Il sottoscritto.. ai sensi dell art. 3.3 sul Conflitto di Interessi, pag. 17 del Reg. Applicativo dell Accordo Stato-Regione del 5 novembre 2009,

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1 Lopez Pasquale Il sottoscritto.. ai sensi dell art. 3.3 sul Conflitto di Interessi, pag. 17 del Reg. Applicativo dell Accordo Stato-Regione del 5 novembre 2009, dichiara X che negli ultimi due anni NON ha avuto rapporti diretti di finanziamento con soggetti portatori di interessi commerciali in campo sanitario che negli ultimi due anni ha avuto rapporti diretti di finanziamento con i seguenti soggetti portatori di interessi commerciali in campo sanitario:

2 Emotrasfusione: competenze e responsabilità dell infermiere PASQUALE LOPEZ

3 La trasfusione La reintegrazione della massa ematica in toto o di alcuni suoi componenti ( globuli rossi, piastrine, fattori della coagulazione ecc ) Donatore e ricevente 2 persone diverse Donatore e ricevente stessa persona

4 Tra le strategie per evitare, o almeno limitare l impiego del sangue allogenico viene utilizzata Esistono tre forme: 1- IL PREDEPOSITO 2- L EMODILUIZIONE pre-operatoria 3- IL RECUPERO OPERATORIO

5 I parametri da controllare sono: Entità della volemia (quantità di sangue presente in un organismo) Valori dell ematocrito. Valori della emoglobina. Valore dei fattori della coagulazione. Numero di piastrine circolanti.

6 Scopi principali: INTERVENIRE IN CASO DI ANEMIA CORREGGERE DISTURBI DELLA COAGULAZIONE O LE EMORRAGIE CURARE UNA DEFICIENZA DEL SISTEMA IMMUNITARIO MANTENERE LA VOLEMIA

7 La trasfusione di sangue è utile ed in alcune circostanze indispensabile. Tuttavia può essere impossibile praticarla per vari motivi: difficoltà a reperire la quantità necessaria reperire il gruppo richiesto, opposizione del paziente per motivi religiosi, controindicazioni. In questi casi si può fare ricorso ai cosiddetti sostituti del sangue: Soluzioni colloidi (plasma artificiale e derivati plasmatici) Tra i plasma ricordiamo il destrano, le gelatine (Emagel), l amido idrossietilico.

8 Il sangue per uso trasfusionale è di esclusiva origine umana. Si tratta di una risorsa terapeutica che accanto a vantaggi comporta anche rischi potenziali. Il sangue va utilizzato solo quando ne esista precisa indicazione e ricorrendo all emocomponente specifico.

9 EMAZIE CONCENTRATE Sono indicate per aumentare rapidamente l apporto di ossigeno ai tessuti. Il valore di Hb che giustifica la trasfusione di globuli rossi nel paziente adulto è in genere di 6-7 g/dl.

10 PIASTRINE SONO INDICATE IN CASO DI PIASTRINOPATIA O PIASTRINOPENIA CON SINTOMI EMORRAGICI

11 PLASMA CARENZA DI SINGOLO FATTORE DELLA COAGULAZIONE CON EMORRAGIA CARENZA MULTIPLA DI FATTORI DELLA COAGULAZIONE CON EMORRAGIA (CID, TAO, CIRCOLAZ. EXTRACORP., ) PORPORA TROMBOTICA TROMBOCITOPENICA

12 Norme e raccomandazioni Molte sono le norme e le raccomandazioni che sono state emanate nel corso degli anni; tutte o quasi riguardano la produzione, la lavorazione, la conservazione e la distribuzione del sangue umano e dei suoi componenti lasciando un vuoto normativo per quel che riguarda le competenze specifiche all atto della trasfusione vera e propria.

13 La trasfusione era considerata un atto di stretta pertinenza medica. La normativa attribuiva al medico le fasi della somministrazione. All infermiere era riservata la tradizionale assistenza al medico. Negli anni novanta in relazione alle necessità di sicurezza si introduce la pratica del doppio controllo medico-infermiere che richiede una presenza contestuale e al letto del paziente, dei due professionisti. L esecuzione dell atto trasfusionale rimaneva del medico, competendo all infermiere una parte del controlli. regime dei

14 Nel 2007 il ministero della Salute emana una raccomandazione (Raccomandazione per la prevenzione da reazione trasfusionale da incompatibilità AB0) in cui nelle trasfusioni, non opera più la coppia medico-infermiere ma al doppio controllo effettuato da due operatori. Lo stesso Ministero però per motivi non chiarissimi revisiona l anno successivo (2008) la raccomandazione facendo sparire il riferimento non solo ai due operatori ma anche al doppio controllo. Nelle aziende sanitarie e ospedaliere comunque le procedure sono rimaste rimaste ancorate al doppio controllo con la coppia medico-infermiere.

15 Fasi del processo di trasfusione Prelievo del campione di sangue Richiesta degli emocomponenti Accettazione, registrazione, esecuzione dei test ed erogazione da parte del servizio trasfusionale Trasfusione in reparto, sala operatoria, terapia intensiva, ambulatorio, domicilio o strutture assistite.

16 MOMENTO DEL PRELIEVO: Identificare il paziente al proprio letto pz collaborante, chiedere nome, cognome e data di nascita; pz. non collaborante, chiedere ai familiari, controllare i dati riportati in cartella clinica; firmare le provette al letto del paziente, non devono essere firmate da persona diversa da quella che effettua il prelievo né prima del prelievo né in altra sede.

17 Per tutte le richieste non urgenti e ove le condizioni cliniche del paziente lo consentano, in un tempo diverso, deve essere eseguito un secondo prelievo per il controllo del gruppo sanguigno, possibilmente da un altro operatore

18 Il campione deve contenere una congrua quantità di sangue e l etichetta deve riportare: Nome, cognome e data di nascita del paziente La data del prelievo La firma dell Infermiere che ha effettuato il prelievo. (SENZA ABBREVIAZIONI O CANCELLATURE)

19 IL MODULO DI RICHIESTA Data di prelievo Reparto di provenienza Cognome,nome,data di nascita e sesso del paziente Diagnosi e indicazioni trasfusionali Ultimi dati di laboratorio pertinenti alla richiesta Tipo e quantità di emocomponente richiesto Nome in stampatello,firma del medico richiedente, Firma della persona che effettua il prelievo, Urgente o urgentissima

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21 Indagini pretrasfusionale Corretta identificazione del ricevente e dei relativi campioni di sangue Consultazione DATA BASE del SIT Determinazione dell AB0 e del fenotipo Rh Ricerca degli anticorpi irregolari Selezione del prodotto compatibile Crossmatch tra siero paziente ed emazie donatore Etichettatura e distribuzione dell emocomponente

22 DI REGOLA IL PAZIENTE VA TRASFUSO CON SANGUE APPARTENENTE AL MEDESIMO GRUPPO SANGUIGNO. IN URGENZA, O QUANDO IL GRUPPO SANGUIGNO È DUBBIO, POSSONO ESSERE TRASFUSI GLOBULI ROSSI (MA NON SANGUE INTERO) DI TIPO 0-. I SOGGETTI RH-NEGATIVI DEVONO RICEVERE SEMPRE SANGUE RH- NEGATIVO, QUELLI RH-POSITIVO POSSONO RICEVERNE DI ENTRAMBI I TIPI.

23 Trasporto e consegna delle unita Recapitare immediatamente l unità in reparto - Conservare l unità nell apposito contenitore - Non esporre l unità a traumatismi o a temperature elevate - Non lasciarla incustodita - Non prolungare i necessari tempi di trasporto - Consegnare l unità direttamente all infermiere di reparto

24 Tutte le sacche devono essere etichettate e leggibili a occhio nudo e con il lettore automatico: Contenuto della sacca Gruppo sanguigno AB0 e fattore Rh Data di donazione e di scadenza Numero identificativo della donazione Nome e indirizzo della struttura di prelievo Temperature di conservazione Eventuali altri fenotipi di gruppi ematici ricercati

25 PRECAUZIONI PER LA TRASFUSIONE Prima di passare alla fase di preparazione dell Unità per l infusione e/o prima del ritiro al CT, si dovrà accertare delle condizioni cliniche del paziente. Prima di iniziare una trasfusione vanno, quindi, controllati e registrati i seguenti parametri vitali: frequenza cardiaca; pressione arteriosa; temperatura corporea. E' preferibile che il paziente sia digiuno, o abbia assunto un pasto leggero non meno di due ore prima della trasfusione, e non sia febbrile.

26 L UNITÀ DEVE ESSERE TRASFUSA NON APPENA PRELEVATA DALLA FRIGOEMOTECA. TEMPERATURE SUPERIORI A +10 C FANNO AUMENTARE IL RISCHIO DI PROLIFERAZIONE BATTERICA. L INFUSIONE DI 1 3 UNITA DI SANGUE REFRIGERATO IN ALCUNE ORE NON CAUSA NESSUN DANNO. IL SANGUE FREDDO INFUSO AD UNA VELOCITA > 100 ml/min PUO DETERMINARE ARRESTO CARDIACO TENERE IL PAZIENTE CALDO E PIU IMPORTANTE CHE RISCALDARE IL SANGUE

27 Consenso alla trasfusione Rilevare i parametri vitali: PA, FC, polso, profondità respiratoria e temperatura Valutare la presenza di allergie o reazioni avverse durante precedenti trasfusioni Preparare l accesso venoso, utilizzando aghi di calibro 19 gauge se non è disponibile un vaso centrale.

28 CONTROLLO DELLE UNITA Una volta giunta in reparto l unità trasfusionale deve essere immediatamente controllata sia dal medico che dall infermiere che si occupano della terapia trasfusionale (doppio controllo) Ispezionare l unità escludendo la presenza di macroaggregati, segni di emolisi, o alterazioni del contenitore. Verificare la data e l ora di scadenza. Controllare che l unità presenti le lavorazioni eventualmente richieste (filtrazione,irraggiamento lavaggio)

29 CONTROLLARE I DATI ANAGRAFICI RIPORTATI SULL ETICHETTA DI ASSEGNAZIONE. AGITARE DOLCEMENTE LA SACCA RISPETTARE RIGOROSE NORME DI ASEPSI L identificazione sacca/paziente Chi somministra il sangue rappresenta l ultima persona che può rilevare un errore di identificazione.

30 E buona norma iniziare l infusione molto lentamente per i primi dieci/quindici minuti durante i quali è raccomandata la presenza del sanitario poiché in questa fase possono comparire le reazioni trasfusionali più gravi, anche mortali, da incompatibilità di gruppo. Il medico deve essere sempre presente nella struttura per l intera durata del trattamento e prontamente disponibile. Se non assolutamente necessaria, la trasfusione non dovrebbe essere effettuata di notte.

31 Emazie concentrate: i primi 15 minuti a goccia lenta (10-15 gtt/min) si può incrementare la velocità d infusione e terminare l'infusione entro min. A regime: non meno di 1 ora e non più di due ore( 2 ml/min che equivale a circa 40 gtt/min). In presenza di condizioni cardiocircolatorie compromesse, si può procedere con somministrazione lenta, per un tempo massimo di infusione di 4 ore onde evitare il pericolo di proliferazione batterica.

32 Piastrine: nei primi 15 min. infondere a 25/30 ml/h (10 gtt/min) poi aumentare la velocità e terminare in 30 / 40 min. (100 gtt/min) Plasma: la velocità di infusione è di circa 10 ml/min

33 A TRASFUSIONE TERMINATA RILEVAZIONE CONDIZIONI CLINICHE E PARAMETRI VITALI REGISTRAZIONE SU CARTELLA INFERMIERISTICA TIPO DI EMOCOMPONENTE, LOTTO, VOLUME, ORA DI INIZIO E FINE E FIRMA DELL ESECUTORE COMPILAZIONE DEL MODULO DI AVVENUTA TRASFUSIONE, REAZIONI AVVERSE ( FIRMA DEL MEDICO)

34 VALUTAZIONE DELL EFFICACIA TRASFUSIONALE EMAZIE CONCENTRATE: CONTROLLO DELL' HB EFFETTUATO, DOPO UN ORA E ENTRO 4 ORE E DOPO 48/72 ORE PLASMA: CONTROLLO DI PT E PTT EFFETTUATO ENTRO 4 ORE; PIASTRINE: CONTEGGIO PIASTRINICO EFFETTUATO DOPO 1 ORA E DOPO ORE.

35 È IMPORTANTE PRECISARE CHE AGLI EMOCOMPONENTI CONTENUTI NELLA SACCA NON POSSONO ESSERE AGGIUNTI FARMACI NÉ SOLUZIONI DI ALCUN TIPO. ALCUNE DELLE SOLUZIONI PIÙ UTILIZZATE GLUCOSIO AL 5% PUO CAUSARE EMOLISI DELLE EMAZIE IL RINGER LATTATO FORMAZIONE DI COAGULI

36 SE DURANTE LA TRASFUSIONE SI RENDESSE NECESSARIA LA SOMMINISTRAZIONE DI FARMACI, E NON SI POTESSE UTILIZZARE UNA VIA VENOSA DIVERSA, SI PUÒ UTILIZZARE L APPOSITO RACCORDO (RUBINETTO). IN QUESTO CASO È INDISPENSABILE FARE SCORRERE UNA CERTA QUANTITÀ DI SOLUZIONE FISIOLOGICA ALLO SCOPO DI DETERGERE LA VIA DAI RESIDUI DI EMOCOMPONENTE.

37 NELLA MAGGIOR PARTE DELLE TRASFUSIONI L ADATTAMENTO NEL RICEVENTE AVVIENE SENZA GRAVI PROBLEMI IN ALCUNI CASI POSSONO VERIFICARSI DEGLI EFFETTI SFAVOREVOLI PIÙ O MENO GRAVI. ATTUALMENTE SI È RAGGIUNTO UN BUON GRADO DI SICUREZZA, MA PROBABILMENTE NON SI RAGGIUNGERÀ MAI IL RISCHIO ZERO FORNIRE AL PAZIENTE INFORMAZIONI SU POSSIBILI REAZIONI AVVERSE E L IMPORTANZA DI RIFERIRLE IMMEDIATAMENTE

38 Il paziente potrebbe presentare: Febbre, Brividi Malessere, Inquietudine Nausea, Vomito Dispnea Pallore Ittero Ipotensione Tachipnea Tachicardia Emolisi EVITARE PANICO

39 IN CASO DI REAZIONE TRASFUSIONALE Sospendere immediatamente la trasfusione Tenere pervio accesso venoso con sol. Fisiologica Avvisare il medico Rilevare parametri vitali Conservare la sacca per controlli e inviarla al CT Esesguire due prelievi ematici Iniziare valutazione del bilancio idrico Stabilizzare il paziente

40 REAZIONI TRASFUSIONALI ACUTE RITARDATE IMMUNOLOGICHE NON IMMUNOLOGICHE IMMUNOLOGICHE NON IMMUNOLOGICHE emolitiche contaminaz. batterica emolitiche ritardate emosiderosi indotta dalla trasfusione febbrili non emolitiche sovraccarico circolatorio allloimmunizz. leucociti/plts trasmissione malattie infettive (virali) allergiche emolisi fisica/chimica porpora post-trasfusionale edema polm non cardiogeno danni da conservazione immunomodulazione GVHD

41 Errori trasfusionali: i punti critici Richiesta Identificazione Prelievo Accettazione richiesta Identificazione Test pretrasfusionali Osservazione Report Trasfusione Identificazione Consegna Archiv. Assegnazione Scelta dell emocomponente

42 A tutt oggi nella maggior parte delle Aziende Ospedaliere non sono stati prodotti quei protocolli operativi che le norme hanno demandato alle suddette Aziende di produrre per prevenire il verificarsi di errori trasfusionali. LA SICUREZZA DEI PAZIENTI DIPENDE DALL USO DI UNA SERIE DI PROCEDURE APPROVATE DALLE AUTORITÀ OSPEDALIERE. TUTTO IL PERSONALE COINVOLTO DEVE ESSERE PIENAMENTE CONSAPEVOLE DELLA NECESSITÀ DI PRESTARE COSTANTE ATTENZIONE E IMPEGNO NELL OPERARE IN CONFORMITÀ ALLE PROCEDURE PRESTABILITE.

43 LE RESPONSABILITA Responsabilità del medico Responsabilità dell infermiere Corresponsabilità del medico e dell infermiere

44 PROCEDURA ERRORE/RACCOMANDAZIONE RESPONSABILITA 1) IDENTIFICAZIONE DEL PAZIENTE Errata identificazione del pz - MEDICO - INFERMIERE 2) Stabilire la necessità della trasfusione e quando effettuarla trasfusione inappropriata - MEDICO 3) Compilare la cartella trasfusionale prima della trasfusione - MEDICO - INFERMIERE

45 PROCEDURA ERRORE/RACCOMANDAZIONE RESPONSABILITA 4) Informare il paziente e/o i familiari richiede il consenso informato scritto da registrare e conservare nella cartella - MEDICO 5) Registrare la motivazione della trasfusione l indicazione trasfusionale è su base clinica e non esclusivamente in base ai dati di laboratorio. - MEDICO 6) Scegliere l emocomponente indicato e la quantità necessaria - Utilizzare le linee guida interne -MEDICO

46 PROCEDURA ERRORE/RACCOMANDAZIONE RESPONSABILITA 7) Compilare accuratamente la richiesta trasfusionale -deve essere firmata dal Medico prescrittore - MEDICO - INFERMIERE 8) etichettare correttamente il campione di sangue del paziente per le prove pretrasfusionali. Verificare accuratamente la corrispondenza paziente-provetta al letto del paziente. -INFERMIERE che Esegue il prelievo 9) Inviare al CentroTrasfusionale richiesta e campione del paziente Controllare la documentazione che sia correttamente compilata ed il campione idoneo per garantire la massima sicurezza e non indurre ritardi. - INFERMIERE

47 PROCEDURA ERRORE/RACCOMANDAZIONE RESPONSABILITA 10) Esecuzione prove di compatibilità pretrasfusionali - Assegnare l emocomponente più adatto per quel paziente - C.T. 11) Ritiro degli emocomponenti Al momento del ritiro andranno controllati da parte del SIT: dati anagrafici del paziente reparto di appartenenza del pz gruppo sanguigno ABO ed Rh del paziente e dell emocomponente data di scadenza dell emocomponente e prove pretrasfusionali idoneità dell emocomponente (integrità, segni di contaminazione batterica, emolisi, coaguli) - SERVIZIO IMMUNO TRASFUSIONALE - OSS/CRI/FATTORINI : Il personale che ritira gli emocomponenti è responsabile solo del corretto trasporto dei suddetti dal CT al reparto

48 PROCEDURA ERRORE/RACCOMANDAZIONE RESPONSABILITA 12) Controllo emocomponenti. Le unità di emocomponenti devono sempre essere ispezionate per segni di deterioramento: prima di essere rilasciate dal Centro Trasfusionale; al momento dell arrivo in Reparto; prima della trasfusione, Se presenti segni di emolisi, contaminazione batterica, coaguli o di non integrità dell unità, questa NON va trasfusa ed il CentroTrasfusionale va prontamente avvisato. - C.T. - INFERMIERE 13) Trasporto emocomponenti Gli emocomponenti vanno ritirati immediatamente prima di essere trasfusi. Le unità vanno trasportate negli appositi sacchetti da trasporto consegnati dal SIT e devono giungere in Reparto il prima possibile. - C.T. - INFERMIERE

49 PROCEDURA ERRORE/RACCOMANDAZIONE RESPONSABILITA 14. Conservazione e restituzione emocomponenti -Gli emocomponenti vanno trasfusi non appena consegnati (efficacia trasfusionale e rischio di contaminazione batterica). - MEDICO - INFERMIERE

50 PROCEDURA ERRORE/RACCOMANDAZIONE RESPONSABILITA 15) Controllo identità pretrasfusione PRIMA di procedere alla trasfusione infermiere e medico DEVONO IDENTIFICARE ACCURATAMENTE LA CORRISPONDENZA UNITÀ-PAZIENTE: -In ufficio e al letto del paziente. - Al momento dell arrivo degli emocomponenti in Reparto 2 OPERATORI Verificare: Dati anagrafici reparto di appartenenza del paziente corrispondenza tra dati del paziente e documentazione (richiesta trasfusionale) corrispondenza etichetta dell emocomponente modulo etichetta di assegnazione corrispondenza etichetta di assegnazione- paziente (corrispondenza paziente emocomponente) compatibilità di gruppo sanguigno del paziente-dell emocomponente ABO ed Rh data di scadenza dell emocomponente - INFERMIERE - MEDICO

51 PROCEDURA ERRORE/RACCOMANDAZIONE RESPONSABILITA 16) Somministrazione degli emocomponenti -Accesso venoso adeguato -INFERMIERE 17) Registrazione nella cartella trasfusionale tipo e volume di ciascun emocomponente trasfuso numero identificativo di ciascun emocomponente gruppo sanguigno di ciascun emocomponente trasfuso tempo di inizio di ciascuna trasfusione firma del Medico che attesta l avvenuta trasfusione - INFERMIERE - MEDICO

52 PROCEDURA ERRORE/RACCOMANDAZIONE RESPONSABILITA 18) Monitoraggio del paziente: inizio durante (solo se vi sono problematiche) fine 4 ore dopo la trasfusione (se il paziente è ancora degente) Le reazioni trasfusionali severe avvengono comunemente durante i primi 15 minuti Per ogni unità trasfusa vanno registrati i seguenti dati del paziente: condizione generale temperatura polso pressione frequenza respiratoria diuresi - INFERMIERE

53 PROCEDURA ERRORE/RACCOMANDAZIONE RESPONSABILITA 19) Registrazione dell avvenuta trasfusione Firma del modulo di accompagnamento dell unità che va infine restituito al CT - MEDICO 20) Identificare e trattare immediatamente ogni reazione avversa Ogni evento avverso va prontamente segnalato al CT, registrato nella cartella del paziente e nel modulo di accompagnamento dell emocomponente che va restituito al Trasfusionale. - MEDICO - INFERMIERE

54 Gli errori trasfusionali più diffusi: In reparto quando si richiede la trasfusione: errore di identificazione In centro t. quando si compatibilizzano le unita richieste In reparto quando si trasfondono le unita : errore di identificazione La novita piu importante e rappresentata dall implementazione di un sistema di sicurezza basato sulla verifica elettronica della Identificazione paziente/prodotto trasfusionale.

55 Gli scopi sono: AUMENTARE E UNIFORMARE LA SICUREZZA NELLA PRATICA TRASFUSIONALE FACILITARE I COMPITI DEGLI OPERATORI ADEGUARSI AGLI OBBLIGHI DI LEGGE

56 L INTRODUZIONE DI UN SISTEMA ELETTRONICO DI SICUREZZA PER EVITARE GLI ERRORI, FUNZIONA PURCHÈ SI ESEGUINO LE PROCEDURE CORRETTE. IN PARTICOLARE ESEGUIRE LE LETTURE DEI CODICI A BARRE NON A LETTO DEL PAZIENTE, MA IN SALA INFERMIERI, VANIFICA COMPLETAMENTE L AIUTO FORNITO DALLA TECNOLOGIA, E FA RICADERE L EVENTUALE RESPONSABILITÀ DI UN ERRORE DI TOTALMENTE SULLE SPALLE DELL OPERATORE. 1 Etichetta che rimane sul Braccialetto 2 Etichette da usare solo per le provette 10 Etichette da usare sulla richiesta

57 Per una maggiore sicurezza è opportuno eseguire 2 controlli Manuale, rappresentato dal controllo visivo, umano informatico rappresentato dal sistema gestionale, dipendente dalla perfetta funzionalità del programma informatico.

58 LA TRASFUSIONE DI SANGUE, DI EMOCOMPONENTI E DI EMODERIVATI COSTITUISCE UNA PRATICA TERAPEUTICA NON ESENTE DA RISCHI. PER RIDURRE I RISCHI ED EVITARE CARENZE, IL SANGUE VA UTILIZZATO SOLO QUANDO NE ESISTE PRECISA INDICAZIONE E RICORRENDO ALL EMOCOMPONENTE SPECIFICO PER IL DIFETTO CHE SI VUOLE CORREGGERE. La trasfusione migliore? Quella mai eseguita

59 La trasfusione di sangue ha le caratteristiche di una «normale» fleboclisi e i rischi di un TRAPIANTO D ORGANO

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