Cosaotterràrealmentel Obamacare (RiformadellaSanità)? Alan B. Krueger Princeton University

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1 Cosaotterràrealmentel Obamacare (RiformadellaSanità)? Alan B. Krueger Princeton University

2 Schema dellapresentazione Il sistema sanitario negli USA Patient Protection and Affordable Care Act (Obamacare) (Legge sulla tutela dei pazienti e una sanità accessibile). Probabili effetti su copertura e welfare (Im)Popolarità del mandato. Filosofia legale del mandato. Il futuro(alta Corte, costi, ecc.)

3 Caratteristiche principali del Sistema Sanitario USA Fortemente basato sui contributi del datore di lavoro e sull erogazione privata di servizi. 16,7% non avevano assicurazione sanitaria nel 2009 (soprattutto lavoratori a basso reddito e giovani adulti). Medicare e Medicaid (circa il 45% dell assistenza sanitaria è finanziatadallostato). L assicurazione sanitaria fornita dal datore di lavoro è esclusa dal reddito ai fini fiscali. I non assicurati impongono un costo annuo di circa 30 miliardi di dollari sugli assicurati. (Gli ospedali non possono rifiutare il trattamentose accettanoi pagamentidi Medicare). I costi sono elevati e in continuo e rapido aumento e mettono pressione sui bilanci pubblici. Difficile dimostrare che i risultati sono migliori negli USA invece che in altri paesi OCSE. 3

4 Numero e tasso di persone non assicurate: dal 1987 al 2009 Numeri in milioni, tassi in percentuale Numero di persone non assicurate Tasso di persone non assicurate Fonte: U.S. Census Bureau.

5 Spesa sanitaria totale pro capite, USA e altre nazioni, 2008 Source: Organisation for Economic Co-operation and Development (2010), "OECD Health Data", OECD Health Statistics (database). doi: /data en (Accessed on 14 February 2011). Notes: Data from Australia and Japan are 2007 data. Figures for Belgium, Canada, Netherlands, Norway and Switzerland, are OECD estimates. Numbers are PPP adjusted.

6 Spesa sanitaria totale come quota del PIL, USA e altre nazioni, 2008 Source: Organisation for Economic Co-operation and Development (2010), "OECD Health Data", OECD Health Statistics (database). doi: /data en (Accessed on 14 February 2011). Notes: Data from Australia and Japan are 2007 data. Figures for Belgium, Canada, Netherlands, Norway and Switzerland, are OECD estimates. Numbers are PPP adjusted.

7 Spesa sanitaria totale come quota del PIL, USA e altre nazioni, 1970, 1980, 1990, 2000, 2008

8 Spesa sanitaria totale pro capite, PIL pro capite USA e altre nazioni, 2008 Source: Organisation for Economic Co-operation and Development (2010), "OECD Health Data", OECD Health Statistics (database). doi: /data en (Accessed on 14 February 2011). Notes: Data from Australia and Japan are 2007 data. Figures for Belgium, Canada, Netherlands, Norway and Switzerland, are OECD estimates.

9 Livellodi soddisfazioneper ilsistema sanitarioe aspettativadi vita Quota della popolazione soddisfatta del sistema sanitario Aspettativa di vita normalizzata, in numero di anni, 2002

10 Elementichiavedel Patient Protection and Affordable Care Act (PPACA), del 2010 La leggecoprepersoneattualmentenon assicurate: Espandendo Medicaid fino al 133% del Federal Poverty Limit (FPL) (Soglia Federale di Povertà). Obbligando ad avere una copertura assicurativa (multa se le persone non sottoscrivono questa copertura). Sovvenzionado l acquisto dell assicurazione in exchanges I datori di lavoro con più di 50 dipendenti devono offrire la copertura o pagareunasanzione. Sussidifiscaliper piccoliimprenditori. E finanziato in grande misura tramite: Incrementi fiscali per coloro che guadagnano più di dollari ($ per le persone fisiche). Diminuzione dei pagamenti di Medicare agli ospedali e piani assicurativi privati(medicare Advantage). Un accisa sui piani assicurativi delle aziende ad alto costo. Altre tasse(per es. tassa del 10% sui saloni per abbronzatura.

11 Dettaglisull espansionedellacopertura Medicaid viene estesa per coprire tutte le famiglie fino al 133% della soglia federale di povertà. Attualmente, Medicaid copre principalmente i bambini e i disabili, non i giovani adulti. Costidi espansione pari a 434 miliardi di dollari in un periodo di 10 anni Sussidi per alcune famiglie a basso e medio reddito per acquistare l assicurazione con il nuovo sistema di exchanges (464 miliardi di dollari) Crea mercati ( exchanges ) delle assicurazioni sanitarie presso cui le piccole aziende e le persone fisiche possono ottenere l assicurazione. Deroghe per situazioni particolari e per motivi religiosi.

12 Previsionidel CBO 124 miliardi di dollari Risparmi nei primi dieci anni ½ punto percentuale di PIL (~1,2 trilioni di dollari) Risparmi nei successivi dieci anni 32 milioni Persone in più coperte dall assicurazione nel % di cittadini e immigrati legali coperti nel 2019, rispetto all 83% di oggi.

13 Studio di Krueger e Kuziemko Sondaggio Gallup (1000 persone/giorno) Periodo di svolgimento, estate 2008 Domanda sulla disponibilità ad acquistare un assicurazione. Assegnazione casuale 1,294 soggetti non assicurati 610 hanno ricevutoe rispostoal questionario A 684 hanno ricevutoe rispostoal questionario B

14 Il Campione A risponde alle seguenti domande H31 Se poteste avere un assicurazione sanitaria altrettanto valida di quella che hanno i membri del Congresso, data la vostra attuale situazione finanziaria, la comprereste per $ l anno, pari a $ 333 al mese? Sì No [vai a H32] (DK) (Non risponde) H32 Se poteste avere quella polizza per $ 3000 l anno, pari a $ 250 al mese, la comprereste? Sì No (vai a H33) (DK) (Non risponde) H33 Se poteste avere quella polizza per $ 2000 l anno, pari a 167 dollari al mese, la comprereste? Sì No (Go to H33) (DK) (Non risponde)

15 Il Campione B risponde alle seguenti domande H27 Se poteste avere un assicurazione sanitaria altrettanto valida di quella che hanno i membri del Congresso, nella vostra attuale situazione finanziaria, la comprereste per $ 3000 l anno, pari a $ 250 al mese? Sì No (vai a H28) (DK) (Non risponde) H28 Se poteste avere la polizza assicurativa per $2 000 l anno, pari a $ 167 al mese, la comprereste? Sì No (DK) (Non risponde)

16 Percentuale di non assicurati che comprerebbe la polizzaa variprezzi Campione A Campione B

17 Calcolo delle Elasticità ε= -1.1 ε= -1.1 Campione A ε= -1.0 Campione B ε= -1.2

18 Surplus del Consumatore(SC) SC = Disponibilità a pagare Costo dell assicurazione. Il costo dovrebbe tenere conto dei sussidi disponibili. Calcolo del surplus del consumatore per ogni persona. Le persone dovrebbero decidere di comprare la polizza se: disponibilità a pagare > Costo Si calcola che 33 milioni di non assicurati sceglierebbero di iscriversi spontaneamente se la legge entrasse in vigoreoggi. La sanzione prevista dall obbligo di legge aumenta efficacemente la disponibilità a pagare (poichè evita la multa). Si calcola che 39 millioni di non assicurati si iscriverebbero con l obbligatorietà, se la legge entrasse in vigoreoggi stimasuperiorea quelladel CBO.

19 Chi staràmeglioe chi staràpeggio? SC = Disponibilità a pagare Costo netto dell assicurazione. Il surplus medio annuo è circa $ 1300 o circa 65 miliardi di dollariin totalesenzaun obbligo. Per coloro che si iscrivono volontariamente, il surplus è superiore a $ Per coloro che aderiscono solo a causa dell obbligatorietà, la perdita di surplus del consumatore è circa $ 400 in media. Surplus del consumatore totale all anno, 55 miliardi di dollari con l obbligoper legge. Il surplus del consumatore è distribuito in maniera fortemente progressiva, con la metà più povera dei non assicurati che ricevonovantaggimoltomaggioridellametàpiùricca.

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21 Decidetevi Sono d accordo che tutti noi abbiamoildoveredi pagare contribuire a pagare l assistenza sanitaria. E penso anche che ci siano dei modi per farlo che potrebbero rendere gli ultraliberali relativamente contenti. Ho sempre detto che dovrebbe esserci un qualche requisito che preveda che o uno ha un assistenza sanitari, o ha una qualche garanzia. Sono a favore della bocciatura dell Obamacare e sono contrario ad ogni sforzo di imporre un obbligo federale a chiunque, perchè credo sia profondamente sbagliato e inconstituzionale. 16 maggio maggio 2011

22 La maggioranza vuole mantenere gli elementi principali della Legge, fatta eccezione per alcuni singoli punti Sto per leggere alcuni punti della legge di Riforma della Sanità. Per ciascuno, per favore ditemi se ritenete che i legislatori debbano mantenerlo o rimuoverlo Mantenere Rimuovere Imposta sul credito per le piccole imprese Graduale chiusura del buco Medicare Aiuto finanziario per cittadini Americani con reddito basso o medio, che non siano in grado di garantirsi un assicurazione sanitaria Aumento di tasse Medicare sui ceti più abbienti Obbligatorietà individuale

23 Anche tra coloro che propongono l abrogazione, in molti supportano vari punti della Legge Sto per leggere alcuni punti della legge di Riforma della Sanità. Per ciascuno, per favore ditemi se ritenete che i legislatori debbano mantenerlo o rimuoverlo Tra coloro che vogliono abrogare la legge Tra coloro che vogliono mantenere la legge Democratici Indipendenti Repubblicani M A M A M A M A M A Imposta sul credito per le piccole imprese Graduale chiusura del buco Medicare Aiuto finanziario per cittadini Americani con reddito basso o medio, che non siano in grado di garantirsi un assicurazione sanitaria Aumento di tasse Medicare sui ceti più abbienti Obbligatorietà individuale

24 I punti di vista riguardo all obbligatorietà individuale mostrano una certa flessibilità Per favore ditemi se ritenete che i legislatori debbano mantenere o rimuovere il punto della Legge sulla riforma della Sanità che richiede a tutti i cittadini Americani di avere un assicurazione sanitaria, pena il pagamento di una multa Mantenere Rimuovere A coloro che ritengono che i legislatori dovrebbero rimuovere l obbligatorietà individuale: Cosa diresti se sapessi che: con questa legge, la maggior parte degli Americani avrebbe una copertura garantita dal proprio datore di lavoro e quindi soddisferebbe automaticamente il requisito senza dover stipulare alcuna assicurazione. Ritieni ancora corretto che i legislatori rimuovano questa parte della legge? senza questo requisito la gente potrebbe attendere di essere seriamente malata prima di stipulare un assicurazione sanitaria, il che farebbe aumentare i costi assicurativi di tutti. Ritieni ancora corretto che i legislatori rimuovano questa parte della legge? Mantenere Rimuovere Mantenere Rimuovere

25 Analogiaimperfetta: come la penserebberoi tedeschio i finlandesise dovessero contribuireal sistemasanitariogreco?

26 Dispute legali Articolo I, Paragrafo 8 della Costituzione USA Il Congresso ha il potere di imporre e raccogliere tasse, dazi, imposte e accise per pagare i Debiti e provvedere alla Difesa comune e alla Ricchezza generale degli Stati Uniti; Disciplinare gli scambi commerciali con paesi stranierie frai varistatie con le Tribùindiane; Tre corti di prima istanza hanno confermato la legge e due invece hanno ritenuto l obbligo incostituzionale. La decisione finale spetta alla Corte Suprema.

27 Chris Koster, ProcuratoreGenerale, Missouri In una memoria all attenzione della corte Koster ha definito l applicazione all obbligo della Clausola sul Commercio un colpo significativo al federalismo e alle libertàpersonali. Se il Congresso può imporre un azione ai sensi della ClausolasulCommercio, allorapotrebbecostringerele persone a sottoporsi a vaccinazioni o controlli medici annuali, mammografieo esamidellaprostatao addiritturaa mantenereun certoindicedi massa corporea.

28 Tesia favoree contro Contro Clausola sul Commercio inattività (mancato acquisto della polizza assicurativa) non è un attività economica. Diritti degli Stati il governo federale interferisce in ciò che è normalmente l ambito dei governideglistati. Argomentazioni liberali contro l obbligo imposto alle persone di fare qualcosa, anche se è per un bene collettivo. (Nota: questa non è un obiezione costituzionale, anche se è una motivazione). A favore Costituzionale, perchè scegliere di non comprare un prodotto è una decisione economica e i costi di quella decisione ricadonosuglialtri. Costituzionale perchè la sanzione è una tassa. È possibile una deroga per situazioni particolari. Costituzionale ai sensi della clausola necessarioed appropriato. La selezione avversa rende l obbligo necessario: le persone aspetterebbero di essere malate prima di comprare la polizza, poichè la legge vieta di negare l assicurazioneper condizionipreesistenti. Paternalismo è un bene per le persone essere responsabili e per i più ricchi sovvenzionare i meno fortunati. (Nota: questa non è una motivazione costituzionale).

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30 Il futuro Verrà considerata incostituzionale solo l obbligatorietà o tutta la legge? Oppure verrà consideratacostituzionale? Ipotizzando che parti consistenti della legge sopravviveranno alle sfide legali - Ci saranno davvero questi risparmi sulla sanità? -La coperturasanitaria aumenterà? - Oppure la copertura privata continuerà a diminuire e i costi continueranno ad aumentare, portandoilsistemaal collasso?