Il punto sulla ricerca

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1 Il punto sulla ricerca Le prove sperimentali La medicina convenzionale chiede all omeopatia una dimostrazione della sua efficacia, mediante l ormai accreditato indirizzo delle evidenze, per il quale la conoscenza rappresenta il punto di unione tra le esperienze cliniche del medico e i migliori risultati sperimentali pubblicati dalla letteratura scientifica 1. I trials (esperimenti clinici) costituiscono l ossatura di tale conoscenza medica, le cui procedure si avvalgono di regole fisse, ormai accettate dalla comunità scientifica, ossia: i dati clinici sono sottoposti a valutazione statistica; i risultati devono essere riproducibili e rigorosamente controllati. Non deve sfuggire, sotto questo profilo, l aspetto etico della condotta clinica quotidiana, in quanto la libertà di trattamento è limitata, di fatto, al concetto di evidenza sperimentale 2. Negli ultimi tempi, comunque, si è andata affermando la validità di studi statistici ampi, denominati meta-analisi, con i quali si valutano i risultati di varie sperimentazioni in un insieme matematico, anche quando queste non sono ritenute conclusive singolarmente 3. Un recente lavoro di meta-analisi, condotto sul confronto di 16 trials, per un totale di pazienti, arriva alla conclusione che i trattamenti omeopatici sono più efficaci dei placebo, anche se la forza della evidenza è risultata bassa, a causa della non sempre appropriata qualità degli studi singoli 4. Gli indicatori della qualità metodologica, infatti, influenzano molto i risultati delle sperimentazioni, per i quali occorre considerare alcuni elementi di base, tra cui il confronto dei campioni, scelti casualmente, di pazienti trattati con omeopatia e pazienti trattati con placebo 5. Partendo da questi presupposti, bisogna ammettere che l omeopatia ha raramente aderito alla metodologia delle evidenze cliniche, limitandosi a quelle che possiamo definire evidenze empiriche, con le quali si esprimono i dati e le esperienze riportati dalla tradizione e dalla consuetudine. Il fenomeno, in sé, ha una sua validità, ma non soddisfa le esigenze della comunità scientifica. La letteratura omeopatica, infatti, si è andata sviluppando, per circa duecento anni, in forma autonoma, rispetto a quella della medicina convenzionale. Libri e riviste specializzate, così come gli atti dei congressi e i gruppi di lavoro, mettono in rilievo, solitamente, le caratteristiche farmacologiche dei rimedi, applicate a casi singoli di pazienti, più che la presentazione di studi clinici controllati secondo la medicina delle evidenze. Questo atteggiamento sembra essere obbligato, per lo stesso impianto metodologico dell omeopatia, la quale si rivolge all individuo e non a un insieme statistico. Ciò pone delle problematiche importanti, che tendono all apertura di un solco apparentemente incolmabile con la medicina convenzionale. Non sono pochi, soprattutto negli ultimi anni, i tentativi di unificare l approccio omeopatico con la sperimentazione clinica controllata. I risultati, tuttavia, non possono essere considerati conclusivi 6, a fronte della gran mole di guarigioni ottenute dall omeopatia e documentate, ormai, da circa due secoli. La necessità di individualizzare il trattamento, accanto alla conseguente difficoltà di selezionare campioni omogenei di studio, sembrano i principali ostacoli alla elaborazione di un protocollo sperimentale accettabile da parte della medicina accademica. A queste ragioni principali, che potremmo definire

2 strutturali, va aggiunta la relativa difficoltà nella elaborazione di linee guida uniformi, utili nella pratica quotidiana, anche quando i lavori sperimentali siano ben condotti. Molti ricercatori, inoltre, ritengono che la medicina delle evidenze sia incompatibile con il dottrinario omeopatico 7, soprattutto per le diverse interpretazioni che riguardano la scelta del farmaco, in base al criterio di similitudine. Tali interpretazioni risentono molto della soggettiva selezione dei sintomi, la cui conseguenza si esprime con una difformità terapeutica, anche per uno stesso quadro patologico. In altri casi, l atteggiamento sembra essere quello, più propositivo, della ricognizione di modelli sperimentali adeguati alle caratteristiche proprie dell omeopatia, ma sempre coerenti con le procedure accademiche 8. Uno dei limiti più evidenti, rispetto alla valutazione di efficacia, è dato dalle eccessive variabili che condizionano i risultati di una sperimentazione clinica omeopatica. Tra le variabili dobbiamo considerare: il sistema di preparazione del farmaco (ad esempio: rapporto diluizione/dinamizzazione); la risposta individuale del paziente; la scelta del miglior criterio di similitudine tra gli effetti del farmaco da scegliere e i sintomi del malato 9. Tali considerazioni farebbero supporre che gli ostacoli all approccio sperimentale delle evidenze siano impliciti nella natura stessa dell impianto teorico omeopatico. In realtà, un approfondimento epistemologico adeguato mostra alcune inedite possibilità di applicazione del criterio di similitudine. Il recupero della nozione infettiva delle malattie croniche, secondo le osservazioni e le proposte dello stesso Hahnemann 10, consente di accedere a un sistema informativo più complesso, dal quale emerge il legame diretto tra l azione specifica di un farmaco omeopatico e gli effetti prodotti dagli agenti patogeni sull individuo. Il primo esempio di questa impostazione è offerto dalla cura della sifilide 11, per la quale si utilizza un farmaco specifico, il mercurio, che agisce sulle conseguenze cliniche dell infezione specifica da treponema pallidum. L agente patogeno è in grado di indurre, seguendo il modello omeopatico, una sintomatologia caratteristica (ulcera venerea) a seguito di un progressivo coinvolgimento e modificazione della forza vitale, il quale si compie dopo un periodo di incubazione. Con il termine forza vitale Hahnemann intende un insieme di funzioni, che permettono all organismo di difendersi dall azione degli agenti infettivi, al fine di mantenere uno stato di equilibrio e di integrità. Le analogie con le funzioni del sistema immunitario sono evidenti. I sintomi di una malattia, dunque, rappresentano gli effetti della risposta immunitaria specifica, sui quali si prescrive il farmaco specifico (mercurio nel caso della sifilide) 12. Il modello di cura della sifilide, poi, è utilizzato da Hahnemann in tutte le altre malattie croniche. Da tali considerazioni possiamo ricavare un elemento decisivo per la valutazione di efficacia del farmaco omeopatico, ossia la stretta somiglianza tra la moderna immunopatologia e la originaria impostazione del modello di malattia cronica. A ciò si aggiunga la possibilità di applicare lo specifico (Hahnemann usa questo termine per indicare il farmaco omeopatico adatto ai sintomi delle malattie infettive) all insieme dei sintomi individuali indotti da una risposta immunitaria a un agente patogeno. In questo modo si potrebbe cominciare a delineare una strategia sperimentale inedita, che riesca a unificare le direttive terapeutiche dell omeopatia con uno dei paradigmi centrali della medicina moderna, ossia il ruolo degli stimoli infettivi nella induzione di risposte immunitarie, dalle quali, sole, dipende la sintomatologia di un individuo. Tali considerazioni permettono di ipotizzare, nell ambito di una metodologia sperimentale, modalità di intervento più appropriate alle necessità implicite nella medicina delle evidenze. La nozione di

3 specifico, infatti, devia l obbligo omeopatico della individualizzazione di un farmaco, verso la risposta specifica a un particolare agente infettivo. Il presupposto della strategia sperimentale, sotto questo aspetto, è l accettazione dello stretto legame che intercorre tra l insieme dei disturbi e la risposta linfocitaria. L obiettivo, quindi, è la valutazione della efficacia di un farmaco omeopatico sulla scomparsa dei disturbi, associata alla negativizzazione della risposta immunitaria correlata. In tal modo si possono coniugare diverse esigenze, che proviamo a schematizzare: uso del farmaco omeopatico unico (unitario), denominato specifico; selezione di un campione omogeneo di malati, sulla base di una risposta specifica immunitaria; valutazione degli effetti di un solo farmaco su un campione omogeneo; confronto dei risultati, con un gruppo trattato in placebo; scelta casuale (random) del trattamento con farmaco versus placebo. L eventuale risultato positivo della strategia sperimentale proposta, comporterebbe notevoli ripercussioni su una eventuale validazione del modello omeopatico, le cui conseguenze possono essere: a) il riconoscimento di una terapia non convenzionale nell ambito di quei processi infettivi cronici che mostrano i limiti delle terapie convenzionali; b) l acquisizione di una metodologia di studio, nell ambito delle terapie non convenzionali, basata su procedure accademiche riconosciute; c) l integrazione tra il paradigma analogico dell omeopatia e quello analitico della scienza accreditata; d) la possibilità di rendere esportabile in futuro tale metodologia, anche nei confronti delle risposte ad altri agenti infettivi persistenti. BOX esempio di sperimentazione clinica in doppio cieco Una proposta di studio riguarda la terapia omeopatica specifica, con acido nitrico nelle infezioni croniche da chlamydia trachomatis. SCOPO DELLO STUDIO Obiettivo primario Con questo studio si intende valutare l azione di un farmaco omeopatico specifico (nitricum acidum) nei confronti della risposta immunitaria indotta dalla chlamydia trachomatis, mediante verifica della variazione nel titolo anticorpale IgG e/o IgA specifico dell agente patogeno. Obiettivi secondari Sono considerati obiettivi secondari: a) il miglioramento della sintomatologia soggettiva e oggettiva; b) la buona tollerabilità del medicinale rispetto agli eventi indesiderati; c) la diminuzione del consumo di farmaci concomitanti. TIPO DI STUDIO Studio multicentrico, in doppio cieco, randomizzato, controllato versus placebo. Il trattamento sarà assegnato sulla base di una lista di randomizzazione bilanciata generata tramite computer.

4 SELEZIONE DEI PAZIENTI Saranno inclusi nello studio un totale di pazienti (intention to treat), per i quali sia stata accertata la presenza quantitativamente significativa di un titolo anticorpale per la Chlamydia trachomatis, di tipo IgG e/o IgA, rilevata con indagine immunoenzimatica oppure mediante immunofluorescenza. I pazienti verranno arruolati in centri di studio, 20 per ciascun centro. Per ogni centro verrà prodotta una lista di randomizzazione bilanciata a blocchi di 20 pazienti (10 assegnati al trattamento con Nitricum acidum, 10 assegnati al trattamento con placebo). Dopo avere selezionato il paziente da arruolare nello studio, lo sperimentatore assegnerà la terapia seguendo l ordine progressivo della lista. Il trattamento verrà iniziato immediatamente dopo la raccolta dei campioni biologici. Le liste di randomizzazione per ogni Centro coinvolto nello studio verranno aperte solo alla fine della sperimentazione e consegnate al responsabile dell elaborazione statistica dei dati raccolti. Criteri di inclusione 3 Età compresa tra 18 e 70 anni. 4 Positività anticorpale per Chlamydia trachomatis (IgA e/o IgG, ottenuta con indagine immunoenzimatica o mediante immunofluorescenza). 5 Piena comprensione di obiettivi e finalità dello studio da parte del paziente. 6 Consenso informato del paziente. Criteri di esclusione 7 Trattamento antibiotico o con disinfettanti delle vie urinarie effettuato nei 60 giorni precedenti all arruolamento nello studio. 8 Trattamento omeopatico effettuato nei 60 giorni precedenti all arruolamento nello studio. 9 Partecipazione ad altra sperimentazione nei 60 giorni precedenti l inizio del presente studio. 10 Infezione produttiva da Chlamydia trachomatis (rilevata mediante esame colturale o positività anticorpale di tipo IgM). Il paziente dovrà essere escluso dallo studio se, a giudizio dello Sperimentatore, vi sono ragioni mediche che lo giustificano oppure se richiesto dallo stesso paziente. Inoltre si dovrà interrompere il trattamento in caso di intolleranza o ipersensibilità al trattamento in studio, ritiro del consenso o mancanza di collaborazione da parte del paziente. MEDICINALE UTILIZZATO NELLA SPERIMENTAZIONE I flaconi (verum e placebo) sono preparati dalla ditta, alla quale soltanto appartiene la possibilità di distinguere le due soluzioni, attraverso un codice numerico riportato nella lista di randomizzazione. Il medicinale verum (nitricum acidum) è preparato secondo la farmacopea omeopatica denominata potenza 30LM, come previsto dal DDL 185/95. Tale preparazione, in soluzione idroalcoolica, si presenta nella forma liquida, che consente l assunzione in gocce per os. Il placebo consiste in una semplice soluzione idroalcoolica priva del principio attivo omeopatico (Nitricum acidum). Per la presenza di patologie concomitanti è ammesso l'uso di qualsiasi altro farmaco, purché questo, a detta dello Sperimentatore, non alteri in maniera significativa la risposta dei pazienti al trattamento o non rientri nei criteri di esclusione riportati nel protocollo.

5 PATOLOGIE CONCOMITANTI E' ammessa la coesistenza di altre patologie, ad eccezione di quelle riportate nei criteri di esclusione. Lo sperimentatore dovrà comunque indicare, nell'apposita parte della scheda raccolta dati del paziente, la presenza di alcune patologie ricollegabili ad un infezione cronica da Chlamydia trachomatis: malattia infiammatoria pelvica, infertilità, malattia di Kawasaki, spondilite anchilosante, sindrome di Reiter, artrite reattiva, uveite anteriore acuta, epididimite, proctite, cervicite mucopurulenta. SCHEMA DI TRATTAMENTO Il trattamento omeopatico con Nitricum acidum 30LM in soluzione idroalcoolica prevede l assunzione di due gocce per os una volta al giorno, avendo cura di dinamizzare il prodotto con 10 forti succussioni prima dell assunzione, che avverrà a non meno di 30 minuti di distanza da caffé, the, pasti principali, uso del dentifricio e/o altri farmaci. Il trattamento dovrà essere effettuato per l intero periodo previsto dalla sperimentazione, anche in caso di regressione della eventuale sintomatologia clinica prima di tale termine. In caso di comparsa di effetti collaterali, a giudizio dello Sperimentatore, il trattamento può essere sospeso. TERAPIA ADDIZIONALE E possibile utilizzare, a giudizio dello Sperimentatore, farmaci di altro tipo, ad esclusione di quelli in grado di modificare (almeno in via teorica) i titoli anticorpali. Farmaci con tale azione possono essere considerati i macrolidi, che hanno la capacità di esercitare la loro azione antibiotica su agenti patogeni endocellulari, quali la Chlamydia trachomatis. Tale azione risulta spesso insufficiente, almeno sul rischio di recidive, nonché imprevedibile sui titoli anticorpali specifici, in quanto i diversi pazienti rispondono in maniera individuale. Per questi motivi, unitamente al fatto che il trattamento omeopatico prevede una durata limitata nel tempo (due mesi) può essere giustificato soprassedere temporaneamente alla prescrizione antibiotica. Nel caso in cui insorgano infezioni concomitanti, dovute ad agenti patogeni diversi dalla Chlamydia trachomatis, che a giudizio dello Sperimentatore richiedano l assunzione di macrolidi, il paziente uscirà dallo studio sperimentale. PARAMETRI DI OSSERVAZIONE Esami di laboratorio Dosaggio del titolo anticorpale (IgG e IgA) per la Chlamydia trachomatis, con metodo immunoenzimatico o mediante immunofluorescenza (il tipo di metodica utilizzata dovrà essere indicato nella scheda rilevamento dati). Parametri clinici Valutazione della eventuale sintomatologia clinica (espressa mediante la seguente scala di valutazione: assente, lieve, moderata, severa) con particolare attenzione alla rilevazione di segni e sintomi soggettivi (dispareunia, disuria, pollachiuria, dolore pelvico) ed oggettivi (secrezione uretrale, congiuntivite da corpi inclusi, eritema uretrale e prurito uretrale). TEMPI DI RILEVAMENTO TO Arruolamento del paziente nello studio (randomizzazione) Verifica dei criteri di inclusione/esclusione Consenso informato Anamnesi ed esame obiettivo

6 Esami di laboratorio Consegna del farmaco T1 T2 T3 Controllo intermedio (dopo 30 giorni dall inizio della terapia) Verifica dell aderenza al trattamento Registrazione di eventuali eventi avversi Controllo finale (dopo 60 giorni dall inizio della terapia) Verifica dell aderenza al trattamento Registrazione di eventuali eventi avversi Esami di laboratorio Controllo post-studio (follow-up, dopo 60 giorni dal termine del trattamento) Registrazione di eventuali eventi avversi Esami di laboratorio Compilazione della pagina di fine studio 1 Sackett DL, et al. Evidence-based medicine : what is and what it isn t. Br Med J 1996; 312: Hampton JR. Evidence-based medicine, opinion-based medicine, and real-world medicine. Perspect Biol Med 2002 Autumn;45(4): Donner A, Klar N. Issues in the meta-analysis of cluster randomized trials. Stat Med 2002 Oct 15;21(19): Cucherat M, et al. Evidence of clinical efficacy of homeopathy. A meta-analysis of clinical trials. HMRAG. Homeopathic Medicines Research Advisory Group. Eur J Clin Pharmacol 2000 Apr;56(1): Linde K, at al. Impact of study quality on outcome in placebo-controlled trials of homeopathy. J Clin Epidemiol 1999 Jul;52(7): Merrell WC, Shalts E. Homeopathy. Med Clin North Am 2002 Jan;86(1): Vandenbroucke JP, de Craen AJ. Alternative medicine: a "mirror image" for scientific reasoning in conventional medicine. Ann Intern Med 2001 Oct 2;135(7): Mudry A. [Is homeopathy a scientific therapy?] Rev Med Suisse Romande 2000 Feb;120(2): Micozzi A. Omeopatia e ricerca scientifica. Atti del Convegno della Università degli Studi di Catania, Catania, 2002: Hahnemann S. Le Malattie Croniche, loro peculiare natura e guarigione omeopatica. Traduzione dall originale II edizione tedesca del 1835, a cura di A. Micozzi. Edi-Lombardo, Roma, 2002: Hahnemann S. Mercurius, in: Materia Medica Pura. Traduzione di A. Micozzi. Edi-Lombardo, Roma, 2002: Micozzi A. La sifilide e il modello infettivo cronico, in: Infezioni croniche in omeopatia. Verduci editore, Roma, 1993: