Trattamento rieducativo dell instabilità lombosacrale

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1 Convegno Interdisciplinare Il Mal di Schiena Oggi: tra dubbi e certezze Attualità nella pratica clinica quotidiana Rimini, 21 aprile 2007 Trattamento rieducativo dell instabilità lombosacrale Carla Vanti (Bologna) Master in Terapia Manuale e Riabilitazione Muscoloscheletrica - Università di Padova Scuola Italiana Riabilitazione Integrata

2 CAUSE DI INSTABILITA alterazioni congenite e/o acquisite del tripode articolare (McGregor, 2001; Fujiwara, 2000; Luk, 2003; Axelsson, 2004) esiti di interventi chirurgici spinali (Kotilanen, 1998; Skaf, 2005) mancanza di un adeguato controllo motorio da parte dei muscoli stabilizzatori lombari (Lindgren, 1993; Panjabi, 1992).

3 INSTABILITA ANATOMICA (STRUTTURALE) confermata da Rxgrafie in ortostasi e dinamiche (mobilità > 3 mm o apertura dell angolo intervertebrale > 10 ) INSTABILITA INSTABILITA CLINICA ( NEUROMUSCOLARE)

4 STABILIZZAZIONE Sottosistema di controllo neurologico (input,interpretazione, p, output) Sottosistema passivo (ossa, capsule, legamenti) Sottosistema attivo (contrazioni toniche e controllo motorio)

5 FORM CLOSURE Form closure stabilità à di una articolazione i basata su specifiche caratteristiche anatomiche (sottosistema passivo) FORCE CLOSURE Force closure sistema di stabilizzazione attiva (sottosistema attivo e sottosistema di controllo neurologico)

6 Percorsi diagnostico terapeutici per l assistenza ai pazienti con mal di schiena Non esistono criteri in letteratura per definire l instabilità vertebrale neuro-muscolare Possono considerarsi i seguenti criteri: dolore acuto di brevissima durata per cambi di posizione improvvisi e/o sforzi senza preavviso dolore ai test di stabilizzazione: p.e. rilascio improvviso dopo contrazione resistita degli arti inferiori (in flessione, abduzione, adduzione), destabilizzazione del tronco

7 INSTABILITA CLINICA (NEUROMUSCOLARE) Incapacità da parte del sistema di stabilizzazione i a mantenere la zona neutra vertebrale nei limiti fisiologici (Panjabi)

8 Classificazione dei muscoli secondo Bergmark (1989) Più profondi: STABILIZZATORI LOCALI Più superficiali: * STABILIZZATORI GLOBALI * MOBILIZZATORI GLOBALI L

9 STABILIZZATORI LOCALI * controllo della zona neutra articolare Zona Neutra: zona di escursione del movimento intervertebrale nella quale il movimento spinale è prodotto con una resistenza interna minima (Panjabi) ZONA ELASTICA

10 STABILIZZATORI LOCALILI * contrazione che non produce movimento * attività indipendente dalla direzione del movimento * attività continua durante tutto il movimento * contrazione anticipatoria * input propriocettivo su posizione articolare e movimento Muscoli stabilizzatori locali: * multifido profondo * trasverso addominale * obliquo interno profondo * fasci profondi psoas * fibre mediali quadrato dei lombi * fasci profondi grande gluteo

11 sistema di stabilizzazione attiva Il sistema di stabilizzazione attiva è suddiviso in: -unità interna the core (multifido, trasverso addominale, diaframma, pavimento pelvico) -unità esterna the slings (gran dorsale, spinali, grande gluteo, medio gluteo, bicipite femorale, obliquo interno, obliquo esterno, adduttori) FORCE CLOSURE

12 TRATTAMENTO CONSERVATIVO INSTABILITA (Jull, Richardson, Hodges, Hides, etc) immobilizzazione controllata incremento del controllo neuromuscolare - incremento della coordinazione neuromuscolare

13 Percorsi diagnostico terapeutici per l assistenza ai pazienti con mal di schiena FORZA AZIONE CONTENUTO C Spiegazioni Distinzione tra instabilità vertebrale strutturale e neuromotoria Potenziare le capacità di stabilizzazione può dare sollievo Negli anni la rigidità artrosica reattiva dà prognosi favorevole Imparare a controllare e prevenire il dolore Non subire ma gestire il dolore A Interventi su attività Evitare carichi esagerati e movimenti ripetuti a fine corsa quotidiane e lavoro articolare B A C C B Interventi sull attività fisica Terapia sintomatica Terapia riabilitativa Blanda attività aerobica non mobilizzante senza impatto Come mal di schiena cronico, ma evitare mobilizzazione vertebrale e manipolazioni Esercizi di stabilizzazione continuativi Fascia di sostegno Ortesi rigida eventuale

14 EBM EFFICACIA DEL TRATTAMENTO CONSERVATIVO Molti studi riportano efficacia del trattamento conservativo O Sullivan PB, Spine 1997 (RCT; follow-up mesi) Hides JA, Jull GA et al Spine 2001 (RCT; follow-up 1 e 3 anni) Kladny B et al. Z Orthop 2003 (RCT; follow-up fine trattamento e 3 mesi dopo) Stuge B et al. Spine 2004 (RCT; follow-up fine trattamento, dopo 1 e 2 anni post partum) Celestini M. et al. Europa Medicophys 2005 (RCT; follow-up mesi) Hicks GE et al. Arch Phys Med Rehabil 2005 (studio prospettico; follow-up 8 settimane) Hicks GE Doctoral Dissertation CTR 2002 (RCT; follow-up 8 settimane) Ecc.

15 QUALE TRATTAMENTO (1) Training per gli addominali profondi (Earl J Phys THer in Sport Review article) Esercizi specifici per i muscoli addominali profondi, con co-contrazione contrazione del multifido lombare segmentario (Hides JA, Jull GA et al. Spine RCT; Kladny B et al. Z Orthop RCT; Stuge B et al. Spine 2004 RCT) Esercizi specifici per i muscoli addominali profondi, con co-contrazione del multifido lombare segmentario, coinvolti successivamente in compiti funzionali (O Sullivan PB, Spine 1997 e Man Ther 2000 RCT)

16 QUALE TRATTAMENTO (2) Ortesi ed esercizi specifici di stabilizzazione (Celestini M et al. Europa Medicophys 2005 RCT) Esercizi per gli addominali e gli estensori del tronco (Davidson KCL et al. Arch Phys Med Rehabil studio prospettico) MA ANCHE. Metodo Feldenkrais modificato (Haller J. 1999) PNF (Johnson GS et al. Journal of Manual and Manipulative Therapy 2002) Pallone Bobath (Behm J Strength Cond Res 2005) Squat su disco instabile (Anderson K et al. Can J Appl Physiol 2005)

17 TRATTAMENTO Progressione del trattamento per l instabilità Attivare selettivamente i muscoli profondi: 10 sec di contrazione con la respirazione raz normale Esercitare la co-contrazione dei muscoli stabilizzatori locali (core) Aumentare il tempo di tenuta della co- contrazione Effettuare la cocontrazione nelle diverse posture (seduta, in piedi, quadrupedica, ecc.)

18 TRATTAMENTO Progressione del trattamento per l instabilità Mantenendo la co-contrazione contrazione, incrementare la difficoltà mediante esercizi degli arti (core + slings) In carico, mantenendo la co-contrazione contrazione : -lavoro cinestesico -lavoro sulle abilità (coordinazione) -risposta ai disequilibri, ecc. In carico, mantenendo la co-contrazione contrazione differenziare le proposte funzionali ed incrementare progressivamente le difficoltà

19 TRATTAMENTO Progressione del trattamento per l instabilità AUTOMATIZZAZIONE DEL COMPITO - esercizi aerobici per incrementare la resistenza -velocità - molte ripetizioni

20 Isolare il sistema muscolare locale QUALE TRATTAMENTO O Sullivan Sullivan, 2000 Allenare il controllo del sistema muscolare locale Allenare il controllo del sistema muscolare locale in compiti funzionali

21 1 STADIO Isolare il sistema muscolare localel

22 ESERCIZI E SPECIFICI PER IL SISTEMA MUSCOLARE LOCALE Multifido: si stimola l attivazione mediante la pressione delle dita del fisioterapista ist nelle docce paravertebrali

23 ESERCIZI SPECIFICI PER IL SISTEMA MUSCOLARE LOCALE Trasverso addominale: si stimola l attivazione selettiva e si controlla con biofeedback a pressione

24 ESERCIZI SPECIFICI PER IL SISTEMA MUSCOLARE LOCALE ESERCIZI PER IL TRASVERSO ADDOMINALE

25 Esercizio di sensibilizzazione del trasverso addominale (con il tape, si insegna contrarre il trasverso senza retroversione del bacino)

26 ESERCIZI SPECIFICI PER IL SISTEMA MUSCOLARE LOCALE ESERCIZI PER IL QUADRATO DEI LOMBI Ponte laterale (McGill et al, 1999)

27 2 stadio Allenare il controllo del sistema muscolare (unità interna + unità esterna)

28 2 stadio Allenare il controllo del sistema muscolare (unità interna + unità esterna) controllo con movimenti arti inferiori

29 2 stadio Allenare il controllo del sistema muscolare (unità interna + unità esterna) controllo con movimenti arti superiori

30 2 stadio Allenare il controllo del sistema muscolare (unità interna + unità esterna) controllo con movimenti arti superiori e inferiori

31 2 stadio Allenare il controllo del sistema muscolare (unità interna + unità esterna) controllo sotto carico

32 2 stadio Allenare il controllo del sistema muscolare (unità interna + unità esterna) controllo in situazioni di disequilibrio

33 3 stadio Inserire il controllo del sistema muscolare in compiti funzionali Scopo: mantenimento di una posizione neutra ed equilibrata del rachide lombare durante l esecuzione dei gesti

34 3 stadio Inserire il controllo del sistema muscolare in compiti funzionali simulazioni del gesto correzione del gesto

35 Applicare quanto appreso alle limitazioni funzionali specifiche e alle richieste specifiche Esercizi Aerobici Lavoro sulle abilità Movimenti rapidi Lavoro propriocettivo Carichi

36 Kavcic N. et al Spine 2004 Analisi biomeccanica nessun singolo muscolo domina nel miglioramento m della stabilità spinale ed il loro ruolo individuale cambia continuamente all interno del compito funzionale CLINICAMENTE: se lo scopo è un training per la stabilizzazione, il rinforzo di pattern motori che incorporano più muscoli è preferibile a quello di alcuni muscoli soltanto

37 DURATA DEL TRATTAMENTO Stuge B. et al. Spine 2004 (RCT): 20 settimane Hicks GE et al. Arch Phys Med Rehabil 2005 (Studio prospettico): p 8 settimane Celestini M et al. Europa Medicophys 2005 (RCT): 4 settimane, tre volte settimana

38 LA POSTURA?

39 O Sullivan et al. Spine 2002 Gli individui che abitualmente adottano posture passive de-attivano e potenzialmente decondizionano i muscoli stabilizzatori

40 Cambiamenti nella forma e nell orientamento di un distretto del rachide (cervicale, dorsale, lombare e bacino) possono avere un influenza diretta sui segmenti adiacenti (Berthonnaud, 2005)

41 Rieducazione i Posturale Globale l e Stretching t Globale l Attivo favoriscono la co-contrazionecontrazione

42 CONCLUSIONI Il trattamento conservativo dell instabilità deve considerare soprattutto il ripristino del controllo motorio segmentario La stabilizzazione come funzione è multisegmentaria t i e non può prescindere dalla rieducazione funzionale globale

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