Proposta di Percorso Diagnostico presentato durante il XXXVIII Congresso Nazionale AMCLI Rimini, novembre 2009
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- Fabriciano Genovese
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1 VULVOVAGINITI AMCLI: Gruppo di Lavoro per le Infezioni Sessualmente Trasmesse (GLIST) Coordinatore: M. Agnese Latino Componenti: Bello Luca, Clerici Pierangelo, Cusini Marco, Dal Conte Ivano, Magliano Enrico, Panuccio Alfonso, Pieretti Barbara, Rassu Mario, Sensini Alessandra, Suligoi Barbara, Terramocci Riccardo GENERALITÀ Le vaginiti sono infezioni del tratto genitale femminile attribuibili prevalentemente a miceti appartenenti al genere Candida spp., al protozoo Trichomonas vaginalis e ai batteri responsabili della vaginosi batterica (Gardnerella vaginalis, Mobiluncus spp, Bacteroides spp, etc). La Candida è un micete lievitiforma commensale della normale flora microbica vaginale, fenotipicamente distinguibile in due forme: la blastospora, responsabile della diffusione dell infezione ed indice di colonizzazione vaginale residente, con decorrenza spesso asintomatica e quella di pseudoifa, dotata di capacità invasiva, responsabile dell azione patogena vera e propria. L infezione è spesso associata alla presenza di un elevato numero di lieviti e di forme miceliari; insieme ad una risposta infiammatoria sono presenti la normale flora microbica vaginale, lattobacilli e batteri Gram positivi (Sobel, 2007). Il Trichomonas vaginalis è un protozoo flagellato che può essere responsabile di severe vaginiti. L infezione da T. vaginalis è frequentemente associata ad altre infezioni sessualmente trasmesse, costituendo un marker molto sensibile di comportamento sessuale a rischio (Schwebke, 2004). I microrganismi correlabili con la Vaginosi Batterica (VB), patologia comune ad eziologia polimicrobica, in cui la flora lattobacillare viene sostituita da microrganismi aerobi ed anaerobi, sono molteplici. Quello più frequentemente associato a questo quadro clinico è Gardnerella vaginalis (G.v.), un coccobacillo gram variabile, anaerobio facoltativo normalmente presente, come commensale, nella flora batterica vaginale, ma con peculiarità che in taluni casi lo trasformano in opportunista e successivamente in patogeno (Sobel, 2000). EPIDEMIOLOGIA Le infezioni micotiche vulvo-vaginali rappresentano circa il 30-35% delle infezioni vaginali e costituiscono una delle più frequenti cause di consultazione ginecologica (Weir); sono tipiche dell età riproduttiva ed hanno una diffusione ubiquitaria. Nell 85-90% sono sostenute da Candida albicans e per il 20-25% da Candida tropicalis, Candida kruzei, Candida parapsilosis, Candida glabrata e Saccharomyces cerevisiae. Il 10-22% delle donne in età fertile, il 30-40% delle donne in gravidanza ed il 60-65% delle donne HIV positive sono colonizzate da Candida spp. senza presentare sintomatologia (Giraldo). Si stima che il 75% delle donne manifesti almeno una volta nella vita un episodio di vulvo-vaginite da Candida spp., e che nel 40-50% dei casi vada incontro a un secondo episodio e sviluppi nel 5% dei casi una forma recidivante (Sobel 2007). La tricomoniasi rappresenta la più diffusa IST non virale nel mondo, con una prevalenza superiore a quella di Chlamydia trachomatis e Neisseria gonorrhoeae, e secondo l organizzazione mondiale della sanità costituisce circa la metà di tutte le IST curabili. E distribuita in modo uniforme tra tutte le donne sessualmente attive di tutte le fasce di età. Nel 10-50% dei casi l infezione decorre asintomatica. Nell adulto l infezione è quasi esclusivamente a trasmissione sessuale anche se non vengono escluse altre modalità, attraverso biancheria intima, accappatoi e asciugamani contaminati; più raramente attraverso strumenti diagnostici contaminati o in bagni pubblici. La vaginosi batterica (VB), rappresenta una delle più frequenti infezioni vaginali della donna in età fertile. La sua incidenza varia dal 10 al 40% a seconda delle popolazioni considerate. SEGNI E SINTOMI: 01_Vaginiti_MAL_
2 Vulvovaginiti micotiche: secrezioni vaginali biancastre con tipico aspetto a latte cagliato, scarse o dense non maleodoranti, accompagnate da sensazione di bruciore e/o prurito a volte particolarmente intensi sia a livello vulvare (esterno) che vaginale ed accentuati durante i rapporti sessuali, può essere presente bruciore durante la minzione come conseguenza dell irritazione vulvare e di una eventuale contaminazione uretrale, ph vaginale nella norma (< 4,5) all esame clinico, il reperto di placche bianche, caseose, parzialmente aderenti alla mucosa vaginale, al collo dell utero e all orifizio vulvare è fortemente suggestivo per una vulvo-vaginite micotica Tricomoniasi: perdite vaginali di consistenza variabile da fini e scarse a profuse e dense, a perdite schiumose giallo-verdastre e spesso maleodoranti, accompagnate a volte da prurito vulvare, possono essere presenti dispareunia, disuria e occasionalmente da algie pelviche, ph vaginale > 4,5 Vaginosi batterica: perdite vaginali omogenee di colore grigiastro, maleodoranti, talvolta accompagnate da bruciore o prurito, raramente da dolore, ph vaginale > 4,5 Complicanze: Riguardano, quasi esclusivamente la VB e possono essere di tipo ginecologico: cerviciti, displasia cervicale, endometrite, malattia infiammatoria pelvica, infezioni post chirurgiche e infezioni urinarie. ostetrico: infezioni amniocoriali, rottura prematura delle membrane, parto pretermine, infezioni postchirurgiche, endometriti post-parto, neonati a basso peso DIAGNOSI DI VULVOVAGINITE La ricerca a livello vaginale è volta ad accertare routinariamente la presenza di Candida spp, Trichomonas vaginalis e Vaginosi batterica. Deve essere valutata la presenza o assenza di Lattobacilli, il ph vaginale ed eseguito il fish odor test. Un riscontro di leucorrea (>10 polimorfonucleati per campo microscopico ad alto ingrandimento nelle secrezioni vaginali) è associato a vaginite. Sebbene alcuni considerino un elevato numero di polimorfonucleati sul vetrino dopo colorazione Gram, come utile criterio nelle diagnosi di vaginite, esso non è stato standardizzato. L attendibilità del risultato è funzione dell idoneità del prelievo che deve essere effettuato con opportune modalità. Affinché il prelievo vaginale risulti idoneo, è necessario che la paziente si attenga ai seguenti suggerimenti: - non deve avere rapporti sessuali nelle 24 ore precedenti l esame, - non deve essere in periodo mestruale, - non deve eseguire irrigazioni vaginali nelle 24 ore precedenti l esame, - deve aver cessato qualsiasi terapia antimicotico o antibiotica, locale o generale, da almeno 7 giorni. Modalità di prelievo Prelievo vaginale: Il prelievo deve essere effettuato a livello del fornice posteriore, previa introduzione di uno speculum bivalve sterile. 01_Vaginiti_MAL_
3 Il prelievo è finalizzato alla determinazione del ph e del fish odor test, all allestimento dell esame microscopico a fresco, dell esame microscopico dopo colorazione di Gram per la valutazione dello score e alla semina degli idonei terreni di coltura. Il ph va misurato per contatto con le pareti laterali prima dell inserimento dello speculum, utilizzando cartine indicatrici o phmetri monouso. In complementarietà con il ph viene valutato il fish odor aggiungendo una goccia di soluzione di KOH al 10% all essudato vaginale deposto su un vetrino. Il prelievo vaginale deve essere eseguito non prima di 3-4 giorni dalla fine delle mestruazioni. Assicurarsi che il paziente non abbia eseguito una terapia antibiotica nella settimana precedente. Prelievo vulvare: Viene eseguito a carico dei genitali esterni in caso di sintomatologia con presenza di prurito per la ricerca di miceti lievitiformi. In caso di lesioni sospette, viene eseguito un prelievo per la ricerca dell HSV: in presenza di vescicole, bisogna raccogliere il liquido intra-vescicolare in presenza di ulcere, per ottenere materiale cellulare per la coltura, tecniche di biologia molecolare o la ricerca diretta di HSV, tamponare o eseguire un lieve scraping dalla base della lesioni NB: Nelle bambine bisogna raccogliere delicatamente la secrezione intorno all orifizio; a volte può essere necessario raccogliere le secrezioni previo lavaggio con soluzione fisiologica. Le donne in gravidanza possono essere sottoposta al prelievo vaginale. Conservazione e di trasporto Ricerca Candida spp. Il tampone prelevato deve sempre essere conservato a temperatura ambiente. L esame colturale viene eseguito in tutti i casi in cui l esame microscopico non è stato conclusivo a fronte di una sintomatologia e per procedere all identificazione di specie in quanto la speciazione può influenzare la scelta terapeutica (Mardh, 2002). Per l esame colturale il tampone vaginale viene seminato su Agar Sabouraud o terreno cromogeno ed incubato per 48 ore a 30 C (cut-off per la positività 10 colonie corrispondente a 10 3 UFC/ml). Ricerca Trichomonas vaginalis. Nelle secrezioni vaginali, prelevate con tampone, la vitalità del T.vaginalis si mantiene per prima dell inoculazione nel terreno di coltura, mentre sopravvive fino a 24h in terreni di trasporto con agar gel Amies mantenuti a temperatura ambiente (Beverly, 1999). Diagnosi di Vaginosi batterica. I campioni possono essere raccolti in terreni di trasporto con agar gel Amies o in un terreno liquido di Amies modificato. (sistema ESwab, che è in grado di mantenere in vita una vasta gamma di microrganismi, anche anaerobi e difficili ed essendo privo di enzimi e inibitori può anche essere impiegato per tecniche di biologia molecolare). Indagini microbiologiche Le ricerche specifiche si dividono in indagini di: 1 livello ricerca di Candida spp, di Trichomonas vaginalis e Vaginosi batterica. 2 livello ricerca di altri microrganismi sulla base del Gram e/o dei dati clinici ed anamnestici, ricerca di HSV in caso di lesioni sospette Indagini di 1 livello Candida spp. L esame microscopico dopo colorazione di Gram, ha una sensibilità del 35-45% ed una specificità del 99%. Sia la negatività sia la positività dovrebbero essere sempre confermate dall esame colturale (sensibilità del 90%). L identificazione di specie può essere eseguita mediante il germ-tube test e/o l utilizzo di test commerciali per l identificazione biochimica. Sono disponibili in commercio kit per la ricerca di Candida spp. mediante ricerca degli antigeni e mediante tecniche di biologia molecolare. 01_Vaginiti_MAL_
4 L antimicogramma non viene normalmente eseguito per la mancanza di metodiche standardizzate (Pfaller 2000), anche se potrebbe essere utile nei casi di infezioni ricorrenti particolarmente difficili da eradicare, soprattutto se causate da specie Candida non-albicans. Trichomonas vaginalis. L esame microscopico a fresco allestito immediatamente dopo il prelievo ha una sensibilità del 60-70%; la positività è diagnostica mentre l esito negativo non esclude la tricomoniasi. L esame microscopico dopo colorazione (arancio di acridina, violetto di genziana, giemsa, papanicolau) ha molte limitazioni perché poco sensibile. Molto sensibili sono i test microscopici con perossidasi e in immunofluorescenza ma costosi ed indaginosi. L esame colturale, che richiede almeno protozoi/ml, viene eseguito, inoculando il prelievo in terreno di coltura specifico ed incubato a 37 C per 5 gg. Dal 2 al 5 giorno, giornalmente, viene allestito un preparato a fresco per l osservazione microscopica della tipica morfologia del protozoo, facendo attenzione a non mescolare la coltura, ma raccogliendo il materiale dal fondo, con una pipetta. Sono disponibili kit commerciali per contemporanea conservazione e trasporto del campione, ed osservazione microscopica immediata e coltura, test antigenici rapidi (sensibilità 65-83% e specificità %), test di agglutinazione al lattice (sensibilità del 95%) ed in PCR (sensibilità 89-97% e specificità >90%). Le linee guida internazionali indicano come farmaci di 1 scelta metronidazolo e clindamicina (CDC). Vaginosi batterica. La diagnosi di VB può essere facilmente effettuata, basandosi sui criteri definiti da Amsel (secrezioni vaginali con aspetto omogeneo, ph vaginale >4,5, test al KOH positivo (sviluppo di fishy odor), presenza di clue cells all osservazione a fresco). La presenza di tre delle quattro condizioni definisce un quadro di VB (Schaff, 1990). Le indagini morfologiche comparative della flora vaginale, basate sull esame batterioscopico risultano oggi le più diffuse. La metodologia più utilizzata ed accettata anche nelle linee guida internazionali, è quella basata sullo score di Nugent. L esame colturale è stato abbandonato a favore delle indagini morfologiche comparative (Hogan 2007). Altri approcci diagnostici si avvalgono di indagini più specificamente microbiologiche: indagini biochimiche dirette che prevedono la ricerca dell aminoprolinapeptidasi nell essudato vaginale o la ricerca dell enzima sialidasi. Sono disponibili test rapidi con una buona sensibilità (90% circa) e specificità (circa 97%). Negli ultimi anni sono state sviluppate tecniche di biologia molecolare, caratterizzate da un ottima specificità e sensibilità, che permettono anche la ricerca contemporanea di altri microrganismi responsabili di vaginite come Trichomonas vaginalis e Candida. La loro diffusione è tuttora limitata a causa dell elevato costo (Brown 2001). Le linee guida internazionali indicano come farmaci di 1 scelta metronidazolo e clindamicina (CDC). Indagini di 2 livello Comprendono la ricerca di altri microrganismi sulla base del Gram e/o dei dati clinici ed anamnestici o la ricerca di HSV in caso di lesioni sospette. Lo Streptococco β-emolitico di gr. B è frequentemente isolato dai prelievi vaginali, ma, normalmente, non è causa di vaginiti (Spence, 2007). La diagnosi microbiologica di infezione da HSV si basa sull isolamento del virus o sulla dimostrazione di antigeni virali dalle lesioni. L isolamento del virus in colture cellulari e la successiva tipizzazione è ancora considerato il gold standard, perché presenta una specificità del 100% ed un elevata sensibilità. Il prelievo, effettuato alla base delle vescicole mucocutanee mediante scraping, deve essere effettuato subito dopo la comparsa dei sintomi, inoculato in apposito terreno di trasporto e congelato a -20 C se non é inviato in laboratorio entro 30. Tale procedimento é fondamentale per salvaguardare l integrità virale e, quindi, l infettività. Nel caso in cui l esame risulti negativo, il sospetto non deve essere escluso. Esiste la possibilità di incorrere in risultati falsamente negativi, legata soprattutto ad errate modalità di raccolta del campione (prelievo da lesioni troppo vecchie o quantità di materiale 01_Vaginiti_MAL_
5 scarsa), trasporto o conservazione. Negli episodi ricorrenti le colture possono risultare negative in oltre il 50% dei casi. La ricerca degli antigeni virali in prelievi biologici, in colture di cellule inoculate può essere attuata tramite tecniche immunoenzimatiche (EIA) o di immunofluorescenza (IF) basato sull impiego di anticorpi monoclonali HSV-specifici, coniugati con immunoperossidasi o isotiocianato di fluoresceina, che si legano agli antigeni virali presenti nel campione. L identificazione del DNA virale, impiegando tecniche di ibridazione molecolare o di amplificazione degli acidi nucleici e la tipizzazione virale sono tecniche più rapide che danno ottimi risultati in termini di specificità e sensibilità. Recenti studi hanno confrontato l isolamento colturale del virus con NAATs concludendo che quest ultima dovrebbe essere considerata come gold standard nella diagnosi di herpes genitale, in quanto i risultati ottenuti permettono di classificarlo come il metodo più sensibile e specifico (Steben, 2005). Il suo utilizzo è particolarmente raccomandato quando non è possibile eseguire un esame diretto o colturale, ad esempio su lesioni crostose in via di guarigione, dal momento che, in questi casi, la carica virale è molto bassa. Management La paziente con vulvovaginite causata da microrganismi sessualmente trasmissibili, deve essere responsabilizzata sull importanza: della valutazione clinica e della eventuale terapia del o dei partner (tutti i partner sessuali dell ultimo mese dovrebbero essere valutati) dell astinenza dai rapporti sessuali non protetti per almeno una settimana dall inizio della terapia della valutazione di altre IST (Chlamydia t., gonorrea, sifilide, epatite B, HIV) del follow up Follow up Se la terapia è stata eseguita correttamente e la sintomatologia si è risolta non è indispensabile eseguire un nuovo prelievo di controllo. Se i sintomi persistono anche dopo il trattamento, è necessario ripetere un prelievo e, in caso di positività, ripetere il trattamento. In caso di utilizzo di tecniche di biologia molecolare è necessario un intervallo di tempo di almeno 3-4 settimane, il tempo necessario alla completa eliminazione degli acidi nucleici. Vulvovaginiti persistenti o ricorrenti In caso di vaginiti persistente o ricorrente è necessario valutare altri parametri quali: rapporti con il partner non trattato nuova infezione acquisita da un nuovo partner terapia non eseguita correttamente infezione dovuta ad altri patogeni presenza di microrganismi resistenti Voci per il nomenclatore Già presenti: Miceti (lieviti) identificazione biochimica Trichomonas vaginalis nel secreto vaginale esame colturale Esame colturale campioni biologici diversi; ricerca completa microrganismi e lieviti patogeni Trichomonas vaginalis nel secreto vaginale (tecniche di biologia molecolare) Vaginosi batterica (indagini microscopiche comparative) Vaginosi batterica (tecniche di biologia molecolare) 01_Vaginiti_MAL_
6 VULVOVAGINITE diagnosi di infezione: - Esame microscopico per valutazione dello score - ph e fish odor - Ricerca di Candida spp (es. colturale) - Ricerca di Trichomonas vaginalis (es. colturale, ricerca di antigeni, biologia molecolare) - Ricerca Gardnerella vaginalis (criteri di Amsel, colorazione di Gram, indagini biochimiche dirette, indagini comparative della flora secondo score di Nugent, biologia molecolare) VULVOVAGINITE, ricorrente o persistente: - Esame microscopico per valutazione dello score - ph e fish odor - Ricerca di Candida spp (es. colturale) - Ricerca di Trichomonas vaginalis (es. colturale, ricerca di antigeni, biologia molecolare) - Ricerca Gardnerella vaginalis (criteri di Amsel, colorazione di Gram, indagini biochimiche dirette, indagini comparative della flora secondo score di Nugent, biologia molecolare) - Ricerca di altri microrganismi da effettuare come indagini di 2 livello Bibliografia 1. Sobel JD. Vulvovaginal candidosis. Lancet 2007, 369: Schwebke JR and Burgess D. Trichomoniasis. Clin Microbiol Reviews. 2004, 17(4): Sobel JD. Bacterial vaginosis. Annu Rev Med 2000; 51; Weir E: Bacterial vaginosis: more question than answers. Can Med Assoc J 2004: 171: Giraldo P, von Nowaskonski A, Gomes FA, Linhares I, Neves NA, Witkin SS: Vaginal colonization by Candida in asymptomatic women with and without a history of recurrent vulvovaginal candidiasis. Obstet Gynecol 2000 Mar; 95 (3): Sobel JD: Pathogenesis and treatment of recurrent vulvovaginal candidiasis. Clin Infect Dis 1992; 14: S148-S Mardh PA, Rodrigues AG, GenÇ M, Novikova N, Martinez-de-Oliveira JM, Guaschino S: Facts and myths on recurrent vulvovaginal candidosis a review on epidemiology, clinical manifestations, diagnosis, pathogenesis and therapy. Inter J STD & AIDS 2002; 13: Beverly AL, Venglarik M, Cotton B, Schwebke JR: Viability of Trichomonas vaginalis in Transport Medium. Journal of Clinical Microbiology 1999; 37 (11): Pfaller MA: Antifungal susceptibility testing: progress and future developments. Braz J Infect Dis 2000; 4 (2): Schaff VM Perez-Stable E, Borchart K. The limited value of symptoms in the diagnosis of vaginal infection. Arch Intern Med 1990; 150: Hogan VK, Culhane JF, Hitti J, Rauh VA Mc Collum KF Agnew KJ. elative performance of three methods for diagnosing bacterial vaginosis during pregnancy. Matern Child Health J 2007; 11 (6): Brown HL, Fuller DD, Davis TE, Schewebke JR, Hillier SL. Evaluation of the Affirm ambient temperature transport medium for the detection and identification of Trichomonas vaginalis, Gardnerella vaginalis and Candida species from vaginal fluid specimens. J Clin Microbiol 2001; 39 (3): Spence D, Melville C. Vaginal discharge. BMJ Dec 1;335(7630): Steben M. Genital herpes simplex virus infections. Clin Obstet Gynecol 2005; 48: CDC. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines Diseases Characterized by Urethritis and Cervicitis. August 4, 2006 / 55 (RR11); _Vaginiti_MAL_
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