ALLEGA TO /I (previsto dall'articolo 5, comma 2) Parte A: NOTIFICA E CONFERMA DEGLI EFFETTI INDESIDERATI. 7 Day-Hospital. Degenza

Transcript

1 ~LSS ~=tj2-=r Supplemento ordinario alla GAZZETTA FFICIALE Serie generale - n. 261 ALLEGA TO /I (previsto dall'articolo 5, comma 2) Parte A: NOTIFICA E CONFERMA DEGLI EFFETTI INDESIDERATI Regione Servizio Trasfusionale notificante Paziente Sesso[F] [M] Data della trasfusione Durata della trasfusione: Ore: Data dell'effetto indesiderato -'---1- Datadella segnalazione Altre informazioni cliniche rilevanti: (condizioni pre-esistenti del paziente) Gravidanza' IVG IPregressereazionitrasfusion~ Pregressetrasfusioni [SI](NO] ~~~~~~~-~~~~~~~~--~_[SI] [~O] A Indicazione alla terapia trasfusionale (cod. NI) Anemia emolitica Autoimmune Piastrinopenia autolmmune Luo o in cui è stata effettuata la trasfusione EmergenzafTerapia intensiva Sala operatoria u 7 Day-Hospital Degenza Ambulatorio Domicilio ~~I!!~_().9be autologhe piastrine r plasma r granulociti/ leucociti ~----- DomognJ Dcompa Depriv, Altro Dleucodepleto DPlasmadepleto Da buffycoatfprp []da aferesi OCMV negativo Drradiate DSD trattato Dquarantenato

2 b;$ 2-c r/z.c,. ';)? Supplemento ordinario alla GAZZETTA FFICIALE Serie generale - n.261 ALLEGA TO Il (previsto dall'articolo 5, comma 2) Parte A: NOTIFICA E CONFERMA DEGLI EFFETTI INDESIDERATI Regione Servizio Trasfusionale notificante Paziente Sesso[F][M] Datadi nascita--1 1: Datadellatrasfusione I I Duratadellatrasfusione:Ore: --- l - Data dell'effetto indesiderato _ Data della segnalazione--'~- Altre informazioni cliniche rilevanti: (condizioni pre-esistenti del paziente) GravidanzaIIVG Pregresse trasfusioni [SI]INO] Immunodepressione Anemia emolitica Autoimmune Piastrinopenia autoimmune Indicazione alla terapia trasfusionale (cod. NI) Luogo, in cui è stata effettuata la trasfusione EmergenzalT erapia intensiva I Sala operatoria Ambulatorio Domicilio r ~E:;;~dti"'T"';;8strlna-T.--]JpI:::~..9D e --'gr8~1~~~ 9he laucocltl -'-""'-' '~,-,-,,-,-"""-""",,,,-, DomaI I::]comp I::]dapril Altro Deucodepleto I::]plasmadepleto I::]da buffycoatlprp!:jdaeferesi!:jcmv negativo!:jirradiate I::]SD trattato I::]quarantenato

3 b,ls 5 20 :r/2=.o r Supplemento ordinario alla GAZZEITA FFICIALE Serie generale - n. 261 Sintomies lj Prurito Orticaria Shock Edema Cianosi Brividi Dispnea Emoglobinemia Emoglobinuria Febbre (aumento> 2 C) Tosse Reazione vasomotoria Doloretoracico u Ipotensione Ittero Tachicardia u Nauseavomito Olìgo anuria Ematuria Dolore 101 Cefalea u Sanguina " por idid Medico che segnala la reazione: Conclusioni Reazioni trasfusionalì Reazioni trasfusionali emolitiche LI Emolisi immunologica Da ABO Da Rh Da Altri sistemi gruppo ematici Emolisi non immunologica Causa chimica Causa fisica Causa meccanica Altre reazioni emolitiche Reazioni emolitiche ritardate della verifica sulla reazione trasfusionale Errore trasfusionale 'lì Altre reazionitrasfusionali Errore di gruppo Manifestazioniallergiche Errore di paziente Reazionefebbrile non emolitica Scambio di pro Edema polm. non cardiogeno (TRALI) Scambio di u Sovraccaricocircolatorio u Graft v. Host Disease(GvHT) Reparto d Porpora post trasfusionale u u Emosiderosi posttrasfusionale TraSfusZle Dlmissi eitrasferimento Inefficaciatrasfusionale Altro Infezioni post trasfusionali Infezione balterica o protozoana Infezione batterica Emocoltura eseguita [NO] M/crorganlsmo '" Colturaledellasacca~uita [SI] [NO) M;CrOrganismo~ Sifilide Malaria ~-vmmmm [SI] [NO) Infezioni virali post trasfusionali I Testpretrasfusionalidel paziente Positività per HIV -1/2 ISierologia HIV -1/2 [POSI [NEG] [N.E. ] Positivilà per HCV [POSI ISierologia HCV [NEG] [N.E. ) Positlvltà per HBV [POSI I Sierologia HBV [NEG) [N.E. ] Positività per CMV [POS] I Sierologia CMV [NEG) [N.E. ] Altri virus Altri virus Altri infezioni~sitarie [SI) [NO) N. E. =non eseglra

4 ~L~g. 20'7-/~ Supplemento ordinario alla GAZZETTA FFICIALE Serie generale - n. 261 u O 1 2 Il 3 4 Gravità Nessun sintomo Sintomatologia lieve (nessun intervento terapeutico) Sintomatologia con necessità di intervento terapeutico Sintomatologia grave che richiede procedure rianimatorie Morte Persistenza O Risoluzioneentro poche ore 1 Risoluzioneentro pochi giorni. 2 Risoluzionecompleta entro 'Si Il 3 Persistenzadella patolre i 6 mesi Imputabilità Quando non esistono dati sufficienti per valutare l'impu!abilità Quando esistono prove inoppugnabili oltre ogni ragionevole d ad altre cause Quando le prove disponibili inducono chiaramente ad atti dal sangue o dagli emocomponenti Quando le prove non consentono di attribuire con ce emocomponenti né ad altre cause, Quando le prove disponibili inducono chiaramente emocom onenti. Quando esistono prove inoppugna bili che c indesiderato al sangue o agli emocomponenti. er attribuire l'effetto indesiderato Il Medico del Servizio Trasfuslonale:

5 ~L~.s 2o:t- ) 20 O Supplemento ordinario alla GAZZETTA FFICIALE Serie generale - n Parte B: Modcllo di notifica annuale dcgli effetti indcsiderati gravi Regione (cod. N!) Servizio Trasfusionale notificante Icod. NI) """'"... Periodo oggetto della notifica... Questa tabella si riferisce a [ ] Sangue intero [ ] Globuli rossi f ] Piastriue I I Plasma [ ] Altro (ulilizzare llll tabella distillia per ci<~yciicompollenle) Numera di unità consegnate (mmlero t""" detenni nata numero di emocomponel}li~ e '(numero totale di riceventi di una di emocomponenti) (se di.sponibile) l' totale di emocompon';nli (uni là) irasfw;i a notifica] (se disponibile) Numero totale notificato Numero di li"""'eftettiindesiderati gravi COli II livello di à da Oa 3 dopo confenna (cfr. allegato JJ A) O I 2 3 Emolisi immullologica Dovuta a incompatibilità ABO - Oovuta aii, altro alloanticorpo ~-_._ Emolisi non immunologica Deces.si Intezione bartcrica trasmessa pel'tmsfusiolle Anafilassliipçrliensibiliì Lesione poìmonare acuta lega' Deçessi IlIfuiIonevìftile trasfusione trns HBV Totllle HCV Tomle IXcessi

6 bll5 2D :r/ Supplemento ordinario alla GAZZETTA FFICIALE Serie generale - n.261 HIV-I/2 Allrtl (.~pecificl/l'f!) Tolllie Infezione parassitaria trasmessa per trasfusione Malaria Allm (specifici/re) Tolllie '-Po~om'pos;:trnsfusj;;n-;;"'-"'-"'--"-"--'-'--'-'-'-'---'-'---'-'-'-'-'--""T;i'oia'ì~-' Reazione immunologica trapianto contro ospite (Orafi Versus Host Discase) fkccssi ~_.._-_.._. --- Altri effetti gravi (specificare) -~-- ~