RICERCA SU TAMPONI FARINGEI

Transcript

1 METODO STANDARD NAZIONALE RICERCA SU TAMPONI FARINGEI BSOP 9 Emesso dalla Standards Unit, Evaluations and Standards Laboratory Centre for Infections Emissione no: 6 Data di emissione Emesso da: Standards Unit, Evaluations and Standards Laboratory Pagina 1 di 17

2 STATO DEI METODI STANDARD NAZIONALI I Metodi Standard Nazionali, che includono le standard operating procedures (SOPs), algoritmi e linee guida, promuovono l adozione di elevati livelli di qualità, contribuendo ad assicurare la possibilità di confronto delle informazioni diagnostiche ottenute in laboratori diversi Ciò consente la standardizzazione della sorveglianza sostenuta dalla ricerca, sviluppo e verifica, promovendo nello stesso tempo la salute pubblica e la fiducia del paziente nelle proprie strutture sanitarie. I metodi sono ben referenziati e rappresentano un buon standard minimo per la microbiologia clinica e per la salute pubblica. Comunque, utilizzando i Metodi Standard Nazionali, i laboratori dovranno tenere in considerazione le esigenze locali e potranno intraprendere ricerche addizionali. I metodi forniscono inoltre un punto di riferimento per un loro ulteriore sviluppo. I Metodi Standard Nazionali sono stati sviluppati, revisionati ed aggiornati con una procedura aperta di consenso ove le opinioni di tutti i partecipanti sono state tenute in adeguata considerazione ed i documenti elaborati riflettono il consenso della maggior parte degli stessi. I rappresentanti di alcune organizzazioni professionali, incluse quelle il cui logo appare sulla prima pagina, sono membri dei gruppi di lavoro che sviluppano i Metodi Nazionali Standard. L inclusione del logo di una organizzazione nella prima pagina implica sostegno agli obiettivi ed al processo di preparazione dei metodi standard. I componenti di queste organizzazioni scientifiche hanno partecipato allo sviluppo dei Metodi Nazionali Standard ma le loro opinioni personali non rispecchiano necessariamente quelle dell organizzazione di cui sono membri. L elenco attuale delle organizzazioni professionali partecipanti può essere ottenuto tramite all indirizzo standards@hpa.org.uk. Le prestazioni dei metodi standard sono condizionate dalla qualità di reagenti, strumentazione, procedure commerciali o prove messe a punto in loco. I laboratori dovrebbero assicurare che queste siano state validate e dimostrate idonee allo scopo prefissato. Devono essere adottate procedure di controllo di qualità interno ed esterno. Nonostante siano state osservate le più scrupolose attenzioni nella preparazione di questa pubblicazione, la Health Protection Agency o qualsiasi organizzazione di sostegno non può essere ritenuta responsabile dell accuratezza o dell utilizzo o di qualsiasi conseguenza derivante dall uso o da modifiche delle informazioni contenute in questo documento. Queste procedure sono intese solamente come una risorsa generale per i professionisti che esercitano in questo settore, operanti nel Regno Unito, pertanto si dovrà ricorrere ad altri consulenti quando ritenuto necessario. Se si apportano modifiche a questa pubblicazione, si deve porre in evidenza dove sono state apportate modifiche al documento originale. La Health Protection Agency (HPA) dovrà essere menzionata in ogni circostanza. La HPA è una organizzazione indipendente che ha lo scopo di proteggere la salute della popolazione. Ad essa confluiscono esperienze professionali già appartenenti ad organizzazioni ufficiali. Maggiori informazioni riferibili alla HPA possono essere ottenute al sito La HPA è un organizzazione che mira ad essere completamente in accordo con le direttive Caldicott. Ciò significa prendere ogni possibile precauzione per prevenire la diffusione non autorizzata di informazioni sui pazienti e di garantire che le informazioni relative agli stessi siano mantenute in condizioni di sicurezza 1. Maggiori dettagli possono essere ottenuti dal sito web. Contributi allo sviluppo dei documenti possono essere forniti contattando l indirizzo standards@hpa.org.uk. Per cortesia prendere nota che la bibliografia è attualmente formattata con il software Reference Manager. Se si modifica o si cancella il testo senza avere installato nel computer il Reference Manager, la bibliografia non sarà aggiornata automaticamente. Riferimento suggerito per questo documento: Health Protection Agency (2005). Investigation of throat swabs. National Standard Method BSOP 9 Emissione 6. Emissione no: 6 Data di emissione Emesso da: Standards Unit, Evaluations and Standards Laboratory Pagina 2 di 17

3 INDICE STATO DEI METODI NAZIONALI STANDARD INDICE PROCEDURA DI MODIFICA SCOPO DEL DOCUMENTO INTRODUZIONE FARINGITE DIFTERITE CRITERI PER LO SCREENIING DEI TAMPONI FARINGE EPIGLOTTIDITE ANGINA DI VINCENT ALTRE CAUSE DI FARINGITE INFORMAZIONI TECNICHE CONSIDERAZIONI SULLA SICUREZZA RACCOLTA DEL CAMPIONE TRASPORTO E CONSERVAZIONE DEL CAMPIONE PROCEDURA ANALITICA SUL CAMPIONE PRELIEVO DEL CAMPIONE TEMPO OTTIMALE PER IL PRELIEVO DEL CAMPIONE TIPO DI CAMPIONE APPROPRIATO E METODO DI PRELIEVO QUANTITA E NUMERO APPROPRIATO DI CAMPIONI TRASPORTO E CONSERVAZIONE DEL CAMPIONE TEMPO FRA PRELIEVO DEL CAMPIONE E PROCEDURA ANALITICA ACCORGIMENTI PARTICOLARI PER RIDURRE IL DETERIORAMENTO PROCEDURA SUL CAMPIONE SELEZIONE DELLA PROVA ASPETTO MICROSCOPIA COLTURA E MODALITA DI RICERCA IDENTIFICAZIONE PROVE DI SENSIBILITA AGLI ANTIMICROBICI PROCEDURA DI REFERTAZIONE MICROSCOPIA COLTURA PROVE DI SENSIBILITA' AGLI ANTIMICROBICI SEGNALAZIONE ALLA HPA (LOCALE ED AI SERVIZI NAZIONALI ED AL CENTRO CDSC PER LE INFEZIONI) RINGRAZIAMENTI ED INDIRIZZI BIBLIOGRAFIA Emissione no: 6 Data di emissione Emesso da: Standards Unit, Evaluations and Standards Laboratory Pagina 3 di 17

4 PROCEDURA DI MODIFICA Documento di riferimento controllato BSOP 9 Titolo del documento controllato Procedura Operativa Standard per le ricerche su tamponi faringei Ciascun National Standard Method possiede una registrazione separata con le correzioni. Le attuali correzioni sono specificate in questa pagina. Le precedenti modifiche sono disponibili presso la standards@hpa.org.uk. L emissione di pagine nuove o revisionate di ciascun documento devono essere aggiornate dal proprietario del laboratorio. Modifica Numero/ Data 6/ Emissione no. Scartata Inserita Emissione no Pagina Sessione(i) interessate Modifica 2 Prima pagina Stato del Documento Ridisegnata Revisionato Pagina della procedura di modifica Introduzione Tabella Bibliografia Ridisegnata Riscritta Modificata Aggiornata Emissione no: 6 Data di emissione Emesso da: Standards Unit, Evaluations and Standards Laboratory Pagina 4 di 17

5 PROCEDURA OPERATIVA STANDARD PER LA RICERCA SU TAMPONI FARINGEI Tipo di campione: Tampone faringeo SCOPO DEL DOCUMENTO Questa SOP descrive l isolamento da tamponi faringei di microrganismi noti per causare infezioni del tratto respiratorio superiore. INTRODUZIONE FARINGITE 2 Streptococchi beta-emoltici Lo Streptococco di gruppo A di Lancefield è la causa più comune di faringite batterica. La maggior parte delle procedure di laboratorio è focalizzata principalmente su questo microrganismo. I portatori sani di streptococchi di gruppo A sono di solito i bambini (fino al 20%); le percentuali sono molto più basse negli adulti. In questi soggetti l isolamento dello streptococco di gruppo A non implica necessariamente una condizione di infezione. Le manifestazioni extra-faringee dello streptoccoco di gruppo A di Lancefield possono essere suddivise in quelle associate ad un infezione acuta e nelle sequele non suppurative post streptococcicche, quali la febbre reumatica acuta e la glamerulonefrite, che si manifestano 2-3 settimane dopo l infezione faringea 3. Nell infezione acuta si possono manifestare batteriemia e shock settico. Le sequele poststreptococciche sembrano essere limitate ad un gruppo circoscritto di sierotipi 4. La percentuale di isolamento di streptococco di gruppo A di Lancefield può essere aumentata con l incubazione delle piastre di coltura per ore 5. Gli streptococchi di Lancefield di gruppo C sono stati considerati come agenti causali della faringite 6. Gli streptococchi beta emolitici di gruppo C che inducono infezione nell uomo includono quelli che formano grandi colonie come lo Streptococcus dysgalactiae subspecie equisimilis e quelli a piccole colonie o aggregati milleri, Streptococcus constellatus subspecie pharingis e Streptococcus anginosus. I membri dell aggregato milleri, ora conosciuto come gruppo anginosus non sono coinvolti nella faringite batterica, e possono essere dotati di antigeni A o F di Lancefield come pure di antigeni C o G. Gli streptococchi di gruppo C di Lancefield, che causano zoonosi, includono Streptococcus equi, sottospecie zooepidemicus, Streptococcus equi, sottospecie equi e Streptococcus dysgalactiae sottospecie dysgalactiae e raramente sono patogeni per l uomo. Gli streptococchi del groppo G di Lancefield sono suddivisi in microrganismi che sviluppano colonie di grandi dimensioni (comprendente la specie di tipo animale, Streptococcus canis ed una specie di tipo umano, comunemente nota come Streptococcus dysgalactiae sottospecie equisimilis e quelli di aspetto a colonie piccole (S. anginosus) 7. Il tipo a colonie piccole non si ritiene possa causare faringite. La maggior parte delle osservazioni che pongono in evidenza gli streptococchi di Lancefield di gruppo C e G come agenti eziologici di faringite sono fornite da segnalazioni di tipo epidemico DIFTERITE Corynebacterium diphtheriae e Corynebacterium ulcerans La difterite è una malattia infettiva acuta delle vie respiratorie superiori ed occasionalmente della cute. E causata da ceppi tossigeni di Corynebacterium diphtheriae (dei quali sono noti 4 biotipi gravis, mitis, intermedius, e belfanti) ed alcuni ceppi di Corynebacterium ulcerans e Corynebacterium pseudotuberculosis 12, 13. Tutti possono essere portatori del gene della tossina di origine fagica. In caso di Emissione no: 6 Data di emissione Emesso da: Standards Unit, Evaluations and Standards Laboratory Pagina 5 di 17

6 manifestazione clinica completa di difterite, questa tossina danneggia l epitelio faringeo fino a produrre una pseudomembrana coriacea, che conferisce il nome alla malattia. Questa membrana può occludere le vie aeree, talvolta portando a morte per ostruzione respiratoria. L assorbimento da parte dell ospite per via sistemica della tossina prodotta nel sito di replicazione primaria può danneggiare un ampia tipologia di cellule, includente quelle cardiache e del sistema nervoso. La miocardite e le disfunzioni neurologiche possono causare il decesso o contribuire all insorgenza di invalidità. I casi clinici di lieve importanza assomigliano alle faringiti streptococciche e possono mancare le patognomoniche pseudomembrane faringee. Si ritiene che C. diphtheriae sia dotato di fattori di virulenza addizionali come nei casi di malattia invasiva prodotta da ceppi privi di tossina segnalati in letteratura I ceppi non tossigeni di C. diphtheriae possono essere presenti nei campioni clinici, in modo particolare in quelli prelevati a persone immunizzate in precedenza nei confronti della tossina difterica. C. ulcerans generalmente causa una faringite di moderata gravità senza alcuna sequela. Si ritiene che attualmente in Inghilterra e nel Galles C. ulcerans sia responsabile di un numero di casi clinici di difterite simile a quello causato da C diphtheriae e pertanto non può più essere considerato come un agente eziologico di raro riscontro. E stata dimostrata la possibilità di trasmissione interumana di C. ulcerans 5. Il meccanismo patogenetico non è stato definito. Dopo la pubblicazione delle sequenze genomiche, sono noti i geni che codificano l adesività, le fimbrie ed altri prodotti batterici che si ritiene contribuiscono all espressione della patogenicità 18. I ceppi non tossigeni presenti nella flora faringea possiedono la capacità di sviluppare conversione lisogena con produzione della tossina in vivo e di causare malattia 19. E stato inoltre segnalato un aumento dell incidenza della difterite in alcune aree geografiche quali l ex Unione Sovietica, sebbene la situazione sia ora sotto controllo 20. I casi di difterite sono stati segnalati in modo continuativo da ogni nazione aderente alla WHO, con maggior frequenza da regioni a rischio quali l Africa, il Sud Est asiatico ed il Sud America. Nella popolazione suscettibile la penetrazione di un ceppo tossigeno può essere determinata dalla diffusione diretta tramite infezione per aerosol. L immunizzazione di massa ha ottenuto nel Regno Unito la virtuale scomparsa del C. diphtheriae tossigenico, ma questa condizione può non avere modificato lo stato di portatore di ceppi non tossigenici. CRITERI PER LO SCREENING DEI TAMPONI FARINGEI Questa SOP raccomanda lo screening per le specie Corynebacterium nelle seguenti circostanze Tampone faringeo o nasale da un paziente con uno o più dei seguenti fattori di rischio: membrane o faringite/tonsillite membranosa viaggio all estero (in primo luogo URSS, Africa, Sud America e Sud Est asiatico) negli ultimi 10 giorni contatto recente con soggetti che hanno viaggiato recentemente all estero (ovunque)* consumo recente di prodotti di latte crudo (C. ulcerans) recenti contatti con fattorie/animali di fattoria o animali domestici (C. ulcerans) il paziente lavora in un laboratorio di microbiologia clinica o simili, ove possono essere manipolate specie di Corynebacterium * il viaggio o contatto con viaggiatori negli ultimi 10 giorni sono la condizione più rilevante per il rischio di difterite 2. Tamponi da ulcere croniche non causate da ustioni o lesioni cutanee con uno dei seguenti fattori di rischio: recente viaggio all estero (specialmente nei paesi tropicali) Emissione no: 6 Data di emissione Emesso da: Standards Unit, Evaluations and Standards Laboratory Pagina 6 di 17

7 recente contato con soggetti che hanno viaggiato recentemente all estero (ovunque) il paziente lavora in un laboratorio di microbiologia clinica o simili, ove sono manipolate specie di Corynebacterium Si raccomanda che i laboratori con specifici compiti di consulenza di sanità pubblica, quali quelli della Health Protection Agency continuino ad eseguire lo screening per le specie Corynebacterium con tampone faringeo: questa procedura assicura una sorveglianza continua della malattia (consultare QSOP 53 Raccomandazioni per lo screening dei campioni per le specie Corynebacterium). EPIGLOTTIDITE 22 La maggior parte dei casi di epiglottidite nei bambini in età inferiore a cinque anni è di solito causata dall Haemophilus influenzae di tipo b 23. A seguito dell adozione del vaccino di H. influenzae tipo b (Hib) dell Ottobre 1992 si è manifestata una rapida diminuzione dei casi di epiglottidite acuta causata da questo microrganismo. La maggior parte dei bambini che hanno sviluppato la malattia nel periodo successivo all Ottobre del 1992 non era stato vaccinato. E stato segnalato il caso sporadico di un bambino immunizzato in precedenza con Hib che ha sviluppato un epiglottidite acuta causata H. influenzae di tipo b 23. In caso di epiglottidite si deve tenere ancora in considerazione l H. influenzae. Il trattamento di una malattia invasiva da H. influenzae di tipo b può non bonificare la condizione di portatore faringeo del microrganismo. La mancata eradicazione dalle vie respiratorie superiori può rappresentare una condizione di rischio per il paziente e per i contatti familiari suscettibili. La persistenza dello stato di portatore può essere implicata come condizione causale ricorrente di malattia invasiva da H. influenzae 24,25. I tamponi faringei possono essere utili per determinare la colonizzazione delle vie aeree superiori da H. influenzae tipo b e sono di solito prelevati solo per studi a carattere epidemiologico. ANGINA DI VINCENT La Borrelia vincentii e le specie Fusobacterium sono associate nell infezione nota come angina di Vincent. Questa è caratterizzata da ulcerazioni faringee o delle gengive e si manifesta negli adulti con scarsa igiene della bocca o in corso di gravi malattie sistemiche. ALTRE CAUSE DI FARINGITE C. diphtheriae non-tossigeni I C. diphtheriae non-tossigeni possono provocare una faringite dolorosa ma sono solitamente assenti le tipiche membrane difteriche ed i sintomi correlati all assorbimento della tossina. A seguito di una reintroduzione dello specifico gene, questi microrganismi possono comunque realizzare la produzione della tossina. E stata avanzata l ipotesi che particolari cloni di C. diphtheriae non-tossigeni possono essere particolarmente virulenti, come recentemente segnalato in paesi da poco tempo indipendenti o nella precedente Unione Sovietica Nell uomo sembra che occasionalmente si manifestino infezioni invasive da ceppi non tossigeni di C. diphtheriae. Queste condizioni morbose sembrano essere rare e sono rilevate con le emocolture piuttosto che dalle colture dei tamponi faringei o nasofaringei Arcanobacterium haemolyticum (precedentemente Corynebacterium haemolyticum) Sebbene Arcanobacterium haemolyticum sia noto come patogeno per l uomo, questa SOP non raccomanda la sua ricerca di routine. E stato associato a tonsillite, faringite e causa un esantema in giovani adulti ed occasionalmente nei bambini 29,30. E stato consigliato di considerare l isolamento di A. haemolyticum nei soggetti con ripetuti episodi di tonsillite associati a fallimento terapeutico. Dopo 48 ore di incubazione su agar sangue le colonie di A. haemolyticum presentano una limitata zona di ß- emolisi ed un diametro di 0.5mm 31. Nei casi in cui si sospetta la presenza di A. haemolyticum, l incubazione delle piastre di coltura può richiedere un prolungamento fino a 72 ore 31. La presenza del microrganismo può essere suggerita dalla formazione di una depressione dell agar sotto la colonia; quando la colonia è spinta a lato si pone in evidenza una minuta depressione scura 31. Emissione no: 6 Data di emissione Emesso da: Standards Unit, Evaluations and Standards Laboratory Pagina 7 di 17

8 Fusobacterium necrophorum L insorgenza dell infezione causata da Fusobacterium necrophorum è caratterizzata da una faringite acuta e febbrile talvolta associata a tonsillite membranosa 32. In assenza di terapia si possono manifestare batteriemia ed infezioni metastatiche. Neisseria gonorrhoeae I campioni faringei contengono un ampia varietà di microrganismi, incluse specie saprofitiche di Neisseria. Deve essere attentamente eseguita l identificazione della Neisseria gonorrhoeae da siti extragenitali quali l orofaringe perché un risultato positivo può avere rilevanza clinica ed implicazioni medico-legali. La colonizzazione della faringe può essere riscontrata in pazienti con gonorrea genitale ma la faringe raramente è l unica sede infetta 33. Infezioni fungine Queste infezioni sono comuni nei pazienti immunodeficienti specialmente durante i periodi di neutropenia grave. I pazienti che assumono antibiotici sono anch essi predisposti alle infezioni fungine. Le specie Candida sono raramente causa di gravi esofagiti invasive che possono determinare desquamazione e perdita di tessuto 34. Il riscontro di candidosi orofaringea associata a disfagia suggerisce la possibilità di una candidosi esofagea 35,36 e questa può essere una condizione per definire l evoluzione della malattia in AIDS. Staphylococcus aureus I tamponi faringei possono essere utili per ricercare i portatori di Staphylococcus aureus, ad esempio nella fase preoperatoria per pazienti da trattare con chirurgia cardiaca. I tamponi faringei sono inoltre utilizzati per gli screening dei portatori di Staphylococcus aureus Meticillino Resistente (MRSA) (consultare BSOP 29). S. aureus è un importante agente eziologico di ascessi peritonsillari (tonsillite purulenta) dai quali il pus può essere aspirato ed inviato per la coltura (consultare BSOP 14). Neisseria meningitidis Può essere trasmessa da portatore a portatore, probabilmente per via oro-respiratoria. Un individuo suscettibile è a rischio quando è esposto a contatti di tipo ravvicinato, quali quelli intercorrenti fra familiari identificati come portatori 37,38. I portatori possono assumere un ruolo importante nelle epidemie di malattia meningococcica 39. I tamponi faringei rappresentano un ausilio per la diagnosi di meningite meningococcica 40. N. meningitidis può essere isolata da un tampone faringeo in circa la metà dei casi di malattia meningococcica invasiva. Il ceppo isolato dal tampone faringeo è con ogni probabilità del medesimo gruppo e tipo di quello isolato dal liquido cerebrospinale e dal sangue 38. Alcune segnalazioni hanno descritto come i tamponi faringei prelevati da persone che hanno subito contatti non hanno alcun valore nel sostenere la diagnosi perché i ceppi isolati da questi soggetti sono spesso differenti da quelli riscontrati nel caso clinico di riferimento Screening dei neonati Lo screening di sorveglianza dei neonati può includere il tampone faringeo (consultare BSOP 23). INFORMAZIONI TECNICHE E stato dimostrato che la percentuale di isolamento di H. influenzae e di S. pneumoniae non sono significativamente differenti quando si utilizza agar cioccolato contenente bacitracina (o agar cioccolato con disco di bacitracina) al posto dell agar cioccolato 44. Sull agar che contiene bacitracina la flora competitiva è in ogni caso ridotta in modo significativo e la qualità della crescita di H. influenzae è migliore, facilitando in tal modo il trasferimento delle colonie. Emissione no: 6 Data di emissione Emesso da: Standards Unit, Evaluations and Standards Laboratory Pagina 8 di 17

9 1.0 CONSIDERAZIONI SULLA SICUREZZA RACCOLTA DEL CAMPIONE N/D 1.2 TRASPORTO E CONSERVAZIONE DEL CAMPIONE Contenitori di plastica chiusi 1.3 PROCEDURA ANALITICA SUL CAMPIONE C. diphtheriae/c. ulcerans appartengono al Gruppo di Rischio 2, sebbene in alcuni casi la tipologia del lavoro possa richiedere condizioni di Contenimento completo di Livello 3 Gli isolati sospetti di C. diphtheriae/c. ulcerans devono essere sempre manipolati in una cabina microbiologica di sicurezza. Per la prova dell ureasi è considerato più sicuro un becco di clarino di agar urea che un terreno liquido. C. diphtheriae/c. ulcerans causano malattia grave e talvolta mortale. Sono state segnalate infezioni acquisite in laboratorio 12. Il microrganismo infetta in primo luogo le vie respiratorie. E disponibile la vaccinazione antidifterica; la linea guida è fornita dalla Health Protection Agency immunisation policy. N. meningitidis appartiene al Gruppo di Rischio 2, sebbene in alcuni casi la tipologia del lavoro possa richiedere condizioni di Contenimento completo di Livello 3. N. meningitidis causa una malattia grave e talvolta mortale. Sono state segnalate infezioni acquisite in laboratorio. Il microrganismo infetta in primo luogo le vie respiratorie. E disponibile un efficace vaccino per alcuni gruppi di meningococchi. Gli isolati sospetti di N. meningitidis devono essere sempre manipolati in una cabina microbiologica di sicurezza. Fare riferimento alle vigenti linee guida sulla sicurezza per la manipolazione di tutti i microrganismi appartenenti al Gruppo di Rischio 2 riportati in questa SOP. Tutte le manipolazioni che si ritiene possano generare aerosol infettivi devono essere eseguite in cabina microbiologica di sicurezza. Le linee guida precedentemente esplicitate devono essere supplementate con la COSHH locale e con la valutazione del rischio. E essenziale l adeguamento alle regolamentazioni della posta e del trasporto. 2.0 RACCOLTA DEI CAMPIONI 2.1 TEMPO OTTIMALE DI PRELIEVO DEL CAMPIONE All insorgenza dei sintomi. Possibilmente prima della somministrazione di antimicrobici. 2.2 TIPO DI CAMPIONE E METODO DI PRELIEVO APPROPRIATI Tampone faringeo prelevato dall area tonsillare e/o dalla parte posteriore del faringe evitando il contatto con la lingua e l uvula. Emissione no: 6 Data di emissione Emesso da: Standards Unit, Evaluations and Standards Laboratory Pagina 9 di 17

10 2.3 QUANTITA ADEGUATA E NUMERO APPROPRIATO DI CAMPIONI N/D 3.0 TRASPORTO E CONSERVAZIONE DEL CAMPIONE 3.1 TEMPO FRA PRELIEVO DEL CAMPIONE E PROCEDURA ANALITICA I campioni devono essere trasportati e processati il più presto possibile Per N. gonorrhoeae la condizione ottimale si raggiunge con la semina diretta dei campioni sui terreni al momento del prelievo ed incubazione senza ritardi. Il tempo di trasporto deve essere il più breve possibile ACCORGIMENTI SPECIALI PER RIDURRE IL DETERIORAMENTO I tamponi devono essere inviati in terreno di trasporto di Amies con carbone 52. Se la semina è ritardata, si preferisce la conservazione refrigerata a quella a temperatura ambiente 53. Si devono evitare ritardi superiori a 48 ore. 4.0 PROCEDURA SUL CAMPIONE 4.1 SELEZIONE DELLA PROVA N/D 4.2 ASPETTO N/D 4.3 MICROSCOPIA Colorazione per microrganismi di Vincent se clinicamente indicato. Nota 1: Il metodo per la procedura di colorazione è riportato in una SOP separata 4.4 COLTURA E RICERCHE Pre-trattamento N/D Procedura sul campione Inoculare ciascuna piastra di agar col tampone (consultare BSOP 54) Per ottenere colonie isolate, diffondere l inoculo con ansa sterile. Emissione no: 6 Data di emissione Emesso da: Standards Unit, Evaluations and Standards Laboratory Pagina 10 di 17

11 4.4.3 Terreni di sottocoltura, condizioni e microrganismi Per tutti i campioni positivi e sottocolture cieche: Aspetti clinici/ condizioni Terreni standard Incubazione Lettura colture Microrganismo(i) ricercati Temp C Atmosfera Tempo Mal di gola Faringite Tonsillite Agar sangue* Anaerobica ore 16 ore Streptococchi di gruppo A, C e G di Lancefield Per queste situazioni aggiungere: Aspetti clinici/ condizioni Terreni standard Incubazione Lettura colture Microrganismo(i) ricercati Temp C Atmosfera Tempo Formazione di membrane o tonsilliti/faringiti membranose Viaggio all estero Agar tellurito di Hoyle Aria ore giornaliera C. diphtheriae C. ulcerans Tossigeni Portatore di S. aureus Agar sangue % CO ore 16 ore S. aureus Accertamento da Ambulatori di malattie genito urinarie? gonorrea N. meningitidis caso o contatto Agar selettivo GC % CO ore 40 ore N. gonorrhoeae N. meningitidis Faringite + esantema Agar sangue % CO ore** 48re A. haemolyticum Epiglottide Agar cioccolato % CO ore giornaliera H. influenzae Diabete Immunocompromessi? candidosi orale Agar Sabouraud Aria ore 40 ore Lieviti Altri microrganismi per considerazioni MRSA (BSOP 29), C. diphtheriae e C. ulcerans non tossigeni * può essere utilizzato un agar selettivo per Streptococcus può essere incluso un disco di bacitracina da 10 unità o la bacitracina può essere incorporata nel terreno l incubazione può essere protratta fino a 3 settimane su indicazione clinica; in questo caso le piastre devono essere lette a 40 ore e poi lasciate nel termostato/incubatore fino al 21 giorno ** può essere prolungata fino a 72 ore Emissione no: 6 Data di emissione Emesso da: Standards Unit, Evaluations and Standards Laboratory Pagina 11 di 17

12 4.5 IDENTIFICAZIONE Livello minimo in laboratorio C. diphtheriae Livello di specie; prova di tossicità urgente inviata al Lab di Rif C. ulcerans Livello di specie; prova di tossicità urgente inviata al Lab di Rif H. influenzae Livello di specie; tipo b o diverso Streptococchi ß emolitici Livello di gruppo di Lancefield A. haemolyticum Livello di specie N. gonorrhoeae Livello di specie N. meningitidis Livello di specie S. aureus Livello di specie Lieviti Livello di lievito I microrganismi possono successivamente essere identificati su indicazione clinica od epidemiologica Il medico microbiologo deve essere informato il più presto possibile di tutti gli isolati sospetti di C. diphtheriae (la prova di tossigenicità è disponibile presso il laboratorio di riferimento) Inviare al laboratorio di riferimento C. diphtheriae biotipizzazione e prova C. ulcerans di tossigenicità urgente (in giornata) N. meningitidis caratterizzazione del ceppo e prova di sensibilità agli antimicrobici Lieviti richiedenti identificazione e/o prove di sensibilità Isolati associati ad epidemie e quando indicato per rilievi epidemiologici Microrganismi con resistenze insolite o non attese e ogniqualvolta sussista un problema di laboratorio o clinico od un anomalia che richieda approfondimenti 4.6 PROVE DI SENSIBILITA AGLI ANTIMICROBICI Fare riferimento alla SOP sulle prove di sensibilità (BSOP 45) 5.0 PROCEDURE DI REFERTAZIONE 5.1 MICROSCOPIA Colorazione per microrganismi di Vincent: refertare i microrganismi di Vincent rilevati Tempo per referto microscopico ore per microrganismi di Vincent 5.2 COLTURE Negative Streptococchi β-emolitici di gruppo A,C e G di Lancefield NON isolati Corynebacterium diphtheriae NON isolato Riportare inoltre i risultati delle indagini supplementari Positivi Riportare i microrganismi isolati clinicamente significativi Emissione no: 6 Data di emissione Emesso da: Standards Unit, Evaluations and Standards Laboratory Pagina 12 di 17

13 5.2.1 Tempo di refertazione delle colture Risultati clinicamente urgenti possono essere trasmessi per via telefonica o informatica. Referto scritto: ore segnalando, se appropriato, che verrà inviato un referto successivo. Ricerche supplementari, prove di tossigenicità di C. diphtheriae 5.3 PROVE DI SENSIBILITÀ AGLI ANTIMICROBICI Refertare le sensibilità come clinicamente suggerito. 6.0 SEGNALAZIONI ALLA HPA 56 (LOCALE ED AI SERVIZI NAZIONALI ED AL CENTRO CDSC PER LE INFEZIONI) Fare riferimento a: Singola SOP per l identificazione del microrganismo Pubblicazioni della Health Protection Agency: Reporting to the CDR: A guide for laboratories Hospital infection control: Guidance on the control of infection in hospitals Fare riferimento alle attuali linee guida del CDSC e indicazioni del COSURV Linee guida locali L isolamento di un possibile C. diphtheriae deve essere segnalato con urgenza al CCDC ed immediatamente al Reference Laboratory con l invio dell isolato sospetto. In caso di sospetta malattia meningococcica e di contatti, l isolamento della N. meningitidis deve essere segnalato con urgenza al CCDC. 7.0 RINGRAZIAMENTI ED INDIRIZZI Questi Standard Method sono stati sviluppati, controllati e revisionati dallo Standards Methods Working Group for Bacteriology ( Si ringraziano per il contributo le numerose persone appartenenti a laboratori clinici di microbiologia ed alle organizzazioni specialistiche che hanno fornito informazioni e commenti nel corso della preparazione di questo documento, e da ultima la redazione di Medical Edictor. I National Standards Methods sono emessi dalla Standards Unit, Evaluations and Standards Laboratory, Centre for Infections, Health Protection Agency London. Per ulteriori informazioni contattateci a: Standards Unit Evaluations and Standards Laboratory Centre for Infections Health Protection Agency Colindale, London NW9 5EQ standards@hpa.org.uk Emissione no: 6 Data di emissione Emesso da: Standards Unit, Evaluations and Standards Laboratory Pagina 13 di 17

14 BIBLIOGRAFIA 1. Department of Health NHS Executive: The Caldicott Committee. Report on the review of patientidentifiable information. London. December Gwaltney JM J, Bisno AL. Pharyngitis. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, editors. Mandell, Douglas and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases. 5th ed. Vol 1. Edinburgh: Churchill Livingstone; p Belli DC, Auckenthaler R, Paunier L, Ferrier PE. Throat cultures for group A beta-hemolytic Streptococcus. Importance of anaerobic incubation. Am J Dis Child 1984;138: Johnson DR, Stevens DL, Kaplan EL. Epidemiologic analysis of group A streptococcal serotypes associated with severe systemic infections, rheumatic fever, or uncomplicated pharyngitis. J Infect Dis 1992;166: Kellogg JA. Suitability of throat culture procedures for detection of group A streptococci and as reference standards for evaluation of streptococcal antigen detection kits. J Clin Microbiol 1990;28: Turner JC, Hayden FG, Lobo MC, Ramirez CE, Murren D. Epidemiologic evidence for Lancefield group C beta-hemolytic streptococci as a cause of exudative pharyngitis in college students. J Clin Microbiol 1997;35: Cimolai N, Elford RW, Bryan L, Anand C, Berger P. Do the beta-hemolytic non-group A streptococci cause pharyngitis?[comment]. [Review] [145 refs]. Rev Infect Dis 1988;10: Fox K, Turner J, Fox A. Role of beta-hemolytic group C streptococci in pharyngitis: incidence and biochemical characteristics of Streptococcus equisimilis and Streptococcus anginosus in patients and healthy controls. J Clin Microbiol 1993;31: Turner JC, Fox A, Fox K, Addy C, Garrison CZ, Herron B, et al. Role of group C beta-hemolytic streptococci in pharyngitis: epidemiologic study of clinical features associated with isolation of group C streptococci. J Clin Microbiol 1993;31: Martin NJ, Kaplan EL, Gerber MA, Menegus MA, Randolph M, Bell K, et al. Comparison of epidemic and endemic group G streptococci by restriction enzyme analysis. J Clin Microbiol 1990;28: Efstratiou A. Pyogenic streptococci of Lancefield groups C and G as pathogens in man. Soc Appl Bacteriol Symp Ser 1997;26:72S-9S. 12. Efstratiou A, George RC. Laboratory guidelines for the diagnosis of infections caused by Corynebacterium diphtheriae and C. ulcerans. World Health Organization. Communicable Disease & Public Health 1999;2: Efstratiou A, George RC. Microbiology and epidemiology of diphtheria. Rev Med Microbiol 1996;7: Rappuoli R, Perugini M, Falsen E. Molecular epidemiology of the outbreak of diphtheria in Sweden. N Eng J Med 1988;318: Efstratiou A, George RC, Begg NT. Non-toxigenic Corynebacterium diphtheriae var gravis in England.[comment]. Lancet 1993;341: Efstratiou A, Tiley SM, Sangrador A, Greenacre E, Cookson BD, Chen SC, et al. Invasive disease caused by multiple clones of Corynebacterium diphtheriae. Clin Infect Dis 1993;17:136. Emissione no: 6 Data di emissione Emesso da: Standards Unit, Evaluations and Standards Laboratory Pagina 14 di 17

15 17. Reacher M, Ramsay M, White J, De Zoysa A, Efstratiou A, Mann G, et al. Nontoxigenic Corynebacterium diphtheriae: an emerging pathogen in England and Wales? Emerg Infect Dis 2000;6: Cerdeno-Tarraga AM, Efstratiou A, Dover LG, Holden MT, Pallen M, Bentley SD, et al. The complete genome sequence and analysis of Corynebacterium diphtheriae NCTC Nucleic Acids Res 2003;31: Pappenheimer AM, Jr., Murphy JR. Studies on the molecular epidemiology of diphtheria. Lancet 1983;2: Markina SS, Maksimova NM, Vitek CR, Bogatyreva EY, Monisov AA. Diphtheria in the Russian Federation in the 1990s. J Infect Dis 2000;181 Suppl 1:S27-S Health Protection Agency. QSOP 53 Recommendations for the screening specimens for Corynebacterium species. London: Health Protection Agency; Burns JE, Hendley JO. Epiglottitis. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, editors. Mandell, Douglas and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases. 5th ed. Vol 1. Edinburgh: Churchill Livingstone; p Wagle A, Jones RM. Acute epiglottitis despite vaccination with Haemophilus influenzae type B vaccine. Paediatric Anaesthesia 1999;9: Edmonson MB, Granoff DM, Barenkamp SJ, Chesney PJ. Outer membrane protein subtypes and investigation of recurrent Haemophilus influenzae type b disease. J Pediatrics 1982;100: Gilbert GL, MacInnes SJ, Guise IA. Rifampicin prophylaxis for throat carriage of Haemophilus influenzae type b in patients with invasive disease and their contacts. BMJ 1991;302: MacGregor RR. Corynebacterium diphtheriae. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, editors. Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases. 5th ed. Edinburgh: Churchill Livingstone; p De Zoysa A, Efstratiou A. Eighth International Meeting of the European Laboratory Working Group on Diphtheria and the Diphtheria Surveillance Network - June 2004 : Progress is needed to sustain control of diphtheria in European Region. Euro Surveill 2004; De Zoysa A, Efstratiou A, Hawkey PM. Molecular characterization of diphtheria toxin repressor (dtxr) genes present in nontoxigenic Corynebacterium diphtheriae strains isolated in the United Kingdom. J Clin Microbiol 2005;43: Karpathios T, Drakonaki S, Zervoudaki A, Coupari G, Fretzayas A, Kremastinos J, et al. Arcanobacterium haemolyticum in children with presumed streptococcal pharyngotonsillitis or scarlet fever. J Pediatrics 1992;121: Gaston DA, Zurowski SM. Arcanobacterium haemolyticum pharyngitis and exanthem. Three case reports and literature review. Arch Dermatol 1996;132: Cummings LA, Wu WK, Larson AM, Gavin SE, Fine JS, Coyle MB. Effects of media, atmosphere, and incubation time on colonial morphology of Arcanobacterium haemolyticum. J Clin Microbiol 1993;31: Finegold S. Anaerobic gram-negative rods: Bacteroides, Prevotella, Porphyomonas, Fusobacterium, Bilophila, Sutterella. In: Gorbach SL, Bartlett JG, Blacklow NR, editors. Infectious Diseases. 2nd ed. Philadelphia: WB Saunders Company; p Brown RT, Lossick JG, Mosure DJ, Smeltzer MP, Cromer BA. Pharyngeal gonorrhea screening in adolescents: is it necessary? Pediatrics 1989;84: Emissione no: 6 Data di emissione Emesso da: Standards Unit, Evaluations and Standards Laboratory Pagina 15 di 17

16 34. Abildgaard N, Haugaard L, Bendix K. Nonfatal total expulsion of the distal oesophagus due to invasive candida oesophagitis. Scand J Infect Dis 1993;25: Tavitian A, Raufman JP, Rosenthal LE. Oral candidiasis as a marker for esophageal candidiasis in the acquired immunodeficiency syndrome. Ann Intern Med 1986;104: Andersen LI, Frederiksen HJ, Appleyard M. Prevalence of esophageal Candida colonization in a Danish population: special reference to esophageal symptoms, benign esophageal disorders, and pulmonary disease. J Infect Dis 1992;165: Gilmore A, Jones G, Barker M, Soltanpoor N, Stuart JM. Meningococcal disease at the University of Southampton: outbreak investigation. Epidemiol Infect 1999;123: Control of meningococcal disease: guidance for consultants in communicable disease control. PHLS Meningococcal Infections Working Group and Public Health Medicine Environmental Group. Commun Dis Rep CDR Rev 1995;5:R189-R Ronne T, Berthelsen L, Buhl LH, Lind I. Comparative studies on pharyngeal carriage of Neisseria meningitidis during a localized outbreak of serogroup C meningococcal disease. Scand J Infect Dis 1993;25: Kaczmarski EB, Cartwright KA. Control of meningococcal disease: guidance for microbiologists: CCDC. Consultant in Communicable Disease Control, England. Communicable Disease Report CDR Review 1995;5:R196-R Cartwright KA, Jones DM. Value of throat swabs from index cases of meningococcal meningitis.[comment]. J Clin Pathol 1990;43: Jewes L, Norman P, McKendrick MW. Value of throat swabs in meningococcal meningitis.[comment]. J Clin Pathol 1989;42: Sippel JE, Girgis NI. Throat culture from patients with meningococcal meningitis. J Clin Pathol 1990;43: Nye KJ, Fallon D, Gee B, Howe S, Messer S, Turner T, et al. A comparison of the performance of bacitracin-incorporated chocolate blood agar with chocolate blood agar plus a bacitracin disk in the isolation of Haemophilus influenzae from sputum. J Med Microbiol 2001;50: Advisory Committee on Dangerous Pathogens 2004 Approved List of Biological Agents. p Public Health Laboratory Service Standing Advisory Committee on Laboratory Safety. Safety Precautions: Notes for Guidance. 4th ed. London: Public Health Laboratory Service (PHLS); Control of Substances Hazardous to Health Regulations General COSHH. Approved Code of Practice and Guidance, L5. Suffolk: HSE Books; Health and Safety Executive. 5 steps to risk assessment: a step by step guide to a safer and healthier workplace, IND (G) 163 (REVL). Suffolk: HSE Books; Health and Safety Executive. A guide to risk assessment requirements: common provisions in health and safety law, IND (G) 218 (L). Suffolk: HSE Books; Health Services Advisory Committee. Safety in Health Service laboratories. Safe working and the prevention of infection in clinical laboratories and similar facilities. 2nd ed. Suffolk: HSE Books; Emissione no: 6 Data di emissione Emesso da: Standards Unit, Evaluations and Standards Laboratory Pagina 16 di 17

17 51. Lewis B. Identification of aerobic bacteria from genital specimens. In: Isenberg HD, editor. Clinical Microbiology Procedures Handbook.Vol 1. Washington D.C: American Society for Microbiology; p. Section Barber S, Lawson PJ, Grove DI. Evaluation of bacteriological transport swabs. Pathology 1998;30: Stokes EJ, Ridgway GL, Wren MWD. Laboratory Control of Antimicrobial Chemotherapy. Clinical Microbiology. 7th ed. London: Edward Arnold; p Dykstra MA, McLaughlin JC, Bartlett RC. Comparison of media and techniques for detection of group A streptococci in throat swab specimens. J Clin Microbiol 1979;9: Anhalt JP, Heiter BJ, Naumovitz DW, Bourbeau PP. Comparison of three methods for detection of group A streptococci in throat swabs. J Clin Microbiol 1992;30: PHLS, CDSC. Reporting to the PHLS Communicable Disease Surveillance Centre: a reference for laboratories. May Emissione no: 6 Data di emissione Emesso da: Standards Unit, Evaluations and Standards Laboratory Pagina 17 di 17