Rischio clinico e responsabilità professionale: le diverse prospettive dell errore

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1 Rischio clinico e responsabilità professionale: le diverse prospettive dell errore Autore e responsabile scientifico: Avv. Maria Nefeli Gribaudi Sanitanova è accreditato dalla Commissione Nazionale ECM (accreditamento n. 12 del 10/06/2010) a fornire programmi di formazione continua per tutte le professioni. Sanitanova si assume la responsabilità per i contenuti, la qualità e la correttezza etica di questa attività ECM. Fine evento: 31/12/2017; ID evento: Modulo 2. L approccio sistemico all errore Obiettivi formativi Al termine del modulo formativo, il discente dovrebbe essere in grado di: conoscere la classificazione degli errori umani; comprendere l approccio sistemico all errore; valutare i fattori contribuenti di C. Vincent. Sommario Gli errori sono condotte involontarie; le violazioni sono condotte volontarie. Negli errori di esecuzione, la pianificazione è corretta ma l esecuzione non procede secondo l esecuzione. Negli errori di pianificazione, l esecuzione avviene secondo la pianificazione che però è inadeguata rispetto all obiettivo desiderato. Una violazione riguarda parte o un intera procedura o l omissione di un controllo che andava effettuato. L errore attivo è per lo più ben identificabile, prossimo, in senso spazio-temporale, al verificarsi dell evento avverso ed è spesso è riconducibile a un azione sbagliata commessa da un operatore o a un incidente. Gli errori latenti sono, per lo più, insufficienze organizzative-gestionali del sistema, che creano le condizioni favorevoli al verificarsi di un errore attivo. La tassonomia dell errore umano Nell ambito delle teorie che si sono sviluppate sull errore in medicina, vi è quella che propone una classificazione dell errore umano, innanzitutto distinguendo tra errori e violazioni, in cui i primi sono condotte involontarie e le seconde condotte volontarie (Reason, 1990). Errori: condotte involontarie Tra gli errori si distingue tra errori di esecuzione e errori di pianificazione. Sanitanova Srl. Rischio clinico e responsabilità professionale: le diverse prospettive dell errore Modulo 2 1

2 Errori di esecuzione: la pianificazione è corretta ma l esecuzione non procede secondo l esecuzione. Si suddividono in Slip e Lapse. Slip: si tratta di un errore d attenzione o di percezione (es. il medico nel prescrivere il dosaggio di un farmaco in quanto si distrae e sbaglia a posizionare la virgola), da sbagli involontari del piano di esecuzione, ovvero prodotti da una distribuzione spaziale diversa da quella che si aspetta l operatore (es. il medico o l infermiere prendono un farmaco al posto di un altro perché è cambiata la collocazione dei farmaci, premono un bottone al posto di un altro perché posizionati vicini). Lapse: si tratta di errori di azione normalmente commessi nello svolgimento di attività routinarie: l automatismo dell azione fallisce quando qualcosa di non previsto interferisce con l azione o se è dissonante rispetto al risultato atteso. È il risultato di una dimenticanza (es. in sala operatoria l anestesista si dimentica di verificare che il paziente abbia una protesi dentaria che può essere ingoiata durante l intervento). Errori di pianificazione (mistakes): l esecuzione avviene secondo la pianificazione che però è inadeguata rispetto all obiettivo desiderato. Ruled-based mistake: avviene quando è scelta la regola sbagliata a causa di una errata percezione della situazione oppure nel caso di uno sbaglio nell'applicazione o nell interpretazione di una regola; ad esempio, la terapia sbagliata ma somministrata correttamente a un paziente è un caso di regola sbagliata applicata correttamente); la terapia giusta ma somministrata in modo inefficace è un caso di regola giusta applicata scorrettamente; ad esempio, in un trattamento radioterapeutico alla spalla a un paziente, il sistema indica errore 54 e il tecnico pensa che la macchina non abbia irradiato e preme ancora il tasto di attivazione; il paziente riceve una seconda scarica (regola mal interpretata). Knowledge-based mistake: è un errore conseguente o alla mancanza di conoscenze o alla loro scorretta applicazione. Il risultato negativo dell'azione risiede nelle conoscenze sbagliate che l'hanno determinata: tale errore è insito nella razionalità limitata o comunque nella difficoltà di dare risposte a problemi che presentano una ampia gamma di possibili scelte e si presentano, ad esempio, quando il medico si trova ad affrontare una patologia mai affrontata o perché la situazione che si trova ad affrontare è particolarmente complessa. Violazioni: condotta volontaria Una violazione riguarda parte o un intera procedura o l omissione di un controllo che andava effettuato. Si distingue tra: ottimizzanti: la violazione è stata fatta per soddisfare obiettivi personali piuttosto che obiettivi strettamente funzionali (es: accelerare il lavoro perché si ha fretta di finirlo): questa categoria è sintomatica del fatto che l attività umana mira al raggiungimento di una varietà di obiettivi e che alcuni di essi sono scollegati dagli aspetti puramente funzionali del compito; di routine: si tratta di violazioni che vengono compiute abitualmente; eccezionali: la violazione è determinata dalla sussistenza di una situazione particolare e rara (ad esempio in caso di intervento di emergenza il medico chiede al paziente o ai familiari circa eventuali allergie e non aspetta il risultato delle analisi): il rischio è che violazione eccezionali diventino di routine; situazionali: la violazione a volte offre l unica soluzione per svolgere il lavoro (ad esempio il compito non può essere svolto senza che si violi, almeno in parte, la procedura o il protocollo). Trappole cognitive e di contesto L errore umano può essere determinato da trappole cognitive e di contesto non immediatamente evidenti, ma in grado di influenzare l azione umana e di comprometterne gli esiti, come: anticipazioni e perseveranze: gli errori possono essere chiaramente generati da che cosa si sta presentando e da che cosa è avvenuto precedentemente all interno di una determinata sequenza di azioni, attraverso l anticipazione di azioni di una sequenza successiva (dovuto a somiglianze nel Sanitanova Srl. Rischio clinico e responsabilità professionale: le diverse prospettive dell errore Modulo 2 2

3 contenuto, nel suono o nelle caratteristiche) ovvero la ripetizione di azioni compiute in precedenza; focalizzazione dell attenzione: la focalizzazione dell attenzione su un particolare distoglie dallo scenario d insieme, comportando il rischio di non cogliere elementi dissonanti significativi; interruzioni e distrazioni: queste situazioni possono generare errori dettati dal cambiamento, spaziale o temporale, di una sequenza di azioni; ad esempio, si ritorna su un compito dopo un interruzione non prevista, è possibile credere di essere più avanti di quanto non si sia in realtà, con la conseguenza di saltare erroneamente un passaggio; oppure si può credere di essere più indietro di quanto lo si sia effettivamente e si faccia una ripetizione non necessaria; interruzioni e distrazioni inoltre causano errori a causa della focalizzazione delle risorse limitate dell attenzione su alcuni punti critici nella sequenza di azione; stress: situazioni generatrici di stress come la fatica, la paura, la temperatura e il rumore non sono né necessari né sufficienti nello scatenare un errore, ma non ci sono dubbi sul fatto che la loro presenza aumenti la possibilità di sbagliare. L approccio sistemico all errore I limiti cognitivi dell essere umano e la sua intrinseca fallibilità sono i presupposti dai quali è necessario prendere le mosse, ma l approccio cognitivo all errore deve essere integrato da quello sistemico per comprendere le cause più profonde che hanno contribuito a generarlo e per porre delle difese per limitarne la frequenza e/o gli esiti, eliminando le trappole di errore e intercettandolo prima che possa causare delle conseguenze; normalmente tra il momento in cui viene commesso l errore e quello in cui si verificano le conseguenze sussiste una finestra temporale entro cui è possibile evitare che questo produca conseguenze dannose. Nella visione sistemica dell errore, una delle distinzioni più importanti è rappresentata dalla differenza tra l errore attivo e l errore latente. L errore attivo è per lo più ben identificabile, prossimo, in senso spazio-temporale, al verificarsi dell evento avverso ed è spesso è riconducibile a un azione sbagliata commessa da un operatore o a un incidente, ad esempio il malfunzionamento di una strumentazione. Gli errori latenti sono invece, per lo più, insufficienze organizzative-gestionali del sistema, che creano le condizioni favorevoli al verificarsi di un errore attivo. La somministrazione di un farmaco sbagliato è un errore attivo commesso da un operatore, facilmente identificabile come comportamento sbagliato che causa un danno, ma è necessario ripercorrere tutte le fasi del processo di lavoro, per individuare le circostanze che, direttamente o indirettamente, lo hanno reso possibile. Ad esempio, nel caso di un errore di somministrazione farmacologica, potrebbero essere identificati, come insufficienze latenti nel sistema: un sistema di prescrizione- trascrizione manuale della terapia, un sistema di conservazione dei farmaci che rende possibile lo scambio di fiale, un insufficiente addestramento del personale. Alcuni errori sono stati già riconosciuti come riconducibili alle caratteristiche delle confezioni dei farmaci, ad esempio attribuzione di nomi facilmente confondibili, dosaggi e vie di somministrazione equivocabili. In attesa di soluzioni preventive generali, è necessario che ciascuna organizzazione adotti misure di tutela. Solo attraverso opportune analisi è possibile identificare le cause di errore, attive e latenti e ridisegnare i processi al fine di ridurre la probabilità che lo stesso errore si ripeta. Gli errori latenti sono durevoli e le loro conseguenze possono rimanere occulte per lungo tempo: più che cause dell evento sono condizioni sfavorevoli, insufficienze attivate da un errore. James Reason ha rappresentato questo sistema attraverso il modello del formaggio svizzero (vedi Figura 1). Sanitanova Srl. Rischio clinico e responsabilità professionale: le diverse prospettive dell errore Modulo 2 3

4 Figura 1. Il modello del formaggio svizzero o dello swiss cheese I buchi nelle fette di formaggio rappresentano le insufficienze attive o latenti che sono presenti nei processi sanitari a diversi livelli organizzativi; quando si modificano più fattori che normalmente agiscono come barriere protettive, i buchi si possono allineare e permettere il concatenarsi di quelle condizioni che portano al verificarsi dell evento avverso (cd. traiettoria delle opportunità). Nell approccio sistemico, l errore umano deve essere analizzato all interno del contesto ambientale e organizzativo entro cui si inscrive: se è vero che alcuni errori possono essere spiegati a livello individuale e circoscritti a un contesto locale, il più delle volte trovano la loro causa più profonda e sono fortemente influenzati dall ambiente di lavoro immediatamente circostante e da più ampi processi organizzativi; condizioni latenti che favoriscono la commissione di errori e violazioni compromettendo la sicurezza delle cure (vedi Tabella 1). Tabella 1. Approccio sistemico: caratteristiche e obiettivi Caratteristiche 1. considera gli eventi avversi il prodotto di fattori latenti all interno del sistema 2. parte dal presupposto che la fallibilità è parte della condizione umana e che tale condizione è immodificabile 3. ritiene che si possano però cambiare le condizioni in cui lavorano gli esseri umani 4. rivolge gli sforzi di rimedio per eliminare le trappole d errore e migliorare le difese Obiettivi 1. analizzare come e perché hanno fallito le difese 2. cosa si può fare perché ciò non accada. Modello di incidente organizzativo Reason (1997) La Figura 2 rappresenta il modello di incidente organizzativo ipotizzato da Reason. Sanitanova Srl. Rischio clinico e responsabilità professionale: le diverse prospettive dell errore Modulo 2 4

5 Figura 2. Modello di incidente organizzativo Le difese e le barriere devono essere attuate per proteggere dai pericoli e dai rischi e per mitigare le conseguenze derivanti dai fallimenti umani e delle attrezzature. Le difese che possono essere adottate sono molteplici e possono assumere la forma di barriere fisiche (es: le recinzioni), barriere naturali (es: la distanza), azioni umane (es: le verifiche) e controlli amministrativi (es: l addestramento o la formazione). I fattori che influenzano la pratica clinica: la classificazione di Vincent Charles Vincent 1 ha esteso ed adattato il modello di Reason al contesto dell assistenza sanitaria e alle peculiarità del sistema sanitario, utilizzando un metodo di analisi sistemico che tiene conto di tutti i fattori che possono influenzare la pratica clinica. La classificazione dei fattori contribuenti di Vincent mette in evidenza come la pratica clinica e i suoi esiti siano in primo luogo e in maniera preponderante influenzati dalle condizioni del paziente e in particolare dalla loro gravità e complessità. L analisi di Vincent individua come altri fattori contribuenti legati al paziente la personalità, la lingua ed eventuali problemi psicologici che possono compromettere la comunicazione tra il medico e il paziente e rendere quest ultimo non collaborativo: la corretta gestione della comunicazione, sia tra il medico e il paziente sia tra gli stessi operatori sanitari, rappresenta un elemento essenziale per la sicurezza delle cure (vedi Tabella 2). Nel rapporto con il paziente una corretta gestione della comunicazione permette di attuare quell alleanza terapeutica che deve caratterizzare la relazione tra medico e paziente dando vita a una relazione di natura personalistica e fiduciaria all interno della quale il trattamento sanitario diviene espressione di una scelta consapevole, condivisa consentendo un atteggiamento collaborativo da parte del paziente. La comunicazione deve quindi orientare il rapporto tra il medico e il paziente e deve avere carattere di reciprocità: non è solo il medico a dover informare ma è anche il paziente (o per lui i suoi familiari) a dover correttamente informare il medico sulla sua storia clinica e/o sull assunzione di eventuali farmaci, consentendo al medico di effettuare una corretta e puntuale anamnesi e una ricognizione terapeutica al fine di garantire una maggior sicurezza delle cure. È il medico a dover sollecitare il paziente a fornirgli tutte le informazioni per garantire l efficacia delle cure e per permettergli una corretta diagnosi, formulando apposite domande idonee a selezionare le informazioni che gli sono utili (ad esempio quali famaci assume, eventuali allergie conosciute, la familiarità ad alcune patologie, ecc.). 1 Charles Vincent, La sicurezza del paziente, 2010, Springer Sanitanova Srl. Rischio clinico e responsabilità professionale: le diverse prospettive dell errore Modulo 2 5

6 La raccomandazione ministeriale n. 17 sulla riconciliazione farmacologica afferma espressamente che la comunicazione tra gli operatori sanitari e il paziente rappresenta un fattore importante per la sicurezza e qualità delle cure e prevede l obbligo di informare il paziente (o se questi è impossibilitato i familiari/caregiver) delle modifiche apportate al trattamento terapeutico fornendone la motivazione; una completa e chiara comunicazione può evitare errori nell assunzione dei farmaci soprattutto quando la terapia deve essere seguita per un lungo periodo e a domicilio. È necessario inoltre accertarsi, per quanto possibile, della effettiva comprensione di quanto detto, consigliando al momento della dimissione di porre attenzione alle confezioni di medicinali utilizzate prima del ricovero e sospese con la nuova terapia prescritta in ospedale al fine di evitare assunzioni improprie. La comunicazione deve guardare tutte le fasi del trattamento sanitario e tutta la sua durata e incombe sul professionista che esegue la prestazione: qualora ciascuna di queste sia dotata di una propria autonomia e lasci spazio a scelte esecutive diverse che presentino rischi differenti è dovere del singolo sanitario che la presiede informare il paziente dei rischi e benefici specifici che la caratterizzano. La comunicazione assume un ruolo importante anche nella gestione di un eventuale errore: l ammissione, la descrizione e l analisi dell errore, nonché le informazioni sull iter diagnostico-terapeutico-riabilitativo avviato o da avviare per risolvere la situazione o contenere i danni e favorire il recupero consentono di gestire l evento avverso all interno di un rapporto personale e non conflittuale con il paziente, diminuendo la probabilità di un contenzioso legale. La mancanza di una corretta ed esaustiva informazione e il fallimento del rapporto tra medico e paziente a volte rappresenta la causa più profonda del contenzioso. È quindi evidente come problemi relativi alla lingua, alla capacità di comprensione o a problemi di carattere psicologico rendano la relazione tra il personale sanitario e il paziente particolarmente problematica sotto il profilo comunicativo e collaborativo, rendendola maggiormente vulnerabile all errore. Vincent individua inoltre come fattori contribuenti quelli legati al compito e alla tecnologia: la definizione dei compiti, la disponibilità e l utilizzo di protocolli e dei risultati degli esami possono influenzare il processo di cura e incidere sulla qualità delle cure. Inoltre, fattori individuali come la conoscenza, la competenza, l esperienza, le condizioni fisiche e mentali del personale sanitario senza dubbio influenzano la pratica clinica. Ogni individuo che partecipa al processo di cura appartiene a un gruppo, a un servizio o a un reparto, che a sua volta fa parte dell intera organizzazione ospedaliera. Il modo in cui l individuo opera e l impatto di questo agire sul paziente è vincolato e influenzato dagli altri membri del gruppo e dal modo in cui comunicano, supervisionano e si sostengono vicendevolmente. I fattori legati al team di lavoro includono la comunicazione sia scritta sia verbale tra i soggetti professionali con la stessa o con diverse specializzazioni o posizioni che partecipano al processo di cura sincronicamente (es. èquipe chirurgica), diacronicamente (es. passaggio di consegne) e/o in differenti situazioni (ad esempio il passaggio dal pronto soccorso al reparto comporta setting tra loro diversi). All interno di questa cornice rientrano anche la supervisione, le opportunità di aiuto e la struttura del team (compatibilità, coerenza, leadership, ecc.). Ogni membro del gruppo è influenzato da fattori legati all ambiente di lavoro, sia da quello fisico (luce, spazi, rumori), sia dai fattori che incidono sul morale del personale e la capacità a lavorare efficacemente. Il gruppo è influenzato dalle azioni del management e dalle decisioni prese ai livelli più alti dell organizzazione che includono le politiche sull utilizzo di personale fisso o interinale, sulla formazione continua, sull addestramento e sulla supervisione, sulla disponibilità di attrezzature e sull approvvigionamento- fattori organizzativi e gestionali-. L organizzazione stessa è influenzata dal contesto istituzionale che include vincoli finanziari, entità di regolazione esterne e il contesto economico e politico in generale. Tabella 2. I fattori contribuenti di C. Vincent Categoria di fattori contribuenti Caratteristiche del paziente Fattore contribuente che può influenzare la pratica clinica Condizioni (complessità e gravità) Lingua e comunicazione Sanitanova Srl. Rischio clinico e responsabilità professionale: le diverse prospettive dell errore Modulo 2 6

7 Fattori legati al compito Fattori individuali (legati all individualità del personale) Fattori legati al team di lavoro Fattori legati all ambiente di lavoro Fattori gestionali e organizzativi Fattori legati al contesto istituzionale Personalità e fattori sociali Progettazione e chiarezza strutturale del compito Disponibilità e utilizzo di procedure Disponibilità e accuratezza dei risultati degli esami Supporto nel processo decisionale Conoscenze e abilità Competenza Salute fisica e mentale Comunicazione verbale Comunicazione scritta Supervisione e opportunità di aiuto Struttura del team (compatibilità, coerenza, leadership, ecc.) Dotazione di personale e mix delle competenze Carichi di lavoro e modalità di turnazione Progettazione, disponibilità e manutenzione delle attrezzature Supporto amministrativo e gestionale Ambiente fisico Risorse e vincoli finanziari Struttura organizzativa Politica, standard e obiettivi Cultura della sicurezza e priorità Contesto economico e regolatore Politica sanitaria Collegamenti con organizzazioni esterne Questionario ECM 1) Errori e violazioni sono: a) sinonimi b) gli errori sono volontari e le violazioni sono involontarie c) gli errori sono involontari e le violazioni sono volontarie d) sono entrambi involontari; le violazioni sono errori più gravi 2) Quando l esecuzione avviene secondo la pianificazione che però è inadeguata rispetto all obiettivo desiderato, si parla di? a) slip b) lapse c) mistake d) nessuna delle risposte indicate 3) Al supermercato si paga la spesa con la carta di credito, si ritira la spesa e si lascia la carta di credito alla cassa; è un esempio di? a) focalizzazione dell attenzione: l obiettivo principale (ritirare la spesa) ha fatto perdere di vista dettagli (ritirare la carta di credito) b) interruzione (l azione di mettere nei sacchetti la spesa ha interrotto l azione di pagamento) c) stress (si dimentica la carta di credito solo quando si fa la spesa stanchi) d) nessuna delle risposte indicate Sanitanova Srl. Rischio clinico e responsabilità professionale: le diverse prospettive dell errore Modulo 2 7

8 4) Una persona neo-assunta è più probabile che compia errori: a) skill based mistakes b) ruled based mistakes c) knowledge based mistakes d) tutte le risposte indicate 5) Un infermiere, con anni di esperienza, somministra un farmaco errati a un paziente in quanto i due farmaci hanno nomi simili; la persona probabilmente ha compiuto uno? a) slip b) lapse c) mistake d) tutte le risposte indicate 6) Quando le azioni vengono inavvertitamente eseguite in maniera diversa da come pianificato ad esempio per un sovraccarico di lavoro, l errore è? a) slip b) lapse c) mistake d) violazione 7) Quando non si rispetta una procedura di disinfezione del materiale chirurgico perché si ha fretta di finire il lavoro si parla di: a) violazione ottimizzante b) violazione di routine c) violazione eccezionali d) violazione situazionale 8) Un infermiere, con anni di esperienza, somministra un farmaco errato a un paziente in quanto i due farmaci hanno nomi simili; si tratta di un errore attivo o latente? a) è un errore attivo compiuto dall infermiere b) è un errore latente compiuto dall infermiere c) è un errore latente dell organizzazione d) l infermiere ha compito un errore attivo, ma nell organizzazione sono presenti errori latenti che hanno consentito il verificarsi dell errore attivo 9) Un infermiere, con anni di esperienza, somministra un farmaco errato a un paziente in quanto i due farmaci hanno nomi simili; l organizzazione può difendersi da questo tipo di errore? e) no, non è possibile per l organizzazione difendersi da errori f) no, se il personale è addestrato adeguatamente, deve stare più attento g) sì, chiedendo maggiore attenzione h) sì, mettendo in pratica le indicazioni della raccomandazione 12 sulla prevenzione degli errori in terapia con farmaci Look-Alike/Sound-Alike 10) La scarsa comunicazione all interno del team operatorio e con il paziente nella fase preoperatoria può essere causa di errori? a) no, in quanto se sono tutti professionisti preparati non hanno bisogno di confrontarsi b) no, in quanto un operazione chirurgica deve essere compiuta in maniera pianificata senza bisogno di comunicazioni c) sì, in quanto non è possibile pianificare a priori tutte le attività per cui c è sempre bisogno di confronto d) sì, in quanto le caratteristiche del paziente e della sua storia clinica devono essere comunicate e condivise con tutto il team di cura Sanitanova Srl. Rischio clinico e responsabilità professionale: le diverse prospettive dell errore Modulo 2 8

9 11) La riconciliazione farmacologica è? a) rappresenta un fattore importante per la sicurezza e qualità delle cure b) prevede l obbligo di informare il paziente delle modifiche apportate al trattamento terapeutico c) nelle transizioni di cura può evitare discrepanze non intenzionali nella terapia d) tutte le risposte indicate Sanitanova Srl. Rischio clinico e responsabilità professionale: le diverse prospettive dell errore Modulo 2 9