CONFERENZA NAZIONALE DI CONSENSO SU GRAVIDANZA, PARTO, PUERPERIO ED EPILESSIA

Dimensione: px
Iniziare la visualizzazioe della pagina:

Download "CONFERENZA NAZIONALE DI CONSENSO SU GRAVIDANZA, PARTO, PUERPERIO ED EPILESSIA"

Transcript

1 1 CONFERENZA NAZIONALE DI CONSENSO SU GRAVIDANZA, PARTO, PUERPERIO ED EPILESSIA Lega Italiana Contro L epilessia (LICE) in collaborazione con: Associazione Ostetrici E Ginecologi Ospedalieri Italiani (AOGOI) Autori: Società Italiana di Ginecologia ed Ostetricia (SIGO) Società Italiana di Neonatologia (SIN) Società Italiana di Neurologia Pediatrica (SINP) Società Italiana di Neuropsichiatria Infantile (SINPIA) Umberto Aguglia (LICE) Giancarlo Barboni (SIN) Dina Battino (LICE) Giovan Battista Cavazzuti (SINP) Angela Citernesi (AOGOI) Roberto Corosu (SIGO) Francesco Maria Guzzetta (SINPIA) Paola Iannetti (SINP) Daniela Mamoli (LICE) Alfredo Patella (SIGO) Lorenzo Pavone (SIP) Emilio Perucca (LICE) Francesco Primiero (SIGO) Dario Pruna (SINPIA) Salvatore Savasta (SIN) Luigi Maria Specchio (LICE) Alberto Verrotti (SINP) Società Italiana di Pediatria (SIP)

2 2 INTRODUZIONE La gestione delle donne con epilessia è complessa e richiede un approccio multidisciplinare. Oggi, tuttavia, in Italia manca un reale coordinamento delle diverse figure professionali coinvolte e spesso accade che il parere dell epilettologo differisca di volta in volta da quello del ginecologo, del neonatologo o del pediatra. In tal modo, il consenso verso una procedura o un percorso diagnostico-terapeutico rischia di essere determinato da sentimenti di fiducia della paziente verso l uno o l altro specialista piuttosto che da informazioni coerenti con i principi dell evidenza scientifica e, quindi, della buona pratica medica. Per questa ragione diverse società scientifiche italiane si sono riunite in una conferenza congiunta, tenutasi in Santa Trada di Cannitello (Reggio Calabria) il ottobre 2004, con l'obiettivo di concordare linee-guida su procedure, iter diagnostici ed interventi terapeutici per la donna epilettica in età fertile. Successive revisioni hanno consentito di elaborare uno "strumento operativo" da pubblicare sugli organi ufficiali delle società scientifiche, sui rispettivi siti WEB e da diffondere anche per mezzo di opuscoli distribuiti sul territorio nazionale ai medici di famiglia, nella speranza di uniformare e migliorare l assistenza alle donne con epilessia. Le società scientifiche coinvolte nella Conferenza Nazionale di Consenso promossa dalla Lega Italiana Contro l Epilessia (LICE) sono: Società Italiana di Neuropsichiatria Infantile (SINPIA); Società Italiana di Neuropediatria (SINP); Società Italiana di Ginecologia (SIGO); Associazione Ostetrici e Ginecologi Ospedalieri Italiani (AOGOI); Società Italiana di Neonatologia (SIN); Società Italiana di Pediatria (SIP). OBIETTIVI E METODOLOGIA Le prime linee guida, redatte negli anni '90 (1[F], 2[F]), hanno lasciato molti quesiti irrisolti a causa della discordanza dei dati in letteratura. L'introduzione di nuovi farmaci antiepilettici (FAE) ha ulteriormente complicato la gestione delle donne in età fertile. Sebbene le conoscenze attuali siano tuttora lacunose, è necessario aggiornare le linee guida proposte negli anni 90 alla luce di alcune recenti acquisizioni. L'obiettivo è di contribuire alla definizione di alcuni punti fermi e di fornire elementi per una lettura e un'interpretazione critica dei dati in letteratura, attraverso una valutazione qualitativa dei rischi riproduttivi della donna con epilessia. Le raccomandazioni fornite si basano su evidenze scientifiche derivate dalla revisione della letteratura, ove disponibili, e sull opinione degli esperti che hanno partecipato alla conferenza congiunta. Lo schema di classificazione delle evidenze è stato elaborato ad hoc poiché nessuno degli schemi pubblicati era applicabile agli studi sull interazione tra epilessia e gravidanza per il loro carattere osservazionale e la specificità delle problematiche trattate. Alcune raccomandazioni prive di rilevanti evidenze scientifiche sono fortemente consigliate (FdR 1) in base all esperienza clinica e ai principi generali di terapia applicati ai pazienti con epilessia

3 3 [LdE V]. Altre indicazioni, come quelle mirate a orientare la diagnosi prenatale, sono fortemente raccomandate, anche in assenza di robuste evidenze scientifiche, in quanto possono accrescere l efficacia della prevenzione secondaria senza arrecare alcun danno alla madre e al feto. Le citazioni bibliografiche riporteranno in parentesi quadre i riferimenti alla classificazione delle evidenze [A F], mentre per le raccomandazioni sono riportati i livelli di evidenza [LdE I V] e la forza della raccomandazione [FdR 1 3], come schematizzato nelle tabelle I, II e III. L'appendice A riporta la descrizione dei requisiti sui quali si basa lo schema riportato qui di seguito. Tabella I. Classificazione delle evidenze Classe A B C D E F Classificazione Studi prospettici 1 di alta qualità Revisione sistematica (con omogeneità statistica) di studi di classe A Studi prospettici e/o studi storici basati su popolazione di buona qualità Studi retrospettivi di alta qualità Revisioni sistematiche (con omogeneità statistica) di studi di classe B Studi prospettici e/o studi storici basati su popolazione di discreta qualità Studi retrospettivi di alta qualità Revisione sistematiche di studi di classe C Studi prospettici e/o studi storici basati su popolazione di scarsa qualità Studi retrospettivi ben condotti Revisione sistematiche di studi D Piccoli studi di coorte Serie di casi o studi descrittivi Studi retrospettivi di scarsa qualità Pareri di commissioni di esperti, opinioni di esperti autorevoli, consensus, opinioni o esperienze cliniche; altro Tabella II. Livelli di evidenza I II-1 II-2 III IV V Più studi di classe A e/o una revisione sistematica di classe A Evidenze di classe B e C con risultati consistenti e/o uno studio di classe A Evidenze di classe B o C con risultati generalmente consistenti Evidenze di classe C e estrapolazioni di studi di classe B Evidenze di classe D o E o di classe A, B e C ma con risultati inconsistenti Evidenze di classe F Tabella III. Forza delle raccomandazioni 1 Procedura o trattamento fortemente consigliati 2 Procedura o trattamento consigliati 3 Non vi sono elementi a favore o contro l'esecuzione di una procedura o trattamento 4 Procedura o trattamento sconsigliati perché probabilmente inutili e/o dannosi 5 Procedura o trattamento fortemente sconsigliati FERTILITA Rispetto alla popolazione generale, il tasso di fertilità sembra lievemente ridotto in 1 Arruolamento prima della conoscenza degli esiti, almeno 9 mesi prima dell inizio della gravidanza (studi sull andamento della epilessia), madri incluse in un precedente studio prospettico di classe A o B.

4 4 donne con epilessia. Tuttavia, poiché il numero di donne con epilessia che contrae matrimonio è inferiore rispetto alla popolazione generale, se si considerano solo le donne coniugate il tasso di fertilità risulta equiparabile (3[C], 4[C], 5[D]). Le controversie sulla fertilità riflettono quelle riguardanti i disturbi endocrini e la sindrome dell ovaio policistico che, secondo alcuni, sarebbe più frequente tra le donne con epilessia che assumono FAE, in particolare acido valproico (6[B], 4[C]). L acido valproico agirebbe direttamente oppure indirettamente inducendo obesità e favorendo, quindi, lo sviluppo di resistenza all insulina, aumento dei livelli di testosterone e insorgenza di altre anomalie riproduttive (6[B], 4[C]). La problematica è emersa negli anni 90 in seguito alla pubblicazione di alcuni studi finlandesi (7[E]) che, tuttavia, presentano limitazioni sostanziali in quanto sono retrospettivi, non randomizzati, basati sulla stessa popolazione selezionata per la presenza di disturbi endocrini e mestruali e privi di criteri diagnostici rigorosi e di rilievi morfologici (6[B]). Studi recenti, in effetti, suggeriscono l assenza di alterazioni morfologiche ovariche specifiche in donne con epilessia e, in particolare, l assenza di una associazione causale tra sindrome dell ovaio policistico ed acido valproico o altri FAE (6[B], 4[C]). CONTRACCEZIONE Benzodiazepine, gabapentin, levetiracetam, pregabalin, tiagabina, acido valproico, vigabatrin e zonisamide non modificano i livelli plasmatici di steroidi ad azione contraccettiva e pertanto non modificano l efficacia di formulazioni contraccettive ormonali (8[B]). Al contrario, carbamazepina, felbamato, fenobarbitale, fenitoina, oxcarbazepina e primidone stimolano, attraverso un meccanismo di induzione enzimatica, il metabolismo di estrogeni e progestinici, riducendone i livelli plasmatici e, di conseguenza, l attività contraccettiva (8[B], 9[C]). Il topiramato a dosi superiori a 200 mg/die (ma non a dosi inferiori, mentre a 200 mg/die l interazione sembra essere minima) riduce i livelli di etinilestradiolo ma non quelli di noretindrone (8[B]). Infine, la lamotrigina a 300 mg/die riduce moderatamente i livelli di levonorgestrel ma non quelli di etinilestradiolo (8[B]) ; non è noto se la stessa interazione si verifichi anche a dosi di lamotrigina inferiori a 300 mg/die. L assunzione della pillola estroprogestinica da parte di donne in terapia con FAE inducenti o, viceversa, di questi ultimi da parte di donne che assumono la pillola, è comunque possibile con alcune cautele, assicurando in particolare una posologia minima predefinita di progestinici e di estrogeni (vedi raccomandazioni) (9[C]). Bisogna tenere presente, tuttavia, che nella popolazione generale l uso di preparati contenenti più di 50 µg di etinilestradiolo è sconsigliato per il rischio vascolare associato (10[F]) e che non esistono dati che consentano di quantificare il rischio in donne che assumono FAE inducenti: infatti, data la variabilità del grado di interazione (anche in rapporto al tipo di FAE e alla sua dose), è plausibile che in alcune

5 5 donne trattate con FAE inducenti l uso di estroprogestinici ad alte dosi possa dare luogo a concentrazioni ormonali relativamente elevate, mentre in altre questi stessi preparati potrebbero non assicurare una copertura contraccettiva sufficiente. Tra i preparati orali devono essere evitati, nelle donne che assumono FAE inducenti, i contraccettivi combinati bifasici e trifasici perché il basso contenuto di progestinici nella prima fase può comprometterne l efficacia contraccettiva (9[C]) e, per la stessa ragione, sono sconsigliati preparati a base di soli progestinici (9[C]). Tra i contraccettivi ormonali non orali, gli impianti ormonali subdermici ed i cerotti non sono consigliati in donne che assumono FAE inducenti, poiché l'efficacia di questi preparati può essere ridotta. I dispositivi uterini che liberano levonorgestrel (Mirena) e i dispositivi intrauterini che liberano rame sono invece ritenuti esenti dal rischio di interazione, anche se per quanto riguarda i dispositivi intrauterini ormonali l impiego in queste donne non è stato ampiamente valutato. (9[C], 11[F]). Anche se alcuni autori ritengono che formulazioni depot iniettabili di medrossiprogesterone acetato mantengano la loro efficacia in presenza di FAE ad azione inducente, l uso di queste formulazioni per periodi prolungati è sconsigliato poiché può causare diversi effetti indesiderati e in particolare, riducendo i livelli di estrogeni, una riduzione della densità ossea (12[F]), che già viene influenzata negativamente dall assunzione di FAE inducenti (13[C]). Anche i contraccettivi progestinici transdermici non sono indicati perché contengono una dose relativamente bassa di progestinici che può renderli suscettibili ai fenomeni di interazione farmacologica (9[C]). Se necessario, si può ricorrere alla contraccezione ormonale di emergenza; alcuni consigliano dosi superiori a quelle usuali in presenza di FAE inducenti (14[C], 15[F]). Sono possibili interazioni inverse: in donne in monoterapia con lamotrigina, l etinilestradiolo riduce le concentrazioni plasmatiche di lamotrigina del 40-60% (8[B]), con la possibilità di un peggioramento delle crisi; viceversa, la sospensione di preparati estroprogestinici in donne in trattamento con lamotrigina causa il fenomeno opposto con il rischio di effetti avversi. Questa interazione ha un andamento ciclico: le concentrazioni plasmatiche di lamotrigina diminuiscono durante i 21 giorni di assunzione della pillola e aumentano durante la settimana di interruzione (8[B]). Va segnalato che la riduzione dei livelli di lamotrigina da parte di preparati contenenti estrogeni non sembra verificarsi quando la lamotrigina è somministrata in combinazione con valproato (46[B]), mentre non è chiaro se l'interazione sia modificata dall'assunzione concomitante di FAE inducenti. I preparati estroprogestinici possono ridurre anche i livelli plasmatici di acido valproico. Nel caso di quest'ultima interazione, l entità delle modificazioni dei livelli plasmatici di acido valproico durante i giorni di assunzione del contraccettivo rispetto alla settimana di interruzione sembra essere inferiore a quanto riscontrato per lamotrigina (16[B], 8[B]). Il monoidrossiderivato della oxcarbazepina, che è il metabolita attivo responsabile primariamente degli effetti dell'oxcarbazepina, ha in comune

6 6 con la lamotrigina e l acido valproico il fatto di essere eliminato mediante glucuronazione: anche alla luce delle modificazioni cinetiche che il monoidrossiderivato della oxcarbazepina sembra subire durante la gravidanza (vedi oltre), non si può escludere che anche i livelli di questo composto siano diminuiti dall assunzione di preparati contenenti estrogeni, pur se non esistono dati al proposito. GRAVIDANZA Andamento dell epilessia L importanza di assicurare un buon controllo delle crisi durante la gestazione è sostenuta dall osservazione di una maggiore mortalità materna tra le donne con epilessia rispetto alla popolazione generale (17[E]). Inoltre, le crisi convulsive possono causare bradicardia fetale (18[E]) e gli stati di male epilettici morte intrauterina (19[C], 20[C]). Gli studi sulla storia naturale dell epilessia in gravidanza riportano risultati discordanti e, sovente, poco confrontabili. La loro metodologia è eterogenea: spesso mancano informazioni su criteri di arruolamento e di definizione delle modificazioni di frequenza critica, durata del periodo di osservazione prima della gravidanza, ruolo della terapia e di altri fattori che possono influire sull andamento della epilessia. Una revisione di 27 studi pubblicati tra il 1884 e il per un totale di 2165 gravidanze - (21[B]) mostra che mediamente la frequenza delle crisi aumenta durante la gravidanza nel 24.1% dei casi (4-67%), si riduce nel 22.7% (0-82%) e rimane invariata nel 53.2% (4-96%). La percentuale media di miglioramenti riportata da altri 18 studi é lievemente inferiore (13.5%), mentre l incidenza di peggioramenti è sovrapponibile (24.5%) (22[C], 23[C], 24[C], 25[C], 26[C], 27[C], 28[C], 29[C], 30[C], 20[C], 31[D], 32[D], 33[D/B], 34[D/B], 35[D/C], 36[E], 37[E]). Quattro studi hanno riportato che l eventuale aumento delle crisi è più frequente nel primo e nel terzo trimestre ed è reversibile dopo il parto (38[C], 23[C], 24[C], 35[D/C]). Al contrario, Tomson et al. (29[C]) hanno segnalato una tendenza alla riduzione di frequenza delle crisi nel primo trimestre, senza ulteriori variazioni nel secondo e nel terzo. Alcuni studi descrivono una variabilità intraindividuale dell andamento delle crisi in gravidanze multiple nelle stesse pazienti (35[D/C]). Infine, un recente studio prospettico su quasi 2000 gravidanze (20[C]) riporta che circa il 60% dei casi è libero da crisi e che epilessia parziale, politerapia e monoterapia con oxcarbazepina sono associate in modo indipendente ad aumento di rischio di peggioramento (20[C]). Solo uno studio retrospettivo ha valutato la possibilità che le variazioni di frequenza dipendano da fluttuazioni casuali (32[D]). Esso ha riportato un peggioramento nel 41% delle donne gravide e nel 24% dei controlli (donne non gravide); le riduzioni di dose o le sospensioni della terapia erano però più frequenti tra le prime. Inoltre, in questo studio il rischio aumentava lievemente ma significativamente con la durata di malattia.

7 7 Otto studi hanno esaminato la relazione tra aumento di frequenza e tipo di crisi e/o di sindrome epilettica, frequenza pre-gravidica e durata di malattia (38[C], 24[C], 26[C], 29[C], 32[D], 33[D/B], 34[D/B], 35[D/C]). La correlazione tra peggioramento del controllo clinico e tipo di crisi, quando segnalata (22[C], 29[C], 33[D/B], 34[D/B]), sembra soprattutto esistere in pazienti con crisi focali. Alcuni studi riportano che un buon controllo delle crisi prima della gravidanza, soprattutto se protratto, ha un effetto protettivo nei confronti del rischio di peggioramento (38[C], 26[C]) ; al contrario, crisi frequenti prima della gravidanza tendono a peggiorare in percentuali variabili fino a circa la metà dei casi (33[D/B], 35[D/C]). Altri possibili fattori di rischio, come ad esempio i fattori ormonali e metabolici, i problemi psicologici, i disturbi del sonno e, soprattutto, le irregolarità di assunzione dei FAE dovrebbero essere esplorati in modo più sistematico. Cinque studi riportano crisi durante il travaglio o nell immediato post-parto (24 ore) in 66/2628 casi (2.5%) (24[C], 39[C], 31[D], 33[D/B], 36[E]) con un rischio maggiore quando il controllo delle crisi in gravidanza è incompleto (20[C]). La frequenza di stato di male durante la gravidanza in 12 studi è risultata pari a 43/2915 casi (1.1%) (38[C], 40[C], 23[C], 24[C], 25[C], 26[C], 29[C], 20[C], 31[D], 33[D/B], 35[D/C], 36[E]), dato sovrapponibile a quanto riportato da altre revisioni di letteratura (41[B]). Lo studio EURAP (20[C]) riporta solo un caso di morte intrauterina riferibile ad uno stato di male e nessun caso di mortalità materna, su un totale di 36 casi di stato di male (12 di tipo convulsivo) osservati in corso di gravidanza. Modificazioni della farmacocinetica dei FAE La gravidanza determina importanti variazioni fisiologiche che possono modificare in modo significativo l assorbimento, la distribuzione, il metabolismo e l eliminazione renale dei farmaci (42[F]) e quindi causare variazioni della loro concentrazione plasmatica, talora clinicamente rilevanti. Nella maggior parte dei casi, la concentrazione plasmatica dei FAE diminuisce durante la gravidanza per tornare rapidamente ai valori pre-gravidici dopo il parto. La riduzione della concentrazione plasmatica libera dei farmaci fortemente legati alle proteine plasmatiche (fenitoina, acido valproico e, in misura minore, carbamazepina) è generalmente inferiore rispetto alla riduzione della concentrazione totale (43[C], 44[C]). In genere, le concentrazioni dei FAE iniziano a ridursi a partire dal primo trimestre. Al terzo trimestre la riduzione è in media: fenitoina totale 55-61%, libera 18-31%; carbamazepina totale 0-42%, libera 0-28%; fenobarbitale 50-55%; primidone 55%; fenobarbitale derivato dal primidone 70%; acido valproico totale 50% e libero 0-29% (al parto i livelli di acido valproico libero possono superare del 25% i valori pre-gravidici) (45[B]). E importante notare, tuttavia, che le variazioni interindividuali possono essere notevoli (45[B]). La lamotrigina è, tra i nuovi FAE, quello più studiato. Le variazioni della cinetica di

8 8 questo farmaco sono rilevanti: in media le concentrazioni plasmatiche di lamotrigina diminuiscono del 68% durante la gravidanza, con notevole variabilità interindividuale, e sono descritti aggravamenti della frequenza di crisi (45[B]). In presenza di assunzione concomitante di acido valproico, la riduzione dei livelli di lamotrigina durante la gravidanza è notevolmente attenuata (46[B]). Dati più limitati riportano un declino altrettanto importante per il monoidrossi derivato della oxcarbazepina (45[B]) e, possibilmente, per il levetiracetam (45[B]). Mancano informazioni su potenziali modificazioni farmacocinetiche di altri FAE di nuova generazione (gabapentin, vigabatrin, pregabalin, tiagabina, topiramato e zonisamide ) (45[B]). Nella pratica clinica, le variazioni di cinetica possono essere valutate solo misurando le concentrazioni plasmatiche dei farmaci prima, durante e dopo la gravidanza (47[E], 48[F], 49[F]). In genere, la posologia dei FAE non deve essere modificata a meno che non intervengano variazioni del quadro clinico (recidiva delle crisi, aumento di frequenza delle crisi, effetti avversi). Tuttavia, in alcuni casi il dato di laboratorio può giustificare di per sé un intervento terapeutico. Ad esempio, è spesso possibile individuare in ogni paziente, prima della gravidanza, la concentrazione plasmatica ottimale di ciascun farmaco ( concentrazione individuale ottimale di riferimento ). Se, ad esempio, la concentrazione plasmatica di un farmaco diminuisce durante la gravidanza sino a valori che in passato nella stessa paziente erano risultati associati con la comparsa (o il peggioramento) delle crisi, può essere giustificato un aumento della dose, soprattutto dopo il primo trimestre. La decisione deve essere valutata caso per caso, soppesando i potenziali rischi e benefici. Per i FAE altamente legati alle proteine plasmatiche (soprattutto fenitoina ed acido valproico), l interpretazione del dato analitico (ed il confronto con la concentrazione individuale ottimale di riferimento ) deve tenere conto del fatto che la frazione libera aumenta nel corso della gravidanza (44[C], 50[E]). In altri termini, la diminuzione della concentrazione plasmatica libera (farmacologicamente attiva) può essere di entità notevolmente inferiore rispetto a quella della concentrazione totale. In assenza di un riscontro diretto di laboratorio, la variazione della frazione libera di fenitoina ed acido valproico può essere stimata in base ai valori di albuminemia (51[F]). La frequenza dei controlli dei livelli plasmatici dipende dal FAE e dalle condizioni cliniche. Per i FAE con alterazioni rilevanti e poco prevedibili, come lamotrigina, fenobarbitale derivato da primidone e, probabilmente, monoidrossiderivato della oxcarbazepina e levetiracetam possono essere giustificati controlli mensili. Se in gravidanza la dose è stata aumentata, nelle prime tre settimane dopo il parto potrebbe essere utile eseguire controlli più ravvicinati (anche ogni 4-5 giorni nel caso di farmaci a emivita relativamente breve, quali lamotrigina, monoidrossiderivato della oxcarbazepina e levetiracetam). Andamento della gravidanza e del parto L epilessia è stata associata in passato ad un aumento di complicanze ostetriche.

9 9 Secondo la letteratura più recente, tuttavia, con un controllo medico adeguato, l incidenza di complicanze è sovrapponibile a quello della popolazione generale (3[C], 52[C], 39[C], 15[F], 53[F]). Il parto per via naturale è consigliato in tutte le donne. Le crisi convulsive e gli stati di male durante il travaglio, che sono eventi rari e, generalmente, preceduti da crisi in gravidanza (vedi sezione precedente), possono causare asfissia fetale e compromettere la collaborazione della madre. La collaborazione materna può anche essere ridotta, pur se in misura minore, da crisi parziali complesse prolungate e ravvicinate. In queste situazioni può essere necessario il taglio cesareo d urgenza, la cui indicazione deve comunque essere valutata caso per caso (54[F]). Fatta eccezione per pazienti con crisi frequenti per le quali sia stimato che esista un rischio significativo di crisi durante il travaglio, non vi sono indicazioni specifiche al parto cesareo elettivo (39[C], 15[F], 55[F]). Non vi sono controindicazioni all analgesia epidurale sia nel travaglio di parto che nel parto cesareo. L analgesia epidurale, abolendo il dolore e riducendo lo stress, potrebbe esercitare un effetto protettivo sul rischio di crisi. Infine, non esistono documentate controindicazioni all utilizzo di prostaglandine per uso locale per l induzione del parto e in caso di aborto terapeutico. Rischio di malformazioni congenite L'incidenza di malformazioni congenite tra i figli di madri con epilessia è di 3-10 casi ogni 100, pari a 2 a 3 volte l'incidenza attesa nella popolazione generale (2-4%). Le crisi materne non sembrano aumentare il rischio di malformazioni congenite (56[B], 57[C], 58[C], 59[C], 60[C], 61[C], 28[C], 62[C], 63[C], 64[C], 65[C], 66[C], 39[C], 67[D], 68[D], 34[D/B], 69[E]), anche se esistono dati discordanti a questo riguardo (70[B], 60[C], 71[C], 3[C], 72[E]). L ipotesi che l epilessia di per sé aumenti il rischio di malformazioni congenite è stata avanzata per la prima volta da un ampio studio americano e finlandese (59[C]). Anche se alcuni studi successivi hanno riportato un aumento del rischio in assenza di trattamento o in figli di padri con epilessia (73[C], 74[C], 75[C], 61[C], 76[D], 67[D], 72[E]), una recente meta-analisi ha concluso che tale aumento di rischio in realtà non sussiste (77[B]) : tuttavia, i criteri di selezione degli studi inclusi in questa meta-analisi, la loro scarsità e il numero esiguo di casi impongono cautela nell interpretazione dei risultati. Un ampio studio prospettico, pubblicato recentemente, non ha rilevato differenze significative di anomalie congenite tra i figli di donne non trattate e quelli esposti a monoterapia durante la gestazione (78[C]). L associazione tra esposizione ai FAE e aumento del rischio di malformazioni congenite è comunque ben documentata. Una suscettibilità genetica agli effetti teratogeni dei FAE è suggerita da studi su famiglie, da studi caso-controllo su pazienti con schisi orali 82[D], 83[E], 84[E]) o difetti del tubo neurale (DTN) (85[C], 86[E]) e da studi di coorte (79[C], 80[C], 81[D], (56[B], 87[B], 88[B],

10 10 58[C], 89[C], 90[C], 91[C], 60[C], 92[C], 93[C], 94[C], 95[D], 96[D], 34[D/B], 97[E]). Le malformazioni più comuni osservate in nati esposti a FAE - cardiopatie congenite, schisi oro-facciali, ipospadie e difetti di riduzione degli arti - sono le stesse che sono osservate con maggior frequenza nella popolazione generale. Esistono evidenze a favore del maggiore rischio di DTN con l acido valproico (1-2%) (98[B], 88[B], 99[C], 100[C], 101[C], 102[C], 103[C], 86[E], 104[E]) e, in misura minore, con la carbamazepina (0.5-1%) (105[C], 102[C], 103[C]) e di cardiopatie congenite con i barbiturici (106[B], 88[B], 60[C], 100[C], 28[C], 102[C]). Quest'ultima associazione è confermata dai dati del Registro Nord Americano (107[C]), anche se gli autori non ne fanno menzione: 4/77 nati esposti a fenobarbitale in monoterapia presentavano cardiopatie (5.2%). Infine, secondo alcuni, il rischio di ipoagenesie degli arti (108[C], 102[C]) e ipospadie (101[C], 102[C]) sarebbe maggiore con acido valproico, mentre il rischio di schisi oro-facciali sarebbe maggiore con barbiturici (60[C], 100[C], 102[C]) e con lamotrigina (109[C]). Questi ultimi dati, pur basati su evidenze meno solide, meritano di essere citati ai fini della diagnosi prenatale. In studi diversi, ed escludendo dal confronto i nati esposti a acido valproico, ognuno dei seguenti FAE è risultato associato ad una maggiore frequenza di anomalie fetali rispetto agli altri: carbamazepina (110[B], 111[C], 101[C], 112[C], 65[C]), primidone (60[C], 34[D/B]), fenobarbitale (60[C], 3[C], 107[C], 113[D]) e fenitoina (110[B], 57[C], 28[C], 3[C], 33[D/B], 35[D/C]). Oltre all acido valproico (discusso in seguito), il fenobarbitale appare comunque tra i farmaci più spesso associati ad anomalie: in particolare, fenobarbitale ed acido valproico sono gli unici FAE per i quali il Registro Nord Americano abbia segnalato un aumento significativo del rischio rispetto alla popolazione generale (6.5% rispetto a un rischio stimato del 1.6% per la popolazione generale). Va tuttavia tenuto presente, in quest'ultimo studio, l esiguità della casistica esposta a fenobarbitale (n=77). Recentemente si è molto discusso sulla potenziale maggiore teratogenicità dell acido valproico. In effetti, sono numerosi gli studi che riportano una maggior incidenza di malformazioni congenite con acido valproico che con carbamazepina (114[C], 115[C]), lamotrigina (115[C]) o altre monoterapie (116[C]). Questi risultati devono essere valutati con cautela, anche perchè esistono studi che non hanno evidenziato un aumento del rischio di malformazioni congenite associato all'esposizione all acido valproico in monoterapia (98[B], 117[D], 96[D]) o in politerapia (60[C], 118[C], 119[C], 3[C], 35[D/C]) rispetto ad altri FAE di comune impiego. Queste discordanze potrebbero essere ascrivibili al ruolo di confondimento. La storia familiare di malformazioni, ad esempio, è un fattore di rischio rilevante: in particolare, il rischio di ricorrenza di DTN in donne non esposte a FAE varia dal 3% all 8% (120[F]) ed è pertanto notevolmente aumentato non solo rispetto alla popolazione generale ma anche rispetto a coorti di donne trattate con acido valproico. Ciò nonostante, degli studi citati solo quattro hanno preso in considerazione la storia familiare di malformazioni (65[C], 121[C], 115[C], 34[D/B]) e, tra questi ultimi, solo uno (il registro britannico) ha rilevato un aumento statisticamente significativo di

11 11 rischio per l acido valproico rispetto ad altre monoterapie, con una incidenza di anomalie congenite del 6.2% con acido valproico (n=715) rispetto a 2.2% con carbamazepina (n=927) (115[C]). Anche se nello stesso studio vi era una tendenza ad un minore incidenza di malformazioni con lamotrigina (2.2%, n=617) rispetto ad acido valproico, la percentuale di malformazioni congenite nelle gravidanze esposte a dosi di lamotrigina superiori o pari a 200 mg/die (5.4%) era simile a quella osservata in gravidanze esposte a dosi di acido valproico nel range di mg/die (6.1%). L acido valproico è peraltro l unico farmaco per il quale sia stata dimostrata una relazione tra entità di esposizione e rischio di malformazioni congenite nella maggior parte degli studi di buona qualità (111[C], 101[C], 122[C], 121[C], 123[C], 124[D], 125[D], 34[D/B]), anche se non in tutti (65[C], 66[C], 116[C]). Recentemente, un singolo studio ha segnalato una possibile relazione tra dose e rischio teratogeno anche per la lamotrigina: infatti, nel registro britannico la dose di lamotrigina nelle gravidanze associate a malformazioni fetali era significativamente più alta di quelle osservata nelle gravidanze non associate a malformazioni (115[C]). Inoltre, una segnalazione del registro nordamericano ha suggerito che l'esposizione prenatale a lamotrigina può essere associata ad un aumento del rischio di labio-palatoschisi (109[C])(126). La maggioranza degli studi ha evidenziato che il rischio di malformazioni congenite è più elevato nelle politerapie rispetto alle monoterapie, con aumento particolarmente spiccato nelle terapie con più di due farmaci (71[C], 127[C], 128[C], 3[C], 65[C], 114[C], 68[D], 34[D/B]), anche se il reperto non è confermato da tutti gli studi (88[B], 129[C], 130[C], 112[C], 39[C], 131[D]). In conclusione, lo stato attuale delle conoscenze consente di concludere che il rischio di malformazioni congenite è aumentato nei figli di donne con epilessia e che tale aumento dipende in larga misura dagli effetti dei FAE. Tuttavia, le incidenze di malformazioni congenite, negli studi pubblicati, variano di 20 volte (54[F]), soprattutto in conseguenza di differenze metodologiche. Le popolazioni studiate sono molto diverse, e diversi sono, nei vari studi, i criteri usati per la diagnosi delle anomalie, così come i criteri di esclusione e i "denominatori" utilizzati per il calcolo del rischio di malformazioni. La variabilità dipende anche da carenze metodologiche sostanziali (132[F], 133[F], 54[F], 134[F]) : una delle più importanti è l assenza di controllo per i potenziali fattori di rischio. Anche se i risultati non sono conclusivi, diverse evidenze suggeriscono che il rischio associato ad esposizione a acido valproico e, possibilmente, barbiturici, sia maggiore del rischio associato a carbamazepina e altri FAE di frequente impiego. L acido valproico è anche il farmaco con una relazione ripetutamente evidenziata tra rischio malformativo e dose somministrata. Effetti avversi sull accrescimento fetale e sullo sviluppo postnatale I dati sul rischio di ritardo dell accrescimento fetale in seguito a esposizione prenatale a FAE non sono univoci, almeno in parte per motivi metodologici. In particolare, le misure sono

12 12 espresse talvolta come valori assoluti, altre volte come rapporto tra valori assoluti ed età gestazionale ed altre volte ancora come frequenze riferite a standard internazionali o nazionali (135[B]). Alcuni studi rilevano un aumento di rischio per tutti i parametri (136[B]), altri per la sola circonferenza cranica (63[C], 137[C]), mentre altri ancora non riportano differenze rispetto alla popolazione generale (129[C], 3[C], 64[C], 138[C], 121[C], 139[D], 35[D/C]). Il rischio di ritardo dell accrescimento fetale è stato in studi diversi associato a fenitoina (140[C]), fenobarbitale, primidone (135[B], 141[C], 107[C]) e carbamazepina (141[C], 137[C]). Le segnalazioni su una correlazione tra dose e accrescimento fetale sono scarse e limitate al fenobarbitale (135[B]). Anche il rischio di ritardo di accrescimento fetale sembra essere più frequente per le politerapie (137[C]). I risultati sullo sviluppo psicomotorio dei bambini esposti a FAE in utero sono anch essi discordanti (142[D], 54[F]). Gli studi più datati riportano una minor intelligenza nei bambini nati da madri con epilessia, mentre la maggior parte degli studi più recenti non mostrano alcun deficit cognitivo oppure disfunzioni cognitive specifiche in bambini di intelligenza normale. Gli studi longitudinali sono pochi e, di questi, la maggioranza di quelli cosiddetti prospettici sono tali solo per quanto riguarda la raccolta dei dati materni, dato che i bambini sono esaminati per la prima volta a molti anni dalla nascita. Il rischio di errori sistematici di confondimento è molto elevato: l eziologia del ritardo di sviluppo coinvolge un alto numero di fattori di rischio, la cui rilevanza è stata ampiamente documentata nella popolazione generale. Nessuno degli studi ha considerato la maggioranza di questi fattori e la maggior parte ha ignorato i fattori correlati all epilessia e, soprattutto, alle possibili conseguenze delle crisi e degli effetti dei FAE sulla capacità delle madri di prendersi cura dei loro bambini. Un altro punto critico è che esiti patologici ed esiti normali sono spesso confusi tra loro: QI normali sono talvolta presentati come un segnale di maggior rischio di ritardo mentale solo perché statisticamente, ma lievemente, ridotti rispetto a controlli interni o esterni. Queste considerazioni possono contribuire a spiegare perchè alcuni studi abbiano riportato un aumento del rischio di ritardo dello sviluppo psicomotorio tra i figli di donne con epilessia (140[C], 143[C], 144[D], 145[D], 146[D], 147[D], 69[E], 72[E]), altri una intelligenza normale (148[D], 149[D], 150[D], 151[D], 152[D]) o un ritardo transitorio rispetto a controlli sani (153[C], 154[D], 155[D], 156[D], 157[D], 158[D]) o ai figli di padri con epilessia (159[E]), e altri ancora disturbi cognitivi specifici in bambini di intelligenza normale (143[C], 160[C], 161[C], 94[C], 162[C], 163[D], 149[D], 164[D], 165[D], 166[D], 167[D], 150[D], 168[D], 169[D], 170[E], 17[E], 171[E]). Anche se, secondo alcuni autori, le disfunzioni cognitive sono correlate al tipo di epilessia (172[C], 149[D], 164[D]) e alle crisi materne (162[C], 172[C], 163[D], 164[D], 173[D], 17[E]), i fattori prognostici più rilevanti sono probabilmente il QI scolarizzazione (172[C], 149[D], 164[D], 169[D]) della (161[C], 162[C], 174[C], 17[E]) e il grado di madre. FAE associati in diversi studi a una possibile maggior frequenza di deficit cognitivi sono acido valproico (162[C], 174[C], 145[D], 168[D], 175[D], 17[E]), fenitoina (140[C], 167[D], 166[D], 146[D]), fenobarbitale (143[C]), carbamazepina (176[C], 94[C]) e

13 13 primidone (168[D]), ma anche su questo aspetto i dati non sono concordi (162[C], 154[D], 144[D], 149[D], 166[D], 146[D]). Analogamente, una correlazione tra numero di FAE assunti durante la gravidanza e disturbi della sfera cognitiva nel bambino è sostenuta da alcuni autori (94[C], 172[C], 162[C], 166[D], 150[D], 173[D], 168[D], 169[D]), ma è negata da altri (143[C], 154[D], 149[D], 169[D]). Il ruolo di fattori di confondimento è ben dimostrato in due studi recenti, nei quali la correzione per la scolarizzazione della madre annullava la significatività statistica di una correlazione tra esiti sfavorevoli e terapia materna (174[C], 149[D]). Inoltre, un ampio studio prospettico americano basato su popolazione riporta un aumento significativo del rischio di ritardo mentale tra i figli di madri con epilessia di razza nera e non tra quelli di razza bianca (177[C]). Pochissimi studi hanno considerato il livello socio-economico (178[D], 168[D], 169[D]), il grado di scolarizzazione del padre (164[D]) e i fattori di rischio perinatali (143[C], 94[C], 144[D], 165[D], 150[D], 152[D], 169[D]). Uno studio australiano pubblicato nel 2006 documenta un aumento di incidenza di ritardo mentale tra i figli di donne con epilessia, che rimane significativo anche dopo correzione per vari fattori sociodemografici; il disegno dello studio, tuttavia non consente di discriminare gli effetti della epilessia da quelli della terapia o di eventuali patologie concomitanti (147[D]). Tra i FAE potenzialmente implicati quali causa di deficit cognitivi in seguito a esposizione prenatale, quello su cui si è focalizzata maggiormente l attenzione degli studi più recenti è l acido valproico. Anche se sono diversi gli studi che hanno segnalato deficit cognitivi specifici in bambini le cui madri avevano assunto acido valproico in gravidanza (162[C], 174[C], 145[D], 168[D], 175[D], 17[E]), questi reperti sono soggetti in misura importante a fattori di confondimento (142[D]) : in alcuni degli studi, ad esempio, è possibile che l associazione tra deficit cognitivi ed acido valproico possa essere stato conseguenza, almeno in parte, del minor livello di scolarizzazione delle madri in terapia con acido valproico (162[C], 174[C]). Diagnosi prenatale L accuratezza della diagnosi prenatale dipende dal tipo di anomalia, dall epoca in cui viene ricercata, dalla qualità dello strumento impiegato e dall abilità dell operatore e tempo dedicato all esame (179[F]). La valutazione morfologica standard è prevista tra la 19a e la 21a settimana di gestazione e l anatomia fetale deve essere studiata secondo i criteri indicati dalle Linee Guida della SIEOG (Società Italiana di Ecografia Ostetrica e Ginecologica, 2002). Relativamente ai difetti del tubo neurale (DTN) l ecografia con sonda transvaginale (13a settimana gestazionale) consente di identificare la totalità dei casi di anencefalia e di mielomeningocele, mentre per la spina bifida il livello di accuratezza diagnostica è inferiore (180[E]). Per questa malformazione l associazione di microcefalia e sovrapposizione delle ossa frontali (lemon sign) e obliterazione della cisterna magna e curvatura degli emisferi cerebellari

14 14 (banana sign) produce una sensibilità diagnostica del 98% entro la 24a settimana (181[C]). Le anomalie cardiache sono identificate nel 40-50% dei casi con l esame ecografico di screening e nell 80-90% con l ecocardiografia (182[D], 183[D]). L ecocardiografia, la cui sensibilità diagnostica varia in funzione del tipo di anomalia (SIEOG, 2002), deve essere eseguita dopo la 20a settimana. I difetti interventricolari sono difficili da visualizzare, ed i difetti interatriali ancora più difficili, mentre la diagnosi prenatale di dotto arterioso pervio è impossibile per la fisiologica situazione cardiocircolatoria in utero. Altri difetti, come la stenosi delle valvole semilunari o la coartazione aortica, possono comparire solo nel terzo trimestre. Il rischio di malformazioni cardiache aumenta in modo esponenziale in relazione allo spessore della translucenza nucale (TN), valutabile ecograficamente alla 10-13a settimana, in particolare con valori di spessore superiori al 99 centile, quando sia esclusa un anomalia cromosomica. Nei casi a rischio può essere utile eseguire un esame cardiaco accurato anche prima della 20a settimana (184[C]). L esame ecografico bidimensionale è in grado di identificare, intorno alla 20a settimana, la maggior parte dei casi di labio-palatoschisi. Operatori esperti riescono a distinguere i difetti monolaterali da quelli bilaterali e la labioschisi isolata da quella associata alla palatoschisi. La valutazione del grado di estensione al palato posteriore è generalmente difficile, ma è rilevante a fini prognostici per le implicazioni chirurgiche e il rischio di complicazioni della deglutizione, della suzione, del linguaggio e dell udito. La sensibilità diagnostica sale dal 27% (185[D]) al 73% con una valutazione mirata e all 83% se l esame viene eseguito dopo la 20a settimana (186[D]). Labioschisi e palatoschisi sono diagnosticate rispettivamente nel 91% e 46% dei casi con la tecnica bidimensionale e nel 100% e 90% dei casi se integrata con quella tridimensionale (187[C]). Profilassi con acido folico e vitamina K Nella popolazione generale l'acido folico, assunto almeno tre mesi prima del concepimento, riduce del 50-70% il rischio di occorrenza e ricorrenza di DTN (188[F]) e del 10-20% il rischio di altri difetti congeniti (188[F]). Non vi sono evidenze specifiche a favore dell efficacia dell'acido folico nella prevenzione dei DTN o di altre malformazioni nei figli di donne con epilessia (103[C]). Dal 1958 sono stati segnalati più di 40 casi di malattia emorragica precoce in neonati di madri in terapia con FAE inducenti (189[C]). Studi recenti mettono in discussione la reale necessità di somministrare vitamina K per via orale alle donne al termine della gravidanza (189[C], 190[C]), anche perché la somministrazione di vitamina K al neonato è regolarmente praticata.

15 15 PUERPERIO Spesso alle donne in terapia con FAE è sconsigliato l allattamento al seno, sebbene tale misura sia quasi sempre ingiustificata poiché la quantità di farmaco assunta con il latte materno è estremamente modesta e in ogni caso inferiore a quella assunta per via transplacentare. Il rapporto tra concentrazione nel latte e concentrazione plasmatica materna è inferiore a 0.6 per fenitoina, acido valproico e carbamazepina, anche se per quest ultima sono stati occasionalmente segnalati livelli plasmatici farmacologicamente rilevanti in bambini allattati al seno (191[C]). Etosuccimide, fenobarbitale e primidone, in quanto eliminati molto lentamente dal neonato, tendono ad accumularsi sia pure, in genere, in misura modesta (191[C]) : nel caso compaiano segni di sedazione, è opportuno misurare le concentrazioni plasmatiche di questi farmaci nel bambino e eventualmente consigliare l allattamento misto (53[F]). Le stesse misure sono indicate per la lamotrigina, che può raggiungere nel plasma del lattante concentrazioni potenzialmente in grado di indurre effetti farmacologici. I pochi dati sull accumulo di levetiracetam, topiramato e gabapentin nel lattante indicano livelli plasmatici generalmente molto bassi.

16 16 RACCOMANDAZIONI Età fertile, contraccezione e concepimento La donna deve essere informata che: Carbamazepina, felbamato, lamotrigina, oxcarbazepina, fenobarbitale, fenitoina, primidone e topiramato (a dosi >200 mg/die) riducono le concentrazioni di estrogeni e/o progestinici e possono pertanto ridurne l efficacia contraccettiva [LdE II; FdR 2]; anche a dosi superiori a quelle normalmente prescritte, l efficacia della pillola contraccettiva non è garantita [LdE V; FdR 1]. L assunzione di preparati estrogenici o estro-progestinici in donne trattate con lamotrigina, soprattutto se in monoterapia, può ridurre del 50% o più i livelli di lamotrigina e, di conseguenza, può compromettere il controllo delle crisi. L interruzione del contraccettivo in queste pazienti può causare fenomeni di tossicità in seguito all innalzamento dei livelli di lamotrigina [LdE II-1; FdR 1]. Questa interazione non sembra verificarsi (od è comunque di minore entità) in donne che assumono lamotrigina in combinazione con valproato [LdE II- 1; FdR 1]. Anche i livelli di acido valproico sono ridotti dall assunzione concomitante di estro-progestinici, ma l entità della riduzione sembra essere generalmente inferiore a quella osservata con lamotrigina [LdE II-2; FdR 2]. E opportuno prestare attenzione a irregolarità mestruali e disturbi endocrini, soprattutto in donne affette da obesità [LdE III; FdR 2]. Rispetto alla popolazione generale, donne con epilessia trattate con FAE presentano un rischio maggiore di dare alla luce un bambino con anomalie congenite. Tuttavia, in genere, la probabilità di avere un bambino normale in queste donne è comunque superiore al 90% e l assunzione di FAE non rappresenta una controindicazione a iniziare e portare a termine una gravidanza [LdE II-2; FdR 1]. Nessuno dei FAE può essere ritenuto sicuro. Esistono segnalazioni che il rischio di anomalie congenite può essere superiore con acido valproico (soprattutto a dosi elevate) rispetto a carbamazepina e, forse, ad altri FAE di frequente impiego. Con l acido valproico esiste un rischio specifico di DTN dell 1-2%, mentre con la carbamazepina questo rischio è dello 0.5-1% [LdE II-2; FdR 1]. Esistono anche segnalazioni non conclusive di un maggior rischio di anomalie congenite, soprattutto cardiopatie, in seguito a esposizione a barbiturici [LdE II- 2; FdR 1]. Infine, il rischio di anomalie è probabilmente maggiore in donne che assumono una politerapia [LdE II-2; FdR 1]. La terapia antiepilettica dovrebbe essere ottimizzata almeno sei mesi prima del concepimento. La riduzione o la sospensione della terapia a gravidanza iniziata è inutile (in quanto eventuali anomalie congenite si instaurano molto precocemente) e pericolosa [LdE V; FdR 1], poiché le crisi, pur non aumentando il rischio di malformazioni congenite [LdE

17 17 II-2], possono danneggiare la salute materna e fetale. L'importanza di una adeguata compliance, pertanto, deve essere enfatizzata. Il rischio globale di anomalie fetali deve essere valutato nel contesto di tutti i fattori di rischio individuali (patologie materne concomitanti, esposizione ad altri fattori potenzialmente teratogeni) e familiari (casi di malformazioni congenite nei familiari) [LdE V; FdR 1]. La maggior parte delle malformazioni congenite gravi sono identificate con l esame ecografico, le cui possibilità diagnostiche tuttavia non possono includere tutte le possibili anomalie [LdE III; FdR 1]. E raccomandata la profilassi con acido folico in tutte le donne esposte alla possibilità di gravidanza, in quanto questo permette di ridurre il rischio di alcune anomalie fetali, compresi i DTN, nella popolazione generale (LdE V; FdR 1). Non è comunque dimostrato che l acido folico prevenga le anomalie congenite indotte da FAE [LdE III]. Alcune segnalazioni non conclusive suggeriscono che l assunzione di FAE, particolarmente acido valproico, durante la gravidanza può essere associata a un maggior rischio di disturbi cognitivi nel bambino (soprattutto ridotto QI verbale nel caso di acido valproico) [LdE IV; FdR 3]. I disturbi cognitivi sono comunque condizionati da fattori ambientali e/o genetici e, nelle forme di epilessia più gravi, da una minore capacità di accudimento del bambino in conseguenza degli effetti delle crisi e dei FAE [LdE V]. Raccomandazioni per il medico Valutare la regolarità ovulatoria prima di iniziare una nuova terapia antiepilettica e ad ogni controllo successivo [LdE V; FdR 2]. In donne in terapia con FAE che riducono i livelli sia di estrogeni che di progestinici (carbamazepina, felbamato, oxcarbazepina, fenobarbitale, fenitoina e primidone), è preferibile utilizzare come contraccezione ormonale dispositivi intrauterini che liberano levonorgestrel, utilizzati secondo le modalità applicabili alla popolazione generale [LdE III; FdR 2]. Una alternativa meno desiderabile di contraccezione ormonale in queste donne può essere rappresentata da una pillola contraccettiva che contenga 1 mg di noretindrone (oppure 0.15 mg di levonorgestrel o 0.30 mg di norgestrel) in associazione a 50 μg di etinilestradiolo. Se si utilizza questa opzione, per i primi tre mesi consigliare l adozione contemporanea di metodi contraccettivi non ormonali e aumentare la dose del contraccettivo in caso di sanguinamento intermestruale (LdE V; FdR 1); alla sospensione di FAE interagenti, attendere due mesi prima di ridurre la dose dell' estro-progestinico [LdE V; FdR 2]. In donne trattate con FAE che riducono solo i livelli di progestinici (topiramato, a dosi >200 mg/die) o solo i livelli di etinilestradiolo (lamotrigina, 300 mg/die), è parimente preferibile ricorrere per la contraccezione ormonale a dispositivi intrauterini con

18 18 levonorgestrel, utilizzati secondo le modalità applicabili alla popolazione generale. L'impiego della pillola contraccettiva è meno desiderabile in queste donne. Se si ricorre alla pillola contraccettiva, è probabilmente preferibile ricorrere ad una pillola convenzionale contenente 30 μg di etinilestradiolo (onde minimizzare possibili rischi da sovradosaggio, pur se non si può escludere che vi sia una modesta riduzione dell'efficacia della contraccettiva a tale dose) e aumentare la dose del contraccettivo in caso di sanguinamento intermestruale. [LdE V; FdR 2]. In donne in terapia con FAE che riducono i livelli di estrogeni e/o progestinici (carbamazepina, felbamato, lamotrigina, oxcarbazepina, fenobarbitale, fenitoina, primidone e topiramato a dosi >200 mg/die), formulazioni orali di contraccettivi a base di soli progestinici e formulazioni subdermiche e transdermiche sono sconsigliate, così come i preparati orali bifasici o trifasici, poiché il basso contenuto di progestinici nella prima fase potrebbe compromettere l efficacia contraccettiva [LdE V; FdR 1]. L'uso prolungato di formulazioni depot di medrossiprogesterone acetato, la cui efficacia contraccettiva secondo alcuni autori sarebbe mantenuta anche in presenza di FAE ad attività inducente, è sconsigliabile per i possibili effetti avversi, in particolare a carico del metabolismo osseo [LdE V; FdR 2]. I contraccettivi di emergenza devono essere utilizzati a dosi maggiori sebbene non vi siano indicazioni precise in proposito [LdE V; FdR 3]. Per i FAE che non riducono i livelli di estro-progestinici (gabapentin, levetiracetam, pregabalin, tiagabina, acido valproico, vigabatrin e zonisamide) attenersi alle raccomandazioni valide per la popolazione generale [LdE II; FdR 2]. L efficacia di metodi contraccettivi non ormonali non è modificata dai FAE. Nelle donne che assumono lamotrigina, acido valproico e oxcarbazepina, monitorare se possibile le concentrazioni plasmatiche dei principi attivi di questi farmaci all introduzione e alla sospensione dei contraccettivi orali e aggiustare la dose se indicato clinicamente [LdE II-1; FdR 1]. Se si deve iniziare una terapia antiepilettica, impiegare il FAE ritenuto più efficace per il controllo delle crisi [LdE II-2; FdR 1]. Ove esistano farmaci con efficacia comparabile, evitare l impiego di acido valproico, soprattutto se la donna è contraria ad un aborto terapeutico. A meno che non esistano alternative, è particolarmente importante evitare l'impiego di acido valproico in donne con anamnesi familiare di DTN [LdE V; FdR 1]. Nelle donne che assumono FAE programmare la gravidanza con largo anticipo, per quanto possibile, e ottimizzare la terapia almeno 6 mesi prima del concepimento rivalutando la diagnosi [LdE V; FdR 1] e utilizzando il FAE più efficace, possibilmente in monoterapia, alla dose minima necessaria per controllare le crisi [LdE V; FdR 1]. Individuare, se possibile, la concentrazione plasmatica individuale ottimale di riferimento. Valutare individualmente il rapporto rischio/beneficio prima di sostituire gradualmente una eventuale terapia efficace con acido valproico con un FAE di efficacia potenzialmente comparabile. Valutare, con

19 19 ampio anticipo rispetto al concepimento, il rapporto rischio/beneficio di una sospensione graduale della terapia in donne che non abbiano avuto crisi da almeno due anni o presentino solo crisi rare e non convulsive [LdE V; FdR 1]. Prescrivere acido folico in tutte le donne esposte alla possibilità di gravidanza. Non è chiaro quale sia la dose ottimale di acido folico. Alcuni autori raccomandano mg/die e 5 mg/die in donne che assumono acido valproico o carbamazepina [LdE IV; FdR 2]. In Italia sono disponibili solo preparati contenenti 5 mg di acido folico. Gravidanza La donna deve essere informata che: La frequenza delle crisi rimane invariata in circa due terzi dei casi durante la gravidanza [LdE II; FdR 2] e un eventuale peggioramento spesso dipende dall assunzione irregolare della terapia [LdE II; FdR 2]. Una gestione corretta della gravidanza richiede la conoscenza delle implicazioni connesse alla patologia e relativa terapia (vedi sezione precedente e successiva) ed una adeguata pianificazione dei necessari controlli. Raccomandazioni per il medico La diagnosi prenatale delle malformazioni è prevista dal Piano Sanitario Nazionale mediante tre esami ecografici del feto, cosiddetti di primo livello (alla 10a-13a settimana, alla 20a- 22a e alla 30a-34a settimana), e con il dosaggio dell alfa-feto-proteina materna alla 16a settimana. Si suggerisce di considerare anche i seguenti controlli ecografici di secondo livello: o Entro la 13a settimana, valutare la TN, come indicatore di rischio di cardiopatia [FdR 3], e valutare i DTN con l impiego di sonda vaginale [FdR 3] o Alla 18a settimana, valutare la morfologia con particolare attenzione al massiccio facciale, alla colonna vertebrale e al cuore [FdR 3] o Dopo la 20a settimana, eseguire eco-color-doppler cardiaco [FdR 3] Ove possibile, determinare una volta al mese le concentrazioni plasmatiche di lamotrigina, monoidrossiderivato della oxcarbazepina e fenobarbitale derivato da primidone [LdE V; FdR 2] e almeno una volta al trimestre e nell ultimo mese di gravidanza quelle degli altri FAE [LdE V; FdR 2]. Se possibile, determinare la concentrazione libera di fenitoina ed acido valproico [LdE V; FdR 1] poiché la concentrazione totale di questi farmaci potrebbe sottostimare la concentrazione farmacologicamente attiva [LdE V; FdR 2], soprattutto negli ultimi mesi di gravidanza. Controllare le concentrazioni plasmatiche dei FAE anche in caso di sospetto di scarsa compliance, variazioni rilevanti del quadro clinico [LdE V; FdR 1] o modificazioni della posologia [LdE V; FdR 2].

20 20 Aumentare la dose dei FAE solo se necessario per fronteggiare un peggioramento delle crisi o se si ritiene che un abbassamento delle concentrazioni plasmatiche, in presenza di una compliance adeguata, esponga la paziente a un rischio significativo di recidiva delle crisi [LdE V; FdR 2]. In caso di terapia con FAE inducenti (carbamazepina, fenobarbitale, fenitoina, primidone, oxcarbazepina), si possono prescrivere 10 mg/die di vitamina K per via orale nell ultimo mese di gravidanza [LdE V; FdR 3]. Parto e puerperio La donna deve essere informata che: La terapia antiepilettica deve essere assunta regolarmente durante il travaglio e dopo il parto [LdE V; FdR 1], attenendosi a eventuali controlli che saranno consigliati dal medico curante. Non vi sono controindicazioni all allattamento al seno che è pertanto consigliato [LdE II-1; FdR 1]. E consigliabile evitare, per quanto possibile, alterazioni eccessive del ritmo sonno-veglia. Raccomandazioni per il medico Per il parto, attenersi alle indicazioni valide per la popolazione generale e ricorrere al taglio cesareo solo se esiste un rischio elevato di (o se si verificano) crisi convulsive frequenti o crisi parziali complesse numerose e prolungate tali da compromettere le capacità di collaborazione della donna [LdE V; FdR 2]. Può essere praticata l analgesia epidurale [LdE V; FdR 3]. Non vi sono indicazioni specifiche riguardanti il tipo di anestesia in caso di taglio cesareo [LdE V; FdR 3]. Non vi sono controindicazioni all uso di prostaglandine per l induzione del parto e in caso di aborto terapeutico [LdE V; FdR 3]. Dopo il parto, suggerire interventi per evitare eventuali carenze di sonno (ad esempio, conservare in frigorifero il latte materno e richiedere la collaborazione del partner o di un altro familiare per il pasto notturno) [LdE V; FdR 1]. Suggerire misure preventive per la cura e il trasporto del bambino soprattutto in caso di crisi frequenti e perdita di coscienza [LdE V; FdR 1]. Determinare, se possibile, le concentrazioni plasmatiche dei FAE 2-4 e 12 settimane dopo il parto [LdE V; FdR 2], soprattutto se la dose dei FAE era stata modificata nel corso della gravidanza. Nelle donne trattate con lamotrigina, oxcarbazepina e primidone che abbiano necessitato di un incremento di almeno il 30% della dose di questi farmaci durante la gravidanza, monitorare, se possibile, la concentrazione plasmatica di lamotrigina, monoidrossiderivato della oxcarbazepina e fenobarbitale subito dopo il parto e ogni 4-5

Sindrome di Blau/Sarcoidosi ad esordio precoce (EOS)

Sindrome di Blau/Sarcoidosi ad esordio precoce (EOS) Pædiatric Rheumatology InterNational Trials Organisation Che cos é? Sindrome di Blau/Sarcoidosi ad esordio precoce (EOS) La sindrome di Blau è una malattia genetica. I pazienti affetti presentano rash

Dettagli

Cosa dovrebbero sapere i genitori sulla sicurezza delle radiazioni per uso medico

Cosa dovrebbero sapere i genitori sulla sicurezza delle radiazioni per uso medico Cosa dovrebbero sapere i genitori sulla sicurezza delle radiazioni per uso medico Gli esami radiologici consentono ai medici di effettuare la diagnosi e decidere il corretto iter terapeutico dei loro pazienti.

Dettagli

Deficit di Mevalonato Chinasi (MKD) (o Sindrome da Iper-IgD)

Deficit di Mevalonato Chinasi (MKD) (o Sindrome da Iper-IgD) Pædiatric Rheumatology InterNational Trials Organisation Deficit di Mevalonato Chinasi (MKD) (o Sindrome da Iper-IgD) Che cos è? Il deficit di mevalonato chinasi è una malattia genetica. E un errore congenito

Dettagli

Il desiderio insoddisfatto di un figlio: le cause

Il desiderio insoddisfatto di un figlio: le cause Il desiderio insoddisfatto di un figlio: le cause Si parla di "sterilità" quando dopo un anno di rapporti sessuali regolari non è ancora intervenuta una gravidanza. Le cause di una mancanza di figli non

Dettagli

SCREENING DI TROMBOFILIA E INDICAZIONI ALLA PROFILASSI FARMACOLOGICA IN GRAVIDANZA

SCREENING DI TROMBOFILIA E INDICAZIONI ALLA PROFILASSI FARMACOLOGICA IN GRAVIDANZA SREENING I TROMBOFILIA E INIAZIONI ALLA PROFILASSI FARMAOLOGIA IN GRAVIANZA 1. Introduzione ed obiettivi 3 2. Sinossi delle raccomandazioni 4 3. Screening di trombofilia in gravidanza 9 3.1 Test da includere

Dettagli

La programmazione di uno studio clinico: dalla domanda al disegno

La programmazione di uno studio clinico: dalla domanda al disegno Metodo epidemiologici per la clinica _efficacia / 1 La programmazione di uno studio clinico: dalla domanda al disegno La buona ricerca clinica Non è etico ciò che non è rilevante scientificamente Non è

Dettagli

L analisi dei villi coriali

L analisi dei villi coriali 12 L analisi dei villi coriali Testo modificato dagli opuscoli prodotti dal Royal College of Obstetricians and Gynaecologists dell Ospedale Guy s and St Thomas di Londra. www.rcog.org.uk/index.asp?pageid=625

Dettagli

FOGLIO ILLUSTRATIVO. CATEGORIA FARMACOTERAPEUTICA Vitamina D e analoghi, colecalciferolo.

FOGLIO ILLUSTRATIVO. CATEGORIA FARMACOTERAPEUTICA Vitamina D e analoghi, colecalciferolo. CATEGORIA FARMACOTERAPEUTICA Vitamina D e analoghi, colecalciferolo. DIBASE 25.000 U.I./2,5 ml soluzione orale DIBASE 50.000 U.I./2,5 ml soluzione orale DIBASE 100.000 U.I./ml soluzione iniettabile DIBASE

Dettagli

Castrazione e sterilizzazione

Castrazione e sterilizzazione Centro veterinario alla Ressiga Castrazione e sterilizzazione Indicazioni, controindicazioni, effetti collaterali ed alternative Dr. Roberto Mossi, medico veterinario 2 Castrazione e sterilizzazione Castrazione

Dettagli

Lista di controllo per la perdita di coscienza. Soffre di episodi inspiegati di. www.stars-italia.eu

Lista di controllo per la perdita di coscienza. Soffre di episodi inspiegati di. www.stars-italia.eu Collaboriamo con i pazienti, le famiglie e i professionisti sanitari per offrire assistenza e informazioni sulla sincope e sulle convulsioni anossiche riflesse Soffre di episodi inspiegati di Lista di

Dettagli

Le profilassi del lattante: la vitamina D, la vitamina K e la carie?

Le profilassi del lattante: la vitamina D, la vitamina K e la carie? L allattamento al seno esclusivo è il nutrimento ideale per il bambino, sufficiente per garantire un adeguata crescita per i primi 6 mesi; il latte materno è unanimemente considerato il gold standard in

Dettagli

PREVENZIONE E SALUTE GLOBALE

PREVENZIONE E SALUTE GLOBALE PREVENZIONE E SALUTE GLOBALE SI PARTE DALLA VITAMINA D Relatore dr Donata Soppelsa Medico di medicina generale Associato alla Società Italiana di Nutriceutica Quali domande? E sufficiente l integrazione

Dettagli

Pubertà e Deficit di Ormone della Crescita. Serie N. 3

Pubertà e Deficit di Ormone della Crescita. Serie N. 3 Pubertà e Deficit di Ormone della Crescita Serie N. 3 Guida per il paziente Livello: medio Pubertà e Deficit di Ormone della Crescita - Serie 3 (Revisionato Agosto 2006) Questo opuscolo è stato prodotto

Dettagli

La degenerazione maculare legata all età (AMD) Informazioni ai malati -Progetto EUFEMIA

La degenerazione maculare legata all età (AMD) Informazioni ai malati -Progetto EUFEMIA Che cos è la degenerazione maculare? La degenerazione maculare è una malattia che interessa la regione centrale della retina (macula), deputata alla visione distinta necessaria per la lettura, la guida

Dettagli

REaD REtina and Diabetes

REaD REtina and Diabetes Progetto ECM di formazione scientifico-pratico sulla retinopatia diabetica REaD REtina and Diabetes S.p.A. Via G. Spadolini 7 Iscrizione al Registro delle 20141 Milano - Italia Imprese di Milano n. 2000629

Dettagli

I FABBISOGNI NUTRIZIONALI NELL ANZIANO. Chivasso, Ciriè, Ivrea 2011

I FABBISOGNI NUTRIZIONALI NELL ANZIANO. Chivasso, Ciriè, Ivrea 2011 I FABBISOGNI NUTRIZIONALI NELL ANZIANO Chivasso, Ciriè, Ivrea 2011 FABBISOGNI NUTRIZIONALI NELL ANZIANO Proteine: 1-1,2 g/kg/die; Calorie: 20-30/kg/die Es.: anziano di 60 kg 60-72 g di proteine; 1200-1800

Dettagli

CODICE DEL DIRITTO DEL MINORE ALLA SALUTE E AI SERVIZI SANITARI

CODICE DEL DIRITTO DEL MINORE ALLA SALUTE E AI SERVIZI SANITARI CODICE DEL DIRITTO DEL MINORE ALLA SALUTE E AI SERVIZI SANITARI PREMESSO CHE Nel 2001 è stata adottata in Italia la prima Carta dei diritti dei bambini in ospedale. Tale Carta era già ispirata alle norme

Dettagli

Cos è un analisi genetica (test genetico)?

Cos è un analisi genetica (test genetico)? 12 Cos è un analisi genetica (test genetico)? Testo modificato dagli opuscoli prodotti dall ospedale Guy s and St Thomas di Londra Luglio 2008 Questo lavoro è sponsorizzato dal Consorzio EU-FP6 EuroGentest,

Dettagli

-Rapidità di azione :quindi deve essere liposolubile per poter facilmente attraversare la barriera ematoencefalica

-Rapidità di azione :quindi deve essere liposolubile per poter facilmente attraversare la barriera ematoencefalica ANESTETICI GENERALI ENDOVENOSI Proprietà: -Rapidità di azione :quindi deve essere liposolubile per poter facilmente attraversare la barriera ematoencefalica -Risveglio rapido :questo è possibile quando

Dettagli

LEGISLAZIONE DEI LIVELLI ASSISTENZIALI DEI PUNTI NASCITA E RIORGANIZZAZIONE SANITARIA IN PIEMONTE. Tortona 6 ottobre 2012 dott. A.

LEGISLAZIONE DEI LIVELLI ASSISTENZIALI DEI PUNTI NASCITA E RIORGANIZZAZIONE SANITARIA IN PIEMONTE. Tortona 6 ottobre 2012 dott. A. LEGISLAZIONE DEI LIVELLI ASSISTENZIALI DEI PUNTI NASCITA E RIORGANIZZAZIONE SANITARIA IN PIEMONTE Tortona 6 ottobre 2012 dott. A. Marra PROGETTO OBIETTIVO MATERNO INFANTILE ( POMI) DM 24 APRILE 2000 TRE

Dettagli

Liponax Sol. Innovativa formulazione LIQUIDA. ad elevata biodisponibilità. Acido R (+) a-lipoico

Liponax Sol. Innovativa formulazione LIQUIDA. ad elevata biodisponibilità. Acido R (+) a-lipoico Innovativa formulazione LIQUIDA ad elevata biodisponibilità L acido a lipoico è una sostanza naturale che ricopre un ruolo chiave nel metabolismo energetico cellulare L acido a lipoico mostra un effetto

Dettagli

Psicopatologia della DI, QdC, QdV

Psicopatologia della DI, QdC, QdV La psicopatologia nella disabilità intellettiva Dr. Luigi Croce psichiatra, docente all Università Cattolica di Brescia Ravenna 09/03/2012 Luigi Croce Università Cattolica Brescia croce.luigi@tin.it Disabilità,

Dettagli

FIACCHEZZA, STANCHEZZA, MALESSERE MORALE. Carenza di ferro molto diffusa e spesso sottovalutata

FIACCHEZZA, STANCHEZZA, MALESSERE MORALE. Carenza di ferro molto diffusa e spesso sottovalutata FIACCHEZZA, STANCHEZZA, MALESSERE MORALE Carenza di ferro molto diffusa e spesso sottovalutata Cari pazienti! Vi sentite spesso fiacchi, stanchi, esauriti o giù di morale? Soffrite facilmente il freddo?

Dettagli

ESAME CON MEZZO DI CONTRASTO ORGANO-IODATO (TAC)

ESAME CON MEZZO DI CONTRASTO ORGANO-IODATO (TAC) OSPEDALE FATEBENEFRATELLI E OFTALMICO Azienda Ospedaliera di rilievo nazionale M I L A N O S.C. RADIOLOGIA Direttore Dott. G. Oliva ESAME CON MEZZO DI CONTRASTO ORGANO-IODATO (TAC) ESAMI DA ESEGUIRE (VALIDITA'

Dettagli

CURRICULUM VITAE INFORMAZIONI PERSONALI

CURRICULUM VITAE INFORMAZIONI PERSONALI CURRICULUM VITAE INFORMAZIONI PERSONALI COGNOME, Nome NAGAR BERNARDO Data di nascita 12/03/1955 Posto di lavoro e indirizzo ASP PALERMO U.O.C.Coordinamento Staff Strategico U.O.S.Coordinamento Screening

Dettagli

Articolazione aziendale del Progetto Strategie per ridurre il rischio di depressione post partum e proposta di un percorso formativo

Articolazione aziendale del Progetto Strategie per ridurre il rischio di depressione post partum e proposta di un percorso formativo Articolazione aziendale del Progetto Strategie per ridurre il rischio di depressione post partum e proposta di un percorso formativo Dott.ssa Lorenza Donati Convegno Agli albori della salute: prevenzione

Dettagli

ORGANIZZAZIONE CORSI Referente: D.ssa Anna Incelli

ORGANIZZAZIONE CORSI Referente: D.ssa Anna Incelli (Gustav Klimt, 1905) CONSULTORIO FAMILIARE RIETI Responsabile: Dr. Attilio Mozzetti ORGANIZZAZIONE CORSI Referente: D.ssa Anna Incelli (Immagini tratte dal web e utilizzate per finalità istituzionali)

Dettagli

Informati - www.lice.it

Informati - www.lice.it Informati - www.lice.it Lega Italiana Contro l Epilessia (LICE) www.lice.it Fondazione Epilessia LICE - Onlus www.fondazionelice.it Segreteria Amministrativa c/o PTS Congressi srl Via Nizza 45 00198 Roma

Dettagli

STUDI CLINICI 1. Che cosa è uno studio clinico e a cosa serve? 2. Come nasce la sperimentazione clinica e che tipi di studi esistono?

STUDI CLINICI 1. Che cosa è uno studio clinico e a cosa serve? 2. Come nasce la sperimentazione clinica e che tipi di studi esistono? STUDI CLINICI 1. Che cosa è uno studio clinico e a cosa serve? Si definisce sperimentazione clinica, o studio clinico controllato, (in inglese: clinical trial), un esperimento scientifico che genera dati

Dettagli

La Cartella Infermieristica quale strumento operativo di miglioramento della qualità

La Cartella Infermieristica quale strumento operativo di miglioramento della qualità La Cartella Infermieristica quale strumento operativo di miglioramento della qualità Dott. Mag. Nicola Torina Coordinatore infermieristico Unità Terapia Intensiva di Rianimazione Metodologie operative

Dettagli

Con la vaccinazione l influenza si allontana. La prevenzione dell influenza

Con la vaccinazione l influenza si allontana. La prevenzione dell influenza Con la vaccinazione l influenza si allontana La prevenzione dell influenza La vaccinazione antinfluenzale è il mezzo più efficace di protezione dalla malattia e di riduzione delle sue complicanze per le

Dettagli

Conduzione di uno studio epidemiologico (osservazionale)

Conduzione di uno studio epidemiologico (osservazionale) Conduzione di uno studio epidemiologico (osservazionale) 1. Definisco l obiettivo e la relazione epidemiologica che voglio studiare 2. Definisco la base dello studio in modo che vi sia massimo contrasto

Dettagli

MANAGEMENT DELL'ASTINENZA DA DROGHE E ALCOL

MANAGEMENT DELL'ASTINENZA DA DROGHE E ALCOL MANAGEMENT DELL'ASTINENZA DA DROGHE E ALCOL Kosten Th., O'Connor P.: Management of drug and alcohol with drawal, The New England Journal of Medicine, 348: 1786-95, 2003 Tenendo conto della prevalenza dei

Dettagli

Relazione tra Vitamina D, Obesità infantile e Sindrome Metabolica: un puzzle in via di risoluzione

Relazione tra Vitamina D, Obesità infantile e Sindrome Metabolica: un puzzle in via di risoluzione 3 Maggio 2012 Relazione tra Vitamina D, Obesità infantile e Sindrome Metabolica: un puzzle in via di risoluzione Emanuele Miraglia del Giudice Seconda Università degli Studi di Napoli Dipartimento di Pediatria

Dettagli

OSTEOPOROSI. CENTRO PREVENZIONE DIAGNOSI e TERAPIA DELL OSTEOPOROSI. *Come prevenirla* *Come curarla* *Consigli pratici* Resp. Dott.

OSTEOPOROSI. CENTRO PREVENZIONE DIAGNOSI e TERAPIA DELL OSTEOPOROSI. *Come prevenirla* *Come curarla* *Consigli pratici* Resp. Dott. C. I. D. I. M. U. CENTRO PREVENZIONE DIAGNOSI e TERAPIA DELL OSTEOPOROSI Resp. Dott. Antonio Vercelli OSTEOPOROSI *Come prevenirla* *Come curarla* *Consigli pratici* *Cos è l osteoporosi?* L osteoporosi

Dettagli

banca dati stringa di ricerca risultati trovati risultati utili referenze Cochrane vitamin K 21 1 Prophylactic vitamin

banca dati stringa di ricerca risultati trovati risultati utili referenze Cochrane vitamin K 21 1 Prophylactic vitamin EVIDENCE REPORT: PROFILASSI CON VITAMINA K NEI NEONATI PER LA PREVENZIONE DELLA MALATTIA EMORRAGICA (a cura di Baiesi Pillastrini Francesca, Battistini Silvia, Parma Dila ) banca dati stringa di ricerca

Dettagli

ASU San Giovanni Battista Torino S.C. Cardiologia 2

ASU San Giovanni Battista Torino S.C. Cardiologia 2 ASU San Giovanni Battista Torino S.C. Cardiologia 2 Il processo infermieristico espresso con un linguaggio comune: sviluppo delle competenze professionali attraverso la capacità di formulare diagnosi infermieristiche

Dettagli

DOMANDE E RISPOSTE 1. Che cos è un vaccino? 2. Che cosa si intende con i termini immunità, risposta immune e risposta immunitaria?

DOMANDE E RISPOSTE 1. Che cos è un vaccino? 2. Che cosa si intende con i termini immunità, risposta immune e risposta immunitaria? DOMANDE E RISPOSTE 1. Che cos è un vaccino? Un vaccino è un prodotto la cui somministrazione è in grado di indurre una risposta immunitaria specifica contro un determinato microrganismo (virus, batterio

Dettagli

Uno più uno fa tre. Informazione assistita per proteggere e curare la fertilità

Uno più uno fa tre. Informazione assistita per proteggere e curare la fertilità Uno più uno fa tre di Informazione assistita per proteggere e curare la fertilità La formula della fertilità Esiste una stretta relazione tra fertilità e stili di vita: individui perfettamente sani dal

Dettagli

Ministero della Salute Agenzia Italiana del Farmaco

Ministero della Salute Agenzia Italiana del Farmaco Ministero della Salute Agenzia Italiana del Farmaco Linee guida per la classificazione e conduzione degli studi osservazionali sui farmaci IL DIRETTORE GENERALE VISTO il Decreto del Ministero della Salute

Dettagli

n Tumore n Infiammazione n Decadimento senile n Danno congenito n Infortunio n Colpo apoplettico n Idiopatico/criptogeno = senza una causa accertabile

n Tumore n Infiammazione n Decadimento senile n Danno congenito n Infortunio n Colpo apoplettico n Idiopatico/criptogeno = senza una causa accertabile Le cause più frequenti nelle diverse fasce d età Le indicazioni sulle singole cause citate nel capitolo precedente si riferivano a tutte le persone affette da epilessia, senza tener conto dell età delle

Dettagli

I.R.C.C.S. Oasi Maria SS. Troina (EN)

I.R.C.C.S. Oasi Maria SS. Troina (EN) I.R.C.C.S. Oasi Maria SS. Troina (EN) VALUTAZIONE DELLA TERAPIA FARMACOLOGICA PER LA CURA DEI COMPORTAMENTI PROBLEMATICI IN SOGGETTI CON SINDROME DI PRADER WILLI State per compilare un questionario sull'utilizzo

Dettagli

ANESTESIA NEUROASSIALE, ANTICOAGULANTI ED ANTIAGGREGANTI

ANESTESIA NEUROASSIALE, ANTICOAGULANTI ED ANTIAGGREGANTI Unità Operativa di Anestesia e Rianimazione Direttore Dr. Agostino Dossena Crema, lì 06/03/2013 ANESTESIA NEUROASSIALE, ANTICOAGULANTI ED ANTIAGGREGANTI Il presente documento contiene le indicazioni principali

Dettagli

Disposizioni per garantire l'accesso alle cure palliative e alla terapia del dolore

Disposizioni per garantire l'accesso alle cure palliative e alla terapia del dolore Testo aggiornato al 29 novembre 2011 Legge 15 marzo 2010, n. 38 Gazzetta Ufficiale 19 marzo 2010, n. 65 Disposizioni per garantire l'accesso alle cure palliative e alla terapia del dolore La Camera dei

Dettagli

Impiego clinico della vitamina D e dei suoi metaboliti ABSTRACT. 26 Gennaio 2013, Roma Università di Roma Sapienza

Impiego clinico della vitamina D e dei suoi metaboliti ABSTRACT. 26 Gennaio 2013, Roma Università di Roma Sapienza CORSO DI AGGIORNAMENTO E.C.M. Impiego clinico della vitamina D ABSTRACT 26 Gennaio 2013, Roma Università di Roma Sapienza CORSO DI AGGIORNAMENTO E.C.M. Roma 26/01/2013 Confronto tra 25(OH) -calcifediolo

Dettagli

Legge 22 maggio 1978, n. 194. Norme per la tutela sociale della maternità e sull interruzione volontaria della gravidanza

Legge 22 maggio 1978, n. 194. Norme per la tutela sociale della maternità e sull interruzione volontaria della gravidanza Legge 22 maggio 1978, n. 194 Norme per la tutela sociale della maternità e sull interruzione volontaria della gravidanza (Pubblicata sulla Gazzetta Ufficiale Gazzetta Ufficiale del 22 maggio 1978, n. 140)

Dettagli

LA VALUTAZIONE NEUROPSICOLOGICA COME MISURA CHIAVE PER LA DIAGNOSI PRECOCE DEL DNC LIEVE: L ESPERIENZA DELLA REGIONE PIEMONTE

LA VALUTAZIONE NEUROPSICOLOGICA COME MISURA CHIAVE PER LA DIAGNOSI PRECOCE DEL DNC LIEVE: L ESPERIENZA DELLA REGIONE PIEMONTE VIII Convegno IL CONTRIBUTO DELLE UNITA VALUTAZIONE ALZHEIMER NELL ASSISTENZA DEI PAZIENTI CON DEMENZA LA VALUTAZIONE NEUROPSICOLOGICA COME MISURA CHIAVE PER LA DIAGNOSI PRECOCE DEL DNC LIEVE: L ESPERIENZA

Dettagli

Capitolo 11 Gli anni di vita persi per morte prematura

Capitolo 11 Gli anni di vita persi per morte prematura Capitolo 11 Gli anni di vita persi per morte prematura Introduzione Gli indicatori calcolati sugli anni di vita persi per morte prematura (PYLLs) combinano insieme le informazioni relative alla numerosità

Dettagli

VACCINAZIONI E VACCINI DECALOGO PER LE FAMIGLIE

VACCINAZIONI E VACCINI DECALOGO PER LE FAMIGLIE VACCINAZIONI E VACCINI DECALOGO PER LE FAMIGLIE In un qualsiasi anno prima dell'uso esteso dei vaccini in Italia si registravano circa 3.000 casi di poliomielite, circa 12.000 di difterite, circa 700 casi

Dettagli

Informazione, Consenso/dissenso e DAT (dichiarazioni anticipate di trattamento) nel nuovo C.D.M. del 18.05.14

Informazione, Consenso/dissenso e DAT (dichiarazioni anticipate di trattamento) nel nuovo C.D.M. del 18.05.14 Informazione, Consenso/dissenso e DAT (dichiarazioni anticipate di trattamento) nel nuovo C.D.M. del 18.05.14 Varenna - 27.09.2014 a cura dr. S. Fucci - giurista e bioeticista - sefucci@tiscali.it La relazione

Dettagli

Diabete e nefropatia cronica (o malattia renale cronica)

Diabete e nefropatia cronica (o malattia renale cronica) Diabete e nefropatia cronica (o malattia renale cronica) Cos è il diabete? Il diabete mellito, meglio noto come diabete, è una malattia che compare quando l organismo non produce insulina a sufficienza

Dettagli

INFLUENZA. Che cos è

INFLUENZA. Che cos è INFLUENZA Che cos è L influenza è una malattia infettiva provocata da virus del genere Othomixovirus che colpiscono le vie aeree come naso, gola e polmoni. I soggetti colpiti nel nostro Paese vanno dai

Dettagli

Ministero della Salute

Ministero della Salute Ministero della Salute TAVOLO NAZIONALE DI LAVORO SULL AUTISMO RELAZIONE FINALE Il Tavolo di lavoro sulle problematiche dell autismo, istituito su indicazione del Ministro della Salute, composto da rappresentanti

Dettagli

Corretto utilizzo delle soluzioni concentrate di Potassio cloruro. ed altre soluzioni contenenti Potassio

Corretto utilizzo delle soluzioni concentrate di Potassio cloruro. ed altre soluzioni contenenti Potassio cloruro cloruro Data Revisione Redazione Approvazione Autorizzazione N archiviazione 00/00/2010 e Risk management Produzione Qualità e Risk management Direttore Sanitario 1 cloruro INDICE: 1. Premessa

Dettagli

SILVIA SAVASTANO ANNA MARIA COLAO. Che cosa è la tiroide?

SILVIA SAVASTANO ANNA MARIA COLAO. Che cosa è la tiroide? SILVIA SAVASTANO ANNA MARIA COLAO CAPITOLO 7 LA TIROIDE CHE SI AMMALA DI PIÙ È FEMMINILE 147 Che cosa è la tiroide? La tiroide è una ghiandola endocrina posta alla base del collo. Secerne due tipi di ormoni,

Dettagli

Depressione e adolescenza di S. Di Salvo, S. Cavalitto e A. Martinetto

Depressione e adolescenza di S. Di Salvo, S. Cavalitto e A. Martinetto Associazione per la Ricerca sulla Depressione C.so G. Marconi 2 10125 Torino Tel. 011-6699584 Sito: www.depressione-ansia.it Depressione e adolescenza di S. Di Salvo, S. Cavalitto e A. Martinetto Nella

Dettagli

DRG e SDO. Prof. Mistretta

DRG e SDO. Prof. Mistretta DRG e SDO Prof. Mistretta Il sistema è stato creato dal Prof. Fetter dell'università Yale ed introdotto dalla Medicare nel 1983; oggi è diffuso anche in Italia. Il sistema DRG viene applicato a tutte le

Dettagli

ŀregione Lazio Progetto Dioniso

ŀregione Lazio Progetto Dioniso Progetto Dioniso Screening audiologico per la sordità neonatale Ogni anno nascono 3 bambini su mille con problemi gravi di sordità. Con un esame semplicissimo, di pochi secondi, non invasivo, non doloroso

Dettagli

Informazioni ai pazienti per colonoscopia

Informazioni ai pazienti per colonoscopia - 1 - Informazioni ai pazienti per colonoscopia Protocollo informativo consegnato da: Data: Cara paziente, Caro paziente, La preghiamo di leggere attentamente il foglio informativo subito dopo averlo ricevuto.

Dettagli

ALLATTAMENTO AL SENO Elementi informativi per gli operatori

ALLATTAMENTO AL SENO Elementi informativi per gli operatori a cura del Comitato nazionale multisettoriale per l allattamento materno 1. Tutte le mamme hanno il latte Allattare al seno è un gesto naturale. Fin dall inizio del mondo, attraverso il proprio latte le

Dettagli

LA VALUTAZIONE COGNITIVA NELL AUTISMO

LA VALUTAZIONE COGNITIVA NELL AUTISMO LA VALUTAZIONE COGNITIVA NELL AUTISMO Risultati di una ricerca su un campione di 135 bambini Massimiliano Petrillo Magda Di Renzo CAMPIONE DI RICERCA 135 bambini (106 M / 29 F) Età compresa tra 2,5-16,5

Dettagli

PROTOCOLLO. Prevenzione, Sorveglianza e Controllo delle Infezioni Correlate all Assistenza: attivazione e funzionamento dei relativi organismi.

PROTOCOLLO. Prevenzione, Sorveglianza e Controllo delle Infezioni Correlate all Assistenza: attivazione e funzionamento dei relativi organismi. Pagina 1 di 14 SOMMARIO Sommario...1 Introduzione...2 1. Scopo...2 2. campo di applicazione...3 3 Riferimenti...3 3.1 Riferimenti esterni...3 3.2 Riferimenti interni...3 4. Abbreviazioni utilizzate...4

Dettagli

Informazioni dal Servizio Farmaceutico Territoriale

Informazioni dal Servizio Farmaceutico Territoriale Informazioni dal Servizio Farmaceutico Territoriale Periodico di informazione per Medici & Farmacisti Anno XIII, N 2 Aprile 2013 A cura del DIP IP.. INTERAZIENDALEI ASSISTENZA FARMACEUTICA Via Berchet,

Dettagli

Vitamina D, PTH ed omeostasi del calcio

Vitamina D, PTH ed omeostasi del calcio Vitamina D, PTH ed omeostasi del calcio Funzioni principali della vit D Stimolazione dell'assorbimento del calcio e del fosforo a livello intestinale; Regolazione, in sinergia con l'ormone paratiroideo,

Dettagli

Il deficit del fatt VIII prevale (5 volte in più rispetto al IX) Prevalenza nel mondo è di 1:10000-1:50000 L alta incidenza relativa di Emofilia A è

Il deficit del fatt VIII prevale (5 volte in più rispetto al IX) Prevalenza nel mondo è di 1:10000-1:50000 L alta incidenza relativa di Emofilia A è Emofilia Malattia ereditaria X cromosomica recessiva A deficit del fatt VIII B deficit del fatt IX Il deficit del fatt VIII prevale (5 volte in più rispetto al IX) Prevalenza nel mondo è di 1:10000-1:50000

Dettagli

INDAGINE CONOSCITIVA SUL PERCORSO NASCITA, 2002 ASPETTI METODOLOGICI E RISULTATI NAZIONALI

INDAGINE CONOSCITIVA SUL PERCORSO NASCITA, 2002 ASPETTI METODOLOGICI E RISULTATI NAZIONALI INDAGINE CONOSCITIVA SUL PERCORSO NASCITA, 2002 ASPETTI METODOLOGICI E RISULTATI NAZIONALI Michele Grandolfo, Serena Donati e Angela Giusti Centro Nazionale di Epidemiologia, Sorveglianza e Promozione

Dettagli

Il valore dell analisi prenatale non invasiva (non-invasive prenatal testing, NIPT). Un supplemento per il flipbook del consulente genetico

Il valore dell analisi prenatale non invasiva (non-invasive prenatal testing, NIPT). Un supplemento per il flipbook del consulente genetico Il valore dell analisi prenatale non invasiva (non-invasive prenatal testing, NIPT). Un supplemento per il flipbook del consulente genetico Le NIPT utilizzano DNA libero. Campione di sangue materno DNA

Dettagli

INFORMAZIONE E CONSENSO ALLA FLUORANGIOGRAFIA ED ALL ANGIOGRAFIA AL VERDE INDOCIANINA

INFORMAZIONE E CONSENSO ALLA FLUORANGIOGRAFIA ED ALL ANGIOGRAFIA AL VERDE INDOCIANINA INFORMAZIONE E CONSENSO ALLA FLUORANGIOGRAFIA ED ALL ANGIOGRAFIA AL VERDE INDOCIANINA FOGLIO INFORMATIVO PER IL PAZIENTE L angiografia retinica serve a studiare le malattie della retina; localizzare la

Dettagli

Il PatentDuctusArteriosuse il trattamento di legatura chirurgica come fattori di rischio di outcome sfavorevoli.

Il PatentDuctusArteriosuse il trattamento di legatura chirurgica come fattori di rischio di outcome sfavorevoli. Università degli Studi di Verona Il PatentDuctusArteriosuse il trattamento di legatura chirurgica come fattori di rischio di outcome sfavorevoli. M.Ventola, M.Magnani, L.Pecoraro, B.Ficial, E. Bonafiglia,

Dettagli

esami sono stati eseguiti ed interpretati con una tecnica di studio ecografico non perfettamente idonea. Scopo di questa presentazione è quello di

esami sono stati eseguiti ed interpretati con una tecnica di studio ecografico non perfettamente idonea. Scopo di questa presentazione è quello di L ecografia delle anche: una review Giuseppe Atti Centro Marino Ortolani per la diagnosi e la terapia precoce della Lussazione Congenita delle Anche Azienda Ospedaliera Universitaria di Ferrara email:

Dettagli

LA REFERTAZIONE DELLA PET-TC ONCOLOGICA con 18F-FDG: istruzioni pratiche per un referto standardizzato e di qualità

LA REFERTAZIONE DELLA PET-TC ONCOLOGICA con 18F-FDG: istruzioni pratiche per un referto standardizzato e di qualità LA REFERTAZIONE DELLA PET-TC ONCOLOGICA con 18F-FDG: istruzioni pratiche per un referto standardizzato e di qualità Maria Lucia Calcagni, Paola Castaldi, Alessandro Giordano Università Cattolica del S.

Dettagli

LA MALNUTRIZIONE NELL ANZIANO E LE SINDROMI CARENZIALI

LA MALNUTRIZIONE NELL ANZIANO E LE SINDROMI CARENZIALI LA MALNUTRIZIONE NELL ANZIANO E LE SINDROMI CARENZIALI Daniela Livadiotti Società Italiana di Medicina di Prevenzione e degli Stili di Vita INVECCHIAMENTO L invecchiamento può essere definito come la regressione

Dettagli

Le Dichiarazioni Anticipate di Trattamento (DAT)

Le Dichiarazioni Anticipate di Trattamento (DAT) Le Dichiarazioni Anticipate di Trattamento (DAT) Fondamenti giuridici delle Dichiarazioni Anticipate di Trattamento Numerosi sono i fondamenti normativi e di principio che stanno alla base del diritto

Dettagli

VAD O VED POTENZIALI EFFETTI COLLATERALI

VAD O VED POTENZIALI EFFETTI COLLATERALI VAD O VED POTENZIALI EFFETTI COLLATERALI 1 Questo schema di cura impiega i seguenti farmaci: vincristina, doxorubicina (adriamicina) o epidoxorubicina, cortisone. Le informazioni contenute in questo modello

Dettagli

Che cosa provoca una commozione cerebrale?

Che cosa provoca una commozione cerebrale? INFORMAZIONI SULLE COMMOZIONI CEREBRALI Una commozione cerebrale è un trauma cranico. Tutte le commozioni cerebrali sono serie. Le commozioni cerebrali possono verificarsi senza la perdita di conoscenza.

Dettagli

Cattedra e Divisione di Oncologia Medica. Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia. Il Port

Cattedra e Divisione di Oncologia Medica. Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia. Il Port Cattedra e Divisione di Oncologia Medica Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia Il Port Dott. Roberto Sabbatini Dipartimento Misto di Oncologia ed Ematologia Università degli Studi di Modena

Dettagli

Le linee guida evidence based

Le linee guida evidence based Le linee guida evidence based Linee guida: definizione Raccomandazioni di comportamento clinico, prodotte attraverso un processo sistematico, allo scopo di assistere medici e pazienti nel decidere quali

Dettagli

Farmaci anticoagulanti. Dott. Antonello Di Paolo Divisione di Farmacologia e Chemioterapia Dipartimento di Medicina Interna

Farmaci anticoagulanti. Dott. Antonello Di Paolo Divisione di Farmacologia e Chemioterapia Dipartimento di Medicina Interna Farmaci anticoagulanti Dott. Antonello Di Paolo Divisione di Farmacologia e Chemioterapia Dipartimento di Medicina Interna Emostasi Emostasi Adesione e attivazione delle piastrine Formazione della fibrina

Dettagli

I Centri per le Famiglie dell Emilia-Romagna

I Centri per le Famiglie dell Emilia-Romagna I Centri per le Famiglie dell Emilia-Romagna Sono 33. Obiettivo: un CpF per ogni distretto sanitario. 10 sono in Romagna Aree di attività dei CpF: Informazione (risorse e servizi per bambini e genitori,

Dettagli

Dipartimento Medicina Interna e Specialità Mediche Reumatologia Dott. Carlo Salvarani - Direttore ARTRITI DA

Dipartimento Medicina Interna e Specialità Mediche Reumatologia Dott. Carlo Salvarani - Direttore ARTRITI DA Dipartimento Medicina Interna e Specialità Mediche Reumatologia Dott. Carlo Salvarani - Direttore LA GOTTA ED ALTRE ARTRITI DA CRISTALLI REGGIO EMILIA,, APRILE 2007 La Gotta ed altre Artriti da Cristalli

Dettagli

Studio per la valutazione dell efficacia dell L-Carnitina su soggetti con disturbi da deficit di attenzione/iperattività in età evolutiva

Studio per la valutazione dell efficacia dell L-Carnitina su soggetti con disturbi da deficit di attenzione/iperattività in età evolutiva Studio per la valutazione dell efficacia dell L-Carnitina su soggetti con disturbi da deficit di attenzione/iperattività in età evolutiva Scopo della ricerca Lo scopo della ricerca è di valutare l efficacia

Dettagli

LA DEPRESSIONE NEGLI ANZIANI

LA DEPRESSIONE NEGLI ANZIANI LA DEPRESSIONE NEGLI ANZIANI Che cos è la depressione? Tutti noi ci possiamo sentire tristi a volte, tuttavia la depressione è una cosa seria. La malattia della depressione a volte denominata Depressione

Dettagli

ANEURISMA AORTA TORACICA ASCENDENTE

ANEURISMA AORTA TORACICA ASCENDENTE ANEURISMA AORTA TORACICA ASCENDENTE Definizione Dilatazione segmentaria o diffusa dell aorta toracica ascendente, avente un diametro eccedente di almeno il 50% rispetto a quello normale. Cause L esatta

Dettagli

CONSIGLIO NAZIONALE DEI DOTTORI COMMERCIALISTI E CONSIGLIO NAZIONALE DEI RAGIONIERI

CONSIGLIO NAZIONALE DEI DOTTORI COMMERCIALISTI E CONSIGLIO NAZIONALE DEI RAGIONIERI CONSIGLIO NAZIONALE DEI DOTTORI COMMERCIALISTI E CONSIGLIO NAZIONALE DEI RAGIONIERI COMMISSIONE PARITETICA PER I PRINCIPI DI REVISIONE LA COMPRENSIONE DELL IMPRESA E DEL SUO CONTESTO E LA VALUTAZIONE DEI

Dettagli

Standard per le Buone Pratiche per gli Ospedali

Standard per le Buone Pratiche per gli Ospedali uniti per i bambini INSIEME PER L ALLATTAMENTO Ospedali&Comunità Amici dei Bambini uniti per la protezione, promozione e sostegno dell allattamento materno Standard per le Buone Pratiche per gli Ospedali

Dettagli

CONFERENZA STATO-REGIONI. Seduta del 20 dicembre 2001

CONFERENZA STATO-REGIONI. Seduta del 20 dicembre 2001 (rep.atti n. 1358 del 20 dicembre 2001) CONFERENZA STATO-REGIONI Seduta del 20 dicembre 2001 OGGETTO: Accordo tra il Ministro della salute, le Regioni e le Province autonome di Trento e Bolzano, sugli

Dettagli

Procedure Diagnostiche della Dislessia Evolutiva

Procedure Diagnostiche della Dislessia Evolutiva Procedure Diagnostiche della Dislessia Evolutiva Enrico Savelli U.O.NPI Ausl Rimini Roma, 5 Novembre 2011 Nonostante i formidabili progressi realizzati nell ultimo decennio nel campo delle Neuroscienze:

Dettagli

L' ecografia delle 11 13 +6 settimane di gravidanza

L' ecografia delle 11 13 +6 settimane di gravidanza L' ecografia delle 11 13 +6 settimane di gravidanza Kypros H. Nicolaides Laura Bedocchi L ecografia delle 11 13 +6 settimane di gravidanza Fetal Medicine Foundation, Londra 2004 Dedicato a Erodoto e Despina

Dettagli

Sussidio guida per la stesura della Relazione ex post

Sussidio guida per la stesura della Relazione ex post AGENZIA SANITARIA E SOCIALE REGIONALE ACCREDITAMENTO IL RESPONSABILE PIERLUIGI LA PORTA Sussidio guida per la stesura della Relazione ex post D.Lgs. 229/99 I principi introdotti dal DLgs 502/92 art. 8

Dettagli

Dati della ricerca. Quali i risultati? Jonathan Trobia

Dati della ricerca. Quali i risultati? Jonathan Trobia Dati della ricerca. Quali i risultati? Jonathan Trobia Introduzione I percorsi di Arte Terapia e Pet Therapy, trattati ampiamente negli altri contributi, sono stati oggetto di monitoraggio clinico, allo

Dettagli

Metodologie di comunicazione con persone disabili

Metodologie di comunicazione con persone disabili Metodologie di comunicazione con persone disabili Eleonora Castagna Terapista della Neuropsicomotricità dell Età Evolutiva Antonia Castelnuovo Psicomotricista Villa Santa Maria, Tavernerio Polo Territoriale

Dettagli

Cosa sono le vitamine?

Cosa sono le vitamine? Cosa sono le vitamine? Le vitamine sono sostanze di natura organica indispensabili per la vita e per l accrescimento. Queste molecole non forniscono energia all organismo umano ma sono indispensabili in

Dettagli

U.O.C. CHIRURGIA VASCOLARE

U.O.C. CHIRURGIA VASCOLARE REGIONE LAZIO Direttore Generale Dott. Vittorio Bonavita U.O.C. CHIRURGIA VASCOLARE Ospedale Sandro Pertini Direttore: Prof. Vincenzo Di Cintio Gentile paziente, Le diamo il benvenuto nella nostra Struttura

Dettagli

INFORMAZIONI PER IL PAZIENTE CHE DEVE SOTTOPORSI A: SCINTIGRAFIA MIOCARDICA DA SFORZO O

INFORMAZIONI PER IL PAZIENTE CHE DEVE SOTTOPORSI A: SCINTIGRAFIA MIOCARDICA DA SFORZO O INFORMAZIONI PER IL PAZIENTE CHE DEVE SOTTOPORSI A: SCINTIGRAFIA MIOCARDICA DA SFORZO O CON STRESS FARMACOLOGICO Per la diagnosi e il trattamento delle seguenti patologie è indicato effettuare una scintigrafia

Dettagli

Terapia ormonale in menopausa: quando è utile, quando è dannosa

Terapia ormonale in menopausa: quando è utile, quando è dannosa Scheda informativa Terapia ormonale in menopausa: quando è utile, quando è dannosa I preparati ormonali vengono impiegati da anni nelle donne durante e dopo la menopausa per alleviare i disturbi del climaterio.

Dettagli

DOMANDA DI ESENZIONE DALL OBBLIGO ASSICURATIVO DELLE CURE MEDICO-SANITARIE Studenti / stagiaires (DI PROVENIENZA DA UN PAESE NON CE/AELS)

DOMANDA DI ESENZIONE DALL OBBLIGO ASSICURATIVO DELLE CURE MEDICO-SANITARIE Studenti / stagiaires (DI PROVENIENZA DA UN PAESE NON CE/AELS) CANTONE TICINO DIPARTIMENTO DELLA SANITÀ E DELLA SOCIALITÀ Istituto delle assicurazioni sociali TEL: 0041 / (0)91 821 92 92 FAX: 0041 / (0)91 821 93 99 DOMANDA DI ESENZIONE DALL OBBLIGO ASSICURATIVO DELLE

Dettagli

CHE COS E L IPERTENSIONE ARTERIOSA E COME SI PUO CURARE

CHE COS E L IPERTENSIONE ARTERIOSA E COME SI PUO CURARE Lega Friulana per il Cuore CHE COS E L IPERTENSIONE ARTERIOSA E COME SI PUO CURARE Materiale predisposto dal dott. Diego Vanuzzo, Centro di Prevenzione Cardiovascolare, Udine a nome del Comitato Tecnico-Scientifico

Dettagli

Capitolo 9: PROPAGAZIONE DEGLI ERRORI

Capitolo 9: PROPAGAZIONE DEGLI ERRORI Capitolo 9: PROPAGAZIOE DEGLI ERRORI 9.1 Propagazione degli errori massimi ella maggior parte dei casi le grandezze fisiche vengono misurate per via indiretta. Il valore della grandezza viene cioè dedotto

Dettagli

DIPARTIMENTO DELLA QUALITÀ DIREZIONE GENERALE DELLA PROGRAMMAZIONE SANITARIA, DEI LIVELLI DI ASSISTENZA E DEI PRINCIPI ETICI DI SISTEMA UFFICIO III

DIPARTIMENTO DELLA QUALITÀ DIREZIONE GENERALE DELLA PROGRAMMAZIONE SANITARIA, DEI LIVELLI DI ASSISTENZA E DEI PRINCIPI ETICI DI SISTEMA UFFICIO III Ministero della Salute DIPARTIMENTO DELLA QUALITÀ DIREZIONE GENERALE DELLA PROGRAMMAZIONE SANITARIA, DEI LIVELLI DI ASSISTENZA E DEI PRINCIPI ETICI DI SISTEMA UFFICIO III RAZIONALE Scopo di queste Raccomandazioni

Dettagli

ADOTTATO DALLA DIVISIONE DI CARDIOLOGIA DELL UNIVERSITA MAGNA GRAECIA

ADOTTATO DALLA DIVISIONE DI CARDIOLOGIA DELL UNIVERSITA MAGNA GRAECIA IL COLESTEROLO BENVENUTI NEL PROGRAMMA DI RIDUZIONE DEL COLESTEROLO The Low Down Cholesterol DELL American Heart Association ADOTTATO DALLA DIVISIONE DI CARDIOLOGIA DELL UNIVERSITA MAGNA GRAECIA www.unicz.it/cardio

Dettagli