Indicazioni classiche ed emergenti delle terapie aferetiche
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- Gilberta Rizzo
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1 Indicazioni classiche ed emergenti delle terapie aferetiche Guido Garosi U.O.C. Nefrologia, Dialisi e Trapianto Azienda Ospedaliera Universitaria Senese
2 Linee Guida ASFA Editor Dr. H. Klein Editor Dr. R.G. Strauss Editor Dr. B.C. McLeod Criterio: consenso tra esperti
3 Criterio: consenso tra esperti
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6 Linee Guida ASFA Evidenza scientifica: Categorie Soggettività degli esperti: Gradi +
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8 2013
9 Disease conditions
10 Categoria I - Grado 1A Trattamento di prima linea, raccomandazione forte, evidenza forte Glomerulonefrite ANCA-associata Porpora Trombotica Trombocitopenica Polineuropatia Acuta Demielinizzante (Guillain- Barré) Ipercolesterolemia familiare omozigote
11 Categoria I - Grado 1B Trattamento di prima linea, raccomandazione forte, evidenza moderata Glomerulosclerosi focale e segmentale Sindrome di Goodpasture Iperviscosità in Gammopatia Monoclonale Iperleucocitosi con leucostasi Policitemia vera Microangiopatia trombotica da farmaci Polineuropatia Infiammatoria Cronica Demielinizzante (CIDP) Miastenia grave Polineuropatia demielinizzante paraproteinemica Corea di Sydenham Emocromatosi ereditaria Trapianto renale AB0 compatibile (rigetto umorale, desensibilizzazione DSA) Trapianto renale AB0 incompatibile (desensibilizzazione) Disordine neuropsichiatrico autoimmune (PANDAS) Degenerazione maculare Linfoma cutaneo a cellule T, Micosi fungoide, Sindrome di Sézary
12 Categoria I - Grado 1C Trattamento di prima linea, raccomandazione forte, evidenza scarsa Malattia da cellule falciformi (Forma acuta) Trapianto di fegato AB0 incompatibile (desensibilizzazione) Malattia di Wilson Babesiosi Categoria I - Grado 2A Trattamento di prima linea, raccomandazione debole, evidenza forte Crioglobulinemia
13 Categoria II - Grado 1A Trattamento di seconda linea, raccomandazione forte, evidenza forte Ipercolesterolemia familiare eterozigote farmaco-resistente Categoria II - Grado 1B Trattamento di seconda linea, raccomandazione forte, evidenza moderata Sclerosi multipla Iperlipoproteinemia da lipoproteina (a) Trapianto renale AB0 incompatibile (rigetto umorale) Trapianto cardiaco (rigetto cellulare o ricorrente) Trapianto di midollo AB0 incompatibile (desensibilizzazione; GVHD) Neuromielite ottica (Sindrome di Devic) Cardiomiopatia dilatativa idiopatica Malattie infiammatorie intestinali
14 Categoria II - Grado 1C Trattamento di seconda linea, raccomandazione forte, evidenza scarsa Malattia da cellule falciformi (forma non acuta) Malattia da anticorpi contro i canali del potassio Trapianto di polmone (bronchiolite obliterante) Categoria II - Grado 2A Trattamento di seconda linea, raccomandazione debole, evidenza forte Trapianto di cuore (profilassi antirigetto) Categoria II - Grado 2B Trattamento di seconda linea, raccomandazione debole, evidenza moderata Nefropatia da mieloma Malaria
15 Categoria II - Grado 2C Trattamento di seconda linea, raccomandazione debole, evidenza scarsa Anemia emolitica autoimmune Trombocitosi Miastenia di Lambert-Eaton Accumulo di acido ftalico (Malattia di Refsum) Encefalomielite acuta disseminata Avvelenamento; Overdose Sindrome antifosfolipidi Lupus Eritematoso Sistemico Categoria III - Grado 1C Indicazione individualizzata, raccomandazione forte, evidenza scarsa Malattie da anticorpi contro fattori della coagulazione Categoria III - Grado 2A Indicazione individualizzata, raccomandazione debole, evidenza forte Sordità neurosensoriale improvvisa
16 Categoria III - Grado 2B Indicazione individualizzata, raccomandazione debole, evidenza moderata Glomerulonefrite rapidamente progressiva da immunocomplessi Nefropatia a IgA Shock termico Psoriasi Necrosi epidermica tossica Insufficienza epatica acuta Sepsi con Multi Organ Failure Sclerodermia
17 Categoria III - Grado 2C Indicazione individualizzata, raccomandazione debole, evidenza scarsa Sindrome di Schonlein-Henoch Anemia aplastica Trombocitopenia autoimmune Trombocitopenia da eparina Stiff-person syndrome Encefalite focale cronica di Rasmussen Sindromi neurologiche paraneoplastiche Fibrosi sistemica nefrogenica Malattie vascolari periferiche Trapianto di rene da cadavere AB0 compatibile (desensibilizzazione HLA) Trapianto di cuore (rigetto umorale, desensibilizzazione) Trapianto di fegato (rigetto umorale) Trapianto di polmone (rigetto umorale) Trapianto di midollo complicato da microangiopatia trombotica Porpora post-trasfusionale Pemfigo Pancreatite con ipertrigliceridemia Tempesta tiroidea Alloimmunizzazione in gravidanza
18
19 il medico esperto in aferesi è un consulente, ma la decisione finale sull aferesi spetta a lui!
20 Società scientifiche o Istituzioni possono produrre linee-guida per terapia aferetica indipendenti da ASFA. Esempio: Patologie neurologiche. Di regola le indicazioni non differiscono sostanzialmente da quelle ASFA, ma vengono specificati con maggiore dettaglio i criteri di selezione.
21 Esistono molti protocolli di ricerca sulle indicazioni emergenti della terapia aferetica Dal sito della Registro Nazionale Aferesi Terapeutica:
22 Richiesta di terapia aferetica per patologia non compresa nelle linee-guida Letteratura: Criteri di McLeod: - Utilizzo precedente? - Plausible pathogenesis - Quali metodiche? - Better blood - Quali risultati? - Perkier patient Analisi rischio-beneficio con il clinico richiedente sulla base di: - Possibilità di esito positivo - Condizioni cliniche e dati di laboratorio, terapie in atto o possibili - Accessi vascolari - Impatto dell aferesi su altre terapie e test diagnostici Favorevole: Praticare la terapia aferetica Sfavorevole: Rifiutare la terapia aferetica il medico esperto in aferesi è un consulente, ma la decisione finale sull aferesi spetta a lui!
23 Metodiche di aferesi 1 Step: Separazione plasmatica Membrana Filtrante Centrifugazione
24 Metodiche di aferesi 2 Step: Cosa fare del plasma separato? 1. Sostituirlo con plasma fresco (FFP) o soluzione albuminata Plasma exchange PEX (metodiche non selettive) 2. Filtrarlo in un filtro secondario a fibre cave con porosità variabile Filtrazione a cascata FC o Reoferesi (metodiche semi-selettive) 3. Sottoporlo ad un processo adsorbitivo specifico Plasma adsorbimento/perfusione PAP (metodiche selettive)
25 1. Circuito PEX (metodiche non selettive) il plasmafiltro separa il plasma dalla componente cellulare il plasma è sostituito da una soluzione albuminata o da plasma fresco congelato
26 2. Circuito FC (metodiche semiselettive) il plasmafiltro separa il plasma dalla componente cellulare il filtro a cascata rimuove dal plasma macro-molecole (IgM, IgG, crioglobuline, fibrinogeno, LDL), scaricate nella sacca di raccolta
27 3. Circuito PAP (metodiche selettive) il plasmafiltro separa il plasma dalla componente cellulare la colonna adsorbente rimuove selettivamente alcune sostanze
28 Adsorbimento selettivo: ligando chimico-fisico Ligando Resine a scambio ionico: -Polianioni (stirene divinilbenzene) -Destran solfato Eparina Carbone attivo Poliacrilato Molecola adsorbita Bilirubina Colesterolo-LDL Colesterolo-LDL Bilirubina, Farmaci, Veleni Colesterolo-LDL Adsorbimento selettivo: ligando immunologico-biologico Ligando Triptofano Fenilalanina Oligosaccaride Anticorpi anti-ldl DNA Fattore VIII Fattore IX C1q Proteina A stafilococcica Anticorpi anti-igg Molecola adsorbita IgG, Anticorpi anti- AChR Miastenia IgG, Anticorpi anti-dna, ICC Agglutinine anti-a e B Colesterolo-LDL Anticorpi anti-dna Anticorpi anti-fattore VIII Anticorpi anti-fattore IX ICC IgG, ICC IgG, ICC
29 Trattamenti aferetici anno 2012: n. 318; anno 2013: n. 403 Patologie trattate ASFA Pazienti Glomerulonefrite ANCA-associata I 1A 1 Porpora Trombotica Trombocitopenica I 1A 8 Polineuropatia acuta demielinizzante (Guillain-Barré) I 1A 6 Ipercolesterolemia I 1A 7 Glomerulosclerosi focale e segmentale I 1B 4 Iperviscosità in gammopatia monoclonale (Waldestrom) I 1B 4 Polineuropatia infiammatoria cronica demielinizzante (CIDP) I 1B 2 Miastenia grave I 1B 3 Trapianto di rene ABO compatibile (rigetto umorale) I 1B 5 Trapianto di rene ABO compatibile (desensibilizzzione DSA) I 1B 2 Crioglobulinemia I 2A 4 Sclerosi multipla II 1B 1 Trapianto di midollo ABO incompatibile (desensibilizzazione) II 1B 2 Nefropatia da Mieloma II 2B 5 Overdose (con crush syndrome) II 2C 1 Lupus Eritematoso Sistemico II 2C 12 Malattia da anticorpi anti-piastrine III 1C 1 Stiff-person syndrome III 2C 3 Trapianto di cuore (rigetto umorale) III 2C 4 Trapianto di fegato (rigetto umorale) III 2C 1 Trapianto di polmone (rigetto umorale) III 2C 1 SEU atipica in Tx renale NON ASFA 1
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