Medicina basata sulle evidenze o Medicina basata sulla letteratura? Frequently poor and even invalid research getting published

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1 Medicina basata sulle evidenze o Medicina basata sulla letteratura? Frequently poor and even invalid research getting published Altmann DJ. The scandal of poor medical research. BMJ 1994

2 Buckley NA. Lancet 1996 Problems in the evidence of evidence based medicine Feinstein AR, Horwitz RJ. Am J Med 1997

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4 Il trasferimento dei risultati della ricerca alla pratica clinica I gradi della evidenza Guida alla lettura degli studi: - Validità interna - Applicabilità

5 Dalla Ricerca alla informazione biomedica La produzione della ricerca La pubblicazione della ricerca Dall informazione biomedica alla pratica clinica Le caratteristiche della informazione biomedica Il bisogno di informazione del medico L utilizzo della informazione biomedica

6 La produzione della ricerca La ricerca biomedica - promossa e finanziata in prevalenza dalla industria farmaceutica e tecnologica - non viene pianificata in relazione alle necessità di salute pubblica, né al bisogno di informazione dei medici La maggior parte della ricerca prodotta non ha alcun impatto sulla medicina clinica In molte aree della medicina non esiste ricerca di buona qualità ma numerose ed ampie zone grigie

7 Gray zones of clinical practice Some limits of evidence-based medicine Naylor CD. Lancet 1995 La EBM richiede di fondare le decisioni cliniche sulle migliori evidenze disponibili e non sulle migliori evidenze possibili In numerose aree della medicina gli studi clinici randomizzati potrebbero non essere mai disponibili per ragioni etiche, metodologiche o economiche Cartabellotta A. Rec Prog Med 1997

8 La pubblicazione della ricerca Due fattori da valutare: Publication bias : autori, editori e sponsors hanno scarso interesse a pubblicare studi con risultati negativi I limiti del Peer review

9 L espansione di volume della letteratura Ogni anno vengono pubblicati circa 2 milioni di articoli, di cui la maggior parte non riguardano la medicina clinica Ricerca di base Comunicazioni fra ricercatori (scientist to scientist) Reazioni a studi primari (editoriali, lettere, etc) Altro Loose connection between peer-reviewed clinical journal and clinical practice. Haynes B. Ann Int Med 1990

10 L archiviazione della letteratura MEDLINE e EMBASE archiviano circa 6000 delle riviste bio-mediche esistenti Esistono altre banche dati specialistiche ognuna con differenti criteri di indicizzazione, riviste indicizzate, interfaccia di ricerca, costi e accessibilità Tutte le banche dati hanno un architettura obsoleta Le liste di citazioni non sono ordinabili secondo criteri clinici

11 Caratteristiche dell informazione biomedica Crescita esponenziale Scarsa rilevanza clinica della maggior parte degli studi pubblicati ( 90%) Rapida obsolescenza Estrema frammentazione

12 L eccesso di informazione equivale a nessuna informazione!! Non c e nessuna differenza fra la Pravda e l edizione domenicale del New York Times.

13 Il bisogno di informazione del medico? Nella pratica clinica quotidiana insorge spesso il bisogno, avvertito o inconsapevole, di ulteriori informazioni dalla letteratura Risposte al bisogno di informazione spesso non adeguate: - Per mancanza di tempo - Difficoltà a ricavare indicazioni di comportamento pratico dalla letteratura originale (credibilità e applicabilità)

14 L utilizzo dell informazione biomedica I limiti delle fonti tradizionali Il collega esperto I trattati e le monografie Riviste unsolicited Le riviste peer-review Revisioni narrative

15 Evidence Based Medicine Ricerca delle evidenze = Management dell informazione What information do the doctors need? Smith R. BMJ 1996 I dati dal paziente Percepire Ricercare Aggregare Le fonti di evidenza : Collega esperto Trattati Riviste Banche dati Clinical Expertise Research Evidence

16 POEMs = Patient-Oriented Evidence that Matters Relevance x Validity Work Deve essere potenzialmente utile per la pratica clinica Deve essere un informazione patient-oriented cioè riguardare interventi sanitari su end-points clinicamente significativi (eventi maggiori, mortalità, qualità di vita) Validazione critica Tempo, impegno mentale, costi Slawson et al. J Fam Pract 1994

17 Scanning Knowledge management Searching Pro- active Reactive Muir Gray JA. Churchill Livingstone, 1997

18 Esigenza Strategia Strumenti Mantenersi aggiornato Pro - active Knowledge managment Riviste biomediche (Reviews) Pubblicazioni secondarie Risolvere problemi clinici Reactive Knowledge managment Banche dati biomediche

19 TIPO DI QUESITO TIPO DI LETTERATURA Valutazione di efficacia di un trattamento Ricerca della migliore pratica corrente Indirizzo diagnostico in base a sintomi e segni Valutazione dei farmaci e loro interazioni Review sistematiche Metanalisi RCTs Linee Guida / Metanalisi Review narrative Monografie Case report Monografie Monografie Case report di tossicità

20 L utilizzo dell informazione biomedica I limiti della memoria umana Il medico, nella pratica clinica giornaliera, si affida tradizionalmente alle sue capacità di apprendimento e memorizzazione. Tuttavia: La mente umana è in grado di apprendere una quantità limitata di conoscenze Non tutte le conoscenze apprese vengono memorizzate Tutte le conoscenze memorizzate diventano presto obsolete

21 L utilizzo dell informazione biomedica I limiti della memoria umana one of the most frustrating failings of human mind in its lilliputian capacity for storing and retriving important but infrequenty used informations. Haynes B. Ann Int Med 1996

22 I limiti per adattare i risultati della ricerca (RCTs) al paziente individuale Popolazioni estremamente selezionate Competenza, motivazioni e condizioni organizzativo - assistenziali ideali Risultati medi che non prevedono la risposta nel paziente individuale (es: comorbidità) End-point misurati (surrogati vs clinicamente significativi) Misure utilizzate per riportare i risultati (relative vs assolute)

23 Ricerca necessaria Ricerca prodotta Ricerca pubblicata Ricerca ritrovabile Ricerca rilevante Ricerca valida Ricerca applicabile Ricerca utilizzata The Evidence - Gaps Commissioning Gap Publication Gap Retrivability Gap Relevance Gap Validity Gap Applicability Gap Good Intention Gap GIMBE. 2000

24 Good Intention Gap E l inadeguatezza della buona volontà che invalida la EBM se l operatore sanitario: Non avverte il bisogno di informazione Non è disponibile ad integrare i risultati della letteratura nelle proprie decisioni La pratica clinica consolidata è difficilmente modificabile, perché regolata dalle esperienze formative universitarie e dei primi anni post laurea Davids DA. JAMA 1995

25 Good Intention Gap Possibili interventi Utilizzare strategie formative complesse supportate da adeguati piani di implementazione ed incentivazione Introdurre la EBM nei programmi di formazione universitaria e post-laurea (ECM) Rimuovere gli ostacoli informatici e le barriere linguistiche Aumentare il numero di biblioteche attrezzate Promuovere l informazione scientifica degli utenti

26 Anatomia della informazione biomedica La ricerca utilizzabile per finalità cliniche, fornisce gradi di evidenza diversificati in relazione alla tipologia ed alla qualità intriseca degli studi

27 Tipologia degli studi clinici Fonti primarie (Studi Primari) Etiologia Fonti secondarie (Studi integrativi) Revisioni sistematiche Fonti terziarie (opinion-based) Trattati Diagnosi Linee - guida Revisioni narrative Prognosi Analisi economiche Editoriali Terapia Analisi decisionali Colleghi esperti Distorsione dei risultati originali della ricerca

28 Gli studi primari Sono gli studi che hanno come oggetto i pazienti e che comunemente vengono pubblicati sulle riviste biomediche come original paper. Studio Obiettivo Disegno Etiologia Diagnosi Prognosi Terapia Fattori etiologici ed epidemiologici Valore predittivo dei test diagnostici Storia naturale e fattori prognostici Efficacia dei trattamenti Studi di coorte Studi casocontrollo Studi crosssectional Studi longitudinali di coorte Studi controllati e randomizzati

29 Studi clinici controllati e randomizzati (RCTs) Sono studi sperimentali dove i pazienti vengono assegnati in maniera casuale (randomizzata) al trattamento sperimentale o a quello controllo. Gli RCTs rappresentano il gold standard dell evidenza sperimentale perché la randomizzazione consente di ottenere due gruppi di pazienti simili sia riguardo alle variabili conosciute che a quelle non conosciute. Rappresentano il disegno più affidabile da cui ricavare raccomandazioni cliniche

30 Studi longitudinali di coorte Sono studi osservazionali in cui uno o più gruppi di pazienti, in cui non si siano ancora verificati i principali eventi legati alla malattia in studio, vengono seguiti nel tempo e viene valutata l incidenza di outcomes clinici rilevanti. Il problema fondamentale di tali studi riguarda la rappresentatività della coorte studiata e la definizione di criteri obiettivi per l outcome dei pazienti e per il follow-up

31 Studi caso-controllo Sono studi retrospettivi, in cui viene studiata una popolazione di individui in cui si sia già verificato un evento maggiore, che viene confrontata con un gruppo di controllo, simile per caratteristiche demografiche e cliniche, preferibilmente sulla base di una ipotesi biologicamente plausibile. Possibili fonti di bias di questi studi riguardano la retrospettività della raccolta dati e la selezione della popolazione di casi e controlli

32 La piramide delle evidenze Double Blind RCTs RCTs Studi di Coorte Studi caso-controllo Serie di casi Case - report Editoriali, opinioni.. Studi sperimentali: animali, in vitro

33 Livelli dell evidenza per trasferire i risultati della ricerca alla pratica clinica Alcuni problemi rilevanti: Almeno 8 differenti tentativi di classificazione Tutte le classificazioni sono basate essenzialmente sul disegno dello studio Tentativi di includere criteri clinici sono scarsamente utilizzati

34 Livelli dell evidenza e forza delle raccomandazioni relative all uso di uno specifico intervento nella pratica clinica Double Blind RCTs RCTs Studi di Coorte Studi caso-controllo Serie di casi Case - report Editoriali, opinioni.. A B C D Buone evidenze per utilizzarlo Discrete evidenze per utilizzarlo Scarse evidenze per consigliare o meno l utilizzo Discrete evidenze per non utilizzarlo Studi sperimentali: animali, in vitro Modificata da: Grilli R. Pensiero scientifico editore 1995

35 Livelli dell evidenza e gradi delle raccomandazioni Centre for Evidence Based Medicine - Oxford (GB) Grado di raccomandazione A B Livello di Terapia Prognosi Evidenza 1a SR of RCTs SR of inception cohort 1b RCT with small CI Inception cohort st. 2a SR of cohort study SR of retrospective st. 2b Cohort study Retrospective st. 3a SR of case-control -- 3b Case control study -- C 4 Case series Case series D 5 Expert opinion Expert opinion SR systematic review (meta-analysis)

36 Le pubblicazioni secondarie Il medico ha sempre meno tempo per leggere, inoltre si accorge che spesso i singoli articoli che legge non chiariscono i suoi dubbi o portano, spesso a conclusioni contrastanti. Per questi motivi ha la necessità di avere a disposizione delle sintesi dell evidenza nei riguardi di ogni singolo argomento

37 Narrative vs Systematic Reviews Le revisioni tradizionali non sono basate su una ricerca sistematica delle evidenze disponibili, ma su una selezione legata a diversi fattori: reperibilità, accessibilità linguistica, armonia con le opinioni dell autore Nelle revisioni sistematiche esiste un protocollo che definisce precisi obiettivi, descrive le fonti e i metodi utilizzati per ricercare, selezionare e sintetizzare gli studi originali

38 Le pubblicazioni secondarie Sorveglianza di un core di riviste (circa 40-50) Abstract strutturato e commentato Selezione degli articoli sulla base di: Rilevanza clinica Adeguatezza metodologica

39 Le pubblicazioni secondarie ACP Journal club (1991) Evidence - Based Medicine (1995) Evidence - Based Cariovascular Medicine (1997) Evidence - Based Health Policy and Management(1997) Evidence - Based Nursing (1998) Evidente - Based Mental Health (1998) Evidence - Based Dentistry (1998) Evidence - Based Obstetric & Gynaecology Evidence - Based Oncology

40 Le Banche Dati Biomediche Primarie Generali (MEDLINE, EMBASE) Specialistiche National Library of Medicine (> 40) Di altri produttori Secondarie di revisioni sistematiche (Cochrane Library, DARE) di linee guida (NGC, CMA infobase, eguidelines, SIGN) di technology assessment report (HTA, ISTHAC) di analisi economche (NEED) Evidence Compendia (Best Evidence)

41 Il ruolo di Internet Internet rappresenta l infrattura fisica ideale per l accesso all informazione biomedica (free, on line, on demand) Tuttavia la grande facilità di diffusione delle informazioni attraverso il Web espone al rischio di contenuti non controllati Una bomba ad orologeria G. Bocca La Repubblica

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