La continuità assistenziale ospedale-territorio. Simone Baldi, Azienda Sanitaria Firenze LA RIABILITAZIONE DOPO ICTUS E FRATTURA DI FEMORE IN TOSCANA

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1 Auditorium Sant Apollonia Via San Gallo 25/A - Firenze Firenze, 17 Aprile 2012 LA RIABILITAZIONE DOPO ICTUS E FRATTURA DI FEMORE IN TOSCANA La continuità assistenziale ospedale-territorio Simone Baldi, Azienda Sanitaria Firenze Firenze, 17 aprile 2012

2 Indice 1 Raccomandazioni da LG e Riferimenti Regionali 2 Titolo sezione 3 Titolo sezione Azienda Sanitaria Firenze 2

3 Continuità e Setting Assistenziali Per il trattamento post acuto dell ICTUS che per quello della Frattura di Femore Linee Guida Nazionali e Internazionali : Concordano nel ritenere raccomandato l accesso all assistenza riabilitativa, in continuità dall Ospedale per acuti, per tutti i pazienti con esiti funzionali utilmente trattabili; Concordano nel diversificare gli accessi ai setting riabilitativi di tipo Ospedaliero, Extraospedaliero e Territoriale in relazione alla valutazione multidimensionale (clinica, sociale, funzionale) dei bisogni del soggetto che tenga conto anche delle condizioni funzionali pre morbose. Gli atti di pianificazione orientano le azioni strategiche secondo questi obiettivi e principi Azienda Sanitaria Firenze 3

4 LG Regione Toscana agg 2009 Diagnosi e cura dell ictus È indicato iniziare il trattamento riabilitativo il più presto possibile, non appena le condizioni generali del paziente lo consentano. (Raccomandazione 14.7, grado C, da SPREAD ) È indicato effettuare la riabilitazione intensiva all interno di una rete riabilitativa appositamente organizzata, che comprenda sia strutture ospedaliere sia strutture assistenziali extraospedaliere comunque dotate di specificità. (Raccomandazione 14.8, grado C, da SPREAD ) Nei soggetti con ictus e lieve disabilità residua è indicato pianificare l attività di riabilitazione nelle strutture territoriali. (Raccomandazione 14.9, grado C, da SPREAD ) Nei soggetti con disabilità residua medio-lieve, in alternativa al ricovero prolungato, è indicata la dimissione precoce dalla struttura ospedaliera riabilitativa, supportata da un team multidisciplinare esperto, operativo nella realtà territoriale, che agisca in sinergia o sia costituito dallo stesso team attivo nel reparto di degenza. (Raccomandazione 14.11, grado A, da SPREAD ) È indicato che i servizi ospedalieri che ricoverano i soggetti colpiti da ictus adottino protocolli e linee guida locali di dimissione che prevedano di allertare precocemente il centro di riabilitazione intensiva o il servizio territoriale di riferimento. (Raccomandazione 14.12, GPP, da SPREAD ) È indicata la prosecuzione del trattamento riabilitativo presso i centri ambulatoriali di riabilitazione per i pazienti nei quali è motivato l intervento di un team interdisciplinare ma non è richiesto un approccio intensivo. (Raccomandazione 14.15, grado D, da SPREAD ) Azienda Sanitaria Firenze 4

5 PSR Toscana Il percorso assistenziale del paziente con ictus L insieme del percorso del paziente con ictus acuto deve rispondere al requisito fondamentale della continuità assistenziale. Con il presente piano si intende assicurare in ogni Azienda Sanitaria l erogazione delle seguenti attività:.. garantire un percorso riabilitativo sia ospedaliero che extraospedaliero per il 100% dei pazienti con esiti funzionali utilmente trattabili e realizzare un sistema in uscita dalla degenza ospedaliera, tempestivo ed appropriato; Azienda Sanitaria Firenze 5

6 Lo stato dell arte in Toscana sulla continuità per L ICTUS Dati ARS da fonte flussi correnti - a 7 gg dalla dimissione da Ospedale per acuti C1=da L 2003 a G 2005 C2 =da L2007 a S 2010 Azienda Sanitaria Firenze 6

7 LG SING 2009 Frattura di Femore evidenze di grado B Per i pazienti che prima del ricovero presentavano comorbilità, scarsa capacità funzionale e bassi punteggi nei test mentali dovrebbero essere sottoposti a riabilitazione geriatrica in una unità di riabilitazione ortopedica una anamnesi multidimensionale deve esser rilevata comprendente: stato funzione e mobilità premorbosa disponibilità di un un sostegno sociale (in particolare se il paziente ha già una badante o se qualcuno è disposto e in grado di fornire tale supporto) attuali condizioni cliniche stato mentale. un team multidisciplinare dovrebbe essere utilizzato per facilitare il processo di riabilitazione. Sistemi di dimissione supportati dovrebbero essere utilizzati per facilitare l uscita dei pazienti con frattura dell'anca anziani e ridurre soggiorno in ospedale per acuti. Azienda Sanitaria Firenze 7

8 LG NHS 2011 The management of hip fracture in adults Offrire ai pazienti una valutazione fisioterapia e, a meno che non sia controindicato dal medico o chirurgico, mobilizzare il giorno dopo l'intervento chirurgico. Offrire la mobilizzazione pazienti almeno una volta al giorno e garantire il riesame periodico del fisioterapia. Considerare le dimissione precoci protette come parte del Programma per la Frattura di Femore a condizione che il team multidisciplinare rimanga coinvolto, e il paziente: è clinicamente stabile e ha la capacità mentale di partecipare alla continua riabilitazione è in grado di svolgere trasferimenti e muoversi per distanze brevi, non ha ancora raggiunto il loro pieno potenziale di riabilitazione. Il rapido ripristino delle funzioni di cura del sé è fondamentale per il recupero dalla frattura dell'anca, in particolare quando l'obiettivo è di riportare il paziente a livelli di funzione e di residenza preoperatori. Approcci che sono degni di futuro sviluppo includono l incremento progressivo della resistenza, dell'andatura e dell'equilibrio, supportata da training, verso le attività della vita quotidiana, in accordo con il care giver e la famiglia del paziente. Azienda Sanitaria Firenze 8

9 PSR Toscana Il percorso organizzativo Artroprotesi dell anca Il profilo di qualità della prestazione di artroplastica dell anca è determinato dalla sinergia tra elementi propri del sistema professionale ed altri di responsabilità del management aziendale. Evidenze di letteratura sono concordi nel suggerire alcuni determinanti di qualità della prestazione di artroplastica dell anca: Tempo tra ricovero e intervento per interventi di Endoprotesi da frattura: Tempo di attesa per ricovero elettivo di artroprotesi; Percentuale di complicanze registrate (infezioni, etc.); Proporzione di revisioni sugli interventi effettuati (già valutabile a tre anni); Mortalità (aggiustata per rischio individuale); Criteri di appropriatezza per l ammissione e per le fasi principali del processo; Continuità assistenziale (riabilitazione successiva all intervento, strumenti informativi per l ammissione e il trasferimento, corretta sequenza delle fasi del processo assistenziale); Volume dei casi trattati; Qualità, costo, durata della protesi articolare. Azienda Sanitaria Firenze 9

10 PSR Toscana Il percorso organizzativo Artroprotesi dell anca In relazione alle attività già intraprese si pongono come macro obiettivi del prossimo triennio per il sistema delle aziende sanitarie toscane: 1.contenere il tempo massimo di attesa per le artroprotesi di anca in elezione entro 6 mesi. 2.contenere il tempo massimo di attesa tra ricovero e intervento per interventi di Endoprotesi da frattura entro ore, con standard tendenziale pari a 24 ore. 3.garantire la continuità assistenziale del percorso riabilitativo post intervento, nelle modalità organizzative appropriate. 4.consolidare il progetto Registro intervento di protesi d anca quale strumento culturale, tecnico e informativo di supporto agli obiettivi organizzativi già definiti. Azienda Sanitaria Firenze 10

11 Lo stato dell arte in Toscana sulla continuità per La Frattura di Femore Dati ARS da fonte flussi correnti a 7 gg dalla dimissione da Ospedale per acuti C1=da L 2003 a G 2005 C2 =da L2007 a S 2010 Azienda Sanitaria Firenze 11

12 Indice 1 Titolo sezione 2 Il Progetto un solo Paziente ASL Firenze 3 Titolo sezione 4 Titolo sezione Azienda Sanitaria Firenze 12

13 ASL 10 progetto Un solo paziente gestione delle dimissioni complesse in continuità dall Ospedale Paziente con dimissione complessa: Impossibilità di rientro al domicilio (necessità di individuare altri setting assistenziali) Possibilità di rientro al domicilio solo con attivazione di intervento di continuità assistenziale Azienda Sanitaria Firenze 13

14 La Rete metropolitana di Firenze Presidi Territoriali Zona Distretto Nord Ovest Poggio Sereno Villa Ragionieri Valdisieve Don Gnocchi Presidi Territoriali Frate Sole Zona Distretto Mugello Presidio Ospedaliero Borgo San Lorenzo Il Pergolino Presidio Ospedaliero S. M. Nuova Presidi Territoriali Zona Distretto Firenze Presidio Ospedaliero S. Giovanni di Dio Istituto Munari Azienda Ospedaliera Ulivella e Glicini Careggi Terme Marconi Terme Mazzini Presidio Ospedaliero S. M. Terme Annunziata Falciani Santa Chiara Ospedale Palagi Ospedale P.R.I.M. Serristori Presidi Territoriali Zona Distretto Sud Est Azienda Sanitaria Firenze 14

15 Il progetto Un solo paziente Obiettivo: Dimissioni tempestive nel setting appropriato per tutti i pazienti con dimissione complessa Principi fondamentali Stesso percorso di dimissione per tutti gli assistiti dell azienda indipendentemente dall ospedale e dalla zona di residenza La dimissione dalle strutture di low care segue lo stesso percorso Azienda Sanitaria Firenze 15

16 Principi fondamentali La valutazione multidimensionale è effettuata dall ospedale e orienta la scelta del setting appropriato utilizzando strumenti e criterei comuni condivisi con i professionisti del territorio, in modo da rendere possibile l inquadramento del paziente direttamente da parte dei professionisti che operano in ospedale: I professionisti che operano sul territorio definiscono il piano di assistenza sulla base delle indicazioni fornite e della disponibilità di risorse Azienda Sanitaria Firenze 16

17 Principi fondamentali A ciascun ambito territoriale, in base alle caratteristiche della popolazione, vengono attribuite come budget le risorse: ricoveri in lungodegenza e cure intermedie riabilitazione ospedaliera e extraospedaliera assistenza infermieristica domiciliare assistenza riabilitativa domiciliare accessi domiciliari medico medicina generale pronto sociale domiciliare Azienda Sanitaria Firenze 17

18 Principi fondamentali Gestione informatizzata del processo in rete in modo da collegare tutti i soggetti coinvolti in tempo reale Tempistica di segnalazione da parte dell ospedale e di risposta da parte del territorio definita in maniera rigorosa, condivisa e rispettata Azienda Sanitaria Firenze 18

19 I livelli di intervento 1) Valutazione oggettiva delle necessità del paziente 2) Gestione condivisa del percorso 3) Allineamento progressivo delle risorse alla domanda Azienda Sanitaria Firenze 19

20 Software dedicato Scheda Clinica Percorso riabilitativo Azienda Sanitaria Firenze 20

21 Scheda Clinica 2 Percorso riabilitativo Azienda Sanitaria Firenze 21

22 Scheda Clinica 3 Percorso riabilitativo Azienda Sanitaria Firenze 22

23 Scheda infermieristica Azienda Sanitaria Firenze 23

24 Scheda sociale Azienda Sanitaria Firenze 24

25 Scheda Funzionale Azienda Sanitaria Firenze 25

26 Scheda Funzionale Azienda Sanitaria Firenze 26

27 PRIMA DELLA DIMISSIONE IDENTIFICAZIONE DEL PAZIENTE A RISCHIO TEAM OSPEDALIERO Che ha in cura il paziente Attua la Valutazione Multidimensionale PUNTEGGIO ASSEGNATO Criterio clinico Criterio Infermieristico Criterio Sociale Criterio Funzionale TOTALE PUNTEGGIO ALGORITMO Criterio clinico Criterio Infermieristico Criterio Sociale Criterio Funzionale Percorso indicato LD C.I. RSA t. Terr. R C.I. EH RSA t. Terr. R H Il Coordinamento dimissioni complesse Predispone il piano assistenziale in base a indicazioni e disponibilità Azienda Sanitaria Firenze 27

28 Standard di servizio dei Presidi di Riabilitazione Ambulatoriale Per la presa in carico in continuità Ospedale per acuti Territorio Inserita nella procedura Aziendale per la gestione delle dimissioni complesse Azienda Sanitaria Firenze 28

29 Indice 1 Titolo sezione 2 Titolo sezione 3 Primi risultati a 9 mesi dall inizio del Progetto Azienda Sanitaria Firenze 29

30 Primi risultati Dal 30 maggio 2011 al 29 febbraio dimissioni complesse gestite (al netto delle proroghe) di cui 587 pazienti con Ictus (su 957 casi dimessi con indicazione di riabilitazione neurologica) e 1020 con frattura di femore ( su 2544 casi dimessi con indicazione di riabilitazione ortopedica) 85% delle risposte entro 48 h Riduzione del 75% dei posti bloccati in ospedale Soddisfazione dei professionisti Garanzia per i pazienti Azienda Sanitaria Firenze 30

31 Dimissioni complesse casi per committente Dal 30 maggio al 30 novembre da Struttura Low care Lung deg, RIA deg, CI 2 step assistenziale N casi giugno N casi luglio N casi agosto N casi settembre N casi ottobre N casi novembre LOW CARE TERRITORIO CASE DI CURA (ACUTI) OSPEDALI ASF AOU CAREGGI da Ospedale per acuti 1 step assistenziale Azienda Sanitaria Firenze 31

32 Giugno 2011 Febbraio 2012 Analisi della domanda e risposta assegnata Casi di ICTUS ICTUS domanda da H per Lungo acuti assistenza (Cod 60 + CI + RSA) N casi % ,8% Assistenza domiciliare 37 6,1% RIA H ,1% RIA Eh ,5% RIA Terr (Amb+Dom) 79 13,2% Totali % ICTUS risposta CdC Lungo assistenza (Cod 60 + CI + RSA) *N casi % ,2% Assistenza domiciliare 35 5,9% RIA H ,6% RIA Eh 74 13,3% RIA Terr (Amb+Dom) 73 13,0% Totali % *Proiezione sui dati di Ictus in riferimento alla percentuale di cambi di setting adottata dal CdC -da disponibilità- per la Riabilitazione neurologica Azienda Sanitaria Firenze 32

33 Giugno 2011 Febbraio 2012 Analisi della domanda e risposta assegnata Casi di Frattura di Femore da H per acuti Frattura Femore domanda da H N casi % Lungo assistenza 66 6,6% (Cod 60 + CI + RSA) RIA H ,3% RIA Eh ,3% RIA Terr ,8% (Amb+Dom) Totali % Frattura Femore risposta CdC * N casi % Lungo assistenza 66 6,6% (Cod 60 + CI + RSA) RIA H ,4% RIA Eh ,1% RIA Terr (Amb+Dom) ,9% Totali % *Proiezione sui dati di FF in riferimento alla percentuale di cambi di setting adottata dal CdC -da disponibilità- per la Riabilitazione ortopedica Azienda Sanitaria Firenze 33

34 Tipologia di setting assegnato : Confronto fra anno 2010 e anno 2011 in pazienti che hanno ricevuto risposta in continuità da H.per acuti sul 74,1% dei dimessi vivi sul 38,1% dei dimessi vivi Azienda Sanitaria Firenze 34

35 Commento La gestione della continuità, attraverso la rete informatica e l utilizzo di criteri uniformi di valutazione consente di governare l integrazione ospedale territorio ponendo al centro il paziente e i suoi bisogni. Ogni paziente per cui è stata adottata la dimissione complessa prima della dimissione ha il setting di risposta assegnato I setting di risposta assegnata non sono ancora del tutto sovrapponibili a quelli che risultano dal percorso assistenziale derivante dalla valutazione multidimensionale fatta in ospedale per acuti. Ci sono margini per allineare progressivamente le risorse disponibili alle caratteristiche della domanda rilevata. La conoscenza dei dati di necessità e la messa in rete di tutta l offerta, presente in area metropolitana, ha consentito nei primi 9 mesi di attività una maggiore aderenza fra domanda e risposta assegnata Azienda Sanitaria Firenze 35

36 Conoscere per comunicare e migliorare Marco Marretti Francesca Bellini Miranda Ricci Simone Baldi Pina Perillo Patrizia Fortini Antonio Guarracino Anna Bonanni Cristina Rossi Stefano Cecchini Sheila Belli Amelia Pizzi Elena Braschi Alessandro Bussotti Azienda Sanitaria Firenze 36