Pianeta Salute. Percorso formativo sulla cultura della salute nel terzo millennio. Quaderni di. Laboratorio Regionale per la Formazione Sanitaria

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1 Quaderni di Rivista bimestrale di politica socio-sanitaria Laboratorio Regionale per la Formazione Sanitaria Pianeta Salute Percorso formativo sulla cultura della salute nel terzo millennio

2 Perché una nuova cultura della salute nel terzo millennio? Perché i fattori che influenzano la salute degli esseri umani, i determinanti della salute, stanno rapidamente cambiando. Perché le crescenti diseguaglianze nel reddito e nella condizione sociale esistenti nel mondo (e in ogni singola nazione) si riflettono in altrettanto crescenti diseguaglianze nella salute e nell assistenza sanitaria. Perché il problema della limitatezza delle risorse disponibili (a fronte di una crescita illimitata dei bisogni) condiziona con sempre maggiore intensità le politiche sanitarie, la tutela dei diritti dei cittadini, il comportamento stesso dei professionisti. Perché sono cresciute le aspettative e la cultura dei cittadini nei confronti dell assistenza sanitaria, da cui la ricerca di informazioni per acquisire le conoscenze, e talora le abilità, necessarie per essere partner attivi nei processi assistenziali e per partecipare alle decisioni che riguardano la salute. Perché in un mondo globalizzato e interdipendente, caratterizzato da crescenti spostamenti di individui e di popolazioni e dove le malattie non conoscono confini la tutela della salute è diventato un problema globale. Obiettivi formativi del Corso Esplorare le nuove dimensioni del concetto di salute alla luce delle trasformazioni economiche, sociali, culturali, ambientali intervenute negli ultimi trent anni. Delineare l evoluzione storica dei sistemi sanitari, identificando gli elementi costitutivi dei principali modelli di organizzazione sanitaria e la loro correlazione I differenti modelli di welfare. Esaminare la relazione tra giustizia sociale e stato di salute della popolazione. Individuare le strategie e le azioni di contrasto nei confronti delle diseguaglianze nella salute e nell assistenza sanitaria. Individuare le strategie e le azioni per dare impulso alle cure primarie, in una prospettiva di sanità d iniziativa, e per mettere le persone al centro dell organizzazione sanitaria.

3 I testi riportati in questa pubblicazione sono tratti dalla trascrizione delle Lezioni intorno al Pianeta salute che si sono tenute il 13, 21, 28 ottobre e il 4 novembre 2009 a Villa La Quiete alle Montalve di Firenze. Il corso, promosso dal Formas, è stato a cura di M.J. Caldes e G. Maciocco. La trascrizione e l editing dei testi è stata svolta da M. Ramacciotti.

4 Quaderni di Salute e territorio Pianeta salute Percorso formativo sulla cultura della salute nel terzo millennio Edizioni ETS

5 Copyright 2010 EDIZIONI ETS Piazza Carrara, 16-19, I Pisa Distribuzione PDE, Via Tevere 54, I Sesto Fiorentino [Firenze] ISBN

6 Indice Presentazione Mariella Crocellà 7 Sistemi sanitari, diritto alla salute, universalità A trent anni dalla Legge 833 e dalla Dichiarazione di Alma Ata Gavino Maciocco 9 Un bilancio sulle Riforme nazionali e regionali Aldo Ancona 41 La promozione della salute attraverso iniziative intersettoriali Alberto Zanobini 63 Le disuguaglianze nella salute e nell assistenza sanitaria tra Nazioni e all interno di un Paese Le politiche di contrasto delle disuguaglianze Giuseppe Costa 69 Gli interventi di cooperazione sanitaria internazionale Maria José Caldés 87 Il ruolo degli amministratori e dei professionisti Antonio Panti 99 Mettere al centro dell organizzazione sanitaria le persone Alessandro Bussotti 103 5

7 PIANETA SALUTE La medicina di iniziativa, la continuità delle cure, l empowerment dei pazienti Gavino Maciocco 117 Il ruolo dei Comuni e delle Società della Salute Giuseppe Cecchi 135 Le strategie e le azioni delle Aziende sanitarie e delle Società della Salute Simona Dei 143 La realizzazione del Chronic Care Model Alfredo Notargiacomo 151 6

8 Presentazione Questa iniziativa editoriale, che si apre con una pubblicazione dedicata alla salute, è nata da un imperativo: divulgare su tutto il territorio nazionale le tematiche fondamentali relative alla formazione. La competenza necessaria a svolgere gran parte delle professioni e delle mansioni in ambito lavorativo e in particolare in quello sanitario, infatti, ha messo in evidenza, in particolare nell ultimo decennio, l esigenza di un continuo aggiornamento; la sovrabbondanza delle fonti di informazione, soprattutto offerte sul web, rende problematica la scelta e, nello stesso tempo, irrealistico fruire di tutti i dati disponibili conciliandoli con impegni professionali di per sé sempre più impegnativi. Il Formas, il Laboratorio per la formazione sanitaria istituito nel 2008 dalla Giunta Regionale Toscana, si è dato questa mission : organizzare workshops e convegni sugli argomenti che contribuiscono a ridefinire le varie professioni sanitarie conseguentemente allo sviluppo tecnico e scientifico, alle esperienze in atto, a percorsi operativi che subiscono continue revisioni e richiedono nuove competenze sui bisogni di salute. Salute e territorio, nato per volere della Regione Toscana all indomani dell istituzione del Servizio sanitario nazionale per sostenerne lo sviluppo e l applicazione nelle sedi istituzionali e fra tutti coloro che operano nel Servizio pubblico, può definirsi una testata storica nella offerta di informazione, che solo recentemente è divenuta molto copiosa e variegata in questo ambito. L obiettivo di divulgare esperienze, programmazione e gestione di servizi, best practices cui fare riferimento per la qualità dei 7

9 PIANETA SALUTE Servizi viene ora affiancata e arricchita da questa nuova, motivante iniziativa offerta alla nostra rivista dal Formas, dal 2007 nuovo editore di Salute e territorio. L impegno sulla formazione continua, svolto con grande impegno e ottimi risultati dal Laboratorio, rischiava infatti di rimanere confinato nell ambito ristretto di una aula, una sala di congresso, di essere fruibile solo da un pubblico necessariamente limitato. La trascrizione degli interventi, la riproposizione cartacea del contenuto delle lezioni che hanno affrontato i temi sociosanitari attualmente più significativi, offre attraverso questa collana una opportunità di grande interesse e utilità a tutti coloro che riconoscono nella formazione l elemento ineludibile della loro professionalità. Mariella Crocellà Direttore di Salute e territorio bimestrale di politica socio-sanitaria 8

10 Sistemi sanitari, diritto alla salute, universalità A trent anni dalla Legge 833 e dalla Dichiarazione di Alma Ata Gavino Maciocco Dipartimento Sanità Pubblica, Università di Firenze È necessario fare riferimento, fra gli obiettivi di questo corso, ad uno schema concettuale per cercare di dare una logica ampia ai temi su cui si sta lavorando. Si tratta di una cornice concettuale, che cerca di capire quali sono i fattori che complessivamente intervengono nello stato di salute della popolazione e degli individui. È una piramide alla cui base stanno i determinanti della salute, che influenzano il nostro stare bene o male e hanno a che vedere con una serie complessa di fattori: gli stili di vita individuali, le relazioni affettive, il livello di reddito e di istruzione, cosa si mangia, dove ed in quale contesto sociale e politico, si vive (fig. 1). Tutti questi fattori hanno un influenza maggiore o minore, secondo quale viene preso in considerazione, ma non c è dubbio che il nostro stato di salute Figura 1 9

11 GAVINO MACIOCCO dipende da loro prima di tutto. Se in Italia, ad esempio, si riesce ad avere, ogni dieci anni, due anni e mezzo in più di longevità della popolazione, attualmente a 85 anni per le donne e quasi 80 per gli uomini e altri Paesi invece hanno la metà di speranza di vita, evidentemente ci sono altri fattori, non certamente legati al sistema sanitario o alle medicine, a determinare queste differenze abissali. Il secondo stadio della piramide è rappresentato dal sistema sanitario, inteso come organizzazione generale che fa accedere, più o meno equamente, i cittadini alla fruizione dei servizi. Per sistema sanitario si parla di accessibilità, di equità del finanziamento, di tutti quei fattori che rappresentano gli elementi fondamentali del diritto alla salute. Il terzo stadio, riguarda l erogazione dei servizi. Ha una grande importanza, è in relazione con la qualità delle prestazioni e dei servizi stessi, la competenza degli operatori, l efficacia dei trattamenti. Questi tre elementi insieme hanno il loro ruolo e la loro funzione, anche se ci si concentra abitualmente sull apice della piramide. Ci si deve rendere conto che il sistema funziona se si prendono in considerazione tutti e tre gli elementi: i determinanti, l architettura del sistema ed il livello di erogazione. Generalmente questi elementi sono coerenti, dove esistono buone situazioni di vita ci sono anche sistemi sanitari accessibili e funzionanti, un livello di qualità dei servizi decente. In Europa c è una situazione del genere, tutto sommato, esistono servizi adeguati all interno dei sistemi sanitari che garantiscono accessibilità universale ai servizi e con discreti determinanti di salute. In genere il sistema è coerente, la bontà dei determinanti di salute si riflette sull organizzazione del sistema sanitario e sulla qualità dei servizi erogati. C è però qualche differenza: gli Stati Uniti, un classico esempio, hanno un livello di erogazione dei servizi normalmente ottimo, determinanti di salute generalmente buoni, ma non come altri Paesi a causa di un sistema sanitario che ha tutte le crepe e i difetti noti anche se la riforma sanitaria renderà più equo lo scenario attuale. Esistono anche situazioni in cui, a fronte di sistemi sanitari non ricchi e con bassi livelli di spesa sanitaria pro-capite, ma accessibili, si possono avere livelli di salute complessivamente buoni, perché, 10

12 SISTEMI SANITARI, DIRITTO ALLA SALUTE, UNIVERSALITÀ ad esempio, i determinanti di salute e l accessibilità a livelli di istruzione sono di buon livello. L obiettivo fondamentale di lavorare sui determinanti di salute e quindi sulle condizioni generali di vita in cui si trovano le persone, punta a ridurre l esposizione al rischio. Il sistema sanitario, con i suoi livelli di erogazione dei servizi, tende a controllare le malattie. I sistemi sanitari Anche in questo caso è necessaria una concettualizzazione: cos è, a cosa serve e qual è la missione di un sistema sanitario? Questo è il modello concettuale che nel 2000 è stato proposto dall OMS, un rapporto molto famoso che forniva la classifica dei sistemi sanitari mondiali, l Italia è seconda solo alla Francia. Secondo il rapporto, gli obiettivi di un sistema sanitario sono tre: 1. Migliorare lo stato di salute della popolazione. 2. La responsiveness, termine difficilmente traducibile in italiano, con il sottotitolo Le aspettative non mediche delle persone. 3. La protezione finanziaria, un equo finanziamento e la distribuzione del carico del finanziamento. La classifica è stata stilata su questi elementi, valutati per ogni Paese. La cattiva notizia è che il secondo posto attribuito al nostro Paese è usurpato. In una revisione successiva infatti l OMS, pubblicando un grosso tomo e analizzando di nuovo tutte le questioni, ha stabilito che l Italia non meritava quella posizione perché la valutazione del secondo elemento, la responsiveness, non era stata analizzata, studiata e valutata, in maniera corretta. Gli elementi della responsiveness Dalla pubblicazione dell OMS: «Noi definiamo come responsiveness, gli aspetti legati al modo e all ambiente in cui sono trattati e vivono gli individui», ovvero le aspettative non mediche della popolazione all interno di un sistema sanitario I componenti della responsiveness sono: il rispetto dell autonomia, della riservatezza e 11

13 12 GAVINO MACIOCCO della dignità, la scelta del luogo di cura, del professionista, la comunicazione, la tempestività dell intervento, la qualità delle comodità di base e l accesso al supporto della famiglia e della comunità. Il bias, che ha stabilito che l Italia non meritava il secondo posto, si basa sul fatto che la valutazione della responsiveness, nell indagine italiana, è stata affidata a interviste ai Direttori generali, che chiaramente sostenevano di garantire questi elementi, mentre andava fatta un indagine sulla popolazione. Quando si è valutata la responsiveness effettiva, attraverso interviste alle persone, l Italia non ha brillato e si è trovata, come spesso accade, insieme a Spagna, Portogallo e Grecia, in fondo alla classifica. Purtroppo l elemento della responsiveness ci riguarda profondamente e regolarmente tendiamo a rimuoverlo. Tanto è vero che sul Libro bianco, a pagina 16, c è scritto che «Il sistema sanitario italiano è considerato ancora uno dei primi al mondo dall Organizzazione Mondiale della Sanità, in base ai parametri di valutazione complessiva, che sono: miglioramento dello stato di salute della popolazione e risposta alle aspettative di salute e di assistenza sanitaria dei cittadini», che non include questo concetto. Quindi, anche il Ministero della Sanità ancora non riesce a capire cosa si intende con responsiveness, il secondo elemento fondamentale che l OMS considera nella valutazione di un sistema sanitario. L Organizzazione Mondiale della Sanità ha aggiornato la struttura e nel 2007, ha prodotto una nuova mappa che prende in considerazione nuovamente i tre elementi classici e accanto al terzo punto, la protezione finanziaria sanitaria, ha aggiunto la protezione sociale. Il sistema sanitario ha dunque anche il compito di garantire la protezione sociale, oltre ad una equa distribuzione del carico, attraverso le tasse e le assicurazioni sociali, aggiunge il miglioramento dell efficienza, il quarto degli elementi costitutivi fondamentali di un sistema sanitario. I sistemi sanitari, dagli anni Novanta, sono esposti ad una continua trasformazione, che ha fatto dire ad uno dei maggiori esperti di sistemi sanitari, Rudolf Klein, Le riforme dell assistenza sanitaria sono state una delle epidemie planetarie negli anni Novanta. A distanza di quindici anni si può dire che l epidemia continua a diffondersi senza tregua. Nello stesso anno, un altro esperto economista sanita-

14 SISTEMI SANITARI, DIRITTO ALLA SALUTE, UNIVERSALITÀ rio, John Mainard, scriveva «Con monotona regolarità i politici reagiscono ai difficili, non definiti problemi dei loro sistemi sanitari, ridisorganizzandoli». I politici non capiscono bene ciò che accade, si accorgono che qualcosa non funziona e cercano di mettere riparo modificando la struttura del sistema. Politica, salute e sistemi sanitari Per il titolo di questo libro ho preso spunto dalla frase di Victor Fuchs, il decano degli economisti sanitari americani, «I sistemi sanitari stanno cambiando, da sempre, se vogliamo cercare di capire le cause profonde di questi cambiamenti dobbiamo riconoscere che la loro natura è politica». La natura politica di questi cambiamenti fu chiara quando Otto von Bismarck introdusse l assicurazione sanitaria nazionale nello Stato tedesco ed altrettanto evidente, dopo la seconda guerra mondiale, quando l Inghilterra istituì il Servizio sanitario nazionale. La storia dei moderni sistemi sanitari coincide con alcuni eventi fondamentali della storia dell umanità. A partire da duemila anni fa, per diciotto secoli l andamento della ricchezza del mondo è stato quasi piatto finché, agli inizi dell Ottocento, si è avuta un improvvisa impennata. Un quadro quasi identico riguarda la popolazione mondiale: per secoli è stata di circa trecento milioni di persone, con le epidemie di peste che la decimavano. Anche in questo caso, nel primo Ottocento, inizia una crescita, come pure per l altra variabile, la longevità della popolazione, che per moltissimo tempo si è attestata intorno ai 35 anni. Nell Ottocento si è messo in moto un meccanismo incredibile, dal punto di vista dell evoluzione della storia dell umanità: più ricchezza, più popolazione, più longevità. Alla fine del Settecento, nella fase dell Illuminismo, si verifica una serie di eventi fondamentali, come la nascita degli Stati Uniti d America e la Rivoluzione francese che ha influito anche in campo sanitario. Giorgio Cosmacini, il principale storico della Medicina, scrive «I lumi della ragione e i fuochi della rivoluzione hanno acce- 13

15 14 GAVINO MACIOCCO so la consapevolezza che la salute è un bene non solo del singolo ma dell intera società, il legislatore francese dell anno III afferma che la salute è un problema più vasto di quello clinico individuale, da affrontare non solo come risposta al bisogno dell individuo biologico, ma anche come soddisfazione delle esigenze di uomini costitutivi del tessuto sociale». Per secoli la salute e la malattia erano state considerate legate ad eventi magici, religiosi, ma sempre come fatto individuale; per la prima volta si guarda alla salute come evento che riguarda lo Stato. La Rivoluzione francese non si limitò ad esporre questa idea, dagli inizi dell Ottocento, Napoleone avviò delle politiche sanitarie esattamente coerenti con questo elemento statuale della salute e della sanità. Il primo codice di sanità pubblica napoleonico del 1808 fu applicato anche in Italia: Ugo Foscolo lamentava l obbligo di usare i cimiteri per la sepoltura. Napoleone ha promosso la più grande campagna di vaccinazione antivaiolosa che però, dopo Waterloo, fu abolita in Italia. Non c è dubbio che la rivoluzione industriale sia stata la causa che ha alimentato lo sviluppo, il motivo fondamentale della crescita economica, della ricchezza, dell aumento della popolazione. In Europa, la crescita demografica è avvenuta proprio nelle zone più industrializzate ed in particolare in Gran Bretagna; Leeds, Manchester, Glasgow, di base avevano diecimila abitanti, improvvisamente divennero città con / persone. Ai fumi delle fabbriche ed alla fatica della vita al loro interno, si associava una situazione igienico-sanitaria spaventosa, a Liverpool la vita media di un operaio era di sedici anni! Il problema sanitario in quel periodo fu estremamente avvertito anche dalla politica e dall economia: avere una popolazione così vulnerabile, dal punto di vista sanitario, rischiava infatti di mettere in crisi lo sviluppo industriale. Si deve ad un amministratore, Edwin Chadwick, il merito di avere cambiato radicalmente la struttura delle città inglesi in breve tempo, dal 1820 al Furono costruite fognature, prima inesistenti, acquedotti, aree verdi, nuovi insediamenti residenziali e nel 1848 venne istituita la prima legge di sanità pubblica che prevedeva la presenza dell ufficiale sanitario nelle città, definito Medical officer of health. Il motivo per il quale gli amministratori ed i politici inglesi deci-

16 SISTEMI SANITARI, DIRITTO ALLA SALUTE, UNIVERSALITÀ sero di affrontare la questione della sanità, era utilitaristico, il fine era infatti strumentale al consolidamento della rivoluzione industriale, tanto è vero che Edwin Chadwick era allievo di Jeremy Bentham, il fondatore dell utilitarismo. L anno 1848 è un momento storico di svolta perché vengono alla luce e si coagulano tutte le contraddizioni e le tensioni che covavano in Europa da alcuni decenni. A Berlino e Parigi, ad esempio, si determinano situazioni pre-rivoluzionarie per vari motivi, ma sicuramente le tensioni sociali hanno giocato un ruolo determinante. Dello stesso anno è il Manifesto di Marx e di Engels, in cui si teorizza un livello di organizzazione della classe operaia che fino a quel momento era stata identificata semplicemente come forza lavoro schiavizzata e in quel periodo prende coscienza dei propri diritti, iniziando una nuova fase di rivendicazioni, a cominciare dal salario, dalla sicurezza e dall assistenza. La questione dell assistenza sanitaria è affrontata anche in Germania, mentre in Inghilterra si sviluppano gli embrioni della sanità pubblica. Bismarck afferma: «La fede nell armonia degli interessi ha fatto bancarotta nella storia, nessun dubbio che l individuo possa fare del bene, ma la questione sociale non può essere risolta che dallo Stato». Il Cancelliere, nella prima parte della frase, si riferisce al propugnatore dell armonia degli interessi, Adam Smith, che un secolo prima aveva concettualizzato la nozione di mercato e di sviluppo industriale basato sul capitalismo. Nella teoria di Smith, «la regolazione spontanea degli scambi», il mercato aveva una sua mano invisibile per regolamentare gli scambi e fare in modo che l offerta trovasse sempre una domanda e viceversa. In questo caso si creava una situazione nella quale nessuno doveva intervenire, perché era il mercato che metteva d accordo consumatori e produttori, facendo sì che questi ultimi applicassero dei prezzi accessibili. Un idea armonica, secondo Smith, ed il mercato avrebbe dovuto essere il motore, non solo dello sviluppo, ma anche dell equa distribuzione della ricchezza. Non c è dubbio che la prima affermazione di Smith ha trovato un ampio riscontro, il mercato ha generato la ricchezza, ma non la sua equa distribuzione. Per Bismarck lo Stato deve intervenire per mitigare gli effetti negativi del mercato e non si tratta di un 15

17 16 GAVINO MACIOCCO socialista, anzi, nel 1878 dichiara fuorilegge il Partito Socialdemocratico ed i sindacati operai. Attua una politica assolutamente autoritaria nei confronti di questi gruppi che considera i principali nemici del Reich e dello Stato tedesco, però ha anche il grande merito di organizzare il primo modello complesso, a tutto tondo, delle assicurazioni sociali. Con l avvio del concetto di universalità, introdotto in Inghilterra, inizia veramente una nuova fase in cui il diritto alla salute diventa un elemento fondamentale delle politiche. L Italia, da questo punto di vista, è stato tra i primi Paesi ad introdurre, all interno di un atto così importante come la Costituzione, il concetto di diritto alla salute, con una lungimiranza incredibile. Si devono ringraziare i costituenti per come sono riusciti ad esprimere alcuni concetti, anche di sfumatura, con questa frase «La salute come fondamentale diritto dell individuo e interesse della collettività»; è stata scelta infatti la parola individuo, mentre cittadino avrebbe potuto cambiare il senso di questa formula. In virtù del fatto che sia stato scritto individuo, oggi si può dire che gli immigrati non regolari hanno diritto all assistenza e grazie a questa formula, nel 1995, il Governo Dini ha prodotto il primo decreto di protezione per queste persone. Altra dichiarazione di grande rilievo è la seguente: «Nessuno può essere obbligato ad un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge». Quindi in Italia, nel 1948, sono stati affermati questi principi all interno del documento che norma la vita della Repubblica, anche se sono stati poi necessari trenta anni per la loro piena attuazione. Durante questo periodo era in vigore il sistema mutualistico caratterizzato da una forte frammentazione e disomogeneità di trattamento. Importante è che, sempre nel 48, il concetto di diritto alla salute viene incorporato all interno della Dichiarazione universale dei diritti dell uomo delle Nazioni Unite: nell articolo 25 si afferma ad esempio che «Ogni persona ha diritto a un adeguato livello di vita che assicuri, a lui ed alla sua famiglia, la salute, il benessere, inclusi il cibo, il vestiario, l abitazione, l assistenza medica, i servizi sociali, il diritto alla sicurezza e così via». A partire dagli anni Cinquanta, si sviluppa un contesto politico che accetta il principio che la salute

18 SISTEMI SANITARI, DIRITTO ALLA SALUTE, UNIVERSALITÀ sia un diritto definendolo come una responsabilità collettiva e da questo deriva il fatto che tutti contribuiscono al finanziamento, generalmente attraverso la fiscalità generale o i contributi alle assicurazioni sociali, a seconda del tipo di regime, Beveridge o Bismarck. L accesso è universale, l assistenza è erogata in relazione al bisogno e le cure sono gratuite nel momento della somministrazione. Questo tipo di approccio viene garantito sia dai Servizi sanitari nazionali, laddove il Governo si fa carico anche dell organizzazione e della gestione, oltre al finanziamento del sistema, sia attraverso le assicurazioni sociali obbligatorie. Il gruppo dei Paesi Beveridge comprende Norvegia, Svezia, Finlandia, Nuova Zelanda, Australia, Italia, Regno Unito, Canada, Spagna, Islanda. Il modello Bismark è stato adottato da Lussemburgo, Francia, Olanda, Belgio, Giappone, Austria, Svizzera, Repubblica Ceca. Anni Cinquanta e Sessanta Il clima politico porta ad adottare sistemi sanitari universalistici, questo vento non risparmia gli Stati Uniti che fino ad allora avevano soltanto assicurazioni private, prevalentemente pagate dai datori di lavoro e nel 1965 decidono di istituire delle assicurazioni pubbliche, Medicare e Medicaid. È il Presidente americano Lyndon Johnson a firmare queste famose leggi. Medicare è un programma rivolto a tutti gli anziani indipendentemente dal livello di reddito, e rappresenta l unica assicurazione pubblica basata sulla fiscalità generale. Dall età di 65 anni, tutti hanno la copertura assicurativa, con livelli non indifferenti di compartecipazione alla spesa; si tratta di una legge federale, ugualmente valida in tutti gli Stati Uniti. Medicaid è un assicurazione rivolta invece ad alcune categorie di poveri, non a tutti, è finanziata in parte dal Governo federale ma soprattutto dai singoli Stati. Il Governo federale definisce le fasce che hanno diritto all assistenza, però gli Stati possono integrare o variare i livelli della soglia di povertà. Le categorie incluse sono: le donne in gravidanza, le famiglie con bambini molto piccoli, alcune tipologie di invalidi, ad esempio i ciechi e gli anziani che non riescono a paga- 17

19 18 GAVINO MACIOCCO re le compartecipazioni di spesa richieste da Medicare. Il principio ispiratore era che un assicurazione coprisse gli anziani, l altra, una parte dei poveri e le assicurazioni private gran parte dei lavoratori, per cui negli Stati Uniti si arrivasse prima o poi ad una copertura universale. In realtà, tutte queste riforme non hanno fatto altro che ostacolare una politica che invece razionalizzasse tutto il sistema e lo rendesse organico, ci ha provato il Presidente Clinton nel 1994 e non ha trovato il consenso necessario per attuare questa riforma. Nel 1978, finalmente in Italia viene istituito il Servizio sanitario nazionale che si basa sugli identici principi adottati nel 48 dal sistema sanitario inglese: universalità, finanziamento attraverso la fiscalità generale e gratuità nel punto di erogazione delle prestazioni. L ultima vera riforma sanitaria c è stata nel 2001, con la modifica del titolo quinto della Costituzione, che da allora dichiara: «Lo Stato, il Governo centrale, si occupa soltanto di definizione dei livelli essenziali di assistenza, stabilisce la cornice dei diritti uniforme in tutto il Paese, dopodiché l attuazione organizzativa istituzionale della sanità nelle varie Regioni spetta ai Governi regionali». Questo ha portato a una differenziazione notevolissima, al punto che qualcuno dice che la situazione è di ventuno sistemi sanitari regionali diversi, ognuno dei quali, negli ultimi anni, ha fatto le sue riforme, creando grossi problemi dunque. La Regione Toscana è stata una di quelle che più si è impegnata nel differenziarsi rispetto ai modelli classici. Quello che è avvenuto e continua ad accadere in maniera preoccupante, è il fatto che parti del Paese sono abbandonate, soprattutto al sud, ed in alcune aree la regionalizzazione ha significato la totale incapacità di governo della sanità. Il Libro bianco introduce degli elementi di fondo che modificano sostanzialmente l assetto della legge 833, che rimane il pilastro centrale anche dopo le leggi successive, 502, 517, 229. Nel 1978 si è verificato un altro evento molto importante: la Conferenza di Alma Ata, sperduta città del Kazakistan, convocata dall OMS. Tendenzialmente le conferenze più importanti che riguardavano la salute si tenevano a New York oppure a Ginevra, il fatto di andare in un luogo lontano dell Asia era il segnale che l attenzione si spostava dal baricentro delle potenze mondiali. Testimo-

20 SISTEMI SANITARI, DIRITTO ALLA SALUTE, UNIVERSALITÀ niava una nuova attenzione a tutti i Paesi che stavano emergendo ed i partecipanti erano in parte Nazioni ricche, industrializzate, ma anche tutti quegli Stati che recentemente avevano acquisito l indipendenza. Il processo di decolonizzazione, avvenuto negli anni Sessanta e Settanta, si conclude con Mozambico ed Angola nel 1975 e tutti questi Paesi si affacciano alla Storia, anche della sanità e dei diritti. Il senso profondo della Conferenza di Alma Ata è che il concetto di diritto alla salute deve essere un patrimonio che vale per tutti, per i Paesi che lo hanno raggiunto attraverso una lunga storia e per questi altri Stati che, in assoluta povertà e fino a ieri in condizioni di schiavitù, devono iniziare un cammino che porta a sistemi sanitari accessibili a tutte le persone. Il titolo della Conferenza è Primary Health Care, un obiettivo della salute come diritto che si raggiunge attraverso il potenziamento dei servizi sanitari di base, in grado di offrire le cure essenziali alla popolazione, che sono quelle che riescono a salvare più vite umane. Ancora oggi ci sono dieci milioni di bambini morti ogni anno, a causa di polmonite, diarrea e patologie legate al parto; per risolvere questa emergenza non è necessaria nessuna tecnologia particolarmente elevata, bastano servizi in grado di curare queste patologie. Un altro elemento da prendere in considerazione è il seguente: i problemi della salute presuppongono la partecipazione di una serie di attori che non sono strettamente sanitari, come la sezione dell Istruzione, dello Sviluppo e così via. La Conferenza di Alma Ata si chiuse con un messaggio abbastanza ambizioso, La salute per tutti entro il 2000, questo non significava che entro tale anno tutti dovevano essere sani, ma che a tutti doveva essere garantita la possibilità di accedere senza barriere ai servizi essenziali. Tra il 1948 e il 1978 questo processo di maturazione era destinato ad andare avanti, ma in realtà, si è bloccato e la storia ha avuto un inversione a u (vedi fig. 2). Questa diapositiva distingue due fasi: prima del 1978, La salute come diritto, per tutti e dopo, La salute come merce per pochi, in una visione molto schematica che però vuole cogliere un elemento fondamentale, ovvero che da quell anno cambia radicalmente il clima politico mondiale. Prima del 1978, il concetto di salute come diritto era un elemento acquisito, nessuno 19