Elenco dei DRG/Prestazioni erogate e relativi volumi di produzione DRG/Prestazione Volumi %

Transcript

1 Scopo e Campo di applicazione Scopo del presente documento Standard di prodotto/servizio è di formalizzare gli standard e i risultati garantiti nell ambito dell UO. Il presente documento è applicato al prodotto/servizio fornito dall unità operativa Laboratorio di Patologa Clinica erogato in ottemperanza ai requisiti specifici di cui alla DGR 423/2009 della Regione Liguria in materia di Accreditamento Istituzionale. Nell ambito di questo prodotto/servizio viene esplicitato il PDTA : PROCESSO ANALITICO Elenco dei DRG/Prestazioni erogate e relativi volumi di produzione DRG/Prestazione Volumi % Pz. interni routine ( ) 16.9% Esami eseguiti anno 2014 (dati ricavati utilizzando il modulo statistiche di LIS) Pz. interni urgenza ( ) 50.3% Pz. esterni (593802) 32.6% Pagina 1 di 11

2 Esplicitazione delle risorse del prodotto/servizio: - umane (in termini di competenze professionali) - tecnologiche (in termini di adeguatezza e disponibilità all uso) - strutturali necessarie per la gestione del prodotto/servizio Identificazione dei soggetti e delle articolazioni organizzative coinvolte nella gestione del prodotto/servizio Risorse umane: organigramma e funzionigramma MODU 170 e MOD 109 Tecnologiche: MODU 161 Elenco strumenti analitici MODU 151 Elenco dispositivi di misura MODU 162 elenco attrezzature Strutturali: piantina disposizione aree dedicate laboratorio Soggetti coinvolti nella gestione del processo : Personale del Laboratorio (dirigenti,tecnici,ip,ota,oss) Ditte fornitrici di apparecchiature (MODU 161 elenco strumenti analitici, MODU 151 elenco dispositivi di misura ) Ditte fornitrici di reattivi (elenco disponibile presso il Coordinatore della struttura) Ufficio tecnico e Ingegneria clinica (ESAOTE) S.C.Economato e logistica aziendali Sistemi informativi aziendali Direzione Medica Identificazione dei destinatari del prodotto/servizio e dei loro bisogni; Cliente Paziente esterno pagante(intramoenia) Paziente esterno con credenziale SSN Strutture Ospedale Pietra Ligure Altre strutture e laboratori ASL2 Bisogno Esecuzione (o consegna) prelievo e ritiro referto in regime di routine o urgenza/emergenza, eventuale consulenza sui risultati Invio campioni e ricezione referto in regime di routine o di urgenza/emergenza, eventuale consulenza sui risultati Pagina 2 di 11

3 Identificazione degli strumenti/ modalità di verifica del loro livello di soddisfazione Strutture territoriali convenzionate e non convenzionate (RSA) Regione Liguria Flussi di attività e statistiche, acquisti/forniture Rilevazione ottenuta: per gli utenti che afferiscono direttamente al laboratorio tramite somministrazione MODU 113 valutazione della soddisfazione dell utente Per le strutture interne all ospedale MODU 130 per una migliore qualità del servizio Valutazione dei reclami ricevuti Esplicitazione delle regole (norme, procedure, protocolli) a garanzia delle caratteristiche e dei risultati del prodotto/servizio; La struttura è accreditata dalla Regione Liguria e certificata secondo le norme UNI EN ISO e possiede tutti i requisiti di sicurezza e le documentazioni necessarie a esplicitarla. Le procedure e le istruzioni nonché tutti i documenti correlati sono elencate nel MOD 102 elenco dei documenti del SGQ della struttura complessa laboratorio di patologia clinica La qualità del dato analitico fornito viene assicurata dal sistema d controllo di qualità CQI e dal sistema di verifica esterna di qualità V.E.Q. Sistema C.Q.I. Il C.Q.I. (controllo qualità interno) è basato sull impiego di campioni a concentrazione nota, utilizzati ad uso interno Fornitore : Bio-Rad Prodotto: sistema di reattivi e software gestionale interfacciato con le strumentazione principali di chimica clinica (routine e urgenza) coagulazione (routine e urgenza), sierologia, proteine ed esame urine. Il settore di Ematologia partecipa invece ad un programma di controllo interlaboratorio fornito dalla ditta DASIT: il programma DICS viene attuato Pagina 3 di 11

4 utilizzando un calendario di svolgimento prestabilito, in base ai singoli lotti utilizzati, per l'invio dei dati riguardanti tre i livelli di controllo relativi ai parametri ematologici analizzati. Le valutazioni seriate permettono di valutare l andamento delle prestazioni nel tempo e il loro valore medio, la deviazione standard, il coefficiente di variazione nonchè una visualizzazione grafica nell ambito delle prestazioni di un gruppo omogeneo di utilizzatori. Sistema V.E.Q. La V.E.Q (verifica esterna di qualità) utilizza campioni a titolo sconosciuto, valutati nell ambito di un gruppo omogeneo di utilizzatori esterni. Ematologia: controllo proveniente dal Centro di ricerca Biomedica Azienda Ospedaliera Università di Padova completato da un vetrino pre colorato per controllo formula e reticolociti. Sierologia: controllo proveniente da Gruppo VEQ di Bologna Policlinico S.Orsola-Malpighi per Anticorpi anti Citomegalovirus e Toxoplasma e per Anticorpi anti Rosolia. Chimica clinica e Coagulazione: controllo proveniente da Gruppo VEQ di Bologna Policlinico S.Orsola-Malpighi per coagulazione,d-dimero,alcool, Sangue Occulto Emoglobina Glicolsilata, Droghe da abuso (screening), Anticorpi anti Citomegalovirus e Toxoplasma e per Anticorpi anti Rosolia. Le modalità e i tempi di esecuzione e valutazione dei controlli sono esplicitati nella IQU 109 gestione dei C.Q.I. e V.E.Q. La tracciabilità dei campioni, degli operatori e del percorso del campione è assicurata sia dal sistema gestionale (LIS Noemalife) che dalla documentazione relativa alla movimentazione dei campioni stabilita dall Asl con procedure aziendali (PQA 05 UGR). Esplicitazione delle modalità di comunicazione interna ed esterna COMUNICAZIONE ESTERNA Sul sito dell ASL2 e pubblicato il Catalogo delle prestazioni di Pagina 4 di 11

5 diagnostica in vitro Brochure illustrativa attività del laboratorio (distribuita presso i punti di accesso) Per i pazienti esterni e le strutture non convenzionate è possibile ricevere il referto via WEB facendone richiesta alla segreteria(cup) al momento della prenotazione degli esami stessi Per agevolare e velocizzare la comunicazione degli esiti degli esami eseguiti il Laboratorio è interfacciato con il sistema operativo che permette la consultazione attraverso la Cartella Clinica Informatizzata One Sys via WEB dei referti da parte di tutte le strutture dell ASL che ne abbiano diritto e dei medici di base. Consulenza ai pazienti esterni presso il laboratorio nell orario di apertura COMUNICAZIONE INTERNA ALL AZIENDA Area specifica sito aziendale, catalogo delle prestazioni,brochure di aggiornamento e di comunicazione periodiche ai dirigenti, caposala, coordinatori e referenti dei C.P. Territoriali Il laboratorio fornisce consulenza ai colleghi delle altre Strutture operative. COMUNICAZIONE INTERNA ALLA STRUTTURA bacheca comunicazioni interne riunioni di reparto Le modalità di esecuzione del processo analitico vengono esplicitate nella PQU 102 analitica e relativo allegato. ACCETTAZIONE-ACCOGLIENZA-PRESA IN CARICO PREPARAZIONE DEL CAMPIONE Pagina 5 di 11

6 Identificazione e definizione del PDTA ANALITICA Viene eseguita dai TSLB. I campioni che hanno superato la fase preanalitica vengono ritirati dallo strumento che esegue lo smistamento per aree di produzione e il chek-in e ne verifica l idoneità. Il TSLB porta le provette controllate e smistate al proprio settore analitico dove ne verifica comunque l idoneità. PREPARAZIONE DEGLI STRUMENTI Accensione e controllo del collegamento bidirezionale con l Host se necessaria. Calibrazione (ove necessaria). Esecuzione dei controlli strumentali dove necessario e sempre dopo calibrazione con eventuali azioni correttive da parte del TSLB in caso di scostamento. Esecuzione dei CQI secondo le modalità indicate dall IQU 109 gestione dei C.Q.I. e V.E.Q. Allestimento della seduta analitica INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO/PROCESSAZIONE DEI CAMPIONI Processazione dei campioni I campioni smistati e controllati sono processati con modalità automatiche o manuali. Per i test eseguiti in modo automatico i TSLB di ogni settore provvedono al carico dei campioni, alla sorveglianza sull analisi e allo scarico dei campioni dallo strumento una volta terminata la fase analitica. Per i test eseguiti in modalità manuale i TSLB procedono all esecuzione degli esami dopo la stampa di piani di lavoro da DnLab o provvedono a stoccare i campioni per gli esami che si effettuano periodicamente secondo le modalità stabilite. DECORSO CLINICO/CONTROLLO DEI RISULTATI I risultati della pro cessazione dei campioni sono soggetti a verifiche secondo le seguenti modalità: Pagina 6 di 11

7 Verifica dei dati strumentali (risultato analitico) I dati strumentali fuori dai range di accettabilità reimpostati dal Laboratorio vengono evidenziati dal software di collegamento Strumento-DNLab. Il tecnico verifica l accettabilità di tali dati e ne decide lo sblocco ( accettazione critica del dato e rilascio per le fasi successive di validazione) o l'eventuale ripetizione. In caso la ripetizione non sia possibile, si inserisce nota sul referto. Validazione tecnica Al conseguimento del dato analitico, il Tecnico, verificherà che il sistema non abbia rilevato delle anomalie riguardanti: la strumentazione (cambio dei materiali di consumo in tempo reale con ripetizione di calibrazioni e controlli); il campione (coagulato, lipemico, emolizzato, ecc. ). Se la seduta è compresa nel range di accettabilità (CQI), il dato che non presenta allarmi strumentali viene automaticamente trasmesso al Dirigente del Settore il quale ha la responsabilità della validazione del singolo analita. Se il dato analitico presenta un allarme strumentale (scala di linearità, errore esecutivo), il Tecnico valuterà caso per caso effettuando le attività inerenti alla verifica del valore ottenuto e relazionandosi con il Dirigente decide lo sblocco manuale del dato. Nello svolgimento della attività il Tecnico presterà particolare attenzione ai dati che presentano rilevanza patologica comunicandone l'entità in tempo reale al Dirigente per i provvedimenti del caso. Dopo tali attività opererà lo sblocco manuale. Le operatività sopra esposte rappresentano la Validazione Tecnica della Seduta Analitica da parte del Tecnico preposto al Settore. TRASFERIMENTO E/O DIMISSIONE Validazione clinica La validazione clinica è effettuata dal Dirigente sul software DNLab. valutando la congruenza del dato analitico rispetto ai risultati degli altri esami Pagina 7 di 11

8 richiesti e al dato storico (se presente). I dati validati sono quindi resi disponibili per l elaborazione del referto. Firma del referto Dopo la validazione tecnica e clinica, il software produce un referto che viene riverificato e firmato dal Dirigente attraverso firma digitale o su copia cartacea. FOLLOW-UP/RIAMMISSIONE Ove necessario il dirigente inserisce nel referto commenti e/o indicazioni atte a completare il referto stesso anche con l ausilio della consultazione del dato storico del paziente disponibile negli archivi dati del sistema operativo. Il referto firmato viene elaborato e inviato via WEB agli utilizzatori autorizzati per la stampa. I risultati aberranti che costituiscono rischio per il paziente sono trattati con le modalità espletate nella IQU 108 valori di panico. Identificazione ed esplicitazione delle modalità di valutazione e gestione dei rischi associati. La valutazione del rischio viene esplicitata attraverso la valutazione degli indici di rischio Allegato 3 Mappa dei rischi Pagina 8 di 11

9 Elementi qualificanti: Distribuzione dei punti prelievo su tutto il territorio ASL 2 al fine di garantire all utenza la massima fruibilità al servizio. Continuo aggiornamento dei test eseguiti sulla base dell EBM. Implementazione dell invio del referto on-line a tutti gli utenti che ne facciano richiesta. Attività intra-moenia per garantire l esecuzione degli esami a pagamento anche senza l impegnativa del SSN. Accesso libero alle prestazioni, senza appuntamento negli orari di apertura della sala prelievi per consentire all utente di stabilire autonomamente orari e giorni secondo le proprie esigenze. Accesso prioritario per l utente fragile. Partecipazione attiva a sperimentazioni e studi proposti dai clinici o da ditte fornitrici di attrezzature e reagenti al fine di aggiornare e migliorare la diagnostica di laboratorio. Certificazione UNI-EN ISO RINA Con certificato n 17551/08/S Pagina 9 di 11

10 Caratteristiche tecniche del servizio PRODOTTO INDICATORE OBIETTIVO STANDARD RISULTATO TROPONINA 98% 100% 97.9% Percentuale di accettabilità CQI di alcuni parametri significativi primo semestre 2015 PT/INR 99% 100% 98.1% GLICEMIA 99.8% 100% 99.3% Risultato analitico Percentuale di accettabilità VEQ di di alcuni parametri significativi primo semestre 2015 TROPONINA PT/INR GLICEMIA 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% EMOCROMO 100% 100% 100% Percentuale di sessioni analitiche interrotte per mancanza di reattivi primo semestre % 0% 0% 0% Pagina 10 di 11

11 Dati di interesse dei destinatari del servizio PRODOTTO CARATTERISTICA REQUISITO Risultato analitico Qualità del dato fornito Tempestività della risposta al quesito clinico Consultabilità del dato in tempo reale T.A.T. Non conformità segnalate da utenti interni/esterni segnalate (U.R.P. e Direttori di Struttura) Aggiornamento del personale Controllo sui processi interni all UO Partecipazione a programmi di V.E.Q. e C.Q.I. con elaborazione dei dati on line È stato concordato con i reparti di degenza e cura un elenco di esami richiedibili in urgenza/emergenza per la cui esecuzione viene dedicato un tecnico e che sono acquisiti e refertati con un percorso a hoc. È stato concordato, in base alle indicazioni della letteratura e con i reparti di degenza /cura, un elenco di esami richiedibili in urgenza/emergenza per la cui esecuzione viene dedicato un percorso ad hoc gestito da, un tecnico e un dirigente. 100% delle richieste di esami urgenti validate entro 60 min Nessuna Formazione continua del personale sulle tecnologie, sull organizzazione e sulla gestione dei dati sensibili MOd 104 piano di formazione Implementazione di audit interni di processo Pagina 11 di 11