MODELLO B Art. 13 Punto 4 ) Disciplinare di gara plico 1

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1 Schema Modello B Dichiarazioni Atto Di Notorietà da compilare e da sottoscrivere da parte dell offerente ai sensi del d.p.r. 445/2000 e succ. integr. e mod. o forma equivalente per le imprese straniere non residenti in Italia MODELLO B Art. 13 Punto 4 ) Disciplinare di gara plico 1 Al Magnifico Rettore dell Università degli Studi di Verona DICHIARAZIONE ATTO DI NOTORIETÀ PER LA PARTECIPAZIONE MEDIANTE PROCEDURA APERTA PER L APPALTO E CUP B34G / B36D CIG F7E - FORNITURA DI UN SISTEMA LC-MSn PER ANALISI QUALI-QUANTITATIVA DI FARMACI, TOSSICI, METABOLITI E COMPOSTI BIOLOGICI PER IL DIPARTIMENTO DI DIAGNOSTICA E SANITA PUBBLICA DELL UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI VERONA. IMPORTO A BASE D ASTA EURO ,00 IVA ESCLUSA ( Oneri per la sicurezza per rischi interferenti non soggetti a ribasso, pari a Euro 00,00.) IL SOTTOSCRITTO NATO A IL NELLA SUA QUALITA DI AUTORIZZATO A RAPPRESENTARE LEGALMENTE LA DITTA/SOCIETÀ (Indicare ragione sociale.) CONSAPEVOLE DELLE RESPONSABILITA PENALI, CIVILI ED AMMINISTRATIVE CUI PUO ANDARE INCONTRO NEL CASO DI FALSITA IN ATTI E DI AFFERMAZIONI MENDACI DI CUI ALL ART. 76 DEL D.P.R. 445/2000 NONCHE DELLE CONSEGUENZE AMMINISTRATIVE DI ESCLUSIONE DALLE GARE, INTERESSATO A PARTECIPARE ALL APPALTO D I C H I A R A CHE I FATTI, STATI E QUALITÀ RIPORTATI NEI SUCCESSIVI FOGLI RIGUARDANTI:- I REQUISITI FORMALI DI PARTECIPAZIONE - LA CAPACITÀ ECONOMICA-FINANZIARIA - LA CAPACITÀ TECNICA CORRISPONDONO A VERITÀ: Requisiti formali di partecipazione Art. 15 Punto 4.1 Disciplinare di gara 1) che non ricorre, nei propri confronti e nelle persone fisiche indicate nel Modello A (i soci, il socio unico o di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci e gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza) compreso i direttori tecnici, alcuna delle cause di esclusione dalle gare per l affidamento di appalti pubblici di cui all art. 38 del D. Lgs. 163/2006 e s.m.i.; 2) che, ai sensi dell art. 38, comma 1, lett. a) del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i., la ditta non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta o di concordato preventivo e che non sono in corso procedimenti per la dichiarazione di una di tali situazioni; 3) che, ai sensi dell art. 38, comma 1, lett. b) del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i., nei propri confronti e nei soggetti ivi previsti non è pendente procedimento per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all art. 3 della L , n o di una delle cause ostative previste dall art. 10 della L n. 575; 4) che, ai sensi dell art. 38, comma 1, lett. c) del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i., nei propri confronti e nei soggetti ivi previsti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell articolo 444 del codice di procedura penale per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; non è altresì incorso in uno o più reati di partecipazione ad un organizzazione criminale, di corruzione, di frode, di riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all art. 45, par. 1, direttiva CE 2004/18; 5) che altresì, ai sensi dell art. 38, comma 1, del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i.(indicare solo l ipotesi che interessa): nell anno antecedente la pubblicazione del bando di gara non sono cessati dalla carica soggetti aventi poteri di rappresentanza o di impegnare la società o aventi la qualifica di direttore tecnico; in relazione a tutti i soggetti sotto elencati, cessati dalla carica nell anno antecedente la pubblicazione del bando di gara: NEI CONFRONTI DI MOD. B. APP. E Pag. 1 di 6

2 Cognome e Nome Nato a In data Carica ricoperta Dal al non è stata pronunciata sentenza definitiva di condanna passata in giudicato, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 del C.P.P. per reati che incidono sulla sua/loro affidabilità morale e professionale; non è altresì incorso in uno o più reati di partecipazione ad un organizzazione criminale, di corruzione, di frode, di riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all art. 45, par. 1, Direttiva CE 2004/18; NEI CONFRONTI DEI SOGGETTI E STATA EMESSA SENTENZA DI: Cognome e Nome luogo e data di nascita carica ricoperta da a dati relativi al reato data e n. sent./decreto pena applicata ma la ditta ha adottato i seguenti atti o misure di completa dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata nei confronti dei soggetti sopra indicati, cessati dalla carica nell anno antecedente alla data di pubblicazione del bando di gara (indicare ad esempio estremi della causa civile per il risarcimento dei danni o di altri atti adottati): 6) ai sensi dell art. 38, comma 1, lett. e) del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i., di non aver commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e ad ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell'osservatorio dei contratti pubblici relativi a lavori, servizi forniture; 7) ai sensi dell art. 38, comma 1, lett. f) del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i., di non aver commesso grave negligenza o malafede nell esecuzione delle prestazioni affidate da codesta stazione appaltante e di non aver commesso un errore grave nell esercizio della propria attività professionale accertato con qualsiasi mezzo di prova da parte di codesta stazione appaltante, 8) ai sensi dell art. 38, comma 1, lett. g) del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i. l inesistenza, di violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento di imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o del proprio Stato di appartenenza Indicare l Ufficio/sede dell Agenzia delle Entrate alla quale rivolgersi ai fini delle verifiche Ufficio Indirizzo CAP Città pec Tel. fax Cod. Società 9) ai sensi dell art. 38, comma 1, lett. h) del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i., di non aver reso false dichiarazioni, nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando, in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara e per l'affidamento dei subappalti risultanti dai dati in possesso dell'osservatorio dei contratti pubblici relativi a lavori, servizi forniture; 10) ai sensi dell art. 38, comma 1, lett. i) del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i., di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali ed assistenziali, secondo la legislazione del proprio stato in cui è stabilito; 11) ai sensi dell art. 38, comma 1, lett. m) del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i., che non è stata applicata la sanzione interiettiva di cui all art. 9 c.2 lett.c) del D.Lgs. 231/2001 od altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la P.A. compresi i provvedimenti interdettivi di cui all art. 36-bis, c.1 del D.L. 2006/223 convertito con modificazioni dalla L. 248/2006; 12) ai sensi dell art. 38, comma 1, lett. m-ter) del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i., nei propri confronti e nei confronti dei soggetti ivi previsti (per cui rimanda agli allegati Mod. A Cause Ostative), di cui al medesimo art. 38, comma 1 lett. b), che, anche in assenza di un procedimento per l applicazione di una misura di prevenzione o di una causa ostativa ivi previste, non è stato vittima dei reati previsti e puniti dagli artt. 317 e 629 del Codice penale aggravati ai sensi dell art. 7 del D.L n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203: 13) ai sensi dell art. 38, comma 1, lett. m-quater) del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i., di non trovarsi, rispetto ad un altro partecipante alla medesima procedura di affidamento, in una situazione di controllo di cui all art del codice civile o in una qualsiasi relazione, anche di fatto, se la situazione di controllo o la relazione comporti che le offerte sono imputabili ad un unico centro decisionale; elenca di seguito le imprese collegate o controllate ai sensi dell art C.C: (indicare ragione sociale, sede, P.I.,C.F.): MOD. B. APP. E Pag. 2 di 6

3 di essere, rispetto al concorrente (indicare ragione sociale, sede, P.I./C.F.) partecipante alla medesima procedura di affidamento, in una situazione di controllo di cui all art del codice civile e di aver formulato autonomamente l offerta; a comprova allega IN SEPARATA BUSTA CHIUSA i documenti utili a dimostrare che la situazione di controllo non ha influito sulla formulazione dell offerta. E consapevole che la stazione appaltante esclude i concorrenti per i quali accerta che le relative offerte sono imputabili ad un unico centro decisionale, sulla base di univoci elementi e che la verifica e l'eventuale esclusione sono disposte dopo l'apertura delle buste contenenti l'offerta economica. 14) di aver tenuto conto, nella preparazione dell offerta, degli obblighi relativi alle disposizioni in materia di sicurezza, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nei luoghi dove deve essere eseguita tale prestazione; 15) di aver valutato tutte le circostanze generali e particolari che possono influire sulla determinazione dei prezzi e di aver giudicato i prezzi medesimi nel loro complesso remunerativi; 16) di accettare di effettuare la fornitura oggetto del presente appalto secondo tutte le condizioni dei documenti di gara; 17) di possedere i requisiti tecnico-professionali ed organizzativi per la perfetta esecuzione della fornitura, anche ai fini della sicurezza; 18) di cooperare e di coordinarsi con le attività di eventuali altre Imprese appaltatrici, nonché dell eventuale presenza di attività del personale dell Amministrazione; 19) di non rientrare in alcuno dei casi di esclusione dalla partecipazione agli appalti pubblici ed in particolare; 20) di non rientrare in nessuna delle cause previste all art. 38 del D.lgs. 163/2006 ed in ogni altra situazione che determini l esclusione dalla gara e/o l incapacità a contrattare con la pubblica amministrazione; 21) di non avere procedimenti in corso ai sensi dell art. 416/bis del codice penale; 22) che la ditta, nei pagamenti e negli adempimenti previdenziali, assistenziali e assicurativi nonché in tutti gli altri obblighi previsti dalla normativa vigente nei confronti degli Enti INPS e INAIL risulta essere (barrare una delle tre opzioni): a) in regola; b) NON in regola; c) NON in regola ma sussiste un credito certo liquido ed esigibile, vantato nei confronti di pubbliche amministrazioni di importo almeno pari agli oneri contributivi accertati ma non ancora versati. (DM ). Codice identificativo del credito importo euro ; 23) che la ditta è iscritta alla Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura di dal al n del Registro delle Imprese per le attività di cui all oggetto dell affidamento; 24) ai fini delle richieste del DURC dichiara quanto segue (compilare conformemente alla propria situazione): 24.a.) * le posizioni assicurative della ditta (cod. ditta..) sono le seguenti (in caso di più posizioni indicarle tutte in un doc. allegato): - INAIL sede di pos. n. ; - INPS sede di: matricola n. ; il n complessivo dei dipendenti alla data odierna è il seguente: n. di cui n. impiegati e n. operai, di cui n. addetti a tale fornitura; 24.b.) che svolge attività d impresa commerciale in forma individuale e senza avvalersi in alcun modo di collaboratori e/o dipendenti; di essere iscritto presso la Gestione Commercianti dell INPS sede di con pos. ; che, pertanto, non essendo assoggettato all iscrizione all INAIL, non può produrre il DURC. 26) di aver adempiuto, all interno della propria azienda, agli obblighi di sicurezza previsti dalla vigente normativa; 27) che la ditta/società si trova nella seguente condizione nei confronti della normativa in materia di diritto al lavoro dei disabili, L n. 68: (segnare l ipotesi che interessa) e che la Direzione Territoriale del lavoro di riferimento alla quale rivolgersi in caso di verifiche è Ufficio Indirizzo Cap città Fax Tel. PEC numero di dipendenti inferiore a 15 (quindici): la suddetta impresa non è soggetta agli obblighi di assunzione obbligatoria di cui alla L , n. 68; numero di dipendenti pari o superiore a 15 (quindici) e inferiore a 35 (trentacinque) ma ha /non ha effettuato nuove assunzioni dopo il : la suddetta società non è soggetta agli obblighi di cui alla predetta Legge e può omettere la presentazione della certificazione di ottemperanza (art. 17 della stessa Legge); numero di dipendenti pari o superiore a 15 (quindici): la suddetta impresa è in regola con le norme della Legge , n. 68 ed è in possesso dell apposita certificazione dalla quale risulta l ottemperanza alle norme della legge in argomento; 28) di non essere stati destinatari di provvedimenti interdettivi nell ultimo biennio (decorrente dalla data di pubblicazione del bando) di cui all art. 14 del D.Lgs. n. 81/ 2008; o in alternativa di essere stati destinatari di provvedimenti interdettivi nell ultimo biennio (decorrente dalla data di pubblicazione del bando) compresi quelli di cui all art. 14 del D.Lgs. n. 81/ 2008 (in tale caso occorre indicare specifica ed estremi di MOD. 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4 notifica del provvedimento interdettivo): ) scegliere: di non avvalersi di un piano individuale di emersione ai sensi del D.L N. 210, oppure di avvalersi di tale piano e che la scadenza del periodo di emersione è il ; 30) di impegnarsi a mantenere valida e vincolante l'offerta per 180 (centoottanta) giorni dal termine ultimo per il ricevimento delle offerte.; 31) accetta, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nel bando di gara, nel Disciplinare di gara e suoi allegati, nelle eventuali risposte ai quesiti, nello schema di contratto, nel piano di sicurezza e coordinamento; 32) che non sussistono cause di divieto, di decadenza o di sospensione ai sensi dell art. 67 del DLgs. 159/2011 (disposizioni antimafia) per il sottoscritto e i soggetti sotto elencati: 34) di accettare l eventuale inizio della fornitura oggetto del presente appalto sotto riserva di legge, nelle more della stipulazione del contratto; 35) che si impegna, a presentare l originale dei documenti a semplice richiesta della stazione appaltante per la verifica dei dati dichiarati e del possesso dei requisiti entro 10 giorni dalla data di ricevimento della richiesta di questa Amministrazione. 36) di essere informato, ai sensi e per gli effetti del D.Lgs. 196/03, che i dati personali raccolti saranno trattati anche con strumenti informatici, esclusivamente per le finalità strettamente connesse all attività dell ente appaltante, fatta salva la normativa del diritto all accesso agli atti amministrativi di cui alla Legge n. 241 e s.m.i.. Per le situazioni giuridiche rese nei confronti di terzi, di cui al punto 1) della presente dichiarazione il sottoscritto: dichiara di esserne a conoscenza ai sensi dell articolo 47, comma 2, del D.P.R. n. 445/2000, assumendosene le relative responsabilità dichiara di non esserne a conoscenza e pertanto allega alla presente le distinte dichiarazioni conformi al MOD. A Cause Ostative, compilate e sottoscritte dai singoli soggetti ai sensi del D.P.R. 445/2000. CAPACITA ECONOMICA/FINANZIARIA E TECNICA (Art. 13 Punti 4.2 e 4.3 Disciplinare di gara ) 4.2 a) REFERENZE BANCARIE: Presentazione in originale (da allegare) di referenze bancarie di almeno due Istituti bancari operanti negli Stati membri della U.E. che attestino la solidità finanziaria ed economica dell impresa: (denominazione dell istituto di credito / la sede / il telefono): 4.2 b) ESTRATTO DEL BILANCIO DEGLI ESERCIZI FINANZIARI DEL TRIENNIO DI RIFERIMENTO ( ): FATTURATO GLOBALE D IMPRESA ANNO (come risulta dalle dichiarazioni annuali IVA) TOTALE VOLUME D AFFARI ANNO 2012 ANNO 2013 ANNO 2014 UTILE D ESERCIZIO ANTE IMPOSTE PERDITE D ESERCIZIO IMMOBILIZZAZIONI TECNICHE MOD. B. APP. E Pag. 4 di 6

5 FONDI DI AMMORTAMENTO CASSA, BANCHE ATTIVE ED ALTRI CREDITI RIMANENZE PARTECIPAZIONI TOTALE ATTIVO DEBITI A BREVE TERMINE BANCHE PASSIVE DEBITI A MEDIO / LUNGO TERMINE COSTO PERSONALE DIPENDENTE ONERI FINANZIARI GARANZIE PRESTATE 4.3 a) ELENCO DELLE FORNITURE ANALOGHE a quelli oggetto dell offerta prestati negli ultimi tre esercizi ( ) compresi i contratti iniziati precedentemente a quelli in corso (tale punto 4.3.a) DESCRIZIONE DELLA FORNITURA CONTRAENTE IMPORTO COMPLESSIVO COMPRESI ONERI FISCALI TRIENNIO DURATA CONTRATTO ESTREMI DICH.NE REGOLARE ESECUZIONE MOD. B. APP. E Pag. 5 di 6

6 TOTALE PRINCIPALI FORNITURE ANALOGHE TRIENNIO b) CERTIFICAZIONI: indicare l eventuale possesso di certificazioni di qualità, rilasciati da Organi competenti attestanti che la ditta osserva le normative in materia di garanzia e qualità in conformità con la normativa europea. DESCRIZIONE RILASCIATO DA VALIDITA Data Timbro e firma leggibile del legale rappresentante della ditta N.B. E richiesta autentica di firma, pertanto ai sensi del DPR 445/00 la dichiarazione di cui al presente modello dovrà essere presentata unitamente a copia fotostatica in carta semplice di un documento del soggetto firmatario. MOD. B. APP. E Pag. 6 di 6