanze più gravi con una opportuna assistenza. La fragilità colpisce una percentuale rilevante della popolazione anziana, e soprattutto di quella più anziana, con un forte impatto sociale ed economico, e che richiede interventi assistenziali cospicui. La condizione clinica di fragilità si associa, come accennavo poc anzi, all età molto avanzata (è frequente per esempio tra gli ultranovantenni) spesso alla presenza di problemi socio-economici, quali soprattutto solitudine e povertà (anziani abbandonati) ma soprattutto alla comorbidità vale a dire alla presenza di più malattie croniche nello stesso individuo dovute alla contemporanea compromissione di più organi e apparati. Si tratta il più delle volte di un anziano disabile in cui è avvenuto in modo rapido un decadimento psico-fisico che, una volta innescato, tende costantemente a progredire. Ad essere compromesso è l equilibrio omeostatico, vale a dire la capacità dell organismo di mantenere costante quel livello di attività dei vari organi e tessuti che caratterizza i soggetti giovani e adulti. La fragilità è quindi il risultato finale di una serie di fattori negativi che agiscono accelerando il processo dell invecchiamento e cui non sono estranei neanche i danni conseguenti ad uno stile di vita inadeguato. Per questi motivi l anziano fragile è incapace di reagire efficacemente ad eventi anche di modesta entità che disturbano il suo equilibrio instabile, basta che salga la temperatura ambientale (aumentata mortalità nella stagione calda!), che insorga una infezione respiratoria acuta, un evento traumatico sia di natura fisica (caduta!) che psichica (shock emotivo!) per far precipitare la situazione. A volte è lo

2 stesso ricovero in ospedale, un esame strumentale invasivo, una terapia inappropriata a far precipitare ulteriormente gli eventi fino ad un esito catastrofico che può essere anche la morte. Tipico della condizione di fragilità è il cosiddetto "scompenso a cascata" che si osserva quando un fattore o un insieme di fattori, anche banali, innescano in breve tempo una serie di eventi di entità crescente che conducono al marasma finale. Un ruolo centrale nella comparsa della fragilità viene oggi attribuito a due fattori che caratterizzano l invecchiamento: la riduzione della massa muscolare (che prende il nome di sarcopenìa ) e la riduzione della massa ossea ( osteopenia ) quando sono di entità tale da compromettere in misura significativa le funzioni muscolari e scheletriche. Nella diapositiva voi vedete la risonanza magnetica di una sezione di gamba di un uomo di 25 anni (sn) paragonata a quella di un uomo di 65 anni (dx). Il tessuto adiposo di colore bianco circonda il muscolo che appare in rosso. Si può osservare che nell anziano è avvenuta una sostanziale perdita di tessuto muscolare che si manifesta con la comparsa di tessuto adiposo tra i fasci muscolari. Questa sarcopenìa, quando è marcata, si accompagna a: riduzione della forza, potenza e resistenza muscolare; a riduzione del dispendio energetico a riposo ed aumento della massa grassa; ad accelerazione della perdita di massa ossea; ad instabilità posturale; ad una minore capacità di termoregolazione e ad una aumentata resistenza insulinica. A tali fenomeni conseguono: un aumentato rischio di declino funzionale; un aumento del rischio di cadute e fratture; ipotermia ed ipertermia; malattie cardiovascolari.

3 Oltre all età molto avanzata anche altri fattori sono in grado di predire una condizione di fragilità: riduzione della vista, decadimento cognitivo o disturbi dell umore, debolezza degli arti, anomalie dell equilibrio, uso di sedativi e presenza di più malattie croniche. Gli anziani fragili sono pazienti difficili da gestire e data l elevata complessità, estrema instabilità e vulnerabilità, è necessaria una grande preparazione clinica e una grande esperienza, congiunta al "buon senso". Naturalmente significativi risultati nella gestione di tali pazienti si possono avere solo in presenza di una rete intergrata di strutture e servizi, sia ospedalieri che territoriali, in grado di venire incontro alle varie necessità. Da questo punto di vista la situazione socio-sanitaria attuale in Italia, e tanto più nella nostra regione, non è delle più brillanti in quanto risente storicamente di una impostazione che era espressione di una società nella quale la popolazione anziana era numericamente irrilevante e non era ancora sopraggiunta l esplosione demografica della terza età. Al piccolo numero di anziani, affetti principalmente da malattie acute e pertanto con breve aspettativa di vita, ha fatto seguito nella nostra società una vera pletora di anziani portatori di patologie multiple, con demenza grave e disabilità fisica pronunciata, magari in stato di semi-abbandono e in condizioni sociali spesso degradate. Sono sempre più frequenti, e documentati dalla cronaca, i casi di anziani che muoiono soli, senza alcuna assistenza, nel totale disinteresse da parte della comunità. La realtà assistenziale nel nostro paese appare quindi inadeguata nei confronti dell anziano fragile, malato cronico, disabile. L assistenza è ancora per lo più affidata al medico di medicina generale, soprattutto per gli anziani che vivono nel proprio domicilio, ma appare sempre più evidente che la preparazione e la competenza degli operatori sanitari non è all altezza delle risposte sanitarie che essi sono tenuti a dare. Per gli anziani ospedalizzati la situazione è ancora più precaria in quanto l ospedale tradizionale era stato concepito per accogliere una diversa tipologia di anziani, come si è detto quelli affetti da malattie acute la cui degenza era comunque breve (anche se terminava spesso con la morte!). Del tutto assente in alcune regioni tra cui la nostra, è l ospedale per pazienti con necessità di cura a lungo termine, anche se forse adesso si intravede un cambiamento di tendenza che prelude alla istituzione di strutture sanitarie orientate alla lungodegenza. Vi sono poi le Residenze Sanitarie Assistenziali (RSA), strutture extraospedaliere socio-sanitarie integrate a prevalente valenza sanitaria, destinate a persone anziane non autosufficienti non assistibili a domicilio e richiedenti trattamenti continui, affetti da patologie cronico-degenerative a tendenza invalidante che non necessitano di specifiche prestazioni ospedaliere. La capacità ricettiva di una residenza sanitaria assistenziale è di solito compresa tra i 40 e i 120 posti letto e in essa trovano ricetto varie figure professionali, fra le quali operatori socio-sanitari, infermieri professionali, fisioterapisti e educatori/animatori, psicologi, geriatri e dietologi. Nonostante l esistenza di queste strutture l assistenza sanitaria dell anziano nella nostra società soffre di una carente organizzazione, per cui la famiglia deve sopportare ancora circa l 80% del carico assistenziale delle persone anziane; a ciò

4 tenta di porre rimedio la diffusione del cosiddetto "badantato", che vede oramai un numero sempre maggiore di anziani non autosufficienti assistiti a domicilio da badanti spesso di origine straniera e non di rado prive di qualsiasi formazione specialistica. Valutazione multidimensionale Nei confronti dell anziano fragile la moderna geriatria propone una particolare metodologia di valutazione, la cosiddetta valutazione multidimensionale (VMD). Essa si propone innanzitutto di comprendere l origine dei disturbi e dei deficit attuali del paziente anziano identificando nel più breve tempo possibile l insieme di fattori verso i quali occorre rivolgere prioritariamente l attenzione da parte degli operatori sanitari. La VMD si è dimostrata in grado non solo di ridurre il numero di ricoveri in ospedale, con conseguente contenimento dei costi sanitari, ma anche di migliorare la qualità della vita dell anziano. Nel corso della valutazione vengono identificati i molteplici problemi dell anziano, vengono definite le sue capacità funzionali, viene stabilita la necessità di servizi assistenziali e viene sviluppato un piano di trattamento e di cure, nel quale i differenti interventi siano adeguati ai bisogni ed ai problemi. Le dimensioni sulle quali deve avvenire la raccolta dei dati sono essenzialmente: lo stato di salute fisica, il livello cognitivo e lo stato di salute mentale, la capacità di adattamento alla vita quotidiana, l adattamento sociale e il supporto ambientale. La VMD si avvale di test e scale di valutazione molte delle quali appositamente elaborate e validate per il paziente anziano. La VMD dovrebbe essere utilizzata nello stesso paziente ad intervalli regolari, e non solo nel momento in cui si presenta un problema, in modo da avere un quadro dinamico e temporalizzato della condizione dell anziano e della sua efficienza funzionale. Mediante la VMD è possibile identificare i soggetti anziani a rischio di fragilità o già fragili; individuare precocemente problematiche spesso misconosciute, consentendo l attuazione di idonee strategie preventive e terapeutiche; valutare l efficacia del piano assistenziale. La VMD può essere attuata solo grazie alla collaborazione tra diverse figure professionali (medici e infermieri) quindi si tratta essenzialmente di un lavoro di equipe in cui è necessario che tutti gli operatori condividano gli obiettivi dell intervento; nella definizione degli obiettivi deve essere messo in primo piano il benessere dell anziano; i vari componenti dell équipe devono avere pari autorevolezza professionale e devono essere loro riconosciute le competenze specifiche; tutti i componenti devono potersi esprimersi liberamente e con pari dignità, devono essere soddisfatti, motivati, in modo da maturare un forte senso di appartenenza ed un atteggiamento costruttivo; deve essere garantito un modello di comunicazione efficace tra tutti i membri del team, sia attraverso l utilizzo di strumenti appropriati, (ad esempio una cartella clinica interdisciplinare), che di strategie per la gestione di divergenze di opinione.

5 Le informazioni circa lo stato di salute fisica dell anziano devono essere raccolte attraverso l anamnesi cioè il colloquio diretto col paziente e/o i suoi familiari, per avere tutte le notizie che possono aiutare il medico a formulare una corretta diagnosi. Oltre all anamnesi personale è utile anche l'anamnesi familiare, cioè la raccolta di informazioni su ascendenti (i genitori) e collaterali (fratelli e sorelle) per conoscere i fattori di rischio genetici e ambientali. Nel corso del colloquio dovranno essere presi in considerazione anche i fattori di rischio delle patologie fisiche più comuni, correlate all età. Vari disturbi fisici hanno una immediata ricaduta sul comportamento, come abbiamo visto ad esempio nel caso di un deficit della vista. Un anziano ultrasessantacinquenne su 9 ha un deficit visivo e tale rapporto aumenta con l età, infatti nell anziano ultraottantacinquenne il rapporto diventa 1 su 4. Questo deficit visivo potrebbe a sua volta interferire con la capacità di spostarsi oppure facilitare le cadute e quindi determinare fratture e deficit motori. Anche se non si arriva a questi estremi, un deficit visivo rappresenta comunque una grave limitazione alla capacità di leggere e scrivere dell anziano e quindi contribuisce, a volte notevolmente, al peggioramento della qualità della vita. Anche un deficit dell udito può avere importanti conseguenze sull adattamento funzionale dell anziano; l alterazione dell udito legata all invecchiamento si chiama presbiacusia e i fattori che ne facilitano l insorgenza sono solo in parte legate all invecchiamento: ci sono anche fattori di tipo genetico e ambientale quali ad esempio l esposizione prolungata al rumore in età giovanile-adulta (discoteche!). Gli anziani con deficit uditivo importante, e che non siano portatori di protesi acustiche, possono avere difficoltà a capire i messaggi verbale nel corso della conversazione con conseguenze facilmente immaginabili per la qualità della vita sociale. Quando il deficit uditivo si associa al deficit visivo l anziano vede fortemente compromessa la sua capacità di comunicazione e di accesso ai rapporti sociali e ciò può avere conseguenze importanti sullo stato emotivo (depressione) e cognitivo (demenza). Anche altri organi di senso possono essere colpiti: una riduzione della capacità olfattiva e gustativa può comportare l incapacità di accorgersi di sapori e odori strani nel cibo, con conseguente rischio di intossicazione alimentare. Un altro problema è quello della malnutrizione dell anziano a cui dedicheremo in seguito una lezione specifica; la malnutrizione è spesso aggravata dalla perdita dei denti con conseguente difficoltà di masticazione, e successivo calo ponderale. Il colloquio diretto col paziente anziano permette inoltre di accertare come il soggetto vive il proprio stato di vecchiaia: vi sono persone anziane che considerano le malattie come eventi inevitabili del processo di invecchiamento (senectus ipsa morbus=la vecchiaia è una malattia di per sé). Questo è un concetto deprimente e in effetti molti anziani sono depressi, non tanto perché soffrono di varie malattie ma anche perché temono di perdere l autosufficienza e di essere di peso ai propri familiari, quindi si tratta di una sofferenza innanzitutto mentale.

6 Per quanto riguarda la salute mentale e psicoaffettiva nel corso della VMD l anziano deve essere valutato in modo accurato evitando di fare confusione tra sintomi che a prima vista appaiono simili. La scelta degli strumenti di valutazione dipende dalle aree funzionali che si decide di esplorare e quindi dipende strettamente dal tempo a disposizione per la valutazione ma anche dal tipo di richiesta che viene fatta all operatore sanitario, al contesto in cui si trova l anziano (a casa o in ospedale) e infine dall esperienza professionale dell operatore stesso. Il grado di disabilità viene valutato prendendo in considerazione la capacità di adattamento del paziente all ambiente circostante e la sua capacità di compiere senza aiuto alcuni dei gesti fondamentali della vita quotidiana (come lavarsi, vestirsi e camminare). A tale scopo si utilizzano delle scale di valutazione che sono ampiamente diffuse nella pratica geriatria e che sono suddivise in categorie in base alla loro complessità: ad esse dedicheremo una lezione specifica ma fin d ora possiamo dire che comprendono capacità molto semplici, basilari (attività di base della vita quotidiana, in inglese basic activities of daily living), che vengono compiute in ambiente domestico, come mangiare, usare il bagno, vestirsi, fare una telefonata; attività più complesse che richiedono l integrazione di più capacità funzionali come fare la spesa, prepararsi i pasti, gestire l economia della casa. E naturalmente tra le funzioni più complesse ci sono quelle che presuppongono un certo grado di consapevolezza del proprio stato di salute, quindi una certa capacità autoriflessiva che è possibile solo con l integrità delle funzioni corticali superiori e di autorappresentazione della realtà esterna. Attraverso il colloquio critico col paziente anziano o i suoi familiari si possono avere informazioni anche sul grado di integrazione sociale. Questo tipo di valutazione è molto importante per stimare il grado di autonomia o al contrario di dipendenza sociale/familiare. E noto che in certe società la sopravvivenza dell anziano è possibile solo grazie all efficacia di una rete di relazioni sociali. In particolare nella nostra società è la famiglia che si fa ancora carico dell anziano nella maggior parte dei casi. Nella società sarda tradizionale in ogni famiglia esistevano risorse umane (soprattutto donne nubili) che si dedicavano all assistenza delle persone anziane o inferme della famiglia. Invece attualmente una percentuale sempre maggiore di anziani, anche da noi, viene parcheggiata in casa di riposo e l istituzionalizzazione spesso coincide con un crollo improvviso delle condizioni di salute. La valutazione della consistenza della rete sociale può essere fatta attraverso domande rivolte all anziano o ai suoi familiari. Si può domandare con chi l anziano vive (familiari?, figli?, amici?, personale infermieristico?) anche se bisogna tener presente che la semplice risposta non dice molto sulla qualità emotiva delle relazioni. Esiste poi una predisposizione individuale alle relazioni sociali che dipende dalla personalità di fondo del soggetto e che è difficilmente valutabile mediante formulazione di domande o somministrazione di un questionario: ci sono delle persone

7 dal carattere introverso che sono sempre vissute bene in stato di isolamento e che in vecchiaia non soffrono granché del perdurare di questo stato; si appagano facilmente della lettura o di altre attività solitarie e non necessitano di scambi sociali molto intensi. Al contrario persone estroverse abituate ad uno stile di vita ricco di contatti umani (amici, attività sociali, etc.) possono soffrire notevolmente della inevitabile riduzione delle relazioni sociali che si ha nella vecchiaia e pertanto sviluppano un senso di frustrazione che può condurre alla fine ad uno stato depressivo. A parte i casi estremi, comunque, per una buona qualità di vita dell anziano e per un certo benessere emotivo si deve godere di un certo sostegno sociale in genere rappresentato da parenti, amici, vicini di casa. Nella famiglia tradizionale l anziano veniva circondato da membri della famiglia appartenenti a più generazioni (figli, fratelli, nipoti e pronipoti) con un quadro complessivo dei rapporti umani che ora tendiamo a considerare idilliaco.