Recensione de Manuale di Psicologia Clinica e Salute Mentale a cura di Federica Marra e Francesca Andronico

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1 Recensione de Manuale di Psicologia Clinica e Salute Mentale a cura di Federica Marra e Francesca Andronico L esame di stato è un passaggio importante nella carriera di uno psicologo. E una prova complessa che richiede preparazione e integrazione delle conoscenze acquisite mediante formazione universitaria. Per alcuni può diventare un ostacolo difficile da superare, per altri addirittura uno scoglio insormontabile. I curatori del presente volume hanno contribuito alla formazione di molti neolaureati e sono arrivati, infine, all idea di redigere un manuale che potesse comprendere i contenuti teorici e applicativi necessari al superamento di questa prova così importante per la professione di psicologo clinico e psicoterapeuta. Il Manuale è articolato in tre sezioni. La prima sezione fornisce i riferimenti teorico-pratici indispensabili ai fini della diagnosi e della consulenza clinica in ambito psicologico. Viene inizialmente spiegato cosa si intenda per diagnosi e presa in carico e poi vengono presi in considerazione gli strumenti più idonei per avanzare un ipotesi diagnostica L introduzione è dedicata alle aree da indagare per operare una corretta valutazione diagnostica, che comprendono i problemi emotivi del soggetto, il modo in cui li fronteggia, la sua storia, le resistenze e la motivazione. Viene posta particolare attenzione ai sistemi di classificazione dei disturbi mentali esistenti, ovvero il sistema nosografico-descrittivo e quello interpretativo-descrittivo, soffermandosi su i vantaggi e sui limiti di entrambi. Sono dettagliatamente spiegati gli aspetti costitutivi del processo diagnostico, in particolare: la valutazione dello stato mentale, la quale presuppone l instaurarsi dell alleanza diagnostica; i vari tipi di anamnesi: psicopatologica prossima e remota, fisiologica e medica, familiare e sociorelazionale le funzioni psicologiche e i metodi per rilevarle; la relazione, che è un aspetto fondamentale per la buona riuscita di un colloquio; è, infatti, necessario creare un atmosfera empatica, di collaborazione, di aiuto e priva di critica; la restituzione, che rappresenta un momento basilare per l insight di chi richiede il colloquio; la metabolizzazione del materiale del soggetto da parte del clinico. Segue un esauriente spiegazione su cosa si intenda per presa in carico e le fasi che la caratterizzano. 1

2 Riguardo gli strumenti, è inizialmente descritto il colloquio clinico, con particolare attenzione al modo in cui è possibile ottenere, in un tempo limitato, un gran numero di informazioni utili per la diagnosi; vengono poi esposti i principali test utilizzati in ambito diagnostico (test di livello intellettivo e test di personalità, proiettivi e oggettivi), intesi come strumenti utili a delineare, quantificare e standardizzare un problema identificato nell intervista, oppure per valutare quanto un certo deficit interferisca nella vita sociale e relazionale dell individuo. Si procede, dunque, alla comprensione delle dinamiche e dei meccanismi alla base del funzionamento psicopatologico in modo da fornire al lettore quei paradigmi e modelli mentali che permettono un interpretazione etiopatogenetica dei disturbi clinici e di personalità. Viene descritto il funzionamento psicodinamico ed i meccanismi che sottendono l organizzazione psicopatologica, evidenziando come il processo diagnostico debba avvalersi di un accurata anamnesi multidimensionale (come approfondito nel capitolo inerente la diagnosi), ma anche di un accurata comprensione del modello mentale che guida il clinico nell osservazione del soggetto, al fine di recuperare la sua storia e di individuare quelle componenti essenziali del proprio mondo psichico. In questo senso, il romanzo familiare, lo sviluppo e l interazione con le figure di riferimento, il procedere allo sviluppo di determinati pattern relazionali, aiutano ad orientarsi all interno della molteplicità di cui l essere umano è portatore. A tale proposito, nel presente capitolo vengono esposte le teorizzazioni per quanto concerne la diagnosi strutturale di Kernberg, i modelli diagnostici seguiti rispettivamente dal DSM IV-TR e dal PDM e le componenti da tenere in considerazione per quanto riguarda la comprensione psicodinamica alla base del funzionamento psicopatologico. Nel manuale c è poi un capitolo dedicato all approfondimento dei principali orientamenti teorici, ai quali si può ricorrere ai fini di un intervento trattamentale in ambito clinico e psicoterapico. Inoltre, viene proposta, in linea con la letteratura e la ricerca in psicoterapia, una rassegna di fattori aspecifici presenti in ogni di tipo di trattamento psicologico. Il capitolo in questione è suddiviso in tre macro-aree riguardanti: la tipologia del trattamento (espressivo e supportivo), gli orientamenti esistenti ed i setting. Per quanto concerne gli orientamenti, l attenzione viene focalizzata su quelle che possono essere considerate le tre forme principali ovvero:l orientamento psicodinamico, quello cognitivo-comportamentale e quello sistemico-relazionale. I setting presi in considerazione sono, invece, quello individuale, quello di gruppo, con una particolare attenzione al trattamento gruppoanalitico, e quello familiare e di coppia. Questo particolare argomento è stato trattato da esperti psicoterapeuti appartenenti a diversi orientamenti e quindi risulta estremamente curato sia per quanto riguarda gli approfondimenti tematici che nell integrazione dei vari approcci, secondo i principi generali dell intervento clinico e psicoterapeutico. 2

3 Seguono, infine, una serie di capitoli che si occupano dei maggiori disturbi clinici e di personalità, secondo la nosografia proposta dal DSM IV-TR e dal PDM. I primi affrontati sono i disturbi ansiosi, con particolari riferimenti alla duplice valenza patologica e funzionale che l ansia può assumere. Segue un accurata comprensione psicodinamica con descrizione delle diverse forme d angoscia che sottendono la costellazione sintomatologica, nonché il significato che queste assumono nello sviluppo psichico del soggetto. Sono stati, quindi, individuati i trattamenti che possono essere utilizzati per tali disturbi, chiarendone set e setting e sottolineando in quali casi può essere più consigliabile l uno o l altro. Infine, il capitolo comprende una serie di schemi articolati, secondo l area di Kernberg, in: patologia, caratteristiche di funzionamento dell Io, meccanismi di difesa attivati, relazioni oggettuali tipiche e tipo d ansia che si è presentata nel ciclo evolutivo del soggetto ed è alla base del conflitto da elaborare durante il percorso clinico. Segue un ampia panoramica dei disturbi dell umore, analizzando i vari fattori che entrano in gioco nel radicarsi della patologia, sia in termini di causa che di effetto. Viene quindi preso in considerazione il ruolo della famiglia e i diversi criteri diagnostici caratteristici di ogni singolo disturbo secondo il DSM-IV-TR e il PDM, ipotizzando una diagnosi differenziale ed elencando gli approfondimenti diagnostici che dovrebbero essere effettuati. Anche in questo caso, è proposta la comprensione psicodinamica (comune a tutti i disturbi dell umore) e i trattamenti che possono essere utilizzati, chiarendo set e setting e sottolineando in quali casi può essere più consigliabile l uno o l altro. Parlando di trattamento, il testo sottolinea come intraprendere un lavoro clinico, a prescindere da quale esso sia, con una persona con questo tipo di disturbo, possa risultare estremamente difficile, anche nei casi in cui il malessere sia psichico che fisico è evidente. Chiude il capitolo un approfondimento sulla crisi, il dolore e la perdita e come questi fattori possano essere affrontati in un ottica preventiva lo sviluppo della patologia. Attenta riflessione verrà dedicata, inoltre, alle malattie psicosomatiche intendendo con tale termine quelle condizioni patologiche che si possono considerare vere e proprie malattie visto che comportano danni a livello organico, ma che sono causate (o aggravate) da fattori emozionali. Viene evidenziato come nell'ambito di quella che si definisce comunemente medicina psicosomatica, i disturbi somatoformi sono caratterizzati da sintomi fisici indicativi di una condizione medica, che tuttavia non sono del tutto spiegati dalla stessa, dall'uso di sostanze o da un altro disturbo mentale; i sintomi riferiti sono sufficientemente gravi da determinare un significativo disagio o una compromissione del funzionamento sociale o lavorativo o di altro tipo del paziente. In questi casi, è indispensabile che il clinico sia in grado di giudicare se l'esordio, la gravità e la durata dei sintomi siano sufficientemente correlati a fattori psicologi così da consentire una diagnosi 3

4 di disturbo somatoforme.vengono poi affrontate le considerazioni diagnostiche, psicodinamiche e di trattamento per questi specifici disturbi, insieme ad un approfondimento circa le condizioni patologiche e di sofferenza associate a tali manifestazioni. Si passa, successivamente, ad un ampia panoramica dei disturbi del comportamento alimentare, analizzando le varie componenti di cui sono composti e che entrano in gioco nel radicarsi della patologia, sia in termini di causa che di effetto. Viene, quindi, preso in considerazione il ruolo della società e della famiglia, approfondendo l importanza della relazione con sé, con l altro, con il proprio corpo e, conseguentemente, con il cibo. Il capitolo prosegue affrontando singolarmente l anoressia nervosa e la bulimia nervosa, elencandone i criteri diagnostici secondo il DSM-IV-TR e il PDM, ipotizzando una diagnosi differenziale e descrivendo gli approfondimenti diagnostici che dovrebbero essere effettuati. Successivamente, viene proposta la comprensione psicodinamica comune a tutti i disturbi del comportamento alimentare e i trattamenti che possono essere utilizzati, chiarendo set e setting e sottolineando in quali casi può essere più consigliabile l uno o l altro. Infine, il capitolo comprende degli schemi, uno dei quali articolato secondo l area di Kernberg che comprendono: la patologia, le caratteristiche sul funzionamento dell Io e i meccanismi di difesa presenti nel disturbo e l altro organizzato secondo le possibili soluzioni di trattamento. Successivamente si passerà alla descrizione delle tossicodipendenze, ponendo attenzione al concetto del prendersi cura del tossicodipendente, in quanto il suo disturbo contiene gravi sintomi autodistruttivi che vanno riconosciuti e contenuti. Inizialmente, si illustrano alcune tipologie di sostanze. Poi, sono descritte le teorie maggiormente accreditate sulla genesi della condotta di abuso di sostanza e identificati i fattori di rischio che facilitano il primo contatto con la sostanza e il successivo, possibile, consolidarsi della condotta di abuso. Viene anche dedicato un paragrafo esplicativo alla classificazione delle tossicodipendenze, in base alla diagnosi strutturale di Kernberg. Successivamente, vengono passati in rassegna i criteri diagnostici delle tossicodipendenze e dei disturbi indotti dall uso di sostanze secondo il DSM IV - TR. Sono presenti degli approfondimenti riguardo: la dipendenza da alcool, le nuove dipendenze (sexual addiction e love addiction), gli additive disorders, il craving, la doppia diagnosi e i diversi percorsi di uscita dalle tossicodipendenze. Il capitolo si conclude con una scheda riassuntiva utile per il ripasso e una ricca bibliografia di riferimento. All interno del volume, c è anche un inquadramento clinico e teorico dei Disturbi Sessuali e dell Identità di Genere in base al DSM-IV-TR e al PDM. 4

5 Inizialmente viene fornita una cornice teorica generale riguardante la sessualità nel suo complesso: i riferimenti principali sono il modello biopsicosociale di Engel e l approccio psicosomaticosomatopsichico proposto da Simonelli. Il capitolo è, poi, suddiviso in tre sezioni principali, le quali seguono la tripartizione del DSM-IV- TR: Disfunzioni Sessuali, Parafilie e Disturbi dell Identità di Genere. Ciascuna sezione si suddivide, a sua volta, in paragrafi ordinati per argomento. Di ogni disturbo verrà data una spiegazione utilizzando i contributi dati all argomento dai principali autori che se ne sono occupati. In secondo luogo, sono riportati i criteri diagnostici del singolo disturbo presenti nel DSM-IV-TR, a cui seguono le principali ipotesi eziologiche. A questo proposito, per ciascun disturbo vengono presentati al lettore i contributi di autori sia di approccio psicodinamico sia di approccio cognitivo-comportamentale (Gabbard, Simonelli e Dèttore), così da poter avere una visione il più esaustiva possibile degli stessi. Alla fine di ciascuna sezione, vengono poi proposte le linee guida deldsm-iv-tr per poter effettuare una diagnosi differenziale, spunti di riflessione per gli ulteriori approfondimenti che il clinico dovrebbe compiere, gli strumenti psicodiagnostici disponibili, al fine di comprendere in modo più approfondito il disturbo che si ha di fronte, le principali indicazioni di trattamento e gli obiettivi che il clinico dovrebbe perseguire. Anche in questo caso, tali indicazioni sono coerenti con il modello teorico da cui discendono e, pertanto, il lettore potrà trovare riferimenti al trattamento di approccio psicodinamico e cognitivo-comportamentale. Come per le ipotesi eziologiche, anche per il trattamento si fa riferimento a Gabbard, Dèttore, ma soprattutto a Simonelli e alla sua peculiare forma di trattamento, nota come terapia integrata, messa a punto presso l Istituto di Sessuologia Clinica di Roma. Ampio spazio è dedicato allo studio delle funzioni assolte dalla dissociazione, al modo in cui si sono sviluppate nel tempo, alle teorie riguardanti questo meccanismo di difesa e alle differenze tra dissociazione e rimozione. Vengono successivamente descritti i Disturbi Dissociativi classificati nel DSM IV-TR attraverso i criteri diagnostici e quelli proposti dal PDM e la diagnosi differenziale. Segue la spiegazione etiologica attraverso le teorie psicodinamiche più accreditate. All interno di questo paragrafo sono stati approfonditi due argomenti strettamente collegati con i Disturbi Dissociativi: Il Doppio, inteso come dimensione inconscia dell Io che può dar vita al fenomeno dell alienazione secondo l impostazione del Professor Menarini e Il trauma infantile ed il suo ricordo, in quanto il legame tra abusi subiti in tenera età e fenomeni dissociativi è stato ampliamente dimostrato nelle ricerche scientifiche. In quest ultimo approfondimento acquista particolare rilievo il discorso di Liotti sul pattern di attaccamento disorganizzato. 5

6 Sono inoltre riassunte le caratteristiche dell aria psicotica, di cui i Disturbi Dissociativi fanno parte, secondo la diagnosi strutturale di Kernberg, indicati i metodi di indagine in ambito testistico e gli interventi di cura e riabilitazione. Segue una descrizione generale su cosa si intenda per Psicosi, in particolare: le caratteristiche distintive principali, la distinzione tra area psicotica e area nevrotica (Kenberg; Ballerini) e le teorie sviluppate da Freud all interno di vari lavori. Dopo una accurata differenziazione tra sintomi positivi, negativi e problemi nelle relazioni affettive (Strass), si passa a descrivere la Schizofrenia e gli altri disturbi psicotici secondo il DSM IV-TR e il PDM facendo particolare riferimento ai criteri diagnostici e alla diagnosi differenziale. Riguardo l etiologia di questi disturbi gli autori del Manuale si avvalgono di una teoria multifattoriale. Vengono poi presentati i principali strumenti diagnostici e la combinazione di interventi: farmacoterapia, indicata per il trattamento dei sintomi positivi; psicoterapia individuale ad orientamento psicodinamico di tipo supportivo per promuovere la strutturazione, l integrazione e la definizione dell Io, favorire un adeguato esame di realtà e ripristinare le funzioni principali della persona; psicoterapia familiare per sostituire le regole disfunzionali e confuse con regole funzionali e chiare, favorire la circolazione di una comunicazione diretta e priva di doppi messaggi, sviluppare la definizione e il rafforzamento dei confini del sistema familiare, superare l invischiamento e promuovere l individuazione dei membri; interventi per sviluppare le capacità psicosociali; psicoterapia di gruppo in quanto il soggetto potrà accrescere la fiducia nelle proprie possibilità grazie alla relazione con altri pazienti prossimi alla dimissione; trattamento ospedaliero breve per contenere un crollo psicotico acuto o prolungato per pazienti non complianti o aggressivi. Nell ultimo paragrafo vengono sottolineati gli aspetti essenziali da indagare durante il colloquio clinico in modo tale che la diagnosi appaia più completa e si possa pianificare in modo ottimale il trattamento. In particolare, questi approfondimenti riguardano: la compromissione delle funzioni generali della persona, i sintomi, le fasi di sviluppo, il sistema familiare. Ampio spazio viene dedicato al fornire al lettore un inquadramento clinico e teorico dei Disturbi di Personalità. Tale capitolosi apre con una panoramica teorica generale riguardante i disturbi di personalità nel loro complesso, successivamente si articola in tre sezioni, una per ciascun cluster, secondo la ripartizione del DSM IV-TR con ulteriore approfondimento attraverso la classificazione proposta dal PDM. Le tre sezioni sono suddivise, a loro volta, in paragrafi dedicati specificamente a ciascun disturbo di personalità; per ogni disturbo è presente una descrizione puntuale dei, criteri diagnostici, così come elencati dal DSM IV-TR e integrati dalla proposta del PDM, delle teorie e/o autori di riferimento, dei meccanismi difensivi maggiormente presenti in ciascun disturbo, del trattamento elettivo e dagli strumenti psicodiagnostici disponibili, al fine di comprendere e trattare 6

7 in modo più appropriato il disturbo, della diagnosi differenziale in Asse I e/o in Asse II e dalle tabelle riassuntive. Tutte le indicazioni sono coerenti con il modello teorico da cui discendono, a tal proposito, al lettore vengono proposti contributi di autori diversi con diversi tipi di approccio come quello psicodinamico, cognitivo-comportamentale e altri, così da poter avere una visione il più esaustiva possibile degli argomenti trattati. Le teorie presentate sono tratte dai principali autori che si sono occupati di tali argomenti, in particolare Gabbard, Clarkin, Kernberg e il manuale diagnostico DSM IV-TR. Infine si tenta di identificare i maggiori psicofarmaci utilizzati in ambito clinico e la loro interazione con le forme di intervento psicoterapico. Viene affrontata quindi l interazione tra psicofarmaci e psicoterapia. I primi vanno tenuti in particolare considerazione in quanto presentano effetti psicotropi (inducendo nel soggetto modificazioni importanti sul piano biologico, psicologico e comportamentale) sia sul piano biologico che su quello psicologico. La seconda e terza sezione del Manuale sono dedicate alla professione dello psicologo, elemento di recente istituzione; nell espletamento di tale esercizio vanno conosciute e tenute in considerazione una serie di norme indispensabili al corretto svolgimento della pratica clinica ed all assunzione di un ruolo adeguato alla professione. Le sezioni si compongono di due parti: una relativa alla legislazione ed alla deontologia professionale ed una relativa ai contesti pubblici di applicazione e di intervento dello psicologo. L aspetto normativo e deontologico, l etica professionale e la conoscenza dell istituzione della professione, sono da ritenere dei pilastri nell esercizio rispettoso e corretto del ruolo di psicologo. Al fine di fornire un quadro completo di quanto qui esposto, l intera sezione esporrà, nei primi capitoli le leggi fondamentali della professione di psicologo, il Codice Deontologico degli Psicologi Italiani, gli aspetti deontologici e giuridici del segreto professionale e la Normativa sulla privacy. Successivamente, verrà approfondito il contesto istituzionale in cui molti colleghi operano, ovvero quello dell organizzazione territoriale dei servizi, con riferimento alla riforma Basaglia e la legge 180 e le principali attività, di tipo diangnostico, riabilitativo e di intervento che gli psicologi effettuano all interno di tali servizi.. Chiuderà la sezione un capitolo che presenta una griglia riassuntiva dei principali riferimenti normativi, secondo un organizzazione per temi fondamentali riguardantila professione, un appendice relativa ai moduli inerenti il consenso informato e uno schema per effettuare la relazione del tirocinio sulla base dell impostazione dell Esame di Stato per Psicologi. Chiunque legga questo testo non può fare a meno di notare che i principali argomenti della scienza psicologica vengono analizzati secondo una prospettiva diversa dai testi universitari canonici. Ciò è 7

8 a mio avviso reso possibile dalla collaborazione di più autori che, partendo da una formazione di base comune, si sono poi specializzati in diverse discipline e hanno acquisito diverse competenze professionali che rendono tale testo un importante riferimento non solo per i giovani laureati ma per chiunque voglia riuscire a correlare e integrare i variegati aspetti di una disciplina tanto complessa come quella psicologica. Infine, andrebbe a mio avviso, considerato come un valido vademecum per coloro i quali stanno affrontando corsi di specializzazione e master di approfondimento postuniversitari In sintesi si tratta di un manuale che non dovrebbe mancare nella libreria di chi sceglie di intraprendere questa complicata professione. Dott.ssa Sara Marcelli 8