Ricerca traslazionale, medicina di precisione e rilevanza clinica

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1 Ricerca traslazionale, medicina di precisione e rilevanza clinica Giampaolo Tortora Cattedra di Oncologia Medica UOC di Oncologia Comprehensive Cancer Center Facoltà di Medicina e Chirurgia e Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata Verona

2 The explosion of new antitumor drugs PM Lo Russo et al., Clin Cancer Res 2010 Abou-Gharbia M and Childers WA, J Med Chem, 2014 The explosion of new drugs in 2015

3 Profili molecolari dei tumori del polmone TCGA Research Network Nature 2014; 511:543 Adenocarcinoma Squamous Cell carcinoma

4 EGFR TKIs before discovery of the mutations. Detrimental No difference EGFR TKIs after discovery of the mutations.. 27 months Mok T, NEJM 2009 Rosell R, NEJM 2009

5 Presence of driver mutation demands the targeted drug Kris M. et al. JAMA 2014; 311:1998 Barlesi F et al, Lancet 2016

6 Tumori del polmone: Le terapie a bersaglio molecolare nella pratica clinica e in corso di sviluppo Drug Target Status Drug Target Gefitinib EGFR mutation Approved Erlotinib EGFR mutation Approved Afatinib EGFR mutation Approved Rociletinib EGFR mut T790M Ongoing Osimertinib EGFR mut T790M Ongoing Crizotinib ALK translocation Approved Ceritinib ALK translocation Ongoing Bevacizumab VEGF Approved Ramucirumab VEGF Ongoing Nintedanib VEGF, PDGFR, FGFR Ongoing Necitumumab EGFR Ongoing Crizotinib Cabozantinib Tivantinib INC280 Selumetinib Dabrafenib Trametinib Figitumumab AZD4547 Dasatinib Alectinib ROS1/MET MET/RET MET MET KRAS BRAF MEK IGFR FGFR DDR2 ALK translocation

7 L immunoterapia sta facendo registrare risultati straordinari in molte neoplasie Anche i costi però stanno diventando insostenibili Dual Immunotherapy: Dr Saltz, ASCO 2015: nivolumab and ipilimumab $28.78 per mg and $ per mg, respectively push the total cost of the regimen in the CheckMate 067 trial into the hundreds of thousands of dollars. The price of ipilimumab is approximately 4,000 times the cost of gold.

8 I costi sono proibitivi e non saranno più sostenibili a breve Quali strategie innovative ha adottato l Italia (primo paese al mondo)? Value based pricing : una volta valutato il livello atteso di efficacia il prezzo dovrebbe essere negoziato sulla base di un ICER (Incremental Cost Effectiveness Ratio, ossia il costo per ottenere una unità di efficacia in più con il nuovo trattamento), vincolato a non essere superiore al livello di soglia di accettabilità. Tale valore di soglia, nel caso del NICE è nel range di sterline per ogni QALY guadagnato. Cost sharing. In generale, si definisce un tempo che può variare in funzione del farmaco (2 mesi, 3 mesi) durante il quale il costo viene condiviso al 50% tra azienda e SSN. Dopo questa prima fase, il SSN si assume il 100% del costo. Per esempio erlotinib è in cost sharing per i primi 2 mesi; sorafenib e sunitinib per il carcinoma renale per i primi 3 mesi,

9 Quali strategie innovative ha adottato l Italia (primo paese al mondo)? Payment by results. Dopo una fase iniziale di valutazione, se il farmaco è efficace la terapia continua a spese del SSN, altrimenti l'azienda rimborsa il farmaco sin qui somministrato a quel determinato paziente. Si basa quindi su di una valutazione ex post di efficacia. Quindi, si stabilisce un tempo, si valuta la risposta e poi il SSN continua a pagare per i pazienti che hanno risposto alla terapia. Per chi non ha risposto, l'azienda deve rifondere all'ospedale il costo del farmaco. I tempi per la valutazione della risposta variano: cetuximab (valutazione a 8 settimane), sorafenib per l'epatocarcinoma - (a 8 settimane). I dati di ogni paziente trattato con un farmaco in risk sharing devono essere comunicati al registro AIFA Onco per poter tracciare ogni passaggio clinico e terapeutico. Si stima che gli importi che le aziende potrebbero dover restituire potrebbero anche raggiungere un terzo del costo del trattamento.

10 Come si è organizzata la Regione Veneto?

11 RETE ONCOLOGICA DEL VENETO Istituita dalla Regione Veneto con Deliberazione della Giunta Regionale n del Con decreto n. 7 del la Regione Veneto ha affidato il Coordinamento della Rete Oncologica Veneta allo IOV IRCCS che dovrà operare in stretta sintonia con le Aziende Ospedaliere Universitarie di Padova e Verona.

12 IMPATTO PER LA SANITA REGIONALE Incidenza Mortalità Pazienti malati di tumore TUMORI Tumore della mammella Tumore della prostata Tumore del polmone Tumori del colon retto ( Fonte Sistema Epidemiologico Regionale)

13 OBIETTIVI Garantire: uguale ed uniforme accessibilità alle migliori cure sanitarie sicurezza delle prestazioni correlata all expertise clinica e ad una adeguata organizzazione tempestività nella presa in carico continuità dell assistenza appropriatezza prescrittiva ed erogativa innovazione e ricerca trasparenza e visibilità delle attività svolte attraverso il sito WEB

14 Concetti chiave L integrazione multiprofessionale e la condivisione dell informazione clinica attraverso la messa in rete dei servizi che erogano prestazioni per il malato. La condivisione tra i professionisti di protocolli diagnosticoterapeutici. La condivisione di dati clinici del paziente tra i medici di vari livelli di cura. L utilizzo di infrastrutture tecnologiche di comunicazione.

15 Che cos è un PDTA? PDTA Percorso Diagnostico Terapeutico ed Assistenziale rappresenta lo strumento di governo dei processi erogativi sanitari, è uno strumento di governo clinico.

16 Perché un PDTA? Necessità di approcci di governo clinico dovuti sostanzialmente a tre fattori: 1. Crescente complessità dei bisogni difficilmente possono trovare risposta in un unica azienda; 2. Espansione della domanda a fronte dei vincoli sulla capacità di offerta; 3. Fenomeni demografici ed epidemiologici;

17 I LIVELLI DELLA RETE ONCOLOGICA Coordinamento Rete Oncologica del Veneto Comitato Scientifico della Rete Oncologica Poli Oncologici di riferimento Dipartimenti di Oncologia Clinica Gruppi Oncologici Multidisciplinari (GOM)

18 Ospedale di Treviso Ospedale dell Angelo Dipartimento Oncologico Padova Ospedale di Vicenza AOUVR I Poli Oncologici di riferimento

19 Come si è organizzata Verona e la sua Provincia? L istituzione del Cancer Center e del polo Oncologico

20 il DGR 2067/2013 ha istituito la Rete Oncologica Veneta (ROV) in attuazione del Piano Oncologico nazionale e del PSSR che prevede l istituzione di un Dipartimento di Oncologia Clinica. La Conferenza Permanente Stato Regioni il emana il documento tecnico di indirizzo per la riduzione del burden del cancro identificando nei Comprehensive Cancer Center e Comprehensive Cancer Network (secondo il modello definito dal National Cancer Institute di Bethesda) le strutture che dovranno gestire la patologia oncologica negli anni futuri, integrando Assistenza, Ricerca e Formazione Coerentemente, con la Delibera n. 749 del l Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata (AOUI) di Verona, ha istituito il Dipartimento funzionale di Oncologia- Comprehensive Cancer Center, che include 29 UOC e 6 US Dipartimentali, mirando a : Migliorare l assistenza ai pazienti affetti da neoplasie, avvalendosi dei più moderni mezzi diagnostici e terapeutici e di modalità organizzative innovative, riducendo la migrazione extraregionale dei pazienti Personalizzare l assistenza Istituzione e Ruoli di ROV, CCC e CCN Formare personale destinato ad assistenza e ricerca biomedica oncologica (specializzandi, dottorandi di ricerca e, nell ambito di programmi di ECM, specialisti e medici di Medicina Generale) Acquisire nuove conoscenze, trasferirne i risultati, sviluppare tecnologie biomediche

21 Dipartimento di Oncologia Clinica- CCC

22 I Gruppi Oncologici Multidisciplinari (GOM) Denominazione Gruppo Interdisciplinare 1 GI Melanoma Veronese (C.I.Me.V.) 2 2a GI Neoplasie NeuroEndocrine (planet) GI Neoplasie Endocrine 3 4 GI Veronese Oncologia Polmonare (GIVOP) GI Neuro-Oncologico Veronese (grinov) 5 GI Tumori Capo-Collo 10 GI Gruppo Senologico Veronese Breast Unit (GSV) 6 GI Malattie del Pancreas (GIMP) 11 GI Tumori apparato genito-urinario 7 GI per la diagnosi e cura dei Tumori Primitivi e Secondari Epatici e delle Vie Biliari (GITEB) 12 GI Tumori apparato genitale femminile 8 GI Tumori del Colon 9 GI Tumori esofago-gastro-enterici (GITEGE)

23 Dipartimenti Funzionali

24 Il Comprehensive Cancer Network (CCN)- Polo Oncologico Il PSSR ha definito i Poli Oncologici come articolazione della ROV. Pertanto con l Atto Aziendale la AOUI ha istituito il Comprehensive Cancer Network (CCN). Il CCN è una struttura intraziendale di rete che include i 3 Dipartimenti funzionali CCC, Pancreas Center e Liver-Biliary Center, i cui compiti sono: Monitorare il perseguimento nel proprio territorio degli obiettivi della ROV Coordinare risorse e competenze esistenti e contribuire con progetti all indirizzo delle attività oncologiche regionali Attuare e monitorare i PDTA e le linee-guida interdisciplinari per uniformare l assistenza oncologica territoriale e ridurre il fenomeno della migrazione sanitaria. Realizzare ed utilizzare strumenti assistenziali comuni, coordinare la ricerca e la pratica clinica, eliminando duplicazioni diagnostiche, laboratoristiche ecc. Razionalizzare i livelli di assistenza (ospedale, territorio, assistenza domiciliare, cure oncologiche integrate) e integrare il percorso assistenziale con il volontariato; Organizzare attività formative per medici e operatori sanitari sul territorio. Razionalizzare la ricerca clinica e biomedica, con progetti di alto valore innovativo Razionalizzare l informazione del paziente

25 Il Comprehensive Cancer Network (CCN)- Polo Oncologico e il Territorio Il CCN stabilirà collaborazioni con le strutture territoriali, che diventeranno così nodi esterni alla AOUI, disciplinate con Accordi quadro su Ricerca, Assistenza e Formazione. A tale scopo, ai nodi esterni del CCN è richiesto di: possedere un organizzazione interna del nodo di comprovata qualità possedere personale con comprovate elevate professionalità stipulare rapporti formali che riconoscono esplicitamente il ruolo di coordinamento da parte del CCN della AOUI-Università di Verona