oncologiain RETE n. 10 settembre 2009

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1 oncologiain RETE Giornale di formazione e informazione della Rete Oncologica del Piemonte e della Valle d Aosta n. 10 settembre 2009 Sommario Editoriale 1 Controeditoriale 3 Casi clinici 4 Dalle Reti della Rete 6 Progetto 8 Congressi 11 Spazio alle Commissioni 15 Isabella Castellano, Anna Sapino Scienze Biomediche e Oncologia Umana, Università degli Studi di Torino EditorialeApprocci multidisciplinari La valutazione di particolari parametri istologici e anatomici resta ancora oggi il fondamento su cui poggia la decisione terapeutica nel tumore mammario, avvalorata e resa più mirata dall integrazione dei profili di espressione molecolare che hanno permesso di individuare specifiche categorie di trattamento Nonostante il carcinoma della mammella rappresenti ancora oggi la principale causa di morte per neoplasia nel sesso femminile, recenti dati epidemiologici dimostrano un rilevante allungamento della sopravvivenza. Questo è riferibile da un lato a diagnosi precoci grazie ai programmi di screening, dall altro a studi di biologia molecolare che hanno rivoluzionato l approccio diagnostico e terapeutico. In particolare gli studi dei gruppi di Charles M. Perou e di Marc J. Van de Vijver hanno introdotto per la prima volta una classificazione molecolare dei carcinomi della mammella, basata sull impiego di test di espressione genica, che identifica 5 sottotipi a diversa prognosi : carcinoma a cellule luminali di tipo A carcinoma a cellule luminali di tipo B

2 carcinoma HER2 carcinoma a cellule basali carcinoma con assetto genico simile al tessuto mammario normale. L esistenza di quest ultimo gruppo non è stata confermata da lavori successivi e si pensa che possa essere derivata dall analisi di tessuto mammario normale per errori di campionamento. La prognosi di carcinomi luminali tipo A, caratterizzati da espressione del recettore estrogenico (ER) e del progesterone (PR) alle indagini immunocitochimiche (ICC), è migliore rispetto a quella dei tumori di tipo B, che generalmente si associa a un più alto indice proliferativo. Atteggiamento più aggressivo hanno i tipi HER2 e basale, quest ultimo frequentemente negativo per ER, PR e HER2. Tuttavia, mentre per i carcinomi HER2-positivi esistono trattamenti specifici che bloccano l attività del recettore stesso (trastuzumab) o l attività tirosinchinasica di recettori fosforilati (lapatinib), per il tipo basale e in particolare per i carcinomi tripli negativi non esistono al momento terapie mirate. La categoria di carcinomi HER2-positivi può essere accuratamente definita con la valutazione ICC dell espressione della proteina recettoriale, o, nei casi equivoci, con test di ibridizzazione in situ (FISH/CISH) per la valutazione dell amplificazione del gene. Alla luce di queste osservazioni nell ultima Consensus Conference di St. Gallen, nel marzo del 2009, sono state stabilite 3 categorie di trattamento : tumori ormono-responsivi che esprimono alti livelli di ER e di PR all ICC tumori anti-her2-responsivi definiti con reazioni ICC o di FISH/CISH una categoria eterogenea di tumori, tra cui quelli ER-positivi, di grado istologico intermedio (G2), di dimensioni tra 2 e 5 cm e da 1 a 3 linfonodi metastatici. In queste pazienti l associazione di trattamenti chemioterapici con l ormonoterapia potrebbe essere guidata da test genici che definiscono categorie di rischio di recidiva. Tra questi i più diffusi sono il MammaPrint, che divide i tumori in 2 categorie di alto e basso rischio, e l OncotypeDX che mantiene ancora la categoria intermedia. L esecuzione di tali test non è riconosciuta dal sistema sanitario nazionale e ciò riduce l accessibilità a tutte le pazienti. Questo limite è stato di stimolo per una serie di studi anatomopatologici che, utilizzando i fattori prognostici morfologici e ICC tradizionali, hanno definito alcune categorie di rischio che mostrano una buona corrispondenza con i profili di alto, basso o intermedio rischio molecolare. In conclusione la corretta valutazione del grado di differenziazione e del diametro del tumore, del numero dei linfonodi metastatici e dell invasione vascolare, associata alle indagini ICC dei fattori prognostico/predittivi tradizionali, resta la base della scelta del trattamento per il carcinoma della mammella, ma lo sviluppo di nuove tecnologie molecolari, applicabili alla routine diagnostica, è fondamentale per indirizzare a un trattamento oncologico più mirato nei casi dubbi. Cheang MC et al. Ki67 index, HER2 status, and prognosis of patients with luminal B breast cancer. J Natl Cancer Inst 2009; 101(10): Goldhirsch A et al. Thresholds for therapies: highlights of the St Gallen International Expert Consensus on the Primary Therapy of Early Breast Cancer Ann Oncol 2009 Flanagan MB et al. Histopathologic variables predict Oncotype DX recurrence score. Mod Pathol 2008; 21(10): Paik S et al. A multigene assay to predict recurrence of tamoxifen-treated, nodenegative breast cancer. N Engl J Med 2004; 351(27): Van de Vijver MJ et al. A gene-expression signature as a predictor of survival in breast cancer. N Engl J Med 2002; 347(25): Perou CM et al. Molecular portraits of human breast tumours. Nature 2000; 406: BIBLIOGRAFIA 2

3 Controeditoriale A cura di Giorgio Vellani Da Beatson al microarray Grazie ai progressi in campo molecolare e alla loro integrazione con le osservazioni dell anatomopatologia classica è stata ulteriormente dettagliata l eterogeneità del tumore mammario, con la conseguente identificazione di bersagli terapeutici sempre più mirati e la messa a punto di strategie capaci di superare la farmacoresistenza Filippo Montemurro Divisione Universitaria di Oncologia Medica, Azienda Ospedaliera Mauriziano Istituto per la Ricerca e la Cura del Cancro, Torino Paola Sperone SCDU Oncologia Medica Ospedale San Luigi Orbassano Il carcinoma della mammella è attualmente uno dei tumori solidi meglio caratterizzati dal punto di vista biologico. Sulla base del profilo immunofenotipico è nota da tempo l esistenza di 3 grandi gruppi, uno costituito dalle neoplasie esprimenti i recettori ormonali (70%), un altro caratterizzato dall iperespressione dell oncogene HER2 (10-20%) e il cosiddetto gruppo di tumori triple negative che non esprimono né i recettori ormonali né HER2 (10-20%). La notevole eterogeneità del carcinoma della mammella è stata desunta, nelle decadi passate, soprattutto dall estrema variabilità dei quadri clinici, patologici e dei profili di rischio che hanno costituito una guida utilissima, ma relativamente approssimativa, per le scelte terapeutiche sia nella malattia operabile sia in quella metastatica. Due elementi hanno caratterizzato l ultima decade: l ulteriore definizione di questa eterogeneità dal punto di vista genetico e molecolare e la disponibilità di nuovi farmaci a bersaglio molecolare. A quest ultimo proposito si riconosce spesso al carcinoma della mammella il primato di essere la prima malattia mai trattata con antitumorali a target molecolare. Effettivamente le proprietà antitumorali della terapia ormonale sono note fino dalla fine del 1800, attraverso i lavori del chirurgo britannico Beaston sull ovariectomia. Occorre tuttavia considerare quanto questo primato sia attribuito in maniera non completamente propria. Per molti anni il trattamento ormonale del carcinoma della mammella è stato infatti somministrato empiricamente, senza effettivamente conoscerne il razionale. Questo empirismo in verità ha caratterizzato per molti decenni la terapia dei tumori in generale; basti pensare per esempio che l effetto antitumorale dei chemioterapici antineoplastici è frutto di un osservazione casuale su vittime di agenti vescicanti utilizzati a scopo bellico durante la Prima Guerra Mondiale. Tale approccio è una pesante eredità di cui ci si sta progressivamente liberando. L identificazione del recettore estrogenico negli anni cinquanta e l osservazione soltanto verso la fine degli anni novanta che la terapia ormonale funziona unicamente in tumori che lo esprimono hanno rappresentato un primo e significativo passo avanti. Il riconoscimento del ruolo biologico di HER2 nel determinare un fenotipo tumorale particolarmente aggressivo e la sua conseguente identificazione come target farmacologico risale alla fine degli anni ottanta. I successi clinici di trastuzumab - anticorpo monoclonale anti-her2 - hanno di fatto aperto la via alle terapie a bersaglio molecolare disegnate razionalmente nel carcinoma della mammella, almeno nel sottogruppo HER2-positivo, dalla metà degli anni novanta. La necessità di caratterizzare accuratamente i tumori mammari dal punto di vista dell espressione di bersagli biologicamente rilevanti si è quindi concretizzata solo in tempi molto recenti, con un adeguamento delle metodiche diagnostiche su cui ancora oggi esiste un dibattito. Nel frattempo, grazie allo sviluppo di indagini basate sull analisi dell espressione di più geni simultaneamente, si è ottenuto un quadro che concilia le osservazioni dell anatomia patologica classica con la biologia tumorale più intrinseca, portando la definizione di eterogeneità tumorale a un più elevato livello di dettaglio. I profili di espressione multigenica hanno permesso la creazione di sistemi prognostici che integrano gli indicatori istopatologici classici aumentandone la capacità di discriminare tra carcinomi più o meno aggressivi. Grazie a queste e ad altre tecniche è stato poi possibile aumentare ulteriormente la capacità di comprendere i fenomeni di resistenza alle terapie a bersaglio molecolare ed elaborare strategie per neutralizzarle. In parallelo infatti la ricerca sui nuovi farmaci si sta allontanando da un approccio tipo trial and error (screening sistematico di composti naturali o semisintetici su linee cellulari tumorali) per essere progettata sempre più razionalmente. Grazie a questo approccio recentemente è stato possibile mettere a punto strategie per superare la resistenza alla terapia ormonale nei tumori ormonopositivi e a trastuzumab nei tumori HER2-postivi, nonché per identificare bersagli molecolari rilevanti anche nel sottogruppo tristemente noto dei tumori triple negative, dove gli inibitori della poli(adp-ribosio) polimerasi (PARP) sono attivi grazie alla capacità di sfruttare la debolezza di queste cellule neoplastiche nel riparare i danni del DNA. Se ne evince che la cura del carcinoma della mammella - che è multidisciplinare per eccellenza, coinvolgendo competenze radiologiche, chirurgiche, anatomopatologiche, radioterapiche e oncologiche - lo diventa ancora di più richiedendo, oggi più che mai, importanti sforzi da parte di tutti gli specialisti coinvolti nello stare al passo con questo progresso. Inoltre, e forse in maniera ancora più importante rispetto al passato, è quanto mai fondamentale intensificare gli sforzi della ricerca clinica per l ottimizzazione delle nuove terapie a bersaglio molecolare. Per molte di queste infatti al momento attuale l attività antitumorale è modesta e i costi assai elevati. La messa a punto, attraverso studi prospettici con disegno adeguato, di nuovi indicatori predittivi di tipo biomolecolare è un imperativo per le possibili implicazioni nel miglioramento del rapporto costo/efficacia della terapia oncologica. 3

4 Casi clinici 1CASO CLINICO A cura di Elena Seles Interventi da personalizzare Carcinoma duttale mammario Elena Seles Polo Oncologico Azienda Sanitaria Locale 12, Biella Paziente di 48 anni, madre di 3 figli. Dall anamnesi emerge familiarità per diabete e cardiopatia e assenza di familiarità per neoplasia; la madre, le 3 sorelle e i 3 fratelli sono tutti viventi e in apparente buona salute. La donna riferisce regolarità del flusso e del ciclo mestruale, una forma di gastrite con piccola ernia iatale, tendenza alla colite ed exeresi di mioma uterino nel La più recente mammografia eseguita nel febbraio del 2008 è risultata negativa. La donna segue una dieta regolare e pesa 60 kg. Nel mese di giugno del 2008 la paziente si presenta in visita senologica per comparsa di dolore, tumefazione mammaria destra voluminosa e secrezione dal capezzolo. Viene proposta una chemioterapia neoadiuvante, ma la signora esprime il desiderio di procedere a chirurgia immediata. A dicembre del 2008 viene quindi effettuata una mastectomia associata a linfoadenectomia ascellare destra. L esame istologico definitivo dimostra la presenza di un carcinoma duttale infiltrante della mammella G3, con invasione vascolare e neurale, margini indenni, T3 (5 cm), N2 (8 linfonodi metastatici su 20), ER 40%, PgR 2%, Ki67 10%, HER Sulla base dell algoritmo decisionale si propone una chemioterapia secondo lo schema FEC (fluorouracile, epirubicina, ciclofosfamide) (100 per 3 cicli), seguito da taxotere (100 per 3 cicli), da trastuzumab trisettimanale per un anno, da radioterapia, da tamoxifene per 5 anni e da analogo dell LHRH per 2 anni. BIBLIOGRAFIA Roché H et al. Sequential adjuvant epirubicin-based and docetaxel chemotherapy for node-positive breast cancer patients: the FNCLCC PACS 01 Trial. J Clin Oncol 2006; 24: Epub 2006 Nov 20 Piccart-Gebhart MJ et al (Herceptin Adjuvant HERA Trial Study Team). Trastuzumab after adjuvant chemotherapy in HER2-positive breast cancer. N Engl J Med 2005; 353:

5 Le neoplasie mammarie descritte, pur presentando caratteristiche differenti - espressione modesta di ER e positività per HER2 la prima, forte positività per ER e negatività per HER2 la seconda -, ricevono lo stesso trattamento indicando l attuale difficoltà della pratica clinica di disporre di terapie realmente individualizzate COMMENTO 2CASO CLINICO Carcinoma duttale mammario Elena Seles Polo Oncologico Azienda Sanitaria Locale 12, Biella Paziente di 38 anni, senza figli. La madre e la sorella sono viventi e in apparente buona salute. La donna riferisce regolarità del flusso e del ciclo mestruale, 8 tentativi di stimolazione ormonale per fecondazione assistita (l ultima nel luglio del 2008), allergia all aspirina e dieta regolare. Da circa 5 anni rileva una tumefazione palpabile in area periareolare sinistra, diagnosticata come microcisti all esame ecografico e controllata periodicamente senza mostrare modificazioni nel tempo Ad aprile del 2008 la donna osserva un aumento di volume e di consistenza del nodulo, con modesta retrazione del capezzolo. Nel mese di febbraio del 2009 un ecografia mostra la presenza di un nodulo di 17 mm, confermato alla mammografia. L agoaspirato risulta positivo per neoplasia. A marzo del 2009 la paziente viene sottoposta a mastectomia sinistra con dissezione ascellare. L esame istologico rivela: carcinoma duttale infiltrante di 2 cm, invasione vascolare e neurale presente ed estesa, margini indenni, metastasi in 18 su 25 linfonodi, ER 80%, PgR 70%, Ki67 15%, HER2 non espresso. Sulla base dell algoritmo decisionale viene proposto lo schema chemioterapico FEC (100 per 3 cicli), seguito da taxotere (100 per 3 cicli), da radioterapia e successivamente da terapia ormonale con tamoxifene per 5 anni e analogo dell LHRH per 2 anni. Elena Seles Polo Oncologico Azienda Sanitaria Locale 12, Biella Le pazienti descritte nei precedenti casi presentano 2 neoplasie con caratteristiche diverse. In particolare nel primo caso i recettori ormonali sono moderatamente espressi ed HER2 risulta positivo, mentre nel secondo gli ormonorecettori sono fortemente positivi ed HER2 non è espresso. Tuttavia, in considerazione dell alto rischio, a entrambe le pazienti è stato proposto lo stesso trattamento: chemioterapia con antracicline e taxani, per una durata di 6 mesi, e ormonoterapia (tamoxifene e analogo dell LHRH), essendo ambedue in fase premenopausale. Il programma di terapia adiuvante differisce solo per la somministrazione di trastuzumab alla prima paziente. Nonostante da tempo la letteratura sottolinei la necessità di considerare il tumore mammario come un insieme di neoplasie con caratteristiche biologiche e storia clinica differenti, questi 2 casi mettono in luce la difficoltà della pratica clinica quotidiana di proporre una terapia realmente personalizzata. 5

6 Dalle Reti della Rete A cura di Emanuela Negru Un ampio ventaglio di attività Riccardo Soffietti, Roberta Rudà, Elisa Trevisan Unità Operativa Neuro-Oncologia Clinica Azienda Ospedaliero-Universitaria San Giovanni Battista, Torino Coordinamento Rete di Neuro-Oncologia del Piemonte e Valle d Aosta La Rete di Neuro-Oncologia nei suoi 4 anni di vita ha promosso numerosi e importanti progetti, tra cui la caratterizzazione di patologie come la meningite neoplastica e l implementazione di metodiche e di schemi terapeutici innovativi nella prognosi e nel monitoraggio di diversi tumori neurologici 6 La Rete di Neuro-Oncologia è stata istituita nel 2005 nell ambito della Rete Oncologica del Piemonte e Valle d Aosta con due obiettivi principali: creare all interno dei singoli poli oncologici i Gruppi Interdisciplinari Cure (GIC) di Neuro-Oncologia (prioritariamente dove operasse una neurochirurgia) e implementare a livello dei poli stessi le Linee Guida Regionali (prima versione nel 2000, successivamente aggiornata nel dicembre del 2008) attraverso l identificazione di percorsi diagnostico-terapeutici realisticamente riproducibili. Sono state quindi definite le modalità per accedere, da parte delle diverse strutture rappresentate nei GIC, alla Neuro-Oncologia Clinica dell Azienda San Giovanni Battista di Torino, identificata come centro di riferimento per consulenze diagnosticoterapeutiche e per trattamenti antineoplastici complessi. Si è inoltre organizzata una collaborazione con i medici di base per l attivazione dell assistenza domiciliare e delle cure palliative al fine di garantire un adeguato percorso extraospedaliero nelle fasi avanzate della malattia. Un altro importante obiettivo è stato ottimizzare l implementazione di metodiche traslazionali di rilievo prognostico e/o predittivo della risposta alle terapie. A questo proposito è stata completata l implementazione delle tecniche di valutazione della delezione 1p/19q e della metilazione del pro-

7 motore del gene MGMT (ambedue fattori prognostico/predittivi della risposta alla terapia con agenti alchilanti nei gliomi) nei poli di Torino (Anatomia Patologica dell AOU San Giovanni Battista, Anatomia Patologica dell OIRM Sant Anna), di Cuneo, di Alessandria/Asti e di Novara. Direttamente collegata agli obiettivi assistenziali sopra citati è stata sviluppata un intensa attività di ricerca, consistente in studi epidemiologici, prospettici e clinici. Per quanto riguarda gli studi epidemiologici è stato completato un progetto di Rete riguardante la meningite neoplastica volto a valutare sul territorio regionale la frequenza, le caratteristiche cliniche, gli aspetti diagnostici, strumentali e di laboratorio e la gestione terapeutica della patologia. È stato elaborato un protocollo prospettico/osservazionale sull impiego di bevacizumab ± CPT-11 ± fotemustina nei gliomi maligni in progressione dopo terapia standard, basandosi sugli incoraggianti risultati preliminari di 2 studi di fase II pubblicati sulla rivista Journal of Clinical Oncology nel Sono stati trattati off label 60 pazienti (Neuro-Oncologia, AOU San Giovanni Battista) con un tasso di risposta del 35-55% e una sopravvivenza libera da progressione a 6 mesi del 38-45%, valori che si collocano ai limiti superiori del range riportato nella letteratura recente. È in corso di studio l utilità additiva della risonanza magnetica a perfusione nel predire sia la risposta sia le progressioni precoci. Sempre nell ambito dei gliomi maligni è stato completato uno studio di fase II sull uso della fotemustina come chemioterapia di salvataggio dopo terapia standard cui hanno partecipato alcuni gruppi afferenti alla Rete (a oggi è stata terminata la raccolta centralizzata dei dati di risposta alla terapia e di outcome relativa a 90 pazienti valutabili). La Neuro-Oncologia dell AOU San Giovanni Battista ha avviato il coordinamento di uno studio italiano di fase II sull impiego della temozolomide dose-dense nei tumori oligodendrogliali in progressione dopo chirurgia. In aggiunta agli end point primari del tasso di risposta e della sopravvivenza libera da progressione, vengono analizzati come end point secondari l utilità della PET con metionina e della risonanza magnetica spettroscopica come monitoraggio della terapia. I risultati preliminari sembrano indicare una buona correlazione tra risposta alla PET e risposta clinica (riduzione/scomparsa delle crisi epilettiche) anche quando la risonanza magnetica convenzionale non mostra una risposta in termini di riduzione volumetrica della lesione. È stata attivata la partecipazione della Neuro-Oncologia torinese a 5 studi cooperativi internazionali: studio di fase III sui gliomi di grado II ad alto rischio : radioterapia conformazionale vs temozolomide dose-dense come trattamento iniziale dopo chirurgia (studio EORTC) studio di fase III sui gliomi di grado III a prognosi sfavorevole: radioterapia da sola vs radioterapia + temozolomide (studio EORTC) studio di fase II sui glioblastomi di nuova diagnosi senza metilazione MGMT: radioterapia + temozolomide vs radioterapia + temsirolimus (studio EORTC) studio di fase III sui glioblastomi di nuova diagnosi con metilazione MGMT: radioterapia + temozolomide vs radioterapia + temozolomide + cilengitide (studio sponsorizzato) studio di fase III sui glioblastomi di nuova diagnosi: radioterapia + temozolomide vs radioterapia + temozolomide + bevacizumab (studio sponsorizzato). Sono in corso di elaborazione, a livello regionale, 2 studi pilota (fase I/II): il primo riguarda il trattamento combinato intratecale (citarabina liposomiale) e sistemico (capecitabina) nella carcinomatosi meningea da neoplasia mammaria; il secondo è relativo all impiego della radioterapia ipofrazionata nei pazienti anziani (> 70 anni) con glioma maligno. È in corso di messa a punto un database per i tumori cerebrali rari in collaborazione con la Rete Nazionale Tumori Rari coordinata dall Istituto Nazionale Tumori di Milano. Per quanto riguarda la comunicazione/formazione in neuro-oncologia, dal 2006 al 2008 sono stati organizzati 3 corsi di perfezionamento nazionali a numero chiuso sotto l egida dell Accademia Nazionale di Medicina. Infine è in programma per il 25 settembre del 2009 al Centro Congressi Molinette Incontra un convegno della Rete di Neuro-Oncologia dal titolo Stato attuale e prospettive future, dedicato sia alle problematiche organizzativo-assistenziali - inclusa una tavola rotonda di confronto tra ARESS e amministratori delle principali aziende sanitarie - sia alle tematiche più propriamente medico-scientifiche. 7

8 Progetto A cura di Anna Novarino Per un risultato davvero soddisfacente Maria Piera Mano CPO Dipartimento di Scienze Biomediche e Oncologia Umana Università di Torino Progetto: Valutazione degli esiti estetici nelle pazienti operate per lesioni mammarie Responsabile del progetto: Maria Piera Mano Segreteria del progetto: Simona Feira La validazione di indicatori adeguati degli esiti estetici del trattamento chirurgico per neoplasia mammaria e la valutazione della soddisfazione delle pazienti sono gli obiettivi principali di questo progetto che si propone di arruolare almeno 600 donne per la fine del 2009 Background. Il successo della chirurgia conservativa nella neoplasia mammaria deve essere valutato non solo sulla base del tasso di recidive locali nella mammella primitiva, ma anche dall esito estetico della mammella conservata. Considerando la molteplicità delle tecniche chirurgiche e delle opzioni radioterapiche, al momento attuale non è possibile elaborare raccomandazioni sulla migliore metodica da utilizzare in rapporto al tipo di lesione e di mammella, poiché non esistono strumenti chiari e comunemente accettati per la valutazione degli esiti estetici, problema spesso dibattuto soprattutto tra i chirurghi plastici e i radioterapisti. Gli esiti estetici si possono giudicare in maniera soggettiva e oggettiva. In letteratura esistono molte pubblicazioni sui risultati analizzati in modo soggettivo, ma la misurazione della simmetria tra le due mammelle è indiscutibilmente il sistema più corretto per valutare un esito in modo obiettivo. Su queste basi appare evidente che risulterebbe importante disporre di indicatori che considerino: l impatto del tipo di abitudini chirurgiche tratte dal software utilizzato le caratteristiche della radioterapia i fattori legati al tipo di mammella. Gli obiettivi del progetto. L obiettivo principale di questo progetto è quello di identificare e di validare una serie di indicatori, e la loro misura, degli esiti estetici relativi al tipo di trattamento e alle caratteristiche sia della lesione sia della paziente; gli indicatori di esito, correlati con le tecniche chirurgiche e radioterapiche utilizzate, permetteranno di elaborare raccomandazioni chirurgiche e radioterapiche o di controindicare in alcuni casi il trattamento conservativo o di suggerire tecniche di oncoplastica. L obiettivo secondario è studiare la correlazione tra i diversi indicatori di esito e il grado di soddisfazione della paziente (valutato mediante un questionario validato in letteratura) facendo ricorso a un analisi di esito che utilizza un consenso di esperti su fotografie (anche questo validato in letteratura), permettendo quindi un confronto tra metodi oggettivi e soggettivi di valutazione. Le risorse e i tempi. Il progetto ha ottenuto il finanziamento dalla Rete Oncologica piemontese con Determinazione Regionale 391/28.1 del 24/11/2005; l attivazione è avvenuta nell aprile del 2006 e il termine è previsto nell aprile del

9 Tabella 1. Centri aderenti all inizio dello studio. ASO San Giovanni Battista, Torino - Chirurgia senologica ASL Biella - Chirurgia generale ASL Moncalieri - Chirurgia generale ASL Ospedale Maggiore Chieri, Torino - Ginecologia ASL 3 Presidio Pinerolo, Torino - Ostetricia e ginecologia ASO S. Croce e Carle, Cuneo - Ostetricia e ginecologia IRCC Candiolo - Ginecologia oncologica ASO Oirm Sant Anna - Divisione A ASO Oirm Sant Anna - Clinica universitaria I Figura 1. Pazienti reclutate dal primo aprile del N pazienti Biella Chieri Cuneo Torino (Mauriziano) Pinerolo 10 Torino (Sant Anna) Torino (San Giovanni Battista) Centri L avanzamento del progetto nel tempo. Il reclutamento delle pazienti è iniziato ad aprile del 2007 con l obiettivo di arruolare consecutivamente almeno 600 donne per averne 440 valutabili al follow up, con un potenza dello studio dell 80% e una significatività del 95%. Il follow up è iniziato nei vari centri (Tabella 1) 12 mesi dopo il reclutamento, come da programma. Quali i dati attuali? Attualmente sono state reclutate 487 pazienti e 185 sono state visitate al follow up (Figura 1). Sono stati esaminati i dati preliminari raccolti dall Azienda Ospedaliera San Giovanni Battista di Torino valutando il grado di soddisfazione delle donne mediante un questionario. Questi dati sono stati confrontati con indicatori oggettivi, quali le dimensioni della mammella sana rispetto a quelle della mammella operata. Ne è emerso che la soddisfazione della paziente è relativa al mantenimento delle dimensioni della mammella operata: infatti del 46% delle donne soddisfatte dal risultato, solo il 14% presenta una riduzione significativa della mammella operata; nel gruppo delle pazienti insoddisfatte invece il 24% soffre di una riduzione delle dimensioni globali postoperatorie (Figura 2, pag. 10). Ancora più evidente è la correlazione tra soddisfazione completa della paziente ed esito della cicatrice chirurgica (è stato preso in considerazione il peggior esito possibile della cicatrice): nel gruppo delle donne soddisfatte risulta solo il 7% di pazienti con cicatrice retratta, rispetto al 35% delle donne insoddisfatte con cicatrice retratta (Figura 3, pag. 10). Nell ultimo confronto sono state correlate la sede del tumore con la soddisfazione della paziente. È noto che la chirurgia dei quadranti interni dia risultati peggiori in termini estetici; infatti le evidenze dimostrano come solo il 7% delle donne soddisfatte sia stata sottoposta a intervento chirurgico dei quadranti interni (Figura 4, pag. 10). Si è provato anche a correlare la soddisfazione delle pazienti con la deviazione del complesso areolacapezzolo, senza in questo caso trovare alcuna correlazione dai dati (p 0,68). Si è inoltre confrontato il parametro pbra - quale indicatore oggettivo del risultato estetico (indica lo 9

10 Figura 2. Soddisfazione delle pazienti e mantenimento delle dimensioni della mammella operata. È completamente soddisfatta del risultato estetico della sua operazione? 54% 46% No Sì Figura 3. Soddisfazione delle pazienti ed esito della cicatrice chirurgica. È completamente soddisfatta del risultato estetico della sua operazione? Dimensioni globali ridotte 54% 46% 24% 14% No Sì 76% 86% % casi operati al S. Giovanni Battista di Torino 35% Cicatrice mammaria retratta 7% Figura 4. Soddisfazione delle pazienti e sede dell intervento chirurgico. È completamente soddisfatta del risultato estetico della sua operazione? 65% 93% % casi operati al S. Giovanni Battista di Torino 54% 23% 77% No Sì Quadrati interni 46% 93% 7% % casi operati al S. Giovanni Battista di Torino spostamento del complesso areola-capezzolo sulla linea giugulo-capezzolo nella mammella operata rispetto alla controlaterale) - con la valutazione soggettiva delle pazienti e più specificatamente con la loro valutazione di simmetria del proprio seno nel postoperatorio (p 0,56). Un altro parametro analizzato è stato infine l indice STVR, che misura il rapporto tra volume del parenchima asportato e volume della neoplasia, presunto indicatore della bontà dell intervento chirurgico. Questo dato è stato confrontato con pbra per cercare una correlazione tra quantità di parenchima asportato e deviazione del complesso areola-capezzolo (p = 0,58). In queste ultime tre valutazioni non è stato possibile trovare una correlazione significativa, probabilmente per l esiguità dei dati presi in esame. Quali i progetti futuri? Si prevede il termine del reclutamento entro il con il raggiungimento quindi dei 600 casi previsti - e la continuazione del follow up fino alla revisione di tutti i casi nel È possibile un estensione dello studio anche ad altri centri che hanno richiesto di aderire. Attualmente è in progetto la validazione del database online DBEST, applicativo web su cui viene registrato ogni caso con l integrazione delle informazioni già raccolte in SQTM con altre più specifiche relative agli esiti e all intervento eseguito. Si prevede il confronto dei dati con i risultati dell assessment fotografico e la validazione attraverso l analisi statistica dei dati e degli indicatori suggeriti. Dopo l elaborazione e la pubblicazione degli indicatori sarà possibile stilare raccomandazioni sulle tecniche chirurgiche e radioterapiche in uso. BIBLIOGRAFIA Cardoso MJ et al. Factors determining esthetic outcome after breast cancer conservative treatment. Breast J 2007; 13(2): Fisher B et al. Twenty year follow-up of a randomized trial comparing total mastectomy, lumpectomy, and lumpectomy plus irradiation for the treatment of invasive breast cancer. N Engl J Med 2002; 347(16): Johansen J et al. Cosmetic outcome and breast morbidity in breastconserving treatment. Results from the Danish DBCG-82TM national randomized trial in breast cancer. Acta Oncol 2002; 41(4): Petit JY et al. One hundred and eleven cases of breast conservation treatment with simultaneous reconstruction at the European Institute of Oncology (Milan). Tumori 2002; 88(1): Krishnan L et al. Form or function? Part 2. Objective cosmetic and functional correlates of quality of life in women treated with breast conserving surgical procedures and radiotherapy. Cancer 2001; 91(12): Al-Ghazal SK et al. Patient evaluation of cosmetic outcome after conserving surgery for treatment of primary breast cancer. European J Surg Oncol 1999; 25:

11 Congressi in Italia A cura di Marcella Occelli Un unico bersaglio, tanti risultati Evento interregionale Piemonte-Lombardia: Impatto della terapia anti-egfr nei tumori solidi Novara 3 luglio 2009 Oscar Alabiso, Simona Carnio Oncologia Medica, Azienda Ospedaliera Maggiore della Carità Novara Da questa giornata dedicata alle novità più recenti e di maggior rilievo nell ambito del trattamento contro il recettore dell epidermal growth factor sono emersi dati interessanti sull impiego di cetuximab in diversi tumori e in più linee di trattamento Il 3 Luglio a Novara è stato realizzato l evento interregionale Piemonte-Lombardia sul tema Impatto della terapia anti-egfr nei tumori solidi, i cui coordinatori scientifici sono stati Oscar Alabiso (Oncologia Medica, AO Maggiore della Carità, Novara) e Marco Danova (Oncologia Medica, Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo, Pavia). La giornata è stata organizzata in 3 sessioni, ognuna caratterizzata dalla presentazione di casi clinici e dalla successiva discussione interattiva in base alle relazioni di esperti sul punto della situazione relativamente all impiego dei farmaci diretti contro l epidermal growth factor receptor (EGFR) in diversi tumori solidi. Prima sessione: tumore del colon-retto La prima sessione - moderata da Massimo Aglietta (IRCC Candiolo) e da Emilio Bajetta (Fondazione IRCCS Istituto Nazionale dei Tumori, Milano) - è stata dedicata all utilizzo degli anti-egfr nel tumore del colon-retto sia nella fase di trattamento adiuvante (Marco Tampellini, AOU San Luigi Gonzaga, Orbassano) sia nella fase avanzata (Luciano Isa, AO Serbelloni, Gorgonzola); inoltre è stato approfondito il ruolo degli anti-egfr nel trattamento delle metastasi epatiche resecabili (Lorenzo Capussotti, Ospedale Mauriziano Umberto I, Torino). Sono stati presi in considerazione gli studi che hanno confermato il ruolo determinante di cetuximab in associazione alla chemioterapia nel tumore del colon-retto in tutte le linee di trattamento, in termini sia di risposta obiettiva sia di sopravvivenza, quali lo studio Co.17, lo studio EPIC, lo studio CRYSTAL e lo studio OPUS. In particolare si sono sottolineate l importanza e la necessità di scegliere e migliorare la strategia terapeutica cercando di predire la risposta a cetuximab in base alle mutazioni di K-ras: dai dati riportati i migliori candidati alla terapia con l anticorpo monoclonale potrebbero essere i pazienti con K-ras wild type e malattia metastatica inizialmente non resecabile oppure soggetti con K-ras wild type e sintomi invalidanti di malattia. Seconda sessione: tumore testa-collo La seconda sessione, moderata da Oscar Alabiso e da Paolo Foa (AO San Paolo, Milano), è stata rivolta al ruolo di cetuximab nelle neoplasie del distretto cervico-cefalico, sia nella malattia localmente avanzata (Giuseppina Gambaro, AO Maggiore della Carità, Novara) sia nel tumore metastatico (Mario Airoldi, AOU Molinette San Giovanni Battista, Torino). In particolare sono stati presentati i dati dello studio di JA. Bonner che hanno mostrato come il controllo loco-regionale della malattia localmente avanzata e la sopravvivenza risultassero significativamente migliori con l associazione di radioterapia e cetuximab rispetto alla sola radioterapia, con un maggiore beneficio derivante dall associazione concomitante e non dal trattamento neoadiuvante o adiuvante. I dati dello studio EXTREME hanno evidenziato che nei tumori testa-collo metastatici cetuximab, in aggiunta a schemi a base di platino e fluorouracile, ha comportato un miglioramento statisticamente significativo della sopravvivenza globale, del tasso di risposta obiettiva e del grado di controllo locoregionale della malattia rispetto ai pazienti trattati con la sola chemioterapia. Attualmente mancano studi di correlazione biologica su marcatori in grado di predire la risposta a cetuximab nei tumori di questo distretto. 11

12 Terza sessione: tumore polmonare non a piccole cellule (NSCLC) La terza sessione - moderata da Marco Danova e da Giorgio Scagliotti (AOU San Luigi Gonzaga, Orbassano) - si è focalizzata sul ruolo degli anti-egfr nei tumori del distretto toracico, con interventi rivolti allo sviluppo delle nuove terapie nel carcinoma del polmone (Mauro Moroni, AO Niguarda, Milano), e su una panoramica attuale degli studi clinici (Francesco Valentini, Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo, Pavia). Esistono diversi studi, in parte ancora in corso, che hanno valutato l efficacia di cetuximab in aggiunta alla polichemioterapia nel trattamento di prima linea del NSCLC avanzato. Gli studi di fase II hanno dimostrato globalmente che l aggiunta del farmaco agli schemi di polichemioterapia migliora il tasso di risposta e la sopravvivenza, anche se non si è evidenziato un prolungamento significativo del tempo alla progressione. In particolare lo studio LUCAS ha mostrato una sopravvivenza a 2 anni pari al 16% nei pazienti trattati con chemioterapia in associazione a cetuximab rispetto alla sopravvivenza dei soggetti riceventi la sola chemioterapia (pari allo 0%). Un altra conferma a favore di cetuximab è arrivata dal trial FLEX di fase III. Un ulteriore dato interessante è emerso dallo studio SWOG in cui i pazienti con un più elevato numero di copie di EGFR alla FISH hanno tratto un maggiore beneficio dalla terapia con cetuximab. La sessione si è conclusa con l intervento di Roberta Buosi (AO Maggiore della Carità, Novara) sull esperienza del Reparto di Oncologia dell Ospedale novarese basata su uno studio osservazionale relativo all utilizzo di cetuximab nei tumori NSCLC, i cui risultati sono comparabili e allineati a quelli della letteratura. Congressi all estero A cura di Marcella Occelli Il futuro punta all individuo 45 mo Congresso ASCO Orlando 29 maggio-2 giugno 2009 Quest anno il tema conduttore dell ASCO si è ispirato alla personalizing cancer care. È in quest ottica che sta infatti procedendo la ricerca, con l identificazione di marker prognostici e diagnostici sempre più specifici e di terapie man mano più mirate Marcella Occelli Oncologia Medica Ospedale S. Croce e Carle, Cuneo Dal 29 maggio al 2 giugno si è tenuta a Orlando, in Florida, la 45 ma edizione del congresso dell American Society of Clinical Oncology (ASCO), il più importante appuntamento mondiale per gli specialisti oncologi che quest anno ha contato oltre partecipanti e più di abstract. Il convegno ha avuto come filo conduttore la personalizing cancer care, come ha sottolineato il presidente dell ASCO Richard L. Schilsky commentando: «Ogni paziente è diverso, dal punto di vista biologico, clinico, economico e sociale». In quest ottica è stato rimarcato il ruolo della ricerca di laboratorio, che consente di indagare le caratteristiche molecolari del tumore e di portare a una più accurata selezione dei trattamenti mediante specifici test clinici. A questa si aggiunge la ricerca dei polimorfismi genetici del metabolismo dei farmaci, responsabili delle differenze di efficacia e di tossicità delle terapie. È stata infine rimarcata l importanza primaria della prevenzione, nonché l attenzione da dedicare al paziente durante e dopo la terapia, non solo dal punto di vista medico, ma anche sociale, culturale ed economico. 12

13 Qui di seguito vengono riassunti alcuni dei dati più interessanti presentati al convegno. Ovaio I risultati preliminari dello studio MITO-2, nato e coordinato in Italia, hanno fornito una delle novità più rilevanti del meeting. Il trial ha arruolato più di 800 pazienti con carcinoma dell ovaio dal I al IV stadio, sottoposte a trattamento chemioterapico in prima linea con randomizzazione a carboplatino e paclitaxel (braccio standard) vs carboplatino e doxorubicina liposomiale pegilata (braccio sperimentale). I dati non sono ancora definitivi per poter confrontare la sopravvivenza libera da progressione, obiettivo primario dello studio: i 2 trattamenti sembrano perfettamente sovrapponibili come risposte obiettive, mentre i profili di tossicità sono completamente differenti (nel braccio sperimentale si sono riscontrate maggiori anemia e neutropenia, benché non clinicamente rilevanti, ma assai meno alopecia e neurotossicità). Lo studio CALYPSO, coordinato dal gruppo francese GINECO, ha arruolato in 3 anni 976 pazienti con recidiva di tumore dell ovaio sensibile al platino e li ha randomizzate a ricevere carboplatino e taxolo (standard) oppure carboplatino e doxorubicina liposomiale pegilata (braccio sperimentale). Si è dimostrato un vantaggio in termini di sopravvivenza libera da progressione nel braccio sperimentale di circa 2 mesi, con un profilo di tossicità caratterizzato da minori alopecia e neurotossicità. Il CA 125, un marcatore di recidiva di malattia ovarica il cui aumento diversi mesi prima della comparsa dei sintomi o dei segni clinici è indice di ripresa di malattia, è stato a lungo utilizzato per un precoce avvio di trattamento chemioterapico. Lo studio OV05/5595 ha però dimostrato che non esiste un beneficio in sopravvivenza iniziando precocemente la terapia sulla base di un aumento del marcatore. Mammella La novità più importante presentata al congresso riguarda una nuova classe di farmaci chiamati PARP-inibitori, attivi nei confronti dell aggressivo tumore mammario triplo negativo. Dai dati presentati è emerso che le donne che ricevono il PARP-inibitore BSI-201, insieme alla chemioterapia convenzionale, presentano una migliore prognosi rispetto a quelle sottoposte alla sola chemioterapia. Nello studio randomizzato di fase II di JA. O Shaughnessy l associazione di BSI-201 con la doppietta carboplatino e gemcitabina ha mostrato di aumentare in modo significativo il beneficio clinico, la sopravvivenza libera da progressione e la sopravvivenza globale rispetto alla sola chemioterapia, con una buona tollerabilità e senza l aggiunta di tossicità significativa. Le pazienti con carcinoma mammario avanzato HER2-negativo, trattate con bevacizumab in associazione agli schemi di chemioterapia maggiormente utilizzati, vivono più a lungo senza un peggioramento della malattia e hanno una maggiore riduzione delle dimensioni tumorali rispetto a quelle che ricevono la sola chemioterapia. Sembrano questi i risultati dello studio di fase III RIBBON-1, confermando 13

14 in aggiunta le caratteristiche di sicurezza e di tollerabilità del farmaco che può essere associato agli schemi di chemioterapia comunemente utilizzati per il trattamento in prima linea di questa neoplasia. Polmone Nei pazienti con tumore polmonare non a piccole cellule (NSCLC) che presentano mutazioni nel recettore dell epidermal growth factor - sono il 10-15% dei casi - si è osservato che il trattamento con gefitinib rispetto alla chemioterapia standard migliora significativamente i tempi di progressione della malattia, aumentandoli di circa il 50%. Alcuni studi di fase II tuttora in corso sembrano evidenziare un aumento delle risposte e della sopravvivenza negli schemi che associano cetuximab alla chemioterapia nel trattamento di prima linea del NSCLC avanzato. È stato ribadito il ruolo centrale della prevenzione nella lotta a questa neoplasia; in 9 casi su 10 il fumo di sigaretta è infatti la causa dell insorgenza del tumore, con un rischio che, in chi smette di fumare, si riduce progressivamente fino a diventare, dopo anni, pari a quello dei non fumatori. Prostata In uno studio caso-controllo (76 pazienti e 76 soggetti sani), effettuato da ricercatori del Dana-Farber Cancer Institute di Boston, un nuovo test di screening genetico che identifica 6 geni significativamente associati alla neoplasia ha dimostrato di avere sensibilità e specificità più elevate nell individuare i casi di cancro rispetto al comune test di dosaggio dell antigene prostatico specifico (PSA). In una seconda analisi, effettuata in 128 pazienti e 94 soggetti sani, il test genetico ha mostrato di individuare le neoplasie nell 85,9% dei casi, rispetto al 69,5% ottenuto con il PSA. L utilizzo combinato dei due test permetterebbe di migliorarne in modo sostanziale le singole sensibilità e specificità. Stomaco Lo studio di fase III Toga ha dimostrato che aggiungendo trastuzumab alla chemioterapia standard, nei pazienti con tumore allo stomaco in cui HER2 è iperespresso, si ha un miglioramento in termini di allungamento della sopravvivenza di circa 3 mesi. Lo studio ha anche evidenziato che la molecola riduce il rischio di mortalità del 26% nei pazienti HER2-positivi con tumore inoperabile. Colon Nello studio NSABP C-08 (2.672 pazienti con carcinoma del colon) il confronto tra FOLFOX-6 per 6 mesi e la stessa chemioterapia con aggiunta di bevacizumab per 12 mesi in terapia adiuvante non ha mostrato un vantaggio in sopravvivenza libera da malattia a 3 anni (end point primario) (p 0,08, HR 0,87). Nella malattia metastatica colorettale con mutazione K-ras wild type diversi trial di fase II e III hanno dimostrato l efficacia dell aggiunta di cetuximab a diversi regimi chemioterapici in termini di sopravvivenza libera da progressione e di risposte obiettive in tutte le linee di trattamento, sottolineando l importanza di selezionare i pazienti nell ottica di una terapia davvero mirata. Melanoma Uno studio di fase III che ha randomizzato 185 pazienti a ricevere interleuchina 2 (IL2) o la combinazione di IL2 con un nuovo vaccino ha rilevato un significativo incremento del tasso di risposta e di sopravvivenza libera da progressione, con un trend positivo in mediana di sopravvivenza, a favore del trattamento con il vaccino. Rene Un nuovo farmaco antiangiogenico denominato pazopanib ha mostrato di ridurre del 54% il rischio di morte e di progressione di malattia dopo circa 3 mesi di trattamento in pazienti affetti da carcinoma renale in stato avanzato o metastatico e da tumore alle ovaie. Tumore stromale gastrointestinale (GIST) Lo studio in vitro presentato dal gruppo di MC. Heinrich ha evidenziato che sorafenib è in grado di inibire cellule di GIST con mutazioni resistenti a imatinib e sunitinib. Sorafenib ha inoltre mostrato una maggiore efficacia di sunitinib nei confronti delle mutazioni a carico della tasca di legame dell ATP (V654A e T670I) resistenti a imatinib. Lo studio del gruppo di P. Reichardt ha analizzato retrospettivamente i dati riguardanti 32 pazienti trattati con sorafenib in quarta linea in 9 diversi centri europei (i pazienti avevano ricevuto imatinib, sunitinib e nilotinib): con sorafenib il 19% dei pazienti ha avuto una remissione parziale e il 44% una stabilità di malattia. Uno studio ha mostrato che masatinib possiede in vitro una maggiore attività rispetto a imatinib in linee cellulari di GIST sia wild type sia mutate con un buon profilo di tossicità. Interessanti sono stati i risultati relativi alle associazioni di inibitore della tirosinchinasi e inibitore di mtor oppure di perifosina e imatinib. 14

15 Spazio alle Commissioni A cura di Vittorio Fusco La formazione come base per l eccellenza Intervista a: Oscar Alabiso Commissione Formazione Oncologia Medica Azienda Ospedaliera Maggiore della Carità, Novara di Vittorio Fusco Dipartimento Onco-Ematologico Azienda Sanitaria Ospedaliera Alessandria Compito principale della Commissione Formazione è la valutazione e la programmazione dei progetti formativi della Rete Oncologica, da cui scaturisce un rapporto importante con l Università. Questa funzione si intreccia con quella di coordinamento degli eventi culturali proposti dalle diverse realtà territoriali della Rete Commissione Formazione Presidente: Oscar Alabiso (Novara) Membri: Guido Bottero (Alessandria), Pietro Altini (Torino), Antonio Mussa (Torino), Marco Krengli (Novara), Patrizia Piano (Forno Canavese), Cesarina Prandi (Biella), Marco Musso (Ovada), Giuseppe Villani (Aosta) Quali compiti si è data la Commissione Formazione fino a questo momento? La Commissione Formazione assume in sé sostanzialmente due funzioni. La prima è quella di esprimere il proprio parere in merito ai numerosi progetti che vengono proposti nel contesto della Rete Oncologica e il cui substrato coinvolge l ambito formativo. È più che ovvio che la necessità di formazione sia recepita come primaria dagli operatori della Rete, conseguentemente i progetti di tipo formativo sono tra quelli che più frequentemente giungono alla disamina. D altra parte compito della Commissione Formazione è altresì quello di programmare, ove possibile, i numerosi eventi che annualmente si svolgono nelle diverse realtà territoriali che costituiscono la Rete stessa. Questa seconda funzione è di difficile attuazione, in quanto debbono essere ben rispettati i principi di autonomia che ovviamente caratterizzano ciascuna delle suddette realtà. Tuttavia una qual certa attività di coordinamento, se non in senso stretto di programmazione, è stata ed è possibile, talché non si è assistito nel corso del 2009 alla deprecabile sovrapposizione di eventi che, se pur testimonianza della vivacità culturale della Rete, è comunque fonte di inevitabile disordine, quando di non apprezzabile confusione. È auspicabile che tale funzione di coordinamento possa rafforzarsi in futuro, intrecciandosi con la funzione di programmazione formativa che, in ultima analisi, dovrebbe costituire l essenza della ragion d essere della Commissione Formazione. Dico dovrebbe perché questo compito è difficilmente avocabile, in parte o in toto, dalla Commissione, stante la presenza di organi e istituti deputati a tale attività. Mi riferisco in particolare ai due Atenei piemontesi, quello di Torino e quello del Piemonte Orientale; tuttavia, non troppo paradossalmente, proprio attraverso l opera di questi due Atenei e la loro collaborazione la Commissione ha conseguito i maggiori risultati. Nell ambito della formazione quale ruolo hanno svolto i Master in Piemonte? Entrambi gli Atenei hanno contribuito e contribuiscono fattivamente alla copertura dei bisogni formativi avvertibili nel contesto della Rete e mi riferisco proprio ai Master. Ritengo che quasi ogni aspetto di tipo tecnico, e non solo, sia stato approcciato in ambito formativo dai Master avviati dai due Atenei (Cure Palliative, Psico-oncologia, Chirurgia Oncologica, Data Manager). E verosimilmente altri Master potranno realizzarsi in futuro. Penso, per esempio, all Infermiere di Ricerca, figura importante e ancora nebulosa in Italia. I due Atenei potrebbero collaborare sotto questo aspetto, cosa tutt altro che impossibile stanti i rapporti esistenti. Quali sono i rapporti con l Università? Da quanto detto prima si evince chiaramente che l Università fa parte della Rete, almeno per quanto concerne certe determinate caratteristiche e certi determinati contesti. E, forte del suo ruolo, essa esercita il proprio compito e la propria funzione nel complesso generale della Rete stessa. In definitiva credo proprio che si possa parlare di un orchestrazione. 15

16 Trimestrale della Rete Oncologica del Piemonte e della Valle d Aosta Direttore responsabile: Oscar Alabiso Direttore scientifico: Oscar Alabiso Comitato scientifico ed editoriale: Vittorio Fusco, Emanuela Negru, Anna Novarino, Marcella Occelli, Elena Seles, Giorgio Vellani Coordinamento editoriale e redazionale: Aretré srl - via Savona 19/A Milano Responsabile della redazione: Grazia Tubiello - g.tubiello@aretre.com Progetto grafico e impaginazione: Manuela Gazzola - m.gazzola@aretre.com Editore: Aretré srl - via Savona 19/A Milano Stampa: Jona srl - Paderno Dugnano, Milano Autorizzazione del Tribunale di Milano: n. 426 del 2 luglio 2007