32 Congresso Aniarti Napoli 6-8 Novembre 2013

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1 MIGLIORARE LA PRESA IN CARICO DELL ASSISTITO AL TRIAGE A TUTELA DEL CITTADINO E DELL EFFICACIA DEL SISTEMA Paola Bosco, O. Passeri, P. Cherubini, F. Morandi, A. Nastri, L. Ruzzo, A. Santoro

2 SOVRAFFOLLAMENTO. Realtà quotidiana

3 SOVRAFFOLLAMENTO Asplin 2003, Forero, 2011; ACEP, CAEP PROBLEMA MONDIALE Coinvolge prevalentemente i pazienti con codici minori che rappresentano il 30-60% degli accessi a seconda dei paesi e dei sistemi di triage utilizzati

4 Outcome avversi Incremento eventi avversi Riduzione della soddisfazione EFFETTI SOVRAFFOLLAMENTO Qualità Accessibilità Ps Perdite per l Ente Ritardi nei trattamenti Ritardi nei trasferimenti >n. allontanati Dirottamento ambulanze >eventi sentinella >contenzioso legale Conseguenze sullo staff Episodi di violenza vs. operatori Demotivazione burn out Emergency Care Journal, Sovraffollamento in Pronto Soccorso, analisi del fenomeno e proposte di gestione, giugno 2010 e Soddisfazione assistiti: criticità (dati URP 2012 Policlinico Milano) Tempi attesa Comunicazione /informazione Disponibilità referto esami Presa in carico Ticket Criticità elevata Criticità elevata Criticità media Criticità medio bassa Criticità media Senso di impotenza e disagio degli operatori vs. l utenza ho smontato alle 13.30, torno alle e trovo ancora in attesa di visita numerosi utenti che ho registrato stamattina. Non so proprio cosa dire a queste persone.. Infermiera Policlinico Milano

5 GOVERNANCE Revisione letteratura Analisi dati di flusso - distribuzione codici - tempi di attesa e permanenza - indicatori di qualità Analisi modelli organizzativi Introduzione di correttivi mirati Verifica risultati

6 Denominazion e Provenienza Caratteristiche Fast track USA, Australia Conosciuto e applicato con successo anche in Italia Streaming Work-in Centre model See and Treat USA, Australia, UK Nuova Zelanda, UK UK anni 80 - modello esterno all ospedale, ambulatori e personale esterni, accesso diretto o invio post triage, non disponibile h 24, può riportare pazienti in Ospedale - modello interno all ospedale, dopo il triage invio dell utente in ambulatori con personale adibito a gestire i casi minori con miglioramento job e customer satifaction Centri dove si presentano, senza appuntamento, nelle ore diurne i pazienti deambulanti e con codici minori (rush cutaneo isolato, misurazione PA, piccole lesioni, punture di insetto, morso di animale ecc. Figura di nurse practitioner che può agire in autonomia sulla base di protocolli prestabiliti, supportato dalla normativa vigente. Può gestire gruppi definiti di utenti, medicazioni, ferite, ustioni lievi ecc, Front System and USA Letteratura recentissima, Annal of Emergency Medicine, febbraio Prevede l allettamento del paziente in box dedicato, non esiste triage, tutto viene svolto al box Medico in zona Triage USA 6 articoli internazionali, riduzione tempo visita e permanenza, 35-49% pz dimessi. Oggetto di dibattito tra professionisti

7 Distribuzione codici 2012 passaggi BIANCO VERDE GIALLO ROSSO 2% 12% 33% 53% Motivazione che ha indotto l utente a rivolgersi al PS: ( PS vs. guardia medica e medico di base) Possibilità di eseguire tutte le visite e gli esami necessari 41,5% Soluzioni più rapida 33,5% Struttura più vicina 30,2% Impossibilità di attendere il medico di famiglia 17,4% Soluzione più economica 2,1% % campione di 600 utenti Sfiducia nel medico di base 0,9%

8 N. utenti allontanati anni al 29/10 Allontanati dal triage 3025 (5,79 %) 3318 (6,3 %) 3111 (7,2%) Allontanati dopo la visita 1304 (2,49%) 1339 (2,5%) 956 (2,5) Viene per. verde bianco Totale ferite astenia cefalea dispnea piressia altra sintomatologia Caratteristiche utenza: ultrasessantacinquenni 30% degli accessi N. e tipologia di prestazioni Tempi di permanenza per singoli gruppi Esito

9 PROFILI DI PRESA IN CARICO Trasformare l attesa da passiva ad attiva (A. Andreucci ANIARTI 2010) Perfezionamento fast track già operativi ( utenti/anno) Progetto Profili di presa in carico infermieristica al triage, operativo dal 2011 (circa 7000 utenti/anno) Viene per verdi bianchi totale Piressia Cardiopalmo Dolore toracico Dolore addominale Problemi urologici Totale

10 PROFILI DI PRESA IN CARICO RIVALUTAZIONE CLINICA E STRUMENTALE SISTEMATICA

11 DOLORE ADDOMINALE ESAMI EMATOCHIMICI RICHIESTI IN FASE DI TRIAGE: Creatinina Glucosio GOT GPT Potassio Sodio Urea Emocromo SE NOTA COLELITIASI O ITTERO AGGIUNGERE: Fosfatasi alcalina Bilirubinemia diretta Bilirubinemia totale Amilasi Lipasi LDH SE DONNA IN ETA FERTILE AGGIUNGERE: Test di gravidanza

12 PIRESSIA FEBBRE ISOLATA O CON DISURIA: Emocromo PCR Urea Sodio Potassio Creatininemia Glicemia SE FEBBRE CON SINTOMI GASTROINTESTINALI AGGIUNGERE: SGPT Lipasi Fosfatasi alcalina SE FEBBRE CON DISURIA e/o LOMBALGIA esegui: STICK URINE SE FEBBRE IN DONNA IN ETA FERTILE CON DISPNEA RIFERITA, TOSSE, CATARRO, DOLORE TORACICO ATIPICO AGGIUNGERE: SGPT Lipasi Fosfatasi alcalina Test di gravidanza

13 PROBLEMI UROLOGICI ESAMI EMATOCHIMICI RICHIESTI IN FASE DI TRIAGE: Calcemia Creatinina Potassio Sodio Urea Emocromo Esecuzione di STICK URINE SE DONNA FERTILE CON DOLORE RENO-URETRALE AGGIUNGERE: Test di gravidanza SE PAZIENTE IN TAO O CON COAGULOPATIE AGGIUNGERE: PTT APTT

14 CARDIOPALMO Esecuzione di ELETTROCARDIOGRAMMA ESAMI EMATOCHIMICI RICHIESTI IN FASE DI TRIAGE: Emocromo Sodio Potassio

15 PROFILO DOLORE TORACICO Esecuzione di ELETTROCARDIOGRAMMA ESAMI EMATOCHIMICI RICHIESTI IN FASE DI TRIAGE: Emocromo PCR Troponina Creatininemia Glicemia CPK SE DOLORE TORACICO EPIGASTRICO AGGIUNGERE: Lipasi SGPT Fosfatasi alcalina

16 RISULTATI Efficacia dei fast track Soddisfazione utenti (no reclami, encomi formali e informali) Sensazione di immediata presa in carico Identificazione precoce morbosità non emersa sindrome coronarica acuta 64 aritmie 12 sepsi 15 urgenza di chirurgia addominale 8 Insufficienza renale 3 TOTALE 102 Riduzione del tempi di permanenza media per singolo gruppo

17 RISULTATI Struttura Frequente aggiunta di esami Ricovero per profilo febbre (47%) Richiesta RX/ecografia addome al 90% dei pazienti Governance Elevati tempi di attesa globali Ampliamento profili Aggiunta indagini radiologiche Modelli americani (golden seven)

18 TEMPI ATTESA E PERMANENZA 2011 vs 2012 A T T E S A Codice colore media 2011 mediana 2011 Media 2012 Mediana 2012 Rossi Gialli Verdi Bianchi

19 .. Non possiamo risolvere i nostri problemi con la stessa mentalità che abbiamo usato quando li abbiamo creati GRAZIE PER LA VOSTRA ATTENZIONE

20 BIBLIOGRAFIA Svirsky I, Stoneking LR, Grall K, Berkman M, Stolz U, Shirazi F., Resident-Initiated Advanced Triage Effect on Emergency Department Patient Flow, J Emerg Med Jun 15 Kawano T, Nishiyama K, Anan H, Tujimura Y., Direct relationship between aging and overcrowding in the ED, and a calculation formula for demand projection: a crosssectional study, Emerg Med J Jan 8 Oredsson S, Jonsson H, Rognes J, Lind L, Göransson KE, Ehrenberg A, Asplund K, Castrén M, Farrohknia N., A systematic review of triage-related interventions to improve patient flow in emergency departments, and J Trauma Resusc Emerg Med A. Andreucci, N. Colamaria, N. Picchi, A. Merola, da attesa passiva ad attesa attiva, il Modello di triage clinico avanzato, XXIX Congresso ANIARTI, Rimini10-12 novembre 2010 J. Considine, M. Kropman, E. Kelly, C. Winter, Effect of Department fast track on emergency department, length of study: a case control study, Emerg Med, : Bambi S, Giusti M, Becattini G. See & treat emergency department: the shift from doctors to nurses with advanced skills. A literature review, Assist Inferm Ric Jul- Sep;27(3):

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