La responsabilità delle ostetriche: Un Caso giudiziario. Avv. Cosimo Maggiore

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1 La responsabilità delle ostetriche: Un Caso giudiziario Avv. Cosimo Maggiore

2 La storia clinica _ DATI CLINICI _ Signora D. N. E. Ricoverata il 5/9/2011 presso U.O.C. di Ginecologia e Ostetricia ASL di XXXXX. _ La paziente ha eseguito dal 26/9/2011 al 5/9/2011 controlli per il monitoraggio della gravidanza a termine con esito regolare _ Anamnesi Familiare : nulla di rilevante _ Anamnesi Mestruale : Menarca a 14 anni, ritmo mestruazioni ogni 28 giorni, quantità regolare, durata 5 giorni.

3 _ Anamnesi Ostetrica : Aborto spontaneo a 5 settimane nel Parto spontaneo a 40 settimane di feto di sesso maschile peso 3820 grammi il 21/5/2008, allattamento materno per 2 mesi. Anamnesi Patologica Remota : Presenza di comuni esantemi infantili, nessun intervento chirurgico, non fumatrice nèn bevitrice, non assunzione di altre sostanze, nega allergie. Anamnesi Ostetrica della gravidanza oggetto di indagine : Ultima Mestruazione 21/11/2010 D. P. del Parto 28/8/2011. Esami sierologici nella norma. Eseguita amniocentesi con esito di cariotipo 46 xy normale. Non sono riferite patologie in gravidanza nén l assunzione di terapie farmacologiche. Tampone Vaginale Positivo per GBS.

4 _ La pz. si è presentata presso l U l U.O.C. di Gin. e Ost. alle ore 3,40 del 5/9/2011 per una visita di controllo in quanto riferiva la presenza di contrazioni. La visita è stata eseguita dal Dottor XXX. L L esito di tale controllo dimostrava : Collo uterino raccorciato al 50% dilatazione pervio al dito, parte presentata cefalica livello -4, Sacco Amniotico Integro. Veniva eseguito Ctg con esito RASSICURANTE. _ La pz. veniva dimessa alle ore 5,10 e si presentava successivamente e veniva ricoverata. Ricovero il giorno 5/9/2011 alle ore 6,25 con diagnosi di travaglio di parto in secondi gravida alla 41 settimana e 1 giorno.

5 _ Esame ostetrico al Ricovero (ore 6,25) : Genitali Esterni pluripara, Vagina regolare, Corpo uterino corrispondente all epoca, Collo Uterino centralizzato raccorciato al 90%, dilatazione cm , Situazione fetale longitudinale, Presentazione cefalica, Membrane integre, movimenti fetali avvertiti, battito cardiaco fetale percepito regolare presenza di attività contrattile sporadica Travaglio in fase Attiva.

6 _ Alle ore 7,20 : Partoanalgesia (?) _ Alle ore 7,50 del 5/9/2011 dilatazione cm 9 _ Alle ore 8,30 del 5 / 9 /2011 rottura delle membrane a dilatazione completa _ Alle ore 8, 30 del 5/9/2011 Parto spontaneo di feto nato morto sesso maschile peso 4100 grammi APGAR al 1 Minuto = 0 a; al 5 Minuto =0, con due giri stretti intorno al collo, due giri stretti sotto le braccia e uno stretto alla mano. Presenza di un nodo vero. Si evidenzia assenza di liquido amniotico ( al parto presenti Ostetriche Signore B. e B. e Ginecologo Dottoressa K. ). _ Secondamento Spontaneo alle ore 8,40.

7 _ Referto Istologico Placenta : Placenta di cm 19x14, spessore nella parte centrale cm 2,5, peso 525 grammi. Cordone ombelicale ad inserzione eccentrica, lunghezza 57 cm, diametro 1,5 cm con 3 vasi, privo di nodi. _ Nel cordone la parete della vena e delle arterie presenta un marcato assottigliamento della tonaca media che risulta in alcune aree assente (Assottigliamento segmentale dei vasi ombelicali) _ Decorso post partum e puerperio regolare con dimissione il 6/9/2011 con visita di dimissione nella norma. _ I Genitori NON autorizzano autopsia sul feto.

8 I CARDIOTOCOGRAMMI _ Giorno 5/9/2011 _ Ore 3,47-4,15 4,15: : linea di base 160 bpm, variabilità ridotta (compresa tra bpm) assenza di accelerazioni, presenza di decelerazioni tardive, Contrazioni con frequenza regolare ma di scarsa intensità : Conclusioni : Ctg patologico sec. RCOG-NICE (2007), Categoria III sec. ACOG ( ). 2010). _ Ore 4,20-4,45 4,45 : linea di base 160 bpm, variabilità ridotta (compresa tra bpm) assenza di accelerazioni, presenza di decelerazioni tardive, Contrazioni con frequenza regolare ma di scarsa intensità : Conclusioni : Ctg patologico sec. RCOG-NICE (2007), Categoria III sec. ACOG ( ). 2010).

9 _ Ore 4,50-5,10: : linea di base 160 bpm, variabilità ridotta ( compresa tra bpm) assenza di accelerazioni, presenza di decelerazioni tardive, Contrazioni con frequenza regolare ma di scarsa intensità : Conclusioni : Ctg patologico sec. RCOG- NICE (2007), Categoria III sec. ACOG ( ). 2010). _ Ore 6,50-7,10: linea di base 160 bpm, variabilità ridotta ( compresa tra bpm) assenza di accelerazioni, Contrazioni con frequenza regolare ma di scarsa intensità : Conclusioni : Ctg patologico sec. RCOG-NICE (2007), Categoria III sec. ACOG ( ). 2010).

10 _ Ore 7,30-7,50: Linea di base 110 bpm, variabilità ridotta ( compresa tra bpm) assenza di accelerazioni, presenza di decelerazioni tardive, Contrazioni con frequenza regolare ma di scarsa intensità : Conclusioni : Ctg patologico sec. RCOG-NICE (2007), Categoria III sec. ACOG ( ). 2010). _ Il CTG delle ore 7,30-7,50 7,50, per le caratteristiche presentate potrebbe anche riferirsi alla rilevazione della frequenza cardiaca materna.

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17 Il Capo di imputazione: L ACCUSAL _ Del delitto di cui agli artt. 40 comma 2, 113, 589 c.p., perché,, in qualità di medici ed ostetriche in servizio presso l Ospedale l di XXXX, reparto di Ost. e Ginec., per colpa consistita in imprudenza, negligenza ed imperizia, non impedivano la morte di XXXX. In particolare il dott. YYYY ginecologo non ravvisando nel tracciato iniziato alle ore 3,41 e terminato alle 5,10 circa chiari segni di sofferenza ipossica fetale, disponeva le dimissioni della gravida; l ostetrica l ZZZZ in servizio come ostetrica di reparto in turno di guardia, insieme al medico, non ravvisava pur avendo ne obbligo e competenze- i medesimi segni di sofferenza fetale;

18 Il capo di imputazione _ infine le ostetriche WWW, KKK, SSS, per non avere tempestivamente avvisato il medico di guardia nonostante il tracciato CTG attivato alle ore 6,43 presentasse chiari segni di patologia, non impedendone in tal modo la morte sopraggiunta alle ore 7,20 circa per le gravi conseguenze di un prolungato stato di ipossia, ed anzi accelerandone la verificazione attraverso la somministrazione di anestesia peridurale alle ore 7,15.

19 IL PROCESSO _ In ordine al primo tracciato il prof. G., perito del Giudice, afferma dall analisi analisi del tracciato c.t.g. appena descritto appare chiaro che secondo le linee guida di classificazione clinica non può che essere fra il borderline ed il patologico e aggiunge nel tracciato in esame la variabilità e frequenza della linea di base della f.c.f. erano patologiche fin dall inizio e quindi, non sapendo da quanto tempo era iniziata l ipossia l fetale, il medico di guardia non doveva tenere conto del parametro dei 90 minuti, per dare il giudizio di tracciato rassicurante. Quindi aver interrotto la registrazione dopo una sporadica, breve, comparsa di segni cardiotocografici di normalità, è stato imprudente, perché per 83 minuti i parametri di controllo erano indicativi di tracciato BORDERLINE PATOLOGICO.

20 Il processo _ dato il giudizio del tracciato c.t.g. rassicurante, il dott. XXX invita la Signora a tornare a casa e a ripresentarsi in reparto al mattino quando era già previsto un controllo ambulatoriale. La signora ed il marito per le avverse condizioni atmosferiche e la distanza dal domicilio decidono di attendere in auto l orario del successivo controllo. Le contrazioni uterine nel frattempo aumentano di ritmo ed intensità per cui la signora D N., si ripresenta al reparto di Ostetricia e Ginecologia dell Ospedale di..e il dott. XXXX constatato che il travaglio era progredito ed era in fase attiva, ricovera la Signora alle ore 6.25 del 5/9/2011

21 Il processo il primo controllo da eseguire è quello dello stato del canale del parto. Immediatamente dopo, deve essere controllato lo stato delle condizioni fetali, con la cardiotocografia, come previsto dall admission admission test. In questo caso la ctg del test di ammissione è iniziata con un ritardo di 30 minuti rispetto alla visita di ingresso. Alle ore 6.59 circa viene iniziato un tracciato c.t.g. che fin dall inizio mostra una registrazione con tutti i parametri patologici già descritti nel precedente tracciato, gravemente peggiorati. In più il tono uterino di base nelle prime tre contrazioni è più alto del normale, circostanza che diminuisce la perfusione sanguigna placentare e di conseguenza aggrava l ipossia l fetale.

22 Il processo _ se il dott. XXXX fosse intervenuto per interrompere l ipossia fetale, anche fino alle ore 5.18, con ragionevole certezza il bambino sarebbe nato con normali condizioni neurologiche, perché i movimenti fetali erano ancora attivi e c era c stato un cenno di ripresa dell ampiezza e della frequenza della variabilità della f.c.f.. Alle ore 6,25, momento del ricovero in ospedale, dopo circa un ora di travaglio di parto sul sedile dell automobile nel parcheggio, nella cartella clinica è scritto che la signora De Negri avvertiva movimenti attivi del feto. Dalle ore 6.30 alle ore 6.59 non risulta alcun controllo delle condizioni del feto.

23 Il processo _ Nella richiesta di ricovero per la signora D.N., compilato alle ore 6,30 la firma in calce è di ZZZZ. Nell atto di denuncia querela è scritto che la signora ZZZ è l ostetrica che ha avuto in carico assistenziale in sala travaglio, la signora D. N. dalle ore 6,30 circa fino al cambio di turno delle ostetriche.. Dalle ore 6,30 momento in cui la signora D. N. sembra essere arrivata in sala travaglio, il tracciato cardiotocografico è iniziato solo alle ore 6.59, per cui, da quanto risulta, per circa trenta minuti il personale di sala travaglio ha omesso di iniziare i controlli nel tempo dovuto.

24 Il processo da quanto risulta dalla cartella clinica la signora D. N. alle ore 6,30 avvertiva ancora i movimenti attivi del feto, segno clinico di integrità del sistema nervoso centrale e periferico volontario. Il tracciato c.t.g. iniziato alle ore 6,59 presenta fin dall inizio caratteri patologici più gravi del tracciato precedete al ricovero, tanto da poter essere classificato clinicamente, francamente patologico. Pertanto, a questo punto conclude il perito per la gestione ostetrica del caso a partire dalle fatidiche ore 6,59- anche se il feto fosse stato estratto dall utero con attività cardiaca presente, con molta probabilità sarebbe poi deceduto entro breve tempo, o se sopravvissuto, avrebbe presentato immediatamente e successivamente nella vita le lesioni organiche tipiche della ipossia ischemica sofferta in epoca perinatale.

25 L enigma dell anestesia peridurale _ dopo il ricovero, con un tracciato c.t.g. che dava segni di grave ipossia, è stata somministrata l anestesia peridurale, che per tutti i fenomeni di paralisi neurale che induce distrettualmente, con conseguente stasi circolatoria, ha certamente aggravato l ipossia l acuta. _ Dopo l induzione l della peridurale, è stata constata la cessazione dell attivit attività cardiaca fetale. L attivitl attività cardiaca fetale è cessata improvvisamente come può accadere nei casi di acidosi metabolica indotta dall asfissia asfissia

26 L enigma dell anestesia peridurale _ L anestesista B. spiegò nel processo, supportata dalla cartella clinica, come la donna fosse stata preparata alla peridurale con predisposizione cateterino ma che era stata solo somministrata la c.d. dose test, nessun bolo di anestetico. _ Dunque non era accertabile nessuna condotta colposa commissiva che poteva aver aggravato la sofferenza ipossica ed accelerato la morte del feto. Tantomeno si ritennero in colpa le ostetriche che attaccarono e valutarono il secondo tracciato,per la fuorviante mancanza in cartella del tracciato ctg 3,41-5,10

27 Colpa e Nesso causale Il feto è morto dopo un lungo periodo di ipossia e asfissia finale alle ore 7.30 circa.. (ora della rilevazione assenza battito con ecografo) Fino alle ore 5.18 circa, come registrato sul primo tracciato c.t.g., si era dibattuto per sopravvivere e alle ore 6,25 ora del ricovero in ospedale la signora D. N. avvertiva ancora i movimenti spontanei del feto. Alle ore 8,30 la signora D.N., partorisce un feto morto di gr. 4100, con vari giri di cordone ombelicale intorno al corpo ed un nodo vero lungo il funicolo stesso.

28 Conclusioni _ se l intervento l estrattivo fosse stato tempestivo alle ore 4,00 del mattino il feto sarebbe certamente sopravvissuto e con tutta probabilità anche senza segni neurologici permanenti. Se l intervento l estrattivo fosse avvenuto alle 6,30-7,00 il feto con molta probabilità sarebbe morto e, qualora fosse sopravvissuto avrebbe certamente avuto sequele neurologiche permanenti. Si dovrebbe concludere,a fortiori, circa l impossibilitl impossibilità di estrarre il feto vivo dopo le ore 7,00 momento in cui le tre ostetriche in turno ricevono in consegna la donna in fase attiva di travaglio.

29 Colpa e Nesso causale: Responsabilità _ Chi ha responsabilità per l evento? l _ Chi poteva impedire la morte del feto? _ Chi poteva adottare comportamenti certamente idonei a salvarne la vita? _ Chi ha valutato in modo negligente i tracciati? _ Chi doveva decidere sulla anestesia peridurale richiesta dalla donna? _ A chi spettava garantire la tracciabilità del primo esame CTG eseguito in P.S.? _ Chi ha assunto la posizione di garanzia?

30 Vi Ringraziamo per la cortese e competente attenzione Avv. Cosimo Maggiore